Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2018

Перевод: Мурашко А.А. (Москва)
Редактура: к.м.н. Рукавишников Г.В. (Санкт-Петербург)

Вопрос об оценке тяжести психических расстройств имеет важное клиническое значение. Так, степень тяжести влияет на решения об объеме необходимой медицинской помощи и на решения о социальной помощи вследствие инвалидности по психическому расстройству. Противоречия существуют как по вопросам эффективности антидепрессантов в зависимости от степени тяжести депрессии, так и в том, что касается предпочтительности медикаментозных методов перед психотерапией при тяжелой депрессии. Степени тяжести используются для оценки исходов в исследованиях терапии и могут применяться в качестве предикторов в клинической практике. Но что на самом деле означает сказать, что у кого-то тяжелое заболевание? Означает ли тяжесть количество симптомов у пациента? Их выраженность? Частоту или персистенцию? Влияние симптомов на функционирование или качество жизни? Вероятность того, что заболевание приведет к бессрочной инвалидности или смерти? Не затрагивая вопрос операционализации тяжести расстройств, рассмотрим другой аспект – должна ли тяжесть концептуализироваться одинаково для всех заболеваний или ей следует быть быть специфичной для разных расстройств? В данной работе мы оцениваем, как характеризуют степени тяжести в исследованиях и современных психиатрических диагностических системах с акцентом на депрессию и расстройства личности. Наш обзор показывает, что в DSM-5 тяжесть различных расстройств оценивается по-разному и исследователи применяют множество способов определения тяжести как депрессии, так и расстройств личности, хотя тяжесть первой в основном определяется в соответствии со значениями шкал оценки симптомов, тогда как тяжесть вторых чаще определяется нарушениями функционирования. Ввиду того что влияние на функционирование симптоматических расстройств зависит от факторов, не связанных с собственно расстройством, таких как самоэффективность, жизнестойкость, копинг-способности, социальная поддержка, культурные и социальные ожидания, а также обязанности, связанные с жизненной ролью, и готовность окружения выполнять данные обязанности, мы утверждаем, что тяжесть подобных расстройств должна определяться независимо от нарушений функционирования.

Ключевые слова: степень тяжести, психические расстройства, нарушения функционирования, симптомы, депрессия, расстройства личности, трансдиагностические модели, Hi-TOP, DSM-5, МКБ-10.

(World Psychiatry 2018;17(3):258-275)

Определение тяжести заболевания имеет важное клиническое значение. В зависимости от расстройства, степень тяжести влияет на решение о необходимости проведения лечения, виде, интенсивности и необходимости продолжения или прекращения терапии. Оценка тяжести также влияет на прогноз в отношении возможности исполнения повседневного ролевого функционирования и определения нетрудоспособности. Степень тяжести используется для оценки результатов в клинических исследованиях и может быть значимым предиктором для клинической практики.
Но что на самом деле означает сказать, что у кого-то тяжелое заболевание? Из множества определений слова «тяжелый» наиболее подходящим в контексте заболевания является «в большой степени». Это определение, однако, не передает того, что имеется в виду, когда болезнь называют «тяжелой». Означает ли тяжесть количество симптомов, имеющихся у пациента? Выраженность симптомов? Их частоту или персистенцию? Влияние симптомов на функционирование или качество жизни? Вероятность того, что заболевание может привести к бессрочной инвалидности или смерти?
Некоторые из этих вопросов можно рассмотреть подробнее. Например, по поводу вероятности летального исхода: связана ли тяжесть заболевания с неминуемой смертью, смертью в ближайшем будущем или смертью в любой период в будущем? Также должен ли учитываться фактор врачебного вмешательства? Иными словами, является ли болезнь тяжелой только тогда, когда смерть вероятна, если болезнь не лечить, или только тогда, когда смерть вероятна независимо от вмешательства?
Возможно, определение степени тяжести должно быть независимым от нарушений функционирования или прогноза и основываться на структурных или морфологических изменениях при повреждении пораженного органа. Конечно, это не относится ко многим заболеваниям, но, когда это можно измерить, должно ли это быть руководящим принципом для оценки тяжести?
Отложив вопрос о том, как следует обеспечить практическое применение понятия тяжести, необходимо рассмотреть еще одно соображение – следует ли концептуализировать тяжесть одинаково для всех болезней или она должна быть специфичной для различных расстройств? Следует ли оценивать тяжесть сердечной недостаточности, ревматоидного артрита, диабета, острой инфекции верхних дыхательных путей и головной боли в соответствии с общим стандартом или метрикой, или же каждое расстройство должно иметь свои собственные соответствующие рекомендации по оценке тяжести?
В этой статье мы рассмотрим, как описывают тяжесть расстройств в психиатрических исследованиях и современных психиатрических диагностических системах. Чтобы проиллюстрировать некоторые из проблем и противоречий в определении тяжести психических расстройств, мы сделали акцент на депрессии и расстройствах личности (РЛ). Клиническое значение оценки тяжести депрессии отражено в официальных рекомендациях по лечению, которые основаны на тяжести заболевания1,2. Важность оценки тяжести РЛ отражена в предложении МКБ-11 о замене специфичных критериев для различных расстройств одной категорией расстройства личности, которая классифицируется по степени тяжести3,4.
Прежде чем обсуждать вопрос о тяжести психических расстройств, мы представляем краткий обзор того, как тяжесть заболеваний концептуализируется, оценивается и измеряется при различных соматических заболеваниях, подчеркивая разнообразие подходов.

Тяжесть соматических заболеваний

Не существует единого мнения или общего принципа для разграничения соматических заболеваний по степени тяжести. В некоторых случаях тяжесть определяется степенью структурного повреждения пораженного органа. Например, тяжесть ревматоидного артрита определяется по рентгенологическим признакам поражения сустава5. Тяжесть диабетической ретинопатии оценивается в соответствии со степенью повреждения сетчатки, оцененной при непосредственном офтальмологическом обследовании6. Аналогичным образом, для определения тяжести некоторых болезней используются физиологические показатели, отражающие влияние заболевания на орган. Например, фракция выброса левого желудочка используется в качестве показателя тяжести сердечно-сосудистых заболеваний7–10. В качестве показателя тяжести муковисцидоза используется объем форсированного выдоха11. Для оценки тяжести гепатита используют уровни аминотрансфераз и билирубина12.
Иногда тяжесть заболевания определяется клиническим обследованием. Например, степень тяжести ревматоидного артрита оценивается не только с помощью рентгенологического обследования, но и в соответствии с учетом числа воспаленных и болезненных суставов13.
Тяжесть заболевания также определяется более широко, чтобы охватить показатели функционирования пораженного органа и связанные с этим эффекты. В исследовании прогностических последствий тяжести заболевания после сердечного приступа показатели тяжести были основаны на сердечно-легочной дисфункции и неврологическом статусе14,15. Тяжесть серповидно-клеточной анемии была основана на наличии и частоте таких осложнений, как почечная недостаточность, некроз бедренных и плечевых костей и желчнокаменная болезнь16. В исследованиях тяжести хронической обструктивной болезни легких индекс BODE (B – индекс массы тела; O – обструкция дыхательных путей, измеренная объемом форсированного выдоха за одну секунду; D – шкала одышки; E – способность к физической нагрузке, измеренная тестом шестиминутной ходьбы) включает в себя не только степень повреждения легких. Было установлено, что индекс в целом является лучшим предиктором смертности, госпитализации в будущем, качества жизни и депрессии, чем только объем форсированного выдоха17. Унифицированная рейтинговая шкала болезни Паркинсона содержит четыре подшкалы, оценивающие психическое состояние, жизнедеятельность, двигательные нарушения и осложнения заболевания18,19.
Отходя от прямой, или физиологической, оценки пораженного органа, Функциональная классификация Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (New York Heart Association – NYHA) представляет собой способ оценки тяжести сердечно-сосудистых заболеваний, основанный на ограничениях физической активности и наличии физических симптомов, связанных с различной степенью активности20.
В отличие от специфичных для заболевания физических и физиологических показателей тяжести, существуют сводные показатели тяжести состояния, такие как Шкалы клинической оценки тяжести состояния пациента (APACHE) и Упрощенная шкала оценки физиологических расстройств (SAPS), основанные на неспецифических клинических и биологических показателях состояния здоровья, таких как температура тела, возраст, полиорганная недостаточность в анамнезе, электролитный баланс и гематокрит21,22. Эти показатели оценки тяжести заболевания были использованы для прогнозирования смертности в выборках как с гетерогенными, так и с одинаковыми расстройствами у пациентов в остром состоянии в отделении неотложной помощи и у госпитализированных пациентов23,24.
Наконец, были разработаны самоопросники с целью оценки тяжести некоторых соматических заболеваний. Тяжесть доброкачественной гипертрофии предстательной железы оценивается по индексу симптомов Американской урологической ассоциации, основанному на частоте симптомов25. Индекс тяжести тиннитуса основан на частоте функциональных нарушений или психологических симптомов, связанных с тиннитусом26. Шкала оценки тяжести симптомов при синдроме раздраженного кишечника оценивает частоту, дистресс и нетрудоспособность в связи с заболеванием27. Тяжесть головных болей оценивается при помощи Опросника по оценке влияния головных болей по частоте, средней интенсивности болей и связанным с ним нарушениям функционирования28. Ливерпульская шкала тяжести приступов оценивает восприятие контроля приступа и тяжесть иктальных и постиктальных симптомов29. Clark и соавт.30 объединили подход, принятый для разработки показателей самоотчета тяжести болезни для шести болезненных состояний в исследовании здоровья ветеранов. Они определяли тяжесть заболевания с точки зрения восприятия пациентами выраженности симптомов или осложнений заболевания, которые связаны со снижением качества жизни или состояния здоровья. Они различают тяжесть заболевания и влияние заболевания на функционирование (например, ухудшение состояния, удовлетворенность жизнью, благополучие), поскольку влияние на функционирование часто опосредовано личностными характеристиками (например, жизнестойкостью, самоэффективностью) и социальным контекстом.

Тяжесть психических расстройств в соответствии с DSM-5

В отличие от некоторых соматических заболеваний, не существует специфических или неспецифических биомаркеров психических расстройств, которые достоверно характеризуют тяжесть расстройства. В отсутствие таких биологических или структурных показателей исследователям и клиницистам остается лишь оценивать эпифеномены психического расстройства, чтобы судить о его тяжести.



Вопросы распределения ресурсов в здравоохранении часто затрагивают пациентов с тяжелыми психическими заболеваниями, хотя не существует консенсуса в том, как определить такие состояния31,32. В DSM-533, как и в предшествующих версиях классификации, тяжесть определяется только для некоторых расстройств. В таблице перечислены расстройства, для которых определена степень тяжести по DSM-5.
Подход DSM-5 к определению степени тяжести варьирует в зависимости от расстройства. Четыре степени тяжести умственной отсталости (легкая, умеренная, тяжелая, глубокая) являются наиболее детально описанными. При этом характеристики адаптивного функционального дефицита занимают по три страницы описания для каждой степени тяжести. В DSM-5 указано, что тяжесть была определена в соответствии с адаптивным уровнем функционирования, а не баллами IQ, потому что первый является лучшим показателем необходимости врачебной помощи. Аналогичным образом, уровень дефицита и выраженность функциональных нарушений, определяющих тяжесть расстройств аутистического спектра, связаны с потребностью в оказании помощи. Тяжесть расстройств обучения определяется как трудностями в приобретении учебных навыков, так и вероятностью приобретения этих навыков с вмешательством или без такового в будущем. Например, в DSM-5 тяжелое расстройство обучения определяется как «серьезные нарушения в приобретении навыков обучения, затрагивающие несколько академических областей, при которых человек вряд ли овладеет вышеуказанными навыками без постоянного интенсивного индивидуального и специализированного обучения в течение большей части школьных лет». Таким образом, для этих расстройств определение тяжести связано с предполагаемой степенью вмешательства.
Депрессия и мания классифицируются как легкие, умеренные или тяжелые в зависимости от количества симптомов, уровня стресса вследствие выраженности симптомов и степени нарушения социального и профессионального функционирования. Тяжесть расстройств, связанных с употреблением алкоголя и психоактивных веществ, определяется на основе наличия ряда критериев (легкая – два или три критерия; умеренная – четыре или пять критериев; тяжелая – шесть или более критериев). Тяжесть синдрома дефицита внимания и гиперактивности зависит от количества симптомов, тяжести отдельных симптомов или степени нарушения функционирования вследствие присутствия симптомов. Тяжесть булимии определяется в соответствии с количеством неадекватных компенсаторных действий в неделю (легкая – 1–3; умеренная – 4–7; тяжелая – 8–13; экстремальная – 14 и более), хотя степень тяжести может быть выше при вовлечении других симптомов или уровня нарушений функционирования. Для нервной анорексии тяжесть определяется по индексу массы тела, а для приступообразного переедания – по количеству эпизодов переедания в неделю, хотя, как и для нервной булимии, степень тяжести может быть увеличена при вовлечении других симптомов или уровня нарушений функционирования. Тяжесть сексуальных расстройств определяется уровнем дистресса, вызываемого симптомами. Исключение представляет преждевременная эякуляция, для которой тяжесть определяется временем до эякуляции. Тяжесть катаплексии частично определяется отсутствием реакции на медикаментозное лечение.
Этот краткий обзор иллюстрирует вариабельность подходов, принятых в DSM-5 для определения степени тяжести. В некоторых случаях акцент сделан на количестве представленных критериев, в некоторых – на основной особенности расстройства, в некоторых – на уровне дистресса, а в некоторых – на реакции на вмешательство и прогнозе. В отличие от многих соматических заболеваний, ни один из подходов к определению тяжести не связан с вероятностью неминуемой или будущей смерти, и большинство подходов не связаны с прогнозом или дальнейшим течением расстройства. Большинство подходов к определению тяжести в DSM-5 связаны с числом симптомов или критериев расстройства, частотой симптомов и уровнем нарушений функционирования или дистресса.

ТЯЖЕСТЬ ДЕПРЕССИИ

Мы акцентируем внимание на тяжести депрессии, потому что по данному вопросу проведено наибольшее количество исследований. Несмотря на противоречия в исследованиях, тяжесть депрессии связана с качеством жизни34, нарушениями функционирования35,36, суицидальным риском37–39, долгосрочным прогнозом40–43 и несколькими биологическими переменными44–46. Кроме того, тяжесть депрессии вызывает разногласия относительно эффективности лечения и того, следует ли рекомендовать определенные формы лечения в качестве терапии первой линии. Почти все исследования тяжести депрессии основаны на баллах оценочных шкал, однако большинство опросников были разработаны без учета того, как лучше всего концептуализировать и оценивать тяжесть депрессии.

Степени тяжести депрессии в DSM-5 и МКБ-10

Для определения степени тяжести депрессии в DSM-5 используются три критерия: количество симптомов, уровень дистресса вследствие выраженности симптоматики и уровень нарушения социального и профессионального функционирования. Категоризация тяжести депрессии применима ко всем расстройствам депрессивного спектра, не только к БДР. Легкая депрессия устанавливается при наличии «малого количества, если таковые имеются, симптомов сверх тех, которые необходимы для выставления диагноза, выраженность симптомов вызывает тревогу, но поддается контролю, а симптомы приводят к незначительным нарушениям социального или профессионального функционирования». Тяжелая депрессия устанавливается в тех случаях, когда «число имеющихся симптомов значительно превышает число симптомов, необходимое для постановки диагноза, уровень проявления симптомов вызывает выраженный дистресс и не поддается контролю, а симптомы значительно влияют на социальное и профессиональное функционирование». Умеренная депрессия четко не определена в DSM-5. Указывается, что число симптомов, их выраженность и/или нарушения функционирования определяются между легкой и тяжелой степенью.
В DSM-5 есть ряд затруднений, связанных с описанием степеней тяжести. Так, одно и то же определение спецификатора тяжести используется и для БДР, и для дистимии. Это является проблемой, потому что для диагностики дистимии в DSM-5 требуется меньшее количество симптомов, чем для БДР. Таким образом, пациент с дистимией, имеющий то же количество симптомов, что и пациент с БДР, и с аналогичным уровнем функциональных нарушений и дистресса может быть расценен как более тяжелый, поскольку количество симптомов может «существенно превышать» диагностический порог для дистимии, но не для БДР.
Другая проблема спецификатора тяжести DSM-5 заключается в том, что определение нарушений функционирования ограничивается социальным или профессиональным функционированием. Это не согласуется с формулировкой критерия нарушения функционирования для диагностики БДР и дистимии, который определяется нарушениями в социальной, профессиональной или других важных областях функционирования. Таким образом, состояние лиц, поддерживающих социальные контакты, но при этом не трудоустроенных и не выполняющих функции учащихся или родителей, может быть неправильно расценено как менее тяжелое, чем на самом деле.
Хотя умеренная степень тяжести и не определена конкретно, внутренняя логика формулировки описания средней степени тяжести имеет незначительный недостаток. Для легкой депрессии требуется небольшая степень выраженности симптомов, небольшой уровень дистресса и нарушений функционирования. И наоборот, для тяжелой депрессии требуется высокий уровень выраженности всех трех критериев. Таким образом, умеренная депрессия должна быть определена как находящаяся между легкими и тяжелыми уровнями выраженности симптомов, дистресса или нарушений функционирования (не и/или, как определяется в DSM-5).
Наконец, еще две переменные, которые считаются важными при обсуждении тяжести депрессии, – суицидальный риск и необходимость госпитализации – не рассматриваются при определении степени тяжести в DSM-5.
Какие доказательства подтверждают обоснованность подхода DSM-5 к определению степени тяжести подобным образом? Одно из реестровых популяционных близнецовых исследований, где участники перенесли большой депрессивный эпизод за год до интервью, показало, что три аспекта спецификатора тяжести – количество симптомов, тяжесть симптомов и степень нарушения функционирования – достоверно, хоть и незначительно, коррелировали47. В связи с этим авторы пришли к выводу о многогранности и неоднородности определения тяжести по DSM.
Исследование амбулаторных пациентов с аффективными расстройствами48, 84% из которых был выставлен диагноз большого депрессивного эпизода, показало, что количество симптомов БДР по DSM-IV имело слабую корреляцию с оценкой врачей по шкалам Clinical Global Impression (CGI)49 и Global Assessment of Functioning (GAF)50. Кроме того, оценка тяжести отдельных симптомов депрессии значительно коррелировала с баллами CGI и GAF, как и общее количество депрессивных симптомов. В небольшом исследовании стационарных пациентов с БДР было выявлено, что количество критериев БДР имело слабую корреляцию с Global Assessment Scale51. Kessler и соавт.52 проанализировали данные исследования National Comorbidity Study (NCS) и обнаружили, что, по сравнению с людьми, которые имели пять или шесть критериев БДР во время наиболее тяжелого эпизода депрессии, люди с семью-девятью критериями БДР имели более выраженные психосоциальные нарушения, больше эпизодов депрессии и большую длительность заболевания. Wakefield и Schmitz53,54 на основании изучения базы данных NCS и другого эпидемиологического исследования предположили, что в отношении прогноза о развитии большого депрессивного эпизода, необходимости профессиональной помощи, попытке самоубийства и госпитализации в психиатрическую больницу количество депрессивных симптомов было менее важным, чем их тип и особенности осложнений. Таким образом, количество симптомов не является адекватным показателем тяжести депрессии.
В МКБ-1055 определяются три степени тяжести депрессии – легкая, умеренная и тяжелая – в зависимости от количества симптомов, тяжести симптомов, нарушений функционирования, уровня дистресса и, косвенно, типа симптомов. В отличие от DSM-5, в описании трех степеней тяжести отсутствует симметрия. Легкая депрессия определяется наличием двух или трех симптомов, которые нарушают функционирование, хотя пациент в таких случаях скорее всего продолжает большинство видов деятельности. Умеренная депрессия определяется четырьмя или более симптомами при наличии выраженных трудностей в повседневной деятельности. Тяжелая депрессия определяется «несколькими симптомами, которые выражены и вызывают дистресс, типично снижение самооценки и идеи бесполезности или вины. Суицидальные мысли и действия являются частыми, и обычно присутствует ряд «соматических» симптомов».
Как и с определением спецификатора тяжести в DSM-5, спецификатор тяжести МКБ-10 мало исследовался, возможно, потому, что достоверность разграничения тяжести по степеням неудовлетворительна56. Низкая достоверность неудивительна из-за неточности определений степеней тяжести57.
Определения степеней тяжести официальных диагностических систем не использовались в исследованиях терапии. Точнее, практически во всех этих исследованиях степень тяжести определяется по результатам шкал – Шкалы Гамильтона для оценки депрессии (Hamilton Depression Rating Scale – HAMD)58 или Шкалы депрессии Монтгомери–Асберга (Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale – MADRS)59. Таким образом, исследования терапии, как правило, не учитывают некоторые факторы, которые используются для характеристики тяжести, такие как уровень нарушения функционирования, уровень суицидального риска или подтип депрессии (т. е. наличие меланхолических черт или психотических симптомов)60,61.

Шкалы для оценки тяжести депрессии

Тяжесть депрессии чаще всего определяется с помощью рейтинговых шкал, заполняемых в письменном виде, или шкал, оцениваемых клиницистами. Существуют различия оценочных инструментов по охватываемым временным рамкам (два наиболее распространенных временных периода – последние одна или две недели), по оценочным рекомендациям [большинство шкал используют оценку типа Лайкерт (Likert-type), основываясь на частоте симптомов, длительности или интенсивности] и по оцениваемым элементам.
Достаточно мало исследований было посвящено выявлению наиболее достоверных показателей тяжести депрессии. Как лучше определить тяжесть депрессии: числом симптомов (присутствующих или отсутствующих), частотой симптомов (например, каждый день, половину дней, несколько дней), персистированием симптомов (присутствуют все время, часто, иногда) или выраженностью симптомов (тяжелые, умеренные, легкие)? Для стандартизации оценки HAMD Williams и соавт.62 создали способ в виде таблицы для включения информации о частоте/персистенции и выраженности симптомов. Одно исследование, оценивающее важность учета как выраженности, так и частоты симптомов, выявило, что их интенсивность была лучшим предиктором тяжести, чем частота63. При разработке шкалы для оценки депрессии Patient-Reported Outcomes Measurement Information System (PROMIS) Pilkonis и соавт.64 рассматривали исследования, сравнивающие альтернативные варианты ответа, и заключили, что оценка частоты симптомов была более информативна, чем оценка их выраженности, однако в этих исследованиях оценивалась не депрессия. Таким образом, наиболее валидный формат шкал для оценки тяжести депрессии неизвестен и остается малоизученным.
Должно ли содержание шкалы тяжести основываться на диагностических критериях расстройства, включать другие симптомы депрессии, которые не являются компонентами диагностических критериев (например, низкая мотивация), или симптомы, которые часто встречаются у пациентов с депрессией, но являются определяющими признаками других расстройств (например, тревога, раздражительность)? И по какому стандарту следует судить, является ли один подход или шкала более достоверным показателем тяжести? Для построения шкал были использованы статистические подходы, такие как современная теория тестирования65,66. Хотя инструменты, полученные на основе этого подхода, могут психометрически превосходить способы оценки, основанные на диагностических критериях БДР, такие подходы не включают симптомы, которые уже давно считаются основными компонентами депрессии (нарушения аппетита и сна или риск суицида). Если оценка тяжести используется в клинических целях, а не только для изучения статистических данных, важно включать вегетативные симптомы, поскольку их наличие влияет на выбор терапии67. Также следует оценивать риск суицида из соображений безопасности.
Несмотря на различия в устройстве шкал, их целевом назначении, охвате элементов и рекомендациях по оценке, общее заключается в том, что степень тяжести депрессии представлена суммой оценок отдельных элементов. Для всех шкал, кроме нескольких отдельных, все элементы оцениваются одинаково и вносят равный вклад в общую сумму баллов. Заметным исключением является шкала HAMD58, которая включает в себя некоторые элементы с рейтингом от 0 до 2, а некоторые – с рейтингом от 0 до 4. Действительно, некоторые элементы отличаются по своему влиянию на разные домены депрессии68. Некоторые оценочные инструменты были подвергнуты критике за мультидименсиональную структуру, поскольку одномерная конструкция тяжести депрессии способна лучше отразить эффективность лечения69. Тем не менее все шкалы, даже мультидименсиональные с субшкалами, а также инструменты, которые первоначально предназначались для скрининга депрессии, а не оценки тяжести, имеют суммарную общую оценку, которая используется для обозначения тяжести расстройства.
Подход суммирования баллов основан на некоторых предположениях, которые не подтверждены эмпирически. Сложение баллов отдельных элементов для получения общей оценки в качестве показателя общей тяжести депрессии предполагает, что все симптомы являются одинаковыми индикаторами тяжести. Однако различные симптомы депрессии не одинаково коррелируют с глобальной оценкой тяжести клиницистами48. С психометрической точки зрения, оценка отдельных элементов должна передавать достоверную информацию о всем спектре тяжести70. Таким образом, пациенты с тяжелой депрессией должны чаще получать самые высокие баллы по симптомам, чем низкие или нулевые оценки, а пациенты с легкой депрессией должны чаще получать баллы, отражающие легкую степень тяжести, а не высокие показатели. Используя методы анализа данных современной теории тестирования, Santor и Coyne70 продемонстрировали, что некоторые из элементов шкалы HAMD не соответствуют указанным положениям.
Действительно, шкалы, основанные на оценке частоты, редко соответствуют этим положениям, поэтому могут быть не лучшим методом оценки тяжести. Например, элементы опросника 9-item Patient Health Questionnaire (PHQ-9) оцениваются по 4-балльной шкале частоты симптомов за последние две недели (0 – не было совсем, 1 – несколько дней, 2 – больше половины дней, 3 – практически каждый день)71. Пациенты с БДР, вероятно, получат 3 балла по большинству присутствующих симптомов, потому что определение БДР подразумевает присутствие симптомов на протяжении минимум двух недель. Из-за эффекта измерительного «потолка» в условиях первичной медико-санитарной помощи пациент с БДР, который продолжает работать, получит ту же сумму баллов, что и пациент, госпитализированный из-за проблем с самообслуживанием. Хотя существуют исследования PHQ-9 с использованием подходов современной теории тестирования, в них рассматривались гетерогенные не чисто депрессивные психиатрические, медицинские или общие выборки72–78. Нам неизвестны какие-либо исследования по оценке результатов PHQ-9 на выборке пациентов с депрессией для подбора терапии. Мы могли бы предположить, что в такой выборке некоторые, а возможно, и многие элементы PHQ-9 будут сильно искажены из-за вышеупомянутого эффекта «потолка». Ни в одном исследовании не изучалось влияние различных подходов оценки на характеристики элементов шкал оценки депрессии.
В подходе суммирования баллов подразумевается, что низкие оценки многих симптомов отражают степень тяжести, равную высоким оценкам меньшего числа симптомов. Например, тот, кто указывает, что в последние недели он редко испытывал такие симптомы, как подавленное настроение, бессонница, низкая самооценка, чувство вины, снижение концентрации внимания, утомляемость, психомоторное замедление, снижение аппетита, сложности в принятии решений и снижение интереса к повседневной деятельности, будет оценен той же степенью тяжести, что и тот, кто сообщит о ежедневно подавленном настроении, чувстве вины, чувстве собственной неполноценности и суицидальных мыслях, но будет отрицать все соматические и вегетативные симптомы депрессии. Аналогично, когда оценка элементов основана на выраженности симптомов, легкая выраженность многих симптомов предполагается равной значительной выраженности более ограниченного числа симптомов.
Подход суммирования баллов, при котором все оцененные элементы считаются равными, не основан на конкретной концепции тяжести. Если тяжесть болезни концептуализировать с точки зрения риска смертности, то следовало бы ожидать, что оценка суицидальных мыслей, чувства безнадежности и психомоторного возбуждения будет иметь больший вес, чем оценка нарушенной концентрации и усталости. С другой стороны, если тяжесть болезни концептуализировать с точки зрения нарушений функционирования, то можно ожидать, что элементы, оценивающие сниженную концентрацию и усталость, будут иметь большее значение, чем элементы, оценивающие снижение аппетита или чувство вины. Конечно, некоторые инструменты оценивают нарушения функционирования наряду с остальной симптоматикой63,71,79–81, однако не было разработано инструментов, основанных на симптомах, путем изучения связи отдельных элементов с показателями нарушений функционирования и включения в шкалу только тех элементов, которые независимо связаны с данными нарушениями.
Несколько исследований были посвящены изучению связи между оценкой тяжести отдельных симптомов депрессии и множественными внешними показателями тяжести. Faravelli и соавт.48 нашли четкие различия среди симптомов по их связи с оценкой по шкалам CGI и GAF. Кроме того, симптомы с наибольшей корреляцией с рейтингами CGI – такие как подавленное настроение, психическая заторможенность, нарушение концентрации внимания и ангедония – имели тенденцию к более значимым корреляциям с баллами GAF.
Большинство дискуссий о проблемах со шкалами по оценке депрессии сосредоточены на ограничениях применения их результатов69,82,83. В то же время различные аспекты результирующих показателей могут представлять интерес и привести к развитию различных подходов в построении шкал. Некоторые способы оценки тяжести депрессии были созданы специально для отражения чувствительности к эффектам терапии59,84. Ряд шкал связаны с критериями (симптомами), которые используются для диагностики депрессии71,79,85,86, тогда как другие оценивают широкий спектр показателей, которые указываются пациентами как наиболее важные в оценке исхода80, или оценивают ряд диагностических и связанных с ними симптомов депрессии87. Описание построения шкалы обычно нацелено на содержание измерений и редко отражает причину выбора формата рейтинга. Например, при разработке шкалы Multidimensional Depression Assessment Scale Cheung and Power68 было рассмотрено содержание пятнадцати шкал оценки депрессии и то, как разрабатываемая шкала будет устранять существующий пробел в содержании. Однако вопрос о форматах оценки и о том, почему для их шкалы был выбран формат оценки частоты симптомов, а не формат оценки выраженности симптомов, не обсуждался.
Одна из широко используемых клиницистами шкал оценки тяжести, MADRS, была разработана для точного отражения изменений состояния в исследованиях терапии59. Элементы выбирались в том случае, если они были распространены у пациентов в начале лечения (т. е. имели распространенность более 70%) и показали наибольшее изменение от исходного уровня к 4-й неделе лечения, а изменение баллов от базового к 4-й неделе по симптому показало наибольшую корреляцию с изменением общей суммы баллов. Хотя в данном построении шкалы для указанной цели нет ничего изначально неправильного, это не должно быть основой для выбора элементов оценки тяжести депрессии, поскольку полученная шкала может быть смещена в сторону включения элементов, которые особенно чувствительны к изменениям для исследуемых препаратов. Конструкция MADRS была основана на реакции на мапротилин, амитриптилин и кломипрамин – препараты, которые в основном не применяются в настоящее время. Использование такого подхода для построения шкалы сейчас, когда назначаются другие препараты, может привести к созданию шкалы, которая лишь частично перекрывается с элементами, включенными в MADRS. Аналогичным образом, шкала HAMD, которая была опубликована более 50 лет назад, подвергается критике за включение элементов, которые наиболее чувствительны к воздействию седативных препаратов, таких как трициклические антидепрессанты88.
Таким образом, в то время как существует множество рейтинговых шкал для оценки депрессии и несколько исследований, изучающих их, остаются вопросы о том, как определить, является ли одна шкала более достоверным показателем тяжести депрессии, чем другая. Должна ли она быть основана на психометрическом анализе, отражающем одномерность? Будет ли «лучший» инструмент для оценки степени тяжести в большей степени коррелировать с индексами нарушений? Более значимо коррелировать с суицидальными мыслями? Будет ли он более прогностически значимым в отношении появления суицидального поведения в будущем? Более прогностически значимым в отношении будущей смертности в целом? Более прогностически значимым в отношении дальнейшего течения расстройства? Лучше дифференцировать пациентов с депрессией, которым требуется и не требуется госпитализация? Отражать больший размер эффекта в исследованиях терапии? Иметь свойство лучше разграничивать депрессию и тревогу, и, таким образом, являться «более чистым» показателем депрессии?

Проблема шкал для оценки депрессии: неопределенная валидность пороговых значений в определении степеней тяжести

Помимо вопросов о концептуализации тяжести и создании шкал, проблема тяжести депрессии заключается в несогласованности пороговых значений по шкалам симптомов, используемым для разграничения степеней тяжести, в особенности при тяжелой депрессии. Использование различных пороговых значений для определения групп тяжести затрудняет сравнение исследований по изучению влияния тяжести на выбор терапии.
DeRubeis и соавт.89 провели мега-анализ четырех исследований, сравнивающих когнитивно-поведенческую терапию и медикаментозное лечение, и определили тяжелую депрессию как 20 или более баллов по шкале HAMD, состоящей из 17 пунктов. Аналогичным образом использовали значение в 20 баллов для определения тяжелой депрессии в недавнем мета-анализе плацебоконтролируемых испытаний флуоксетина и венлафаксина. Оба этих исследования ссылались на фундаментальную работу Elkin и соавт.91, чтобы обосновать свое определение тяжелой депрессии. Однако Elkin и соавт. не приводят эмпирических доказательств в пользу этих значений и, по сути, не сообщают о пациентах, набравших более 20 баллов по шкале HAMD, в абсолютном смысле (т. е. с тяжелой депрессией), а упоминают их лишь в относительном (т. е. с более тяжелой депрессией, чем пациенты, набравшие 20 баллов и менее).
В мета-анализе Kirsch и соавт.92, посвященном изучению влияния тяжести на различия в терапии «антидепрессант – плацебо», авторы отметили, что средние баллы по шкале HAMD в исследованиях эффективности антидепрессантов были в спектре очень тяжелых (т. е. более 23 баллов), основываясь на Handbook of Psychiatric Measures93 Американской психиатрической ассоциации (APA), для всех, кроме двух из 35 включенных в анализ исследований. В предыдущем анализе исследований эффективности антидепрессантов по базе данных Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (Food and Drug Administration – FDA) США Khan и соавт.94 разделили исследования на три группы на основе оценок по шкале HAMD до начала лечения (<24; 25–27; >28) без обоснования указанных пороговых значений. Fournier и соавт.95 использовали пороговые значения, рекомендованные в Handbook of Psychiatric Measures93 АРА для определения степеней тяжести по шкале HAMD (от легкой до умеренной – менее 18; тяжелая – 19–22; очень тяжелая – более 23). В отличие от этих исследований и рекомендаций АРА, большинство фармакотерапевтических исследований использовали значение в 25 баллов по шкале HAMD из 17 пунктов для определения депрессии тяжелой степени96–101, и указанное пороговое значение было рекомендовано некоторыми экспертами102–104. Таким образом, депрессия тяжелой степени не имеет однозначного определения.
Фундаментальным положением для исследований значения степени тяжести в лечении является обоснованность пороговых значений для определения категорий тяжести по шкале HAMD. Ни в одном из разделов обсуждения метаанализов и объединенных анализов сообщений о степени тяжести и результатах лечения не поднимались вопросы о пороговых значениях, используемых для определения степени тяжести. В Handbook of Psychiatric Rating Scales93 АРА процитировано только два небольших исследования в поддержку пороговых значений для определения степеней тяжести, и ни одно из этих исследований не проводилось для создания рекомендаций APA. Одно исследование изучало валидность соответствующих суммарных баллов по шкале HAMD для Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia105. В этом исследовании не пытались определить пороговые баллы по HAMD, указывающие на степень тяжести. Во втором исследовании изучалась связь между баллами HAMD и глобальными рейтингами тяжести у 59 стационарных пациентов с депрессией106. Авторы не выводили (и не рекомендовали) пороговые значения, соответствующие степеням тяжести. Таким образом, неясно, почему значение в 19 баллов было рекомендовано в руководстве APA для выявления тяжелой депрессии. UK National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) рекомендовал значение в 23 балла для определения тяжелой депрессии по шкале HAMD, хотя эта рекомендация не была подкреплена ссылками на исследования107.
Из-за ограниченного количества эмпирических исследований, устанавливающих пороговые баллы для степеней тяжести по шкале HAMD, и значения, придаваемого степени тяжести руководствами по лечению, наша клиническая исследовательская группа также рассмотрела эту проблему среди 627 амбулаторных пациентов с БДР, которые были оценены по шкале CGI108. Пороговое значение по шкале HAMD, которое максимизировало сумму чувствительности и специфичности, составило 17 баллов относительно легкой и умеренной депрессии и 24 балла относительно умеренной и тяжелой депрессии. На основе обзора имеющихся фактических данных, а также рекомендаций о том, что для определения ремиссии следует использовать значение в 7 баллов, мы рекомендовали следующие диапазоны для оценки тяжести по шкале HAMD из 17 пунктов: отсутствие депрессии (0–7), легкая депрессия (8–16), умеренная депрессия (17–23) и тяжелая депрессия (>24).
Каждое из вышеперечисленных исследований основывалось на суждениях клиницистов о степени тяжести. Ограничением этих исследований является то, что неизвестно, на основании чего были сделаны выводы о тяжести. Считались ли некоторые симптомы депрессии лучшими показателями тяжести, чем другие симптомы? Например, придается ли большее значение симптомам, характерным для меланхоличной или эндогенной депрессии, в оценке по CGI? Не слишком ли непропорционально влияет оценка риска суицида на рейтинги клиницистов? Учитывают ли врачи психосоциальные нарушения при составлении рейтинга CGI? Нам не известно о каких-либо исследованиях, которые пытались бы получить диапазоны тяжести по шкале HAMD или любой другой шкале для оценки депрессии по этому вопросу, основанные на степени нарушений или риске суицида.

Дополнительная проблема со шкалами для оценки симптомов депрессии: различные шкалы неодинаково распределяют пациентов по степени тяжести

В клинической практике опросники с самооценкой предпочтительнее шкал, оцениваемых врачом, поскольку работа с ними требует меньше времени. Если для классификации пациентов по категориям тяжести необходимо использовать шкалы самооценки и если рекомендации по лечению должны частично основываться на классификации тяжести, то важно, чтобы разные шкалы классифицировали людей одинаково. Однако, поскольку содержание инструментов для оценки различается, неудивительно, что между ними существуют значительные различия.
Cameron и соавт.109 сравнили классификацию тяжести по PHQ-9 и Госпитальной шкале тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale – HADS) в выборке пациентов из звена первичной медико-санитарной помощи, направленных врачами общей практики Великобритании к специалисту в области психического здоровья110. Никакой информации о психиатрических диагнозах пациентов предоставлено не было. В исследовании обнаружили, что по результатам PHQ-9, в сравнении с HADS, вдвое большее число пациентов было включено в спектр тяжелой степени. Другие исследования, сравнивающие PHQ-9 и HADS на выборках пациентов, выявили схожие результаты111,112. Однако эти исследования нуждаются во внешней валидизации, и поэтому неясно, завышает ли PHQ-9 степень тяжести, или это HADS ее занижает. Во второе исследование Cameron и соавт.107 включили второе издание Beck Depression Inventory (BDI-II)113 вместе с PHQ-9 и HADS, и также оценивали пациентов с помощью HAMD. Участниками были пациенты первичной медицинской практики, которым был поставлен диагноз депрессии их терапевтом. PHQ-9 и BDI-II завышали степень тяжести по сравнению с HAMD, а шкала HADS ее занижала.
Нам известно только об одном исследовании, в котором сравнивались шкалы самооценки в выборке амбулаторных пациентов с БДР114. Наша клиническая исследовательская группа сравнила классификацию тяжести по трем шкалам, которые оценивают диагностические критерии симптомов DSM-IV/DSM-5 для БДР: Clinically Useful Depression Outcome Scale (CUDOS)79, Quick Inventory of Depressive Symptomatology (QIDS)85 и PHQ-971. Пациенты также были оценены по шкале HAMD из 17 пунктов. В исследовании амбулаторных пациентов с депрессией мы обнаружили, что корреляции между баллами шкалы HAMD и всеми тремя шкалами самооценки были почти идентичны, а средняя корреляция между тремя шкалами самооценки составляла 0,73. Однако шкалы достоверно различались в распределении пациентов по категориям тяжести. Примерно треть пациентов были отнесены в диапазон легкой степени тяжести по шкалам HAMD и CUDOS, в то время как по шкалам PHQ-9 и QIDS приблизительно 10% пациентов имели депрессию легкой степени. По шкалам CUDOS и HAMD депрессия средней тяжести была самой многочисленной категорией, тогда как по шкалам PHQ-9 и QIDS большинство пациентов были отнесены в группу депрессии тяжелой степени. Большинство пациентов в диапазоне средней степени тяжести по шкале HAMD находились в диапазоне тяжелой степени по шкале PHQ-9 и QIDS. Значительно меньшее число пациентов были классифицированы как тяжело депрессивные по шкале CUDOS, по сравнению с PHQ-9 и QIDS.
С учетом того что три шкалы самооценки значительно коррелируют друг с другом и одинаково коррелируют с HAMD, что же тогда может объяснить заметные различия между шкалами аналогичного содержания в распределении пациентов по группам тяжести?
Пороговые значения трех шкал для определения групп тяжести были получены разными способами, и это, вероятно, объясняло различия между шкалами в классификации тяжести. Например, Kroenke и соавт.71 указали, что пороговые значения по шкале PHQ-9 были выбраны по прагматической причине – чтобы облегчить их запоминание врачами. Они также отметили, что альтернативные пороговые значения не улучшают связь между повышением тяжести по PHQ-9 и показателями валидности конструкции. При выборе пороговых значений для определения диапазонов тяжести по PHQ-9 разработчики данного опросника не учитывали потенциальное влияние широты каждой из групп тяжести, с помощью которой были определены диапазоны тяжести, и то, как это может повлиять на рекомендации по лечению, содержащиеся в официальных руководствах.
Kroenke и соавт.71 указали, что, когда группы тяжести, основанные на разных пороговых значениях, одинаково коррелируют с внешними переменными, пороговые значения могут быть выбраны на основе простоты их запоминания. Мы не согласны с этой аргументацией. Для всех шкал, измеряющих тяжесть депрессивных симптомов, пороговые значения, отличающие пациентов с легкой, средней и тяжелой депрессией, не представляют четко разграниченных критериев, разделяющих подтипы тяжести. Как и в других областях психопатологии, выраженность депрессии лучше соответствует дименсиональной, чем категориальной модели классификации115. Таким образом, альтернативные пороговые значения для классификации групп тяжести, вероятно, будут валидны при сравнении групп по внешней переменной, такой как психосоциальное функционирование. Однако следует с осторожностью подходить к выбору пороговых значений, поскольку они влияют на относительный диапазон каждой из категорий тяжести.
Если клиницисты должны следовать рекомендациям официальных руководств по лечению и основываться в первоначальном выборе терапии на тяжести депрессии, то необходимо иметь унифицированный метод определения тяжести депрессии. Отмеченные различия между стандартизированными шкалами самооценки при классификации амбулаторных пациентов с депрессией на группы тяжести свидетельствуют о наличии проблемы с использованием таких инструментов для классификации тяжести депрессии. Если следовать официальным рекомендациям по лечению, то использование завышающих тяжесть инструментов, таких как QIDS и PHQ-9, приведет к большему применению фармакотерапии относительно психотерапии в качестве лечения первой линии для БДР. Таким образом, следует проявлять осторожность при использовании этих шкал для определения выбора лечения до тех пор, пока пороговые значения для определения диапазонов тяжести не будут лучше определены эмпирическим путем.

Значение тяжести депрессии для терапии: рекомендации официальных руководств

Несмотря на вышеупомянутые проблемы с концептуализацией тяжести депрессии и определением границ степеней тяжести по шкалам, тяжесть депрессии является важным фактором при принятии решений о лечении. Тяжесть депрессии влияет на рекомендации по лечению в официальных руководствах. В третьем издании рекомендаций АРА по лечению БДР рекомендуются как психотерапия, так и фармакотерапия в качестве монотерапии при депрессии легкой и средней степени тяжести и фармакотерапия (с психотерапией или без нее) при тяжелой депрессии1. Согласно обновленному руководству NICE по лечению и курации депрессии, использование антидепрессантов в качестве первоначального варианта лечения легкой депрессии не рекомендуется, а для умеренной и тяжелой депрессии рекомендуется медикаментозное лечение вместе с эмпирически обоснованной психотерапией2. Как сообщили van der Lem и соавт.116, голландское руководство по лечению также рекомендует фармакотерапию в качестве терапии первой линии для пациентов с тяжелой депрессией и фармакотерапию или психотерапию для пациентов с депрессией легкой и средней степени тяжести. Хотя рекомендации, содержащиеся в этих руководствах, не являются полностью унифицированными, они единогласно рекомендуют фармакотерапию в качестве метода выбора терапии тяжелой депрессии.
Важность тяжести расстройства для терапии была изучена несколькими различными способами. Существуют контролируемые исследования, исследования эффективности, объединенные анализы и мета-анализы, посвященные изучению влияния тяжести расстройства на тип лечения117–122, 
сравнению лечения по диапазонам тяжести99,123–127, сравнению препаратов и плацебо по диапазонам тяжести128,129, сравнению психотерапии с группами контроля по диапазонам тяжести130,131, сравнению лечения среди пациентов с тяжелой депрессией96,101,102,132 и оценке того, прогнозирует ли тяжесть краткосрочные результаты42,133–135, резистентность к лечению136, долгосрочные результаты40,137–139 и рецидивы38.

Тяжесть депрессии и фармакотерапия

В последнее десятилетие поднимаются вопросы о том, эффективны ли селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и другие антидепрессанты нового поколения при легкой депрессии. Khan и соавт.94 проанализировали 45 клинических исследований по базе данных FDA и обнаружили, что в исследованиях со средним исходным баллом ≤24 по шкале HAMD из 17 пунктов мало доказательности большей эффективности антидепрессантов относительно плацебо. При этом в исследованиях со средним исходным баллом ≥28 по шкале HAMD имелись явные доказательства того, что препараты превосходили по эффективности плацебо. Kirsch и соавт.92 аналогичным образом проанализировали базу данных FDA, а также изучили эффективность антидепрессантов в зависимости от среднего исходного балла по шкале HAMD. Их результаты в основном воспроизвели результаты Khan и соавт.94 о том, что разница между препаратом и плацебо была наиболее выражена в исследованиях с наиболее высоким исходным показателем тяжести (т. е. >28 баллов по HAMD). Kirsch и соавт.92 выявили, что антидепрессанты были достоверно более эффективны, чем плацебо, в когортах с менее тяжелой депрессией, но они расценили эту разницу как незначительную и клинически несущественную.
В отличие от анализа базы данных FDA, проведенного Kirsch и соавт.92 и Khan и соавт.94, Fournier и соавт.95 объединили данные об отдельных пациентах из шести опубликованных исследований. Kirsch и соавт. и Khan и соавт. использовали агрегированные средние баллы для всего исследования в качестве единицы анализа, т. е. они сравнивали исследования с различными средними исходными баллами тяжести. Проблема такого подхода заключается в том, что группа пациентов со средним баллом в диапазоне тяжелой степени также будет включать некоторых пациентов с баллами в диапазоне легкой и средней тяжести. Аналогичным образом, группа пациентов со средним баллом в диапазоне легкой или средней тяжести будет включать в себя некоторых пациентов с баллами в диапазоне тяжелой степени. Объединение данных отдельных пациентов позволяет избежать проблемы неправильного распределения групп тяжести на уровне отдельных пациентов. Fournier и соавт.95 также сделали вывод о том, что различия между препаратом и плацебо были клинически значимыми только для пациентов с тяжелой депрессией, и выявили небольшую величину эффекта для пациентов с легкой и умеренной депрессией.
Совсем недавно были проведены другие исследования по анализу объединенных данных на уровне пациента (а не агрегированные данные из исследования). Использовались базы данных фармацевтических компаний, в анализ включались все исследования продукта, тем самым избегая предвзятости, присущей изучению только опубликованных исследований140. Согласно результатам трех крупных объединенных анализов опубликованных и неопубликованных исследований, в которые было включено от 4000 до 10 000 пациентов, антидепрессанты эффективны во всем диапазоне тяжести90,129,141. Эти анализы и полемика относительно эффективности антидепрессантов подчеркивают необходимость оценки тяжести в клинической практике.

Тяжесть депрессии и фармако- или психотерапия в качестве лечения первой линии

Второй важный вопрос лечения, связанный с тяжестью расстройства, заключается в том, следует ли рассматривать тяжесть депрессии в качестве основания для рекомендации фармако- или психотерапии в качестве лечения первой линии. Если быть точнее, вопрос заключается в том, должны ли пациенты с тяжелой депрессией получать преимущественно фармакотерапию. Другой связанный с этим вопрос: является ли психотерапия полезной для пациентов с тяжелой депрессией?
Тяжесть симптомов в качестве предиктора ответа на лечение является предметом продолжающихся дебатов с момента публикации результатов US National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program (TDCRP), предполагающих, что психотерапия не столь эффективна, как препараты в качестве купирующей терапии при тяжелой депрессии. Первый мета-анализ исследований, непосредственно сравнивающих психотерапию и фармакологические вмешательства, охватывал 30 опубликованных исследований, включавших более 3000 пациентов143. Мета-регрессионный анализ, изучающий связь размера эффекта со средними исходными баллами по шкалам HAMD или BDI, не выявил доказательств того, что исходный уровень тяжести связан с различными результатами лечения. Сравнение размеров эффекта в исследованиях с исходными баллами по шкале HAMD ниже 20 и выше 20 также не выявило различий.
Мета-анализ 132 контролируемых исследований психотерапии на выборке из более чем 10 000 пациентов выявил, что большая исходная средняя тяжесть симптомов не была предиктором более плохого ответа130. Совсем недавно Weitz и соавт.144 объединили индивидуальные данные пациентов из 16 исследований, сравнивающих антидепрессанты и когнитивно-поведенческую терапию. Они определили тяжелую группу в соответствии с рекомендациями APA (HAMD ≥19) и NICE (HAMD >23). Большая тяжесть была связана с достоверно более низкими показателями ремиссии (но не показателями ответа на терапию) в условиях как фармакотерапии, так и психотерапии. Тяжесть расстройства не была связана с различными результатами лечения, что подтвердило результаты предварительного объединенного анализа на основе меньшего числа исследований89. В контрольном исследовании авторы провели объединенный анализ, сфокусированный на пяти исследованиях, в которых использовалось плацебо в качестве контроля131. Результаты были сопоставимы с большим объединенным анализом: исходная тяжесть симптомов не была связана с изменением тяжести симптомов от исходного к конечному уровню между группами с когнитивно-поведенческой терапией и группами, принимавшими плацебо.
Таким образом, результаты более поздних мета-анализов, основанных на распределении по группам тяжести в соответствии со шкалами оценки симптомов, не согласуются с официальными терапевтическими руководствами, которые рекомендуют фармакотерапию в качестве лечения первой линии при тяжелой депрессии.

ТЯЖЕСТЬ РАССТРОЙСТВ ЛИЧНОСТИ

Степень тяжести является важной характеристикой и для РЛ, хотя нынешние диагностические системы не содержат формальных способов оценки их тяжести. Пациенты с РЛ, признанные «тяжелыми», с большей вероятностью имеют другие коморбидные психиатрические диагнозы, в особенности аффективных, тревожных расстройств, зависимости от психоактивных веществ145 и других РЛ146. Так называемые «тяжелые пациенты» часто получают лечение в течение долгого времени147–149, демонстрируют более высокие показатели частоты госпитализации и суицидальных попыток150, а также более часто наносят самоповреждения151. Они с большей вероятностью оказываются арестованы, чаще не в состоянии удерживаться на работе и чаще терпят неудачи в отношениях152. Общепризнанно, что они могут представлять опасность для окружения, поэтому следует выявлять их как можно раньше для своевременного лечения3,4,153.
Тем не менее вопрос, что означает «тяжелое» РЛ, остается открытым. Тяжесть оценивалась путем подсчета общего числа диагнозов коморбидных РЛ, при этом более высокая коморбидность указывала на большую тяжесть152,154–156. Однако это, вероятно, в большей степени отражает тяжесть патологии личности в целом, а не тяжесть конкретного РЛ. В более тяжелых случаях патология личности может определяться сложностью конкретного случая и спецификой сопутствующих заболеваний. Основной раздел DSM-5 (т. е. Раздел II) определяет РЛ в рамках одного из трех кластеров. Tyrer и Johnson157 предположили, что люди с коморбидными РЛ из разных кластеров имеют большую тяжесть расстройства, чем люди с коморбидными РЛ из одного кластера. Авторы идентифицируют диссоциальное РЛ как наиболее тяжелое на основе риска для окружающих. Таким образом, в наиболее тяжелых случаях у пациентов будет диагностировано диссоциальное РЛ, а также РЛ из других кластеров. При использовании этой модели тяжесть РЛ была ассоциирована с поведенческими расстройствами, преступным поведением, бродяжничеством, помещением в места лишения свободы, статусом безработного и делинквентным поведением в детстве.
Тяжесть конкретного РЛ может быть измерена путем подсчета числа критериев, удовлетворяющих диагнозу. Например, в случае пограничного РЛ пациенты, удовлетворяющие девяти критериям, будут расценены как более тяжелые, чем те, которые удовлетворяют только пяти критериям147. Однако результаты нашей клинической исследовательской группы не смогли подтвердить эту гипотезу, не обнаружив различий в сопутствующей патологии или психосоциальном функционировании на основе подсчета количества критериев для пациентов с диагнозом пограничного РЛ158. Кроме того, тяжесть может быть определена частотой симптомов. Например, пациенты с пограничным РЛ, которые наносят самоповреждения несколько раз в день, будут оценены как более тяжелые, чем те, которые делают это раз в месяц151.
Определенные РЛ даже были обозначены как более или менее тяжелые, чем другие. Kernberg и Caligor159 ранжировали РЛ от «более тяжелых» (таких как пограничное РЛ) до менее тяжелых (например, ананкастное РЛ, зависимое РЛ). Также предлагалось концептуализировать РЛ с использованием совокупности патологических черт личности. С этой точки зрения, «тяжелый» симптом или признак РЛ может быть определен как статистически крайне выраженный или существующий только у очень небольшой части населения160.
Исследования лечения «тяжелых» расстройств личности в первую очередь акцентируют внимание на характеристиках симптомов (частота, персистенция, выраженность) и нарушениях функционирования (социальное/профессиональное) или исходах, таких как тюремное заключение161–163. Maden и Tyrer162 выявляют категорию «опасных и тяжелых» РЛ, которая характеризуется высоким риском причинения непоправимого вреда другим. Как это ни странно, первый критерий наличия «опасного и тяжелого» РЛ диагностируется с помощью понятия «тяжелое расстройство личности», которое само по себе остается неопределенным. Авторы не уточняют, что означает тяжесть на уровне критериев, хотя, как представляется, это определение является правомочным и относится в первую очередь к психопатии, а не к РЛ в традиционном понимании.

Тяжесть расстройств личности и функционирование

Хотя в литературе по РЛ тяжесть определялась различными способами, появляется общий консенсус о том, что тяжесть РЛ неразрывно связана с уровнем дезадаптации164–169. Многие признают, что крайне выраженных признаков или симптомов недостаточно для диагностики РЛ или для определения степени тяжести. Скорее суть заключается в наличии крайне выраженных черт личности при наличии нарушений адаптации, связанных с этими чертами. В отличие от соматических заболеваний или даже депрессии, которые больше основаны на наличии симптомов, диагноз РЛ тесно переплетается с адаптацией. Как и депрессия, РЛ по определению должны приводить к «дистрессу или дезадаптации», которые нужно диагностировать33. Однако, в отличие от депрессии, диагностические симптомы РЛ включают как аффективный/когнитивный/эмоциональный, так и функциональный компоненты. Например, снижение профессиональной и финансовой продуктивности включено в критерии диссоциального РЛ, а нарушения в социальной сфере и неспособность уделять время досугу являются частью критериев ананкастного РЛ.
Взаимосвязь между нарушениями функционирования и личностью приводит многих к выводу о том, что тяжесть РЛ представляет собой сочетание крайне выраженных черт личности и дезадаптации, связанной с ними165,169. В действительности наличие дезадаптации настолько фундаментально для диагностики РЛ и его тяжести, что некоторые авторы утверждают: оценка крайне выраженных признаков или симптомов неоправданна170–173. Таким образом, не обязательно наличие крайне выраженных симптомов, если имеется достаточная дезадаптация. Однако дезадаптация обусловлена наличием личностных черт, даже если они выражены не в крайней степени. Например, используя многоосевую структуру DSM-IV, Livesley174 предложил определять наличие РЛ по Оси I и кодировать черты личности отдельно по Оси II. Widiger и Trull169 предложили аналогичную модель, но с использованием результирующего балла по шкале GAF на Оси V в качестве оценки степени тяжести.
Вместе эти модели сходятся на определении тяжести как общего, адаптивного нарушения внутрипсихической системы, необходимой для выполнения повседневных жизненных задач166. Хотя конкретные сферы нарушений различаются, существуют общие нарушения в трех широких областях: формирование идентичности, самоконтроль (или направленность деятельности) и межличностные отношения164. Тем не менее некоторые исследования показывают, что патологические черты личности и функционирование настолько тесно переплетены, что не могут представлять собой отдельные домены175.

Тяжесть расстройств личности по DSM-5 и МКБ-10

В основном Разделе II DSM-5 нет четкого упоминания о степени тяжести РЛ. Однако общее описание РЛ включает показатели тяжести, общие для других расстройств. Например, отмечается, что РЛ характеризуются негибкостью, неадаптивностью, тотальностью и ассоциированы с «клинически значимыми» дезадаптацией или субъективным дистрессом. Дезадаптация является показателем тяжести многих соматических и психических расстройств; тотальность – показателем тяжести депрессии; а субъективный дистресс указывает на тяжесть аффективных расстройств и сексуальной дисфункции. В настоящее время не существует официального метода определения тяжести РЛ в DSM-5.
Раздел III (Emerging Measures and Models) DSM-5 включает альтернативную модель диагностики РЛ. Диагноз определяется сочетанием выраженности дисфункции и заостренных личностных черт, а тяжесть определяется главным образом дисфункцией, связанной с «заостренными» чертами33. Эта модель не определяет способ оценки тяжести в целом, но для диагностики требуется «умеренное или большее нарушение функционирования». Нарушение функционирования операционализируется как один из пяти уровней, крайний из которых свидетельствует о тяжелой патологии личности. Для оценки нарушений функционирования и, следовательно, тяжести РЛ предлагается шкала Level of Personality Functioning Scale (LPFS). Оценка составляется для внутриличностного (идентичность и саморегуляция) и межличностного (эмпатия и близость) функционирования. Уровни включают в себя: 0 (незначительное нарушение или отсутствие нарушения), 1 (некоторые нарушения), 2 (умеренные нарушения), 3 (тяжелые нарушения), 4 (крайне выраженные нарушения). Лица с крайне выраженными нарушениями описываются как имеющие неопределенную, размытую идентичность и саморегуляцию с неадаптивной «Я-концепцией» и полностью лишенные способности к межличностным взаимодействиям.
Интересно, что Раздел III DSM-5 также включает в себя обсуждение дополнительного способа оценки личностных черт, Personality Inventory for DSM-5176. Его элементы связаны с личностными чертами, однако он определяет общий суммированный балл, измеряющий «общую дисфункцию личности». Идентификация крайне выраженных признаков в качестве определяющих дисфункцию необычна, но не противоречит значительному перекрытию между функционированием и признаками/симптомами РЛ, о котором сообщается в литературе175. Тем не менее это говорит о том, что крайне выраженные признаки указывают на крайнюю степень дисфункции, которая является основным показателем тяжести в этой модели.
Как и в DSM-5, в МКБ-10 нет упоминаний о тяжести РЛ. Вместе с тем было опубликовано несколько документов по существенным изменениям, предлагаемым для МКБ-11. 
В частности, первичной будет классификация РЛ, основанная на тяжести нарушений. Описание признаков или черт РЛ возможно, но не требуется для диагностики3,4.
В соответствии с большим количеством литературных источников, предложенные в МКБ-11 изменения концептуализируют тяжесть главным образом как дисфункцию или проблемы, связанные с личностью индивида. Предлагаются пять степеней тяжести, хотя они немного отличаются от аналогичных в DSM. В целом, степень тяжести определяется, во-первых, распространенностью нарушений (повсеместно или ограниченные ситуациями), а во-вторых, количеством «проблемных» черт личности (множественные или единичные). При самой высокой степени тяжести также оценивается риск причинения вреда себе или окружающим. Таким образом, наиболее тяжелые случаи прежде всего определяются нарушениями в функционировании. Симптомы/черты и риск причинения вреда вторичны, но также учитываются. В отличие от альтернативной модели DSM-5, дисфункция «самости» (self) и идентичности не включена в оценку тяжести3,4. На момент подготовки данной статьи МКБ-11 еще не была опубликована, поэтому определения следует считать предварительными. Тем не менее акцент на дисфункции посредством оценки тяжести критиковался за недостаточный объем исследований, которые бы установили надежность и валидность такого метода177.

Оценка тяжести расстройств личности

Еще в 1996 г. Tyrer и Johnson157 разработали пятибалльную шкалу оценки тяжести расстройств, похожую на предложенную в МКБ-11. Оценка была основана на информации, полученной инструментом для оценки личностных черт, Personality Assessment Schedule (PAS)153. Таким образом, тяжесть больше определялась выраженностью черт, чем функционированием. PAS также используется для классификации индивидов на четыре категории, предложенные Tyrer и Johnson157: отсутствие РЛ, «сложная личность», простое РЛ, сложное РЛ. Обозначения степени тяжести по PAS преимущественно основаны на встречаемости категорий DSM-IV и ICD-10 и использовались в исследованиях, прогнозирующих исход лечения, хотя и со смешанными результатами178. Инструмент General Assessment of Personality Disorder179 использовался в качестве индекса тяжести в многочисленных исследованиях и предлагает две основные шкалы тяжести – патология «самости» (self) и межличностные проблемы – обе из которых отражают нарушения функционирования, определенные 
DSM-5164,180,181. Аналогичным образом, Severity Indices of Personality Problems173 определяет тяжесть как сочетание нарушенной «самости» (self) и межличностного взаимодействия.
Для отдельных РЛ существует относительно немного инструментов для оценки тяжести, и они в основном сосредоточены на пограничном РЛ. Например, Borderline Personality Disorder Severity Index (BPDSI)151,182 является полуструктурированным клиническим интервью, которое операционализирует тяжесть в первую очередь частотой поведенческих симптомов пограничного РЛ в течение предыдущих трех месяцев. Частота симптомов оценивается от 0 (никогда) до 10 (ежедневно). Степень тяжести усредняется по результатам, давая оценку тяжести как для отдельных критериев пограничного РЛ, так и для расстройства личности в целом. Таким образом, BPDSI в значительной степени оценивает тяжесть как функцию от частоты симптомов, хотя многие из его элементов содержат вопросы о поведении, которое подразумевает дезадаптивные последствия (например, отсутствие работы).
Учитывая, что тяжесть патологии личности часто связана с нарушениями функционирования, исследования исходов лечения РЛ часто ориентированы на степень, в которой различные подходы к лечению (например, диалектическая поведенческая терапия, терапия, основанная на ментализации, сфокусированной на переносе психотерапии) улучшают повседневное функционирование и предотвращают дезадаптивное поведение147,183,184. Например, в обширной литературе по лечению пограничного РЛ изменения часто оцениваются с помощью таких инструментов, как Zanarini Rating Scale for Borderline Personality Disorder185 и Barratt Impulsiveness Scale186. Тем не менее сокращение количества суицидальных попыток, уменьшение аутоагрессии и зависимости от неотложной службы психиатрической помощи часто являются основными показателями исхода лечения, так же как улучшения в поддержании значимых межличностных связей и улучшения, связанные с работой147,183,184,187,188.
Хотя в литературе, посвященной лечению РЛ, основное внимание уделяется лечению пограничного РЛ, другие РЛ также исследуются, при этом нарушения функционирования были определены как показатели результатов лечения. Например, сфокусированная на переносе психотерапия оказалась несколько более эффективной для пациентов с коморбидными нарциссическим и пограничным РЛ. Этот подход к лечению подчеркивает межличностное функционирование в личных и трудовых отношениях при оценке результатов189. Исследования лечения диссоциального РЛ ориентированы на последующее употребление психоактивных веществ и возможные аресты190. Таким образом, среди различных РЛ результаты лечения и снижение «тяжести» определяются не только редукцией симптомов, но и уменьшением специфического опасного поведения (например, аутоагрессии) и развитием межличностных взаимоотношений и специфического просоциального поведения (например, сохранение работы).

ТРАНСДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МОДЕЛИ И ТЯЖЕСТЬ: СПЕКТРЫ ПСИХОПАТОЛОГИИ

Многие из указанных выше вопросов о том, например, как сравнивать достоверность шкал депрессии при измерении степени тяжести, также применимы к определению того, предполагают ли различные диагнозы дифференциальные уровни тяжести. Вероятность удовлетворения критериев разных диагнозов, по всей видимости, определяется исходными генетическими механизмами191,192. Это важно, учитывая, что лица, отвечающие критериям одного диагноза, скорее всего, отвечают критериям нескольких других193, таким образом, что различные диагнозы могут быть проявлениями исходных спектров (например, диссоциальное РЛ, нарциссическое РЛ и наркомания вместе отражают спектр экстернализации).
Исследования, посвященные изучению связей между различными интернализационными диагнозами, характеризующимися субъективным дистрессом и страхом, показывают, что такие пациенты могут «лучше» соответствовать критериям такого диагноза, как БДР, по сравнению с более «тяжелыми» расстройствами, такими как генерализованное тревожное и паническое расстройства194. Иными словами, соответствие критериям генерализованного тревожного или панического расстройства отражает более высокое положение на дименсии интернализации, чем просто соответствие критериям БДР. Интересно, что Krueger и Finger194 также обнаружили, что высокая позиция по дименсии интернализации была значительно связана с пожизненным количеством стационарных госпитализаций и психосоциальным функционированием в прошлом месяце.
В других недавних исследованиях «тяжесть» на спектре интернализации также связана с ключевыми результатами. Например, Eaton и соавт.195 обнаружили, что вероятность соответствия критериям для различных депрессивных расстройств, тревожных расстройств и биполярного расстройства может быть представлена исходным континуумом. Лица с высокими баллами по этой дименсии, которые будут характеризоваться как имеющие более «тяжелые» уровни психопатологии интернализации, скорее всего, соответствуют критериям многих диагнозов и будут сообщать о широком спектре симптомов (например, сниженное настроение, беспокойство, трудности концентрации, раздражительность), характеризующих различные диагнозы этой дименсии по DSM.
Eaton и соавт.195 выявили, что баллы по спектру интернализации прогнозировали такие исходы, как возникновение в будущем симптомов интернализации (например, подавленного настроения, беспокойства, суицидальных попыток, ишемических болей в грудной клетке и язвенной болезни). Более того, прогноз этих результатов, базирующийся на дименсиональном спектре интернализации, был гораздо более точным, чем при использовании концептуализации различных расстройств интернализации на основе DSM (например, БДР, генерализованное тревожное расстройство), тем самым демонстрируя доказательства пользы этого подхода в определении тяжести в связи с такими важными исходами, как риск суицида и проблемы с физическим здоровьем195.
В отношении других форм психопатологии Krueger и соавт.196 представили доказательства того, что симптомы и поведение, определяющие личность, и расстройства употребления психоактивных веществ могут быть охвачены дименсией экстернализации. В других исследованиях также поддерживается идея наличия скрытой дименсии экстернализации, которая объясняет, почему асоциальное поведение (различные противоправные модели поведения), черты характера (импульсивность, черствость) и проблемы, связанные с употреблением психоактивных веществ, часто коморбидны191,197. Carragher и соавт.197 представили результаты, свидетельствующие о том, что соответствие критериям некоторых расстройств (например, кокаиновой зависимости) определяет более высокое положение и тяжесть на дименсии экстернализации, чем соответствие критериям других «менее тяжелых» расстройств (например, никотиновой и алкогольной зависимости). Вероятно, схожим образом перекрытие таких расстройств, как шизофрения и шизотипическое расстройство личности, отражается спектром расстройств мышления191,198. Положение в этом спектре было связано с нарушениями функционирования и течением болезни198.
В будущих исследованиях важно определить, как степень тяжести (т. е. насколько вероятно человек соответствует критериям различных расстройств и критериям «тяжелых» расстройств, таких как кокаиновая зависимость в случае спектра экстернализации), определенная посредством дименсий интернализации, экстернализации и расстройств мышления, прогнозирует течение расстройств и другие важные исходы, связанные с заболеваемостью и смертностью. Эти дименсии учитывают коморбидность диагнозов среди различных расстройств и, как было показано, прогнозируют различные исходы более точно, чем диагнозы различных расстройств по DSM, предполагая преимущество данного подхода191,195. В связи с этим появилась Иерархическая таксономия психопатологии (Hierarchical Taxonomy of Psychopathology – HiTOP) в качестве основанной на дименсиях альтернативы DSM-5191,199. Таким образом, важно определить, в какой степени эта концепция адекватно отражает психопатологическую «тяжесть», как бы она ни была определена, и полезна для исследователей и практиков.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Вопрос тяжести расстройств имеет большое клиническое значение. Степень тяжести влияет на решения об объеме необходимой медицинской помощи и обращении за государственной поддержкой в связи с инвалидностью по психическим расстройствам. В амбулаторных условиях значение тяжести расстройств отражается в спорах об эффективности антидепрессантов во всем спектре тяжести депрессии, а также о том, следует ли пациентам с тяжелой депрессией предпочтительно назначать фармакотерапию, а не психотерапию.
Мы начали эту статью с серии вопросов о том, как следует концептуализировать тяжесть психопатологии. Некоторые авторы предположили, что основным показателем тяжести психического заболевания является инвалидность в связи с нарушением функционирования200. В DSM-5 тяжесть различных расстройств определяется по-разному. Наш обзор литературы по депрессии и РЛ показал, что исследователи используют множество способов определения тяжести. Тяжесть депрессии определялась преимущественно баллами по шкалам оценки симптомов. Однако существуют некоторые отличия в том, как оцениваются элементы (т. е. выраженность симптомов, частота симптомов, персистенция симптомов), а также некоторая вариабельность в диапазоне оцениваемых симптомов при использовании различных инструментов для оценки депрессии. Независимо от конкретного способа определения тяжести симптомов, большая часть литературы по тяжести депрессии основана на свойствах симптомов. Напротив, суть патологии личности связана с ее влиянием на функционирование. Отличать крайне выраженные варианты личностных черт от нарушений функционирования непросто, поэтому нарушения функционирования легли в основу концептуализации тяжести РЛ.
Из-за того что влияние симптоматических расстройств (вроде БДР) на функционирование зачастую зависит от факторов, не связанных собственно с расстройством, таких как самоэффективность, жизнестойкость, копинг-способности, социальная поддержка, культурные и социальные ожидания, а также обязанностями, связанными с жизненной ролью и готовностью других принять эти обязанности на себя, мы утверждаем, что тяжесть подобных расстройств должна определяться независимо от нарушений функционирования. Для несогласных рассмотрим следующий сценарий: два человека имеют заболевания верхних дыхательных путей. У них одинаковое повышение температуры тела, чиханье и кашель с одинаковой частотой, одинаковый уровень выработки слизи и выделений из носовых ходов, одинаковая вирусная нагрузка. Симптомы продолжаются одинаковое количество дней. Вкратце, они имеют одинаковую выраженность, частоту и персистенцию симптомов. Тем не менее один человек отсутствует на работе в течение недели, а другой продолжает работать. Значит ли это, что человек, отсутствующий на работе, имеет более тяжелую инфекцию верхних дыхательных путей?
Можно разграничить определение тяжести на уровне расстройства и общую глобальную тяжесть заболевания. Как уже говорилось, на уровне расстройства тяжесть должна определяться факторами, присущими расстройству. Таким образом, тяжесть депрессии должна определяться выраженностью, частотой и/или персистенцией симптомов депрессии. То же самое относится и к другим расстройствам, таким как генерализованное тревожное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство, мания/гипомания и тики. Тяжесть панического расстройства должна основываться на выраженности и частоте панических атак, тяжесть преждевременной эякуляции ­– на времени до эякуляции, тяжесть гиполибидемии ­– исходя из выраженности (или отсутствия) желания, определение психогенного переедания ­– по частоте и выраженности эпизодов переедания и т. д. Эпизодический характер некоторых психических расстройств и симптомов создает определенные трудности для оценки. Может присутствовать вариабельность выраженности симптомов изо дня в день, так же как и персистенция симптомов может изменяться в течение дня. Частота симптомов зависит от расстройства. Слишком малое число исследований посвящено изучению валидности, оценки выраженности, частоты и персистенции симптомов.
Тяжесть, однако, можно рассматривать и с другой точки зрения – на уровне общей тяжести заболевания. Пациент с депрессией, пограничным РЛ, некоторыми тревожными расстройствами, расстройством употребления психоактивных веществ и расстройством пищевого поведения имеет тяжелое заболевание. Вероятно, будет трудно сопоставить уровни нарушений функционирования среди отдельных расстройств. Тяжесть симптомов депрессии может быть невысокой, но пациент, тем не менее, может быть тяжело болен. Неясно, как учитывать сопутствующую патологию при определении тяжести отдельных расстройств. Глобальная оценка общей тяжести заболевания была включена в DSM-III – DSM-IV, но исключена из DSM-5. Глобальная оценка тяжести заболевания может считаться похожей на комплексную оценку тяжести соматического заболевания, описанную во введении, которая используется для прогнозирования смертности в отделениях неотложной помощи и у стационарных больных. Проблема со шкалой GAF заключалась в том, что это был единый рейтинг, который требовал анализа нескольких конструкций, включая частоту симптомов, тип симптома, уровень нарушений, риск суицида, способность заботиться о себе и психоз. Из-за сложности анализа возникли проблемы с надежностью результатов201. Возможно, способы оценки психопатологии на основе дименсий, сформулированные в HiTOP, приведут к появлению клинически содержательных и полезных подходов к характеристике общей тяжести.
В будущем в исследованиях по изучению тяжести расстройств авторы должны предполагать, с чем будет коррелировать метод оценки тяжести. Мы отметили выше, что слишком мало исследований посвящено изучению валидности оценки выраженности симптомов, их частоты и персистенции. Вопрос в том, как оценить валидность. Должна ли тяжесть быть предиктором исхода? Должна ли ее степень помогать пациентам подобрать соответствующее лечение или соответствующий объем необходимой помощи? Должна ли она прогнозировать смертность? Должна ли она отражать подлежащие патофизиологические механизмы? Должна ли она предоставлять информацию о генетическом риске? Должно ли осуществляться распределение ресурсов на уровне страховой компании или государственного финансирующего учреждения на основании тяжести?
Существует множество работ в области психиатрии, медицины и эпидемиологии, которые ссылаются на тяжесть депрессии в названии и исследуют корреляты инструментов для оценки симптомов депрессии. Но то, как лучше оценивать тяжесть, во многом не было предметом исследований. Были разработаны многочисленные шкалы, предназначенные для измерения тяжести депрессии. Когда авторы этих шкал обсуждают причину разработки своего способа оценки, объяснение обычно нацелено на содержание и редко указывает на причину выбора конкретного подхода для оценки. Возможно, не имеет значения, как элементы масштабируются на шкале. Возможно, точное содержание шкалы также не имеет значения. Возможно, простота и клиническая практичность должны превзойти любую незначительную добавочную валидность, которой одна оценка обладает по отношению к другой.
Однако некоторые исследования указывают на обратное. Способность выявлять разницу между лекарством и плацебо может быть связана с содержанием используемого инструмента202. Шкалы различаются по классификациям тяжести111,112,114, и рекомендации по лечению предлагают обосновывать выбор между альтернативными вариантами лечения степенью тяжести1,2. Таким образом, тяжесть расстройств имеет значение как для научных исследований, так и для клинических решений. Мы надеемся, что эта статья будет способствовать более глубокому рассмотрению и изучению вопроса о том, как наилучшим образом концептуализировать и измерять тяжесть психических расстройств.

DOI:10.1002/wps.20569