Всемирная психиатрия

Оглядываясь на 2020 г., историки вынуждены признать наличие глобальных взаимосвязей между медицинскими, социальными и эмоциональными последствиями пандемии COVID-19 предстоит столкнуться практически каждой стране.

В настоящем выпуске Maj и соавт. вынесли на обсуждение один из фундаментальных принципов психиатрии, а именно положение, что более точная клиническая характеристика пациентов с депрессией дает возможность персонализированного лечения и улучшает его результат.

Резюме
Депрессия гетерогенна – это широко известный факт, и уже неоднократно подчеркивалось, что для персонификации терапии необходимо охарактеризовать конкретного пациента, получившего такой диагноз. Однако научные данные о персонифицированном подходе фрагментарны, и выбор лечения обычно основан на предпочтениях врача/пациента, вопросах безопасности по методу проб и ошибок, без должного внимания к особенностям конкретного случая. Это может быть одной из причин, почему большинство пациентов с диагнозом депрессии не достигают ремиссии на фоне первого выбранного метода лечения. Преобладающий пессимизм в отношении реальной возможности персонификации лечения депрессии в рутинной клинической практике в последнее время несколько уменьшился в связи с проведением вторичного анализа баз данных клинических исследований с использованием таких подходов, как мета-анализ индивидуальных данных пациентов и машинное обучение, указывающие на то, что некоторые переменные действительно могут способствовать идентификации пациентов, которые, вероятно, по-разному реагируют на различные антидепрессанты или на антидепрессанты в сравнении с определенными видами психотерапии. Необходимость разработки инструментов, помогающих в принятии решений, определяющих персонализацию лечения депрессии, была недавно подтверждена, и было отмечено, что эти инструменты должны разрабатываться в рамках крупных наблюдательных исследований с использованием всеобъемлющей батареи самоотчетов и клинических показателей. Цель данной публикации – систематическое описание основных доменов, которые должны быть учтены при попытке персонализировать лечение депрессии. Для каждого домена обобщаются имеющиеся данные исследований и рассматриваются соответствующие инструменты оценки с особым вниманием к их пригодности для использования в рутинной клинической практике, а также с учетом их возможного включения в вышеупомянутую комплексную батарею для оценки. Выделяются основные неудовлетворенные потребности, на которые должны быть направлены исследования в этой области. Там, где имеющиеся данные позволяют предоставить клиницисту конкретные рекомендации, которые уже сегодня могут быть использованы для того, чтобы сделать лечение депрессии более персонифицированным, это подчеркивается. Действительно, некоторые разделы статьи, например, по нейрокогниции и сопутствующим соматическим заболеваниям, указывают на то, что современное лечение депрессии становится все более сложным и многокомпонентным, по сравнению с простым выбором антидепрессанта и/или психотерапии, и некоторые из видов лечения уже могут быть действительно персонифициированы.

Ключевые слова: депрессия, персонализация лечения, профиль симптомов, клинические варианты, тяжесть, нейрокогниция, функционирование, качество жизни, клинические стадии, черты личности, психиатрический анамнез, психиатрическая коморбидность, семейный анамнез, ранние средовые воздействия, недавние средовые воздействия, защитные факторы, дисфункциональные когнитивные построения.

Резюме
Самоубийство можно предотвратить. Тем не менее, каждый год в мире в результате самоубийств умирает 800 000 человек. Хотя имеются данные, указывающие на то, что уровень самоубийств снижается во время кризисов, ожидается, что он возрастет, как только непосредственный кризис пройдет. Пандемия COVID-19 влияет на факторы риска и защитные факторы в отношении самоубийства на каждом уровне социально-экологической модели. Экономический спад, рост препятствий для получения доступа к медицинскому обслуживанию, расширение доступа к средствам осуществления самоубийства, неприемлемые сообщения в средствах массовой информации – на социальном уровне; деприоритизация психического здоровья и профилактической деятельности – на уровне общества; межличностные конфликты, пренебрежение и насилие – на семейном уровне; безработица, бедность, одиночество и безнадежность – на индивидуальном уровне: все эти факторы способствуют росту депрессии, тревоги, посттравматического стрессового расстройства, злоупотребления алкоголем, употребления психоактивных веществ и, в конечном счете, суицидального риска. Самоубийства следует предотвращать путем усиления универсальных стратегий, направленных на все население, включая снижение безработицы, нищеты и неравенства; приоритет доступа к психиатрической помощи; ответственное освещение в средствах массовой информации с информацией об доступных систем поддержки; предотвращение увеличения потребления алкоголя; и ограничение доступа к средствам осуществления суицида. Селективные вмешательства должны быть по-прежнему направлены на известные группы риска, находящиеся в неблагоприятном социально-экономическом положении, а также на новые группы, такие как работники служб оперативного реагирования и медицинский персонал, а также на лиц, потерявших близких из-за COVID-19, которые были лишены возможности проститься с близкими и присутствовать на похоронах. Индикативные стратегии предотвращения самоубийств, ориентированные на лиц, проявляющих суицидальное поведение, должны быть сосредоточены на доступных фармакологических и психологических методах коррекции психических расстройств, обеспечивая надлежащее последующее наблюдение и цепь оказания помощи за счет более широкого использования телемедицины и других цифровых средств. Научное сообщество, медицинские работники, политики и лица, принимающие решения, найдут в этой работе систематическое описание последствий пандемии для риска самоубийств на уровне общества, сообществ, семейном и индивидуальном уровнях, а также обзор того, как следует адаптировать доказтельные вмешательства по предотвращению самоубийств. Необходимо исследовать, какие адаптации эффективны и в каких условиях.

Ключевые слова: Суицид, суицидальное поведение, психическое здоровье, COVID-19, социально-экологическая модель, универсальная профилактика, селективная профилактика, индикативная профилактика.

Многое написано о последствиях пандемии COVID-19 для психического здоровья. 

Представьте приложение для смартфона, которое знает, когда у пациента возрастает риск рецидива алкогольной зависимости, основываясь на данных геолокации, указывающих на близость к магазину спиртных напитков, и опросах в режиме реального времени, предполагающих повышенную тягу.

Когнитивные нарушения являются важной чертой всех психических расстройств.

С 1990 по 2010 г. исследователи жаловались на проблемы коморбидных состояний и гетерогенных синдромов в рамках психиатрических диагнозов.

Резюме
В последние годы психическому здоровью в перинатальном периоде уделяется значительное внимание. Это выражается в тенденциях к инвестированию в новые специализированные психиатрические службы в ряде стран с высоким уровнем дохода и в стационарные психиатрические отделения для матери и ребенка в различных странах. В данной статье мы обобщаем и критически исследуем эпидемиологию и влияние психических расстройств в перинатальном периоде, в том числе новые данные о росте их распространенности среди молодых беременных женщин. Психические расстройства в перинатальном периоде относятся к наиболее часто встречающимся сопутствующим патологиям при беременности и вносят значительный вклад в материнскую смертность, а также в неблагоприятные последствия в неонатальном, младенческом периодах и в ранние годы жизни ребенка. Мы рассматриваем современные доказательные данные о терапевтических вмешательствах – как на индивидуальном, так и на государственном уровне – а также модели оказания помощи. Рандомизированные контролируемые исследования указывают на эффективность психологических и психосоциальных вмешательств на индивидуальном уровне, хотя пока остается невыясненным, кому из женщин с психическими расстройствами в перинатальном периоде, необходима дополнительная поддержка в осуществлении родительских функций. Данные о применении психотропных препаратов при беременности носят практически исключительно наблюдательный характер. Имеется мало исследований в отношении всего спектра психических расстройств в перинатальном периоде, путей улучшения доступа к лечению для женщин, испытывающих трудности психосоциального характера, и эффективности различных моделей оказания помощи. В заключении мы обсуждаем последствия для исследований и клинической практики, которые, на наш взгляд, подчеркивают необходимость добавить возможность получения основной психиатрической помощи в прегравидарном периоде и продолжать вкладывать средства в государственные мероприятия дополнительно к перинатальным службам психического здоровья, потенциально – обеспечивая помощь как для женщин, так и для мужчин, с целью сокращения материнской и детской заболеваемости и смертности.


Ключевые слова: Беременность, послеродовой период, психические расстройства в перинатальном периоде, материнская смертность, суицид, детские исходы, психологические вмешательства, антидепрессанты, терапевтические вмешательства в прегравидарном периоде, государственные мероприятия, оказание помощи.

В своем превосходном обзоре Howard и Khalifeh   умело обрисовывают масштабы и бремя перинатальных психических расстройств, которое несут женщины, их дети и семьи по всему миру, и делают акцент на научно обоснованных методах лечения этих расстройств.

«Беременная женщина, пожалуй, последняя настоящая терапевтическая сирота. По этическим и медико-юридическим соображениям, а также в целях сохранения безопасности плода у беременных проводится мало фармакокинетических, фармакодинамических или клинических исследований».

Howard и Khalifeh представили подробный обзор всего разнообразия психических расстройств, диагностируемых в перинатальном периоде, представили информацию о частоте их возникновения и методах лечения. Авторы обсуждают эту тему в контексте как оказания помощи матерям, так и предотвращения возможных неблагоприятных последствий для ребенка.

Раннее выявление и лечение перинатальных психических нарушений у женщин, ранее не имевших психических расстройств, в значительной степени зависит от специалистов здравоохранения в сфере охраны материнства и первичной медико-санитарной помощи

В обзоре Howard и Khalifeh дана блестящая эпидемологическая характеристика состояний, относящихся к сфере перинатального психического здоровья; в том числе подчеркивается важность социальных детерминант психического неблагополучия, таких как бедность, расизм и гендерно-обусловленное насилие; приведена фактическая база, на которой основаны существующие подходы к планированию и оказанию помощи.

Обсуждая высокую распространенность психических расстройств в перинатальном периоде, Howard и
Khalifeh подчеркивают необходимость их раннего выявления.

Бремя заболеваемости и смертности от перинатальных психических расстройств ложится в основном на женщин и самих новорожденных, но в условиях перинатальной помощи не следует забывать и о мужчинах.

Резюме
О природе и распространенности комбинаций психических расстройств и их ассоциации с преждевременной смертностью никогда ранее не сообщалось в полном виде. В данном исследовании мы описываем наиболее распространённые комбинации психических расстройств и оцениваем повышенную смертность, связанную с ними. Мы провели популяционное когортное исследование, включающее всех 7 505 576 человек, проживавших в Дании в период с 1 января 1995 г. по 31 декабря 2016 года. Информация о психических расстройствах и смертности была получена из национальных регистров. В общей сложности у 546 090 человек (10,5%), проживавших в Дании на 1 января 1995 г., было диагностировано хотя бы одно психическое расстройство за 22-летний период наблюдения. В целом доля диагнозов психических расстройств составила 9,28 (95% ДИ: 9,26–9,30) на 1000 человеко-лет. Частота выявления дополнительных психических расстройств составила 70,01 (95 ДИ: 69,80–70,26) на 1000 человеко-лет для людей, у которых ранее было диагностировано психическое расстройство. В конце периода наблюдения у двух из пяти человек с психическими расстройствами были диагностированы расстройства двух или более типов. Наиболее распространёнными были невротические/связанные со стрессом/соматоформные расстройства (МКБ-10 F40–F48) и расстройства настроения (МКБ-10 F30-F39), которые (сами по себе или в комбинации с другими расстройствами) были выявлены у 64,8% лиц с диагностированными ранее психическими расстройствами. Смертность у лиц с психическими расстройствами была выше по сравнению с людьми без установленного диагноза. Наивысший коэффициент смертности составил 5,97 (95% ДИ: 5,52–6,45) при сочетаннии шизофрении (МКБ-10 F20–F29), невротических / связанных со стрессом/соматоформных расстройств и расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ (МКБ-10 F10–F19). Любая комбинация психических расстройств была связана с меньшей ожидаемой продолжительностью жизни по сравнению с общей популяцией датчан, и разница в осташейся продолжительности жизни варьировалась от 5,06 лет (95% ДИ: 5,01–5,11) до 17,46 лет (% ДИ: 16,86–18,03). Наиболее высокий уровень смертности наблюдался для комбинаций, включающих расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ. В данном исследовании представлены новые оценки, связанные с «влиянием коморбидности» и даны новые сведения о вкладе расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, в преждевременную смертность у лиц с коморбидными психическими расстройствами. 

Ключевые слова: психические расстройства, коморбидность, ожидаемая продолжительность жизни, расстройства настроения, смертность, невротические/связанные со стрессом/соматоформные расстройства, шизофрения, расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ.

Резюме
Полногеномный поиск ассоциаций (GWAS) выявил сотни генетических локусов, связанных с уязвимостью к серьезным психическим расстройствам, а пост-GWAS анализ показал существенные генетические корреляции между этими расстройствами. Эти данные подтверждают существование структуры психопатологии более высокого порядка как на генетическом, так и на фенотипическом уровнях. Несмотря на недавние усилия совместных консорциумов, в том числе Консорциума по Иерархической таксономии психопатологии (HiTOP), данная структура остается неясной. В настоящем исследовании мы протестировали несколько альтернативных структурных моделей психопатологии на геномном уровне, используя генетические корреляции между четырнадцатью психическими расстройствами и соответствующими психологическими характеристиками, оцененными на основе сводной статистики GWAS. Наиболее подходящая модель включала четыре коррелированных фактора более высокого порядка (экстернализацию, интернализацию, проблемы мышления и нейроонтогенетические расстройства), которые демонстрировали различные паттерны генетических корреляций с внешними переменными валидности и объясняли значительную генетическую вариативность составляющих их нарушений. Двухфакторная модель, включающая общий фактор психопатологии и четыре специфических фактора, подходит хуже, чем модель, описанная выше. Были протестированы несколько модификаций модели для изучения места в общей психопатологической структуре таких патологий, как биполярное аффективное расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство и расстройство пищевого поведения. Наиболее подходящая модель показала, что расстройства пищевого поведения и обсессивно-компульсивное расстройство с одной стороны и биполярное расстройство и шизофрения с другой, вместе нагружают один и тот же фактор проблем мышления. Эти данные подтверждают некоторые измерения HiTOP более высокого порядка и предполагают сходную структуру психопатологии на геномном и фенотипическом уровнях.


Ключевые слова: Полногеномный поиск ассоциаций (GWAS), Консорциума по Иерархической таксономии психопатологии (HiTOP), психические расстройства, психологические характеристики, экстернализация, интернализация, проблемы мышления, нейроонтогенетические расстройства.

Резюме
Растет академический и клинический интерес к тому, как «факторы образа жизни», традиционно связанные прежде всего с физическим здоровьем, могут также иметь отношение к психическому здоровью и психологическому благополучию. В ответ на это международные и национальные органы здравоохранения разрабатывают основные принципы, касающиеся коррекции образа жизни для профилактики и лечения психических заболеваний. Однако современные данные о причинной роли факторов образа жизни в возникновении и прогнозе психических расстройств остаются не до конца понятными. Мы провели систематический мета-обзор исследований высокого уровня доказательности, изучающих влияние таких факторов, как физическая активность, сон, режимы питания и табакокурение на риск и исход лечения ряда психических расстройств. Результаты двадцати девяти метаанализов проспективных/когортных исследований, двенадцати исследований по менделевской рандомизации, двух мета-обзоров, и двух метаанализов рандомизированных контролируемых испытаний, которые были синтезированы для генерации обзоров доказательств для нацеливания на каждый из конкретных факторов образа жизни в профилактике и лечении депрессии, тревожности и связанных со стрессом расстройств, шизофрении, биполярного расстройства и дефицита внимания и гиперактивности. К наиболее значимым полученным результатам относятся: a) данные различных исследований, сходно указывающие на целесообразность физической активности в качестве первичной профилактики и лечения целого ряда психических расстройств; б) появление данных о том, что курение табака является причинным фактором возникновения как обычных, так и тяжелых психических заболеваний; c) необходимость четко установить причинно-следственные связи между режимами питания и риском психических заболеваний, а также того, как лучше всего использовать диеты в рамках оказания психиатрической помощи; и г) нарушения сна как фактор риска психических заболеваний, хотя в этой области необходимы дальнейшие исследования, чтобы понять сложные, двунаправленные отношения и преимущества нефармакологических вмешательств, нацеленных на сон. Обсуждаются потенциально общие нейробиологические пути между множественными факторами образа жизни и психическим здоровьем, а также направления будущих исследований и рекомендации по применению этих результатов на как на уровне общественного здравоохранения, так и на уровне непосредственного оказания медицинской помощи.


Ключевые слова: факторы образа жизни, психические расстройства, психологическое благополучие, физическая активность, сидячий образ жизни, табакокурение, диета, сон, депрессия, тревожные расстройства, биполярное расстройство, шизофрения.

Резюме
Эмиль Крепелин разработал новую психиатрическую нозологию в восьми изданиях своего учебника. В предыдущих статьях исследовалось построение им конкретных диагнозов, включая раннее слабоумие и маниакально-депрессивный психоз. В данной работе мы внимательно читаем вводную главу его учебника, в которой представлены его общие принципы нозологии. Мы выделяем три этапа: 1) выпуски 1–4, в которых он описывает нозологические принципы поиска данных; 2) выпуски 5–7, в которых он обосновывает полную версию своих нозологических принципов и разрабатывает новые категории болезней; 3) издание 8, в котором он уточняет свои нозологические утверждения и позволяет более детально дифференцировать психические расстройства. Мы предполагаем, что нозология Kraepelin строится на трех принципах. Во-первых, психиатрия, как и другие науки, имеет дело с природными явлениями. Во-вторых, психические состояния не могут быть сведены к неврологическим состояниям, но наука будет развиваться и, в конечном счете, покажет, как именно возникают отличающиеся от нормы психические состояния и поведение. В-третьих, существует иерархия критериев психиатрических диагнозов, при этом тщательное изучение клинических проявлений (признаков, симптомов и течения) является более важным, чем нейропатологические и этиологические исследования. Эти три принципа возникли из восьми изданий учебника Крепелина и были основаны на его собственных исследованиях и доступных научных методах. Его научные взгляды актуальны и сегодня: они породили и в то же время ограничили нашу нынешнюю психиатрическую нозологию. 


Ключевые слова: Крепелин, психиатрическая нозология, учебники по психиатрии, клинические картины, формы заболеваний, научный натурализм, научные виды, валидаторы.

В психиатрии понятие инсайта включает в себя: признание того, что человек страдает психическим заболеванием, что необычные психические явления являются патологическими и что в их отношении необходимо лечение.

Эксперты по вопросам инвалидности и государственные служащие по всему миру в настоящее время признают, что люди с хроническими заболеваниями и инвалидностью, в том числе имеющие серьезные психические заболевания, имеют право на полноценное участие в общественной жизни, включая регулярное трудоустройство.

Парадигма высокого клинического риска (ВКР) развития психоза была разработана в 1990-е годы как основа для раннего выявления и профилактики психотических расстройств.

Несмотря на то, что каннабис, вейпинг и употребление опиоидов недавно стали широко освещаться средствами массовой информации, алкоголь по-прежнему остается самым широко используемым в мире наркотическим веществом.

Если в краткой истории психиатрии 80–90-е годы были ознаменованы революцией в классификации психических расстройств, последнее десятилетие запомнится борьбой с побочными продуктами, созданными в ходе этой реформы: диагностической разрозненности как принципа организации психиатрической помощи.

С 2015 г. Неофициальная Научная Сеть Всемирной Организации Управления ООН по Наркотикам и Преступности (UNODC) – Здравоохранения (ВОЗ) стремилась привнести научные данные в вопросы, касающиеся лечения и ухода при расстройствах, связанных с употреблением наркотиков, для донесения информации в критические дискуссии в Комитете по Наркотикам, директивном органе Организации Объединенных Наций (ООН), несущем главную ответственность за вопросы контроля над наркотиками.

Лица с тяжелыми психическими расстройствами, такими как шизофрения и биполярное расстройства, имеют высокую частоту сопутствующих расстройств, связанных с употреблением психически активных веществ (ПАВ) (около 41% по данным многих исследований).

По мере ослабления мер изоляции в ряде стран возвращение к жизни с резко изменившимися экономическими и социальными обстоятельствами будет создавать значительные проблемы для психического здоровья.

МКБ-11 описывает комплексное посттравматическое стрессовое расстройство (КПТСР) как состоящее из шести кластеров симптомов: повторное переживание травмы в настоящем, избегание травматических напоминаний, чувство текущей угрозы, аффективная дисрегуляция, негативное самосознание и нарушенные отношения.

Лица со сверхвысоким риском (СВР) психоза страдают значительным когнитивным дефицитом, который может препятствовать функциональному восстановлению.

Успех Всемирного Конгресса неврологов, прошедшего в 1948 г. в Монреале, навел присутствовавших там психиатров (тогда психиатрия и неврология еще не были разделены) на мысль о создании Ассоциации для организации Всемирного Конгресса психиатров. J. Delay, профессор психиатрии родом из Франции, стал президентом Ассоциации, а H. Ey, французский психиатр и философ, занял пост секретаря. 

Одним из тестов для организации является ее ответ на кризисную ситуацию.

Вирус SARS-CoV-2 изменил наш мир, поставив под угрозу здоровье, жизни, социальные связи и экономику ¹ , при этом вероятность и последствия дальнейших волн распространения инфекции по-прежнему остаются неизвестными.

Деятельность Секретариата ВПА была весьма активной на протяжении текущего трехлетнего периода (2017–2020).

В начале своего шестилетнего срока Секретарь ВПА по Работе Научных Секций изложил план работы, ориентированный на достижение следующих целей

В течение подходящего к концу трехлетнего периода, как и в течение предыдущего, в публикациях ВПА доминировала значимость World Psychiatry , официального журнала ассоциации. Влияние этого журнала значительно выросло с момента его запуска Mario Maj в начале его работы в качестве Секретаря ВПА по Научным Публикациям в 2002 г.

В настоящее время психиатрия сталкивается с рядом вызовов, однако мы имеем также много возможностей, которые могут помочь укрепить нашу профессию в качестве вдохновляющей отрасли медицины. ВПА является головной организацией психиатров во всем мире и поэтому несет огромную ответственность за совершенствование и развитие своей профессии.