Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2019

Подавляющее большинство специалистов в области психического здоровья положительно относится к недобровольной госпитализации лиц с психическими расстройствами в случаях наличия определенных законом критериев к таковой1. Однако большинство специалистов не знают о том, что фактические обстоятельства, при которых во всем мире происходят недобровольные госпитализации, весьма различны. Это отражается в широком разбросе числа таких госпитализаций в различных странах2, что не может быть объяснено лишь клиническими переменными.
Факторы, повышающие или снижающие пороговое значение числа недобровольных госпитализаций, можно разделить на три уровня: макроуровень, включающий более широкую социальную перспективу и национальное законодательство; мезоуровень, включающий организацию психиатрической помощи и, в частности, осуществление стратегий вмешательства, направленных на сокращение числа таких госпитализаций; и микроуровень, включающий социально-демографические и клинические особенности госпитализированных лиц, а также отношение к ним тех, кто оказывает им помощь.
На макроуровне предубеждение о том, что люди с тяжелыми психическими расстройствами, в частности шизофренией, непредсказуемы и опасны, все еще широко распространено среди населения многих стран. Именно в связи с этим национальное законодательство в области психического здоровья часто определяет риск причинения вреда другим в качестве основного критерия недобровольной госпитализации в целях обеспечения защиты населения в целом. Определение порога такой опасности может существенно варьировать в зависимости от контекста и специалиста, и это, очевидно, влияет на вероятность недобровольной госпитализации.
В большинстве законов о психическом здоровье недобровольная госпитализация также служит целям защиты лица с психическим расстройством от причинения вреда себе. Однако концептуализация и восприятие причинения вреда самому себе могут также существенно отличаться от ситуации к ситуации и от заключения специалиста к заключению специалиста, так что причины недобровольной госпитализации могут быть ограничены непосредственной и/или серьезной опасностью или, в других случаях, определяться возможными долгосрочными угрозами ухудшения психического и/или физического здоровья человека. Это, опять же, может повлиять на частоту недобровольных госпитализаций.
Наконец, официальный законодательный акт, т.е. какой юридический орган берет на себя ответственность за недобровольную госпитализацию (независимый орган или сама медицинская система), и гарантии, которые предоставляются пациенту, включая право оспорить решение, также вносит свой вклад в определение порогового числа недобровольных госпитализаций.
На мезоуровне организация здравоохранения в области психического здоровья является решающим фактором, влияющим на уровень недобровольных госпитализаций. Непрерывность оказания медицинской помощи и, в частности, эффективная интеграция между стационарным и амбулаторным звеньями, вероятно, имеют в данном случае решающее значение. Однако мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований «интегрированного лечения» (фактически включавшим только одно исследование групп оказания кризисной помощи, два исследования интегрированного лечения при первом эпизоде шизофрении и одно исследование психообразования с мониторингом) не выявил существенного снижения риска недобровольной госпитализации3.
В этом мета-анализе также не выявили существенного снижения риска, основываясь на двух исследованиях по повышению комплаентности (изучавших соответственно подходы по приверженности к лечению и возможность финансового поощрения с целью улучшения приверженности к антипсихотической терапии) и трех исследованиях по изучению “ордеров на лечение в сообществе” (т.е. решения об оказании недобровольной помощи в сообществе)3.
Почему эти стратегии неэффективны, остается неясным. Большинство вышеуказанных исследований было проведено в англосаксонских странах, и возможно4, что в этих странах отдельные характеристики персонала способствуют учащению недобровольных госпитализаций, такие как работа в выходные дни, выгорание и недостаток связей с другими службами. В других культуральных условиях и среди персонала менее подверженного дистрессу аналогичные стратегии вмешательства могут быть более успешными5.
В некоторых странах значительное увеличение числа случаев недобровольных госпитализаций наблюдалось в процессе деинституционализации2, что возродило дебаты о том, способствует ли психиатрическая помощь в сообществе эффекту “вращающихся дверей», т.е. повторяющимся – в том числе недобровольным – госпитализациям вследствие слишком ранней выписки из стационара в подразделения, оказывающие амбулаторную помощь. Однако вышеуказанный рост числа госпитализаций, по-видимому, отражает более общее увеличение использования психиатрических услуг, а не несостоятельность оказания психиатрической помощи в сообществе2.
На микроуровне неоднократно подтверждалось, что лица мужского пола, молодые, безработные, проживающие в городских условиях, принадлежащие к низшим социальным классам и имеющие различное этническое и языковое происхождение имеют больший риск недобровольной госпитализации6. Однако большинство из этих факторов риска, скорее всего, являются косвенными, отражающими социальную изоляцию, которая в комплексном взаимодействии с клиническими особенностями может способствовать недобровольной госпитализации.
Возможно эффективным подходом по предотвращению недобровольной госпитализации являются предварительные заявления от потенциальных пациентов. Это документы, которые позволяют лицам, находящимся в группе высокого риска, заявить о своих будущих предпочтениях в отношении лечения в случае, если они не смогут принимать взвешенных решений. Мета-анализ четырех рандомизированных контролируемых исследований, изучавших влияние предварительных заявлений3, выявил статистически и клинически значимое снижение числа недобровольных госпитализаций на 23% среди взрослых пациентов психиатрических учреждений. В настоящее время за внедрение “предварительных заявлений” выступают такие международные органы как Всемирная Организация Здравоохранения7.
С другой стороны, в трех рандомизированных контролируемых исследованиях было установлено, что хранение записей у пациентов (т.е. информации о течении заболевания и оказываемой помощи) не оказывают существенного влияния на недобровольные госпитализации в сравнении со стандартным лечением8.
Может ли участие лиц, оказывающих помощь, в планировании лечения повлиять на недобровольные госпитализации остается неясным. Оценка недобровольных госпитализаций персоналом учреждений, оказывающих помощь, в целом благоприятна9, поскольку они являются первыми, кому приходится справляться с острыми состояниями у пациентов и нести большую часть сопутствующей нагрузки. Таким образом, их отношение может, по крайней мере в части случаев, способствовать недобровольным госпитализациям, хотя этот вопрос никогда не изучался систематически.
Из приведенного выше “синтетического” обзора ясно, что литература по факторам, способствующим или предотвращающим недобровольные госпитализации в психиатрии, является скорее спекулятивной, чем основанной на эмпирических данных, и что имеющиеся данные часто противоречивы и трудно поддаются интерпретации. Кроме того, кросс-культурные исследования очень редки, хотя они могут быть чрезвычайно полезны для прояснения некоторых аспектов. Учитывая высокую клиническую и этическую актуальность вопроса, дальнейшие исследования в этой области, очевидно, оправданы.
Вполне вероятно, что многие из факторов, которые мы кратко рассмотрели, незначительно способствуют или вносят небольшой вклад в предотвращение недобровольных госпитализаций, и что данные мероприятия также должны быть дифференцированы и проводиться на разных уровнях.

Перевод: Мурашко А.А.
Редактура: к.м.н. Рукавишников Г.В. (Санкт-Петербург)

Rössler W. Factors facilitating or preventing compulsory admission in psychiatry. World Psychiatry. 2019;18(3):355–356

DOI:10.1002/wps.20678