Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2021

Нервной анорексией страдает до 3% молодых женщин, и среди всех психических расстройств она имеет самый высокий уровень смертности ^1,2 : около 5% пациентов умирают в течение четырех лет после установления диагноза ¹ . Резкая потеря веса и недостаток питательных веществ могут вызвать повреждения многих внутренних органов, которые могут сохраняться, даже когда удается успешно контролировать саму нервную анорексию ^1,2 . При этом до сих пор не установлены факторы, влияющие на высокую смертность, связанную с нервной анорексией ³ .
В «Отделе хранения данных о пациентах больниц для использования в исследовательских целях» ⁴  в провинции Квебек, Канада, мы запросили сведения о когорте из 1 298 890 женщин и отобрали из них поступавших в стационар по поводу нервной анорексии в период с 1989 по 2016 г. В группу сравнения вошли сопоставимые по возрасту женщины, находившиеся в больнице в связи с родами либо прерыванием беременности; выборку можно считать репрезентативной относительно женского населения Квебека. Мы определили нервную анорексию как бинарную переменную (есть/ нет), а для оценки тяжести заболевания добавили категориальную переменную для общего числа госпитализаций по поводу анорексии (0, 1, 2, ≥3).
Мы использовали регрессионную модель Кокса, чтобы рассчитать отношение рисков (ОР) и 95% доверительный интервал (ДИ) для каждой причины смерти с поправкой на возраст (на момент начала заболевания), ранее выявленные психические расстройства (депрессия, тревога, употребление алкоголя, табака или других психоактивных веществ на момент или до включения в когорту), социально-экономическую уязвимость, коэффициент сельской местности и период госпитализации. Чтобы описать изменения состояния в динамике, мы использовали концепцию квадратичного взаимодействия.
В когорте было выявлено 5169 женщин с нервной анорексией, из них 227 умерли за время наблюдения. У женщин с анорексией смертность была выше, чем у женщин без анорексии (3,24 против 0,38 на 1000 человеко-лет).
В скорректированных моделях риск смерти у пациенток с анорексией оказался в 2,47 больше по сравнению с группой контроля (95% ДИ: 2,01–3,04). У женщин, которые госпитализировались по поводу анорексии 3 раза и больше, риск смерти с течением времени возрос в 4,05 раза (95% ДИ: 2,85–5,75). За пятилетний период риск смерти при анорексии возрастал в 9,01 раза (95% ДИ: 7,28–11,16), за 10 лет – в 7,18 раза (95% ДИ: 6,07–8,51) и за 20 лет – в 2,9 раза (95% ДИ: 2,16–3,89), но по прошествии 25 лет не был достоверно связан с анорексией (ОР=1,47, 95% ДИ: 0,88–2,45).
Причинами смерти у пациенток с анорексией были: самоубийство (ОР=4,90; 95% ДИ: 1,93–12,46), легочные заболевания (ОР=3,49; 95% ДИ: 1,77–6,89), диабет и другие эндокринные заболевания (ОР = 7,58; 95% ДИ: 1,89–30,42), заболевания печени и других органов пищеварительной системы (ОР=3,27, 95% ДИ: 1,33–8,06), а также шок и органная недостаточность (ОР=3,59; 95% ДИ: 1,23–10,49). Среди легочных заболеваний в большей степени с анорексией была ассоциирована смерть от пневмонии (ОР = 8,19; 95% ДИ: 2,78–24,14). У 5 пациенток (2,2%) как причина смерти была указана нервная анорексия без дополнительных уточнений. Отчетливой связи со смертью от сердечно-сосудистых и других заболеваний обнаружено не было.
Риск смерти был особенно высок в случаях диабета и пневмонии; опасность этих состояний в сочетании с нервной анорексией явно недооценивается. Хотя вполне вероятно, что серьезное ограничение калорийности пищи соответствующим образом влияет на функцию поджелудочной железы и легких, также известно, что женщины с диабетом 1 типа подвержены большему риску развития расстройств пищевого поведения ⁵ . Женщины с коморбидными диабетом и нервной анорексией иногда манипулируют инъекциями инсулина с целью контролировать вес, что повышает риск эпизодов гипергликемии, диабетического кетоацидоза и опасных для жизни осложнений, таких как диабетическая кома ⁵ . Риск пневмонии у женщин с нервной анорексией может быть связан с аспирацией пищи. Повышенный риск смертности при пневмонии другого генеза также может быть связан со сниженным иммунным ответом на бактериальные инфекции, что приводит к поздней диагностике, отсроченному лечению и, соответственно, более тяжелому течению легочных инфекций ^6,7 .
Самоубийство также значится среди распространенных причин смерти. Нервная анорексия часто сочетается с депрессией, тревогой и расстройствами личности, а также употреблением психоактивных веществ ² . Употребление алкоголя, в частности, связано с высоким риском суицидальной попытки у пациентов с нервной анорексией ^8,9 . Однако некоторые данные свидетельствуют о том, что уровень смертности повышен в том числе у женщин с нервной анорексией, не имеющих сопутствующих психических заболеваний ⁹ . В нашем исследовании нервная анорексия была статистически связана с большей смертностью даже с учетом поправки на депрессию и тревогу, отсюда можно заключить, что коморбидные психические расстройства не в полной мере объясняют более высокую смертность при анорексии.
Хотя анорексия часто сказывается на здоровье сосудов и сердца ³ , в данном исследовании сердечно-сосудистые заболевания не были ведущей причиной смерти пациенток. Схожие результаты получены в шведском исследовании, включавшем 6009 пациенток: самоубийство, респираторные и эндокринные заболевания чаще становились причиной смерти пациенток, страдающих анорексией, чем сердечно-сосудистые заболевания ⁶ . Возможно, при низком весе вследствие ограничения потребления калорий снижается и нагрузка на сердечно-сосудистую систему ⁶ .
У данного исследования имеются следующие ограничения. В наше поле зрения попали лишь тяжелые случаи нервной анорексии, требующие госпитализации, но легкие формы, которые удается контролировать в амбулаторных условиях, не было возможности учесть. Также у нас не было информации о динамике заболевания после выписки, индексе массы тела, объему физической активности и питании. До 2006 г. частично отсутствовали данные о причинах смерти. Также мы использовали группу сравнения, состоящую из женщин фертильного возраста, поэтому наши результаты могут отличаться от исследований, в которых в качестве контрольной группы использовалось население в целом.
Необходимы дальнейшие исследования, чтобы оценить долгосрочный риск смерти при нервной анорексии. В настоящем исследовании с периодом наблюдения в 29 лет факт госпитализации по поводу нервной анорексии был связан с повышенным риском смерти вплоть до 20 лет после выписки, и наиболее частыми причинами смерти были самоубийство, пневмония и осложнения диабета. Поскольку риск смерти особенно высок в первые два десятилетия после начала заболевания, раннее вмешательство обладает наибольшим потенциалом в улучшении прогноза при нервной анорексии. Тем не менее, чтобы в дальнейшем судить, какие меры следует принимать для снижения заболеваемости и продления жизни у таких пациенток, необходимо вести подробную документацию о влиянии нервной анорексии на протяжении всей жизни.

Перевод: Шишковская Т.И. (г. Москва)
Редактура: к.м.н. Дорофейкова М.В. (г. Санкт-Петербург)

Auger N, Potter BJ, Ukah UV et al. Anorexia nervosa and the long-term risk of mortality in women. World Psychiatry. 2021;20(3):448-449.

DOI: 10.1002/wps.20904