Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2021

Все более широкое распространение получает мнение о том, что классификации расстройств личности в DSM-IV и МКБ-10 более непригодны для использования. Не имеется убедительных доказательств того, что существует от девяти до одиннадцати отдельных категорий расстройств личности, а ввиду того, что система была слишком сложной, большинство категорий не использовались. Имеющиеся данные указывают на измеряемый характер расстройств личности, при этом тяжесть является наиболее важным определяющим фактором инвалидности и прогноза ¹ .
В связи с этим неудивительно, что Американская ассоциация психиатров в DSM-5 и Всемирная организация здравоохранения в МКБ-11 перешли к измеряемым моделям классификации расстройств личности. Рабочая группа DSM-5 предложила модель, которая включала оценку степени тяжести (критерий A) и описание 25 признаков (критерий Б), которые подразделили на 5 доменов, а также 6 индивидуальных расстройств личности на основе категорий DSM-IV. Предложение было отклонено, но опубликовано в разделе III DSM-5 под названием «Альтернативная модель расстройств личности». Несмотря на то, что модель не входит в официальную классификацию, она приобрела аббревиатуру AMPD и прошла множество исследований, оценивающих ее целесообразность и обоснованность.
Модель МКБ-11 также включает измерение степени тяжести (легкое, умеренное и тяжелое расстройство личности) и субсиндромального состояния, называемого «сложным характером». После определения степени тяжести, расстройство личности может быть дополнительно определено с использованием одного или нескольких из пяти доменов, обозначенных как негативная аффективность, отчужденность, расторможенность, диссоциальность и ананкастия. Модель не сохраняет традиционные типы личности, за исключением пограничного спецификатора ² .
Исследования модели AMPD быстро продвинулись вперед после того, как был разработан инструмент для самоанализа – Личностный опросник для DSM-5 (PID-5). Этот инструмент продемонстрировал адекватные психометрические свойства, включая воспроизводимую факторную структуру, конвергенцию с существующими личностными механизмами и ожидаемые ассоциации с клиническими конструктами ³ . Вопреки мнению Комитета DSM-5 о том, что модели AMPD не хватает клинической практичности, клиницисты сообщили, что модель продемонстрировала более сильную связь с десятью из одиннадцати клинических суждений, чем категории в DSM-5 ⁴ .
Из-за недавней разработки модель МКБ-11 прошла меньше клинических исследований. Однако исследования обычно сообщают о хорошей достоверности конструкции и надежности тестирования/повторного тестирования ⁵ . Пять доменов также, по-видимому, являются наиболее подходящей моделью для традиционных симптомов расстройств личности, хотя ананкастия, отчужденный и диссоциальный домены могут быть более четко определены, чем негативная аффективность и растормаживающий домен ⁶ .
Было задокументировано, что элементы AMPD (измеряемые с помощью PID-5) могут описывать домены черт из МКБ-11 ⁷ . Несмотря на то, что AMPD и МКБ-11 были получены независимо, 4 из 5 доменов схожи; исключение составляют ананкастия в МКБ-11 и психотические симптомы в AMPD. Обе модели демонстрируют относительную преемственность с традиционными категориями расстройств личности и фиксируют большую часть их информации. Модель МКБ-11 превосходно отражает обсессивно-компульсивное расстройство личности, тогда как модель DSM-5 – шизотипическое расстройство личности ⁸ .
Кроме того, обе модели демонстрируют некоторую преемственность с аспектами личности в общей популяции, измеренными с помощью пятифакторной модели. Негативная аффективность связана с невротичностью, отчужденность –  с низкой экстраверсией, расторможенность – с низкой сознательностью, а диссоциация – с низкой уступчивостью. Ананкастия МКБ-11 связана с высокой сознательностью, в то время как психотические нарушения AMPD не особенно согласуются ни с одним из пяти факторов ⁸ .
На первый взгляд, обе новые модели кажутся более «верными» относительно существующих данных о патологии личности, чем официальная классификация DSM-5. Однако наиболее важное обоснование такого изменения парадигмы – разработка и оценка методов лечения – еще не подвергалось серьезному изучению. Следует отметить, что нет оснований для сохранения старой модели классификации расстройств личности независимо от того, как работает новая модель. Только пограничное расстройство личности имеет доказательную базу, и это в основном говорит нам о том, что множество методов лечения одинаково эффективны, и ни один из них не показал специфическую эффективность для этого расстройства, в отличие от общего психологического стресса и дисфункции ⁹ .
Тем не менее крайне необходимо провести исследования по вопросам лечения с использованием новой классификации. Был предложен ряд механизмов, которые на основе тщательной оценки степени тяжести и доменов характеристик приводят к последовательной и целостной формулировке, которая обычно предоставляется пациенту и приводит к принятию согласованного подхода к лечению ⁹ .
Потенциальная проблема заключается в сохранении традиционных категорий расстройств личности в обеих моделях. В модели AMPD сохраняются 6 индивидуальных расстройств личности. Поскольку врачи, специализирующиеся на расстройствах личности, как правило, используют только 3 диагноза (пограничное расстройство личности, антисоциальное расстройство личности и неуточненное расстройство личности), существует опасность того, что они просто продолжат свою текущую практику. Модель МКБ-11 сохраняет только одно расстройство личности – пограничный тип расстройства личности – но его включение может также поставить под угрозу переход к более обоснованной практике. Хотя старые категории не имеют научной основы, ознакомление с ними может помешать клиницистам принять новые классификации.
Таким образом, изменения в классификации расстройств личности представляют собой начало смены парадигмы в диагностике. МКБ-11 и AMPD в достаточной степени согласуются друг с другом. Как показывают данные, обе классификации ставят тяжесть расстройства личности в центр диагноза. Обе имеют измеряемые черты доменов, согласующиеся с такими моделями личности, как Пятифакторная модель. Клиницисты, кажется, понимают и предпочитают оба этих метода. К сожалению, в обеих моделях ощущается необходимость придерживаться традиционных категорий. Сложность, возникшая в модели AMPD, может быть частью причины, по которой она была отклонена комитетом DSM-5. Комитет МКБ-11 почувствовал необходимость пойти на компромисс с определением границ, чтобы избежать аналогичной участи ² .
Классификация расстройств личности по МКБ-11 теперь является официальной, и будет применяться во многих странах с января 2022 г. Неясно, станет ли AMPD в какой-либо форме официальной когда-нибудь. Есть надежда, что врачи сочтут новые классификации полезными и что их использование приведет к более глубокому пониманию концепции расстройства личности, что приведет к улучшению клинической помощи.
Актуальность индивидуальности в лечении психических расстройств (и физических расстройств, если уж на то пошло) очевидна в большинстве исследований, в которых она измерялась. Однако в клинической практике индивидуальность пациента часто бывает запоздалой мыслью, когда что-то идет не так. Если патологию личности можно будет зарегистрировать относительно легко (с помощью кратких анкет и интервью) и мы сможем отказаться от традиционных категорий, то, на мой взгляд, ее полезность при планировании и прогнозировании результатов лечения станет очевидной.

Перевод: Лукьянова А.В. (г. Санкт-Петербург)
Редактура: к.м.н. Рукавишников Г.В. (г. Санкт-Петербург)

Mulder R. The evolving nosology of personality disorder and its clinical utility. World Psychiatry. 2021;20(3):361-362.

DOI:10.1002/wps.20915