Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2021

Третья волна когнитивно-поведенческой терапии и возникновение процессо-ориентированного подхода в психиатрии №03 2021

Номера страниц в выпуске:363-375
Резюме
На протяжении десятилетий методы когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) тестировались в рандомизированных контролируемых исследованиях на специфических психических синдромах, которые представляли проявления скрытых заболеваний. Хотя эти протоколы были более эффективными по сравнению с условиями психологического контроля, лечением плацебо и даже активной фармакотерапией, дальнейшее повышение эффективности и распространения этих методов тормозилось недостаточным вниманием к процессам изменения. В настоящее время эта картина меняется, что связано с крахом идеи о том, что психические расстройства могут быть классифицированы в отдельные категории, и более пристальным вниманием, которое уделяется непосредственно процессам изменений. Здесь мы рассматриваем контекст этого исторического прогресса и оцениваем влияние новых методов и моделей не на сами протоколы лечения, а на способы воздействия на расширенный диапазон процессов изменения. Выделяют
5 ключевых отличительных особенностей КПТ «третей волны»: фокус на контексте и цели; взгляд на то, что новые модели и методы должны основываться на других методах КПТ; более широкий и гибкий подход, в отличие от подхода, основанного на признаках и симптомах; распространение процесса на клинициста, а не только на пациента; и расширение на более сложные вопросы, исторически более характерные для гуманистических, экзистенциальных, аналитических или системно-ориентированных подходов. Мы утверждаем, что эти новые методы могут быть рассмотрены в контексте идиографического подхода на основании процесс-ориентированного функционального анализа. Психологические процессы изменения могут быть описаны в шести измерениях: познание, аффект, внимание, самость, мотивация и внешнее поведение. Некоторые важные процессы, проходящие в результате изменений, могут включать несколько измерений. Адаптация стратегий вмешательства к соответствующим процессам у конкретного индивида была бы значительным и важным шагом на пути к прецизионной психиатрической помощи.


Ключевые слова: процесс-обоснованный подход, когнитивно-поведенческая терапия, терапии третьей волны, процессы изменения, когниция, аффект, внимание, самость, мотивация, внешнее поведение, прецизионная психиатрическая помощь.
Чтобы некая сфера развивалась в долгосрочной перспективе, она должна четко отличать свои цели от своих стратегий, так чтобы новые стратегии могли быть приняты, когда прогресс застопорится в важных областях. Такова текущая ситуация в современной науке и практике в области психического здоровья. Практически по всем показателям заболеваемость и распространенность проблем психического здоровья растет во всем мире, а наши подходы по достижению улучшения ставятся под сомнение. Депрессия сегодня является основной причиной инвалидности во всем мире 1 , а показатели распространенных психических расстройств стремительно растут, особенно среди молодежи 2 .
В то же время биомедицинские методы лечения становятся более общими, но не более специфичными, а улучшения размера эффекта как для психосоциальных, так и для биомедицинских вмешательств минимальны или отсутствуют 3 . Беспокойство по поводу побочных эффектов и нарушения физиологических процессов стимулируются за счет длительного и частого использования общих классов психоактивных препаратов 4 . Полное геномное картирование сотен тысяч человек не подтверждает ведущую роль генов в этиологии большинства психических расстройств 5 .
В контексте данных вызовов для этой области будет разумно переориентироваться на свою цель. Если это произойдет, то в настоящее время имеется большой объем работы для ориентации нового стратегического подхода.
Наука о вмешательствах в психиатрии давно стремится к пониманию человеческого страдания, основанному на определении функционально важных процессов этиологии, развития, поддержания и изменений, чтобы потом помочь отдельным клиентам достичь своих целей с помощью целенаправленных и эмпирических проверенных методов, учитывающих особенности человека. Эта долгосрочная цель научного анализа подразумевалась во всей области психического здоровья на протяжении десятилетий, но стратегии для достижения этой цели различались в разных дисциплинах и эпохах. Временами эти стратегии скрывали эту конечную цель настолько выраженно, что исследователи и поставщики услуг практически забыли, почему существуют общепринятые практики.
В этой статье мы кратко рассмотрим историю исследований и практической программы когнитивной и поведенческой терапии (КПТ). Как когнитивное, так и поведенческое направление КПТ начинали с ориентации на конкретного человека, ориентации на процесс, которая вновь стала центральной, поскольку идея о том, что психические расстройства могут быть классифицированы на отдельные, дискретные категории, была в значительной степени опровергнута. Этому переходу способствовала так называемая "третья волна" КПТ, которая затронула ряд новых лежащих в основе процессов изменений.
Область, вероятно, готова к переходу к личностно ориентированным, основанным на доказательствах моделям лечения, которые нацелены на основные процессы изменения, базирующиеся на поддающихся проверке теориях вместо латентных признаков болезни, которые передаются доказательными протоколами. Альтернативная аналитическая повестка может помочь нашей области решить свою главную задачу более эффективно.

МОДЕЛЬ ЛАТЕНТНОГО РАССТРОЙСТВА В ПСИХИАТРИИ

В традиционной психиатрической нозологии высказываемые переживания и наблюдаемые характеристики индивидуума организуются в "синдромы", которые определяют его/ее ментальное расстройство. Синдром – это набор специфических и не специфических признаков и симптомов, которые имеют тенденцию к совместному проявлению. Совокупно они рассматриваются как проявление латентного расстройства. Предполагается, что люди имеют один и тот же синдром, потому что эти наборы признаков и симптомов вызваны одними и теми же основными этиологическими причинами, выражающимися в характерном последовательном течении, которое может быть изменено известными способами. Это отражено в нашем повседневном языке. Например, мы часто говорим, что у человека "депрессия" или что он "страдает от тревожного расстройства", так же, как кто-то "болен гриппом" или "страдает диабетом".
Синдромальная стратегия является топографической в том смысле, что она максимально нацелена на имеющиеся различия, но при этом ее цель функциональная. Есть надежда, что сосредоточенность на признаках и симптомах в конечном итоге приведет к полезным полноценным категориям, которые "рассекут природу по ее шву" (фраза, приписываемая Платону), раскрывая механизмы возникновения, развития, поддержания и изменения заболеваний. Если эти процессы будут выявлены, то лечение может быть направлено на лежащие в основе болезни, более эффективным образом.
«Клиническая полезность» диагностических категорий – это прагматический принцип, который оправдывает всю концепцию нозологических классификаций. В DSM-5 четко сформулирована конечная цель: «Диагноз психических расстройств должен иметь клиническую полезность: он должен помогать врачам определять прогноз, планы лечения и потенциальные результаты лечения своих пациентов» 6 . Предположение, на котором основана эта стратегия, заключается в том, что совокупность признаков и симптомов отражают сходные скрытые процессы заболевания. Если такие процессы существуют, но могут приводить к множеству форм, или множество процессов могут привести к сходным формам, то синдромальная стратегия не будет клинически полезной, потому что в таких случаях топография плохо связана с лежащими в основе процессами. Если процессы изменения нормальные, то они так же не могут адекватно объяснить болезнь. Старение, например, само по себе не признается болезнью, хотя многие процессы старения известны.
Более ранние версии DSM преследовали модели латентных процессов болезни более целенаправленно, принимая теории и принципы, которые были популярны в то время, и затем связывая категоризацию с этими идеями. Первые два издания DSM были в значительной степени основаны на психоаналитической теории. До DSM-III предполагалось, что психические рас стройства коренятся в глубоко устоявшихся конфликтах, которые необходимо выявить и разрешить. На метатеоретическом уровне эта точка зрения полностью соответствует латентной модели болезни.
В последнее время психодинамически ориентированные клиницисты попытались воскресить эту стратегию с представлением о том, что расстройства личности лежат в основе всех психических расстройств. Чтобы дополнить DSM, психодинамически ориентированные клиницисты разработали Психодинамическое диагностическое руководство (ПДР-2) 7 . Его цель – описать людей относительно их личностных характеристик, адекватности их психического функционирования, и паттернов формирования симптомов, которые они могут демонстрировать, с особым вниманием к тому, как они переживают эти симптомы.
В ПДР-2 предполагается, что расстройства заложены в структуре личности клиента и проявляются способами, которые варьируют в зависимости от функциональных возможностей каждого человека. Это также полностью соответствует латентной модели болезни.

ЭРА ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

В то время, когда DSM только зарождалась, альтернативная модель оказала значительное влияние. Первое поколение (или "волна") поведенческой терапии было направлено на решение психологических проблем на основе идиографического применения поведенческих принципов к конкретным случаям. Соглашаясь с тем, что частные события являются законными объектами научного анализа, скиннеровский бихевиоризм подчеркивал, что на наблюдаемых и поддающихся количественному измерению моделях поведения их роли в изменении окружающей среды, частично основываются на убеждении, что открытое поведение, мысли и чувства являются отражением одних и тех же наборов явных случайных событий. Например, утверждалось, что один и тот же аверсивный опыт может привести к страху, мыслям об этой болезненной ситуации, или к открытым попыткам избежать ее 8 . Все эти психологические действия считались проявлением одних и тех же механизмов, и, хотя все они утверждались научно легитимными 8 , не требовалось проводить более сложную работу по рассмотрению частных переживаний для анализа поведения. Метафорически, Скиннер открыл дверь для научного анализа мыслей и чувств, но не дал никаких оснований для того, чтобы войти в нее.
Такой принцип функционального анализа, как «прямая контингентность», все еще существует в прикладном анализе поведения, который используется в основном у детей с нарушениями развития. Ранние поведенческие терапевты добавили необихевиоральные принципы, взятые из ассоциативного и социального обучения к скиннеровским оперантным принципам в попытке понять человеческие проблемы 8-15 .
Для обоих этих направлений поведенческой терапии и прикладного анализа поведения, традиционные диагностические категории были абстрактными понятиями с малоизвестной практической целью. Вместо этого ранние поведенческие терапевты считали, что диагноз должен быть связан с индивидуальным применением научно обоснованных принципов обучения, что приводит к выбору прикладных методов, которые были четко определены и эмпирически проверенны. Эта двойная приверженность показана в знаменитом определении поведенческой терапии Franks и Wilson как терапия, состоящая из вмешательств, связанных с «операционально определенной теорией обучения и соответствием хорошо установленным экспериментальным парадигмам» 13 .
Разделения, существовавшие между поведенческой терапией и анализом поведения, были нивелированы их общим разочарованием – избытком психоаналитического мышления и диагностических стратегий, основанных на нем. Eysenck и Rachman выразили это следующим образом: «Нет невроза, лежащего в основе симптома, а есть просто симптом сам по себе. Избавьтесь от симптома, и вы избавитесь от невроза» 14 . Поведенческие терапевты всех направлений серьезно относились к изменению целевого поведения, а не сомнительных конструктов болезни 15 . Опасения психоаналитиков по поводу повторного появления симптомов из-за лежащих в основе конфликтов 14  в основном не оправдались 16,17 .
Многие из принципов обучения были выявлены в ходе интенсивных лабораторных исследований небольшого числа людей или животных. Такое происхождение дела позволило специалистам поведенческой терапии сохранить фокус на естественной для клиницистов аналитической программе: применении знаний к конкретным людям с целью анализа и лечения, которые улучшат их результаты. Ранняя поведенческая терапия всегда была в значительной степени ориентирована на человека. Рассмотрим формулировку G.L. Paul’ом одного из наиболее широко обсуждаемых вопросов, которым руководствуются исследователи психологических вмешательств: «Какое лечение является наиболее эффективным для данного человека с этой конкретной проблемой, при каких обстоятельствах, и как это происходит?» 18 .
Этот вопрос побудил клинических исследователей принять новый научный подход к терапевтическому вмешательству. В частности, вопрос Paul был направлен на эмпирическое обоснование лечения в конкретных областях психологии, которые соответствуют потребностям индивидуума на основе известных процессов развития, поддержания и изменения. В отличие от традиционной психиатрической нозологии, не предполагается наличие латентных заболеваний – вовлеченные процессы могут быть относительно нормальными, и только их сочетание или контекстуальная чувствительность могут быть патологическими. Несмотря на эти различия в предположениях, не следует упускать из виду, что на более глубоком уровне существует общий интерес к определению клинически полезных процессов, которые объясняют происхождение, развитие, поддержание и изменения при заболевании.
Определение, данное Franks и Wilson, показывает, насколько сильно ранняя поведенческая терапия опиралась на принципы обучения, особенно взятые из исследований животных 13 . Это утверждение содержит стратегическое предположение, что поведенческие принципы, которые применимы к животным, представляют собой относительно адекватный начальный набор принципов, из которого можно построить функциональный анализ, объясняющий человеческое поведение и переживания.
Развитые теории человеческого познания и эмоций только формировались, но к концу 1970-х годов ограничения, связанные с прямым контингентным подходом, заставили обратить на них внимание. В то время как поведенческая терапия начала открываться для более широкого спектра процессов, которые могут объяснить психопатологию, система DSM-III и поток финансирования, который она высвободила, начали привлекать внимание исследователей КПТ и разработчиков лечения. Это оказало значительное влияние на стратегическое видение традиции.

ВТОРАЯ ВОЛНА КПТ

Из всех подходов к психологическому лечению, КПТ наиболее тесно связана с психиатрической нозологией по систематике DSM/МКБ, хотя традиция, из которой она произошла была идиографической и ориентированной на процесс, и все равно предполагала наличие латентных заболеваний. Эта диалектика до сих пор является источником значительных споров в рамках КПТ.
Основное положение второй эры (или "второй волны") КПТ, пионерами которой были A.T. Beck и A. Ellis, заключается в том, что дезадаптивные когниции способствуют поддержанию эмоционального дистресса и поведенческих проблем 19,20 . Согласно модели Beck, эти дезадаптивные когниции включают общие убеждения, или схемы, о мире, себе и будущем, порождающие конкретные и автоматические мысли в конкретных ситуациях 19 . Базовая модель предполагает, что терапевтические стратегии, направленные на изменение этих дезадаптивных когниций, приводят к изменениям в эмоциональном дистрессе и проблемном поведении.
Когнитивный подход позволил создать альтернативные интерпретации биологических моделей, но сильной стороной в эпоху DSM стало то, что они могли быть согласованы с медицинской моделью болезни. КПТ последовала за психиатрией, разрабатывая конкретные протоколы для синдромов с возможностью их проверки в рандомизированных контролируемых испытаниях. Исследование механизмов и процессов стало в некоторой степени второстепенным. Протоколы КПТ становились все более конкретными, направленными на определенные синдромы DSM в соответствии с моделью латентного заболевания.
В качестве примера можно привести историю о паническом расстройстве. Первоначальная концептуализация этого диагноза была основана на медицинской модели болезни, предполагающей существование отдельных и взаимоисключающих синдромов с присущей им органической этиологией и специфическими показаниями к лечению 21,22 . D.M. Clark представил свою когнитивную модель, ссылаясь на биологические исследования, когда он писал: «Парадоксально, но когнитивную модель панических атак легче всего представить при обсуждении работ сфокусированных на нейрохимических и фармакологических подходах к пониманию паники» 23 .
Модель Clark объясняет панические атаки как следствие «катастрофической», неправильной интерпретации определенных телесных ощущений, таких как учащенное сердцебиение и одышка 23 . Примером такого катастрофического мышления может служить случай неправильной интерпретации, когда здоровый человек воспринимает учащенное сердцебиение как свидетельство приближающегося сердечного приступа. Порочный круг когнитивной модели предполагает, что различные внешние (например, поход в супермаркет) или внутренние (например, ощущения тела или мысли) стимулы вызывают состояние страха, если они воспринимаются как угрожающие: «Например, если человек считает, что с его сердцем что-то не так, он вряд ли будет воспринимать сердцебиение, которое провоцирует приступ, как нечто отличное от самого приступа. Вместо этого он, скорее всего, будет рассматривать и то, и другое как аспекты сердечного приступа или близкого к нему заболевания» 23 .
Данная модель предполагала, что биологические переменные могут провоцировать приступ, вызывая физиологические изменения или усиливая пугающие телесные ощущения. Поэтому фармакологическое лечение может быть эффективным в снижении частоты панических атак, если оно уменьшает частоту телесных ощущений, которые могут вызвать панику, или если они блокируют телесные ощущения, которые сопровождают тревогу. Однако, если склонность пациента интерпретировать телесные ощущения не изменится, прекращение медикаментозного лечения будет связано с высокой частотой рецидива.
Эта модель имеет эмпирическую поддержку, и когнитивное содержание достоверно влияет на синдромальные признаки и симптомы 24 . Например, пациенты с паническими расстройствами, которые были проинформированы об эффектах вдыхания CO 2 , сообщили о меньшей тревоге и меньшей частоте катастрофических мыслей, чем неинформированные люди 25 . Более того, пациенты с паническими симптомами, которые считали, что они контролируют количество вдыхаемого ими CO 2  путем выключения, были менее склонны к панике, чем люди, которые знали, что у них нет контроля над этим 26 . Когнитивный протокол, который был развернут для лечения панического расстройства, основанный на этих когнитивных идеях, легко поддается стандартизации, и было относительно меньше необходимости связывать конкретные компоненты лечения с конкретным индивидуальным функциональным анализом.
Более подробные и методологически адекватные исследования того, как именно происходят изменения, были отложены, в результате протоколы КПТ стали более сфокусированы на синдромах, а не на процессах. Из-за уменьшения потребности в точности понимания процессов было меньше усилий по отсеиванию неясных, непоследовательных и даже противоречивых теоретических и философских позиций. Началась золотая эра "протоколов для синдромов" с огромным ростом исследований в области КПТ и финансированием лабораторий КПТС.
Почти 300 метааналитических исследований изучали КПТ для решения широкого спектра проблем, определяемых DSM. Наиболее эффективна КПТ оказалась для тревожных расстройств, соматоформных расстройств, булимии, проблем с контролем гнева, и общего стресса 27 . Эффективность КПТ доказана во многих рандомизированных контролируемых испытаниях, часто в сравнении с наиболее эффективными лекарствами. КПТ помогла бесчисленному количеству людей и спасла множество жизней. Это привело к внедрению экономически эффективной политики здравоохранения во многих развитых странах по всему миру.
В настоящее время на переднем крае находится инициатива Великобритании под названием "Улучшение доступа к психологической терапии (IAPT) 28 . Эта программа оказалась весьма успешной: примерно каждый второй из людей, использующих программу IAPT для лечения депрессии, тревоги или других психических расстройств, выздоравливает, а двое из трех демонстрируют значительные улучшения 29 . В то же время относительная сила доказательств позволяет предположить, что роль когнитивного и эмоционального содержания является определяющей в психопатологии, что позволяет охватить вопросы о процессах изменения, лежащих в основе стратегий КПТ. Учитывая относительный успех и совокупность доказательств в пользу КПТ, эти открытые вопросы кажутся разрешимыми.
В связи с повсеместной распространенностью синдромальной диагностики, все более узконаправленные интервенционные протоколы были собраны в рамках КПТ. Это способствовало все большему дроблению областей знаний и опыта и трудности целостного рассмотрения.

ТРЕТЬЯ ВОЛНА КПТ

Под поверхностью скрывается комплекс опасений, накопившихся в конце 1990-х и начале 2000-х гг., которые начали проливать свет на необходимость теоретического и философского развития в рамках поведенческой и когнитивной традиций. К ним относятся эмпирические вопросы, такие как неожиданный относительный успех более узконаправленных и откровенно поведенческих методов по сравнению с полноценными протоколами КПТ, такими как современные формы поведенческой активации в лечении депрессии 30 ; неожиданные результаты многофакторного анализа исследований КПТ 31,32 , в которых когнитивные компоненты не были признаны ключевыми для достижения результатов; и необъяснимый ответ на протоколы КПТ на ранних сессиях, до того, как предположительно критические элементы модели были представлены 33 . Данные вопросы также включали непоследовательные свидетельства процессов изменения с использованием показателей, полученных из традиционных теоретических моделей 34,35 . Во всех этих областях существуют контраргументы 36 , которые отвечают на вопросы, считавшиеся устоявшимися в рамках КПТ и теперь неожиданно оказавшиеся под пристальным вниманием.
В то же время доминирование элементарных реалистических (или "механистических") предположений было оспорено известными исследователями КПT, которые заняли более функциональную и контекстуальную философскую позицию 37,38 . Большинство традиционных моделей КПТ предполагали, что психопатология и ее лечение могут рассматриваться как результат множества частей, отношений и сил, которые онтологически предшествуют и, следовательно, нуждаются в моделировании подобно тому, как машина может быть смоделирована с помощью чертежа. В отличие от этого, некоторые исследователи КПТ начали принимать конструктивистские предположения – более описательную форму философского контекстуализма 38,39 , в которой сама основа или значение событий могут быть оценены только в их историческом и ситуационном контексте, а также в свете целей самого научного анализа.
Постепенно стало ясно, что некоторые различия внутри семейства интервенций КПТ отражают различия в априорных предположениях и философии науки в таких областях, как единицы анализа или критерии истины 37 . Для контекстуалиста абстрагирование психологического действия требует понимания и оценки его истории и цели, поскольку единицей анализа всегда является "действие в контексте". Для элементарного реалиста действие и его природа, казалось бы, могут быть оценены отдельно, подобно тому, как деталь, взятая из разобранной машины, может быть рассмотрена за кухонным столом. Например, для реалиста "беспокойство" можно рассматривать как негативную эмоцию, основанную на ее форме, частоте или интенсивности; для контекстуалиста, в широком диапазоне форм, частоты или интенсивности, можно сказать, что тревога функционирует негативно или позитивно в зависимости от контекста ее возникновения 40 .
Эти различные фундаментальные предположения в методах "третьей волны" КПТ проникли в созданные ими клинические методы и привели к быстрому росту новых процессов изменений, которые фокусировались на функции познания и эмоциях, а не на их форме как таковой. Например, вместо того, чтобы изменить форму, частоту или ситуационную чувствительность так называемых "негативных" эмоций или мыслей, как это может быть сделано в традиционном КПТ, методы "третьей волны" чаще направлены на отношение клиента к его/ее собственному опыту. A разнообразные процессуально-ориентированные модели и наборы методов возникли в рамках "третьей волны" КПТ, включая диалектическую поведенческую терапию (ДПТ) 41 , когнитивную терапию, основанную на осознанности (КТНОО) 42 , метакогнитивную терапию (MКT) 43 , функционально-аналитическую психотерапию (ФАП) 44 , терапию принятия и ответственности (ТПО) 45 , современные формы поведенческой активации 46 , и некоторые другие 47 .
Первоначальный шок от "третьей волны" уже прошел 37,47 . В настоящее время КПТ является более широким зонтичным термином, который включает в себя различные философские предположения, целевые процессы, подходы к вмешательству и философии, существующие бок о бок. Более традиционные поведенчески-ориентированные методы лечения уделяют больше внимания истории и контексту, поскольку они непосредственно влияют на открытые действия. Более когнитивно ориентированные методы лечения разделяют основную предпосылку о том, что психические расстройства и психологический дистресс поддерживаются когнитивным содержанием. Методы "третьей волны" происходят из обеих этих областей, но все они сосредоточены на отношении человека к его/ее собственному опыту.
Объем исследований "третьей волны", доступный в настоящее время, настолько обширен, что не представляется возможным адекватно охарактеризовать его ни через отдельные исследования, ни даже через отдельные метаанализы. Только в области ТПО в настоящее время насчитывается более 420 рандомизированных контролируемых исследований 48  и около 80 метаанализов 49 , охватывающих широкий спектр тем, от психического здоровья до физического здоровья, спорта, социальных изменений и высокой производительности.
Некоторые из методов "третьей волны" не уступают “золотому стандарту” традиционной КПТ, но исследования показали, что такая формулировка некорректна, потому что разные переменные обуславливают разные результаты. Точно так же, как нельзя фокусироваться на основных эффектах статистически, когда обнаружена значительная взаимосвязь, так нельзя и сравнивать протоколы в общей манере, когда регулярно присутствуют сторонние переменные.
Рассмотрим, например, серию исследований из лаборатории M. Craske в Университете Калифорнии, Лос-Анджелес (UCLA), сравнивающую традиционную КПТ с ТПО у людей с тревожными расстройствами. В исследовании, посвященном воздействию на основе КПТ по сравнению с воздействием, основанным на ТПО 50 , был сделан фокус на том, "какой протокол лучше" – первоначально предполагалось, что ТПО превосходит КПТ на основе ослепленных клинических оценок после лечения до последующего наблюдения. Однако вскоре последовали исследования, показавшие, что это выводит в заблуждение, поскольку анализ переменных показал более сложную картину. Например, те, у которых были только тревожные проблемы, лучше справлялись при традиционной КПТ, в то время как пациенты с проблемами тревоги и депрессии лучше справились при ТПО 51 . Несколько дополнительных исследований, проведенных той же группой ученых, выявили другие значимые переменные: например, в группе со смешанными тревожными расстройствами ТПО был лучше для тех, у кого изначально был высокий уровень поведенческого избегания 52 , в то время как КПТ была лучше для лиц с социальной фобией, если они имели очень высокие уровни исходной психологической ригидности 53 .
В контексте регулярных протоколов и строгого контроля переменных вопрос "что лучше" между "второй волной" и "третьей волной" КПТ является научно и клинически бессмысленным. Скорее, результаты свидетельствуют о том, что терапевтам необходимо знать об обоих типах моделей и методов.
После основных выводов о сопоставимости между различными методами КПТ в разные эпохи и "волны", была выполнена серия исследований, показывающих, что функционально важные процессы изменения и идентифицированные посредством медиационного анализа иногда различаются, а иногда и нет. Более того, сами результаты медиационного анализа не всегда совпадают.
Приведем в пример серию исследований, проведенных в Калифорнийском университете, чтобы прояснить этот момент. В исследовании по лечению социального тревожного расстройства с помощью либо ТПО, либо традиционной КПТ быстрое снижение негативных когниций в начале лечения отмечалось в обеих программах, но быстрое уменьшение "избегания переживаний" (тенденция избегать сложных личных переживаний) было механизмом изменения, характерным для ТПО 54 . Когнитивное расцепление (т.е. способность переживать мысли и чувства, дистанцироваться от них, чтобы уменьшить их автоматическое воздействие на поведение) снижало беспокойство, поведенческое избегание и улучшало качество жизни в обоих методах, но более достоверные результаты были при использовании КПТ, чем при использовании ТПО 55 .
Такая же картина различий и совпадений была показана в нескольких исследованиях, которые изучали функционально важные пути изменений в КПТ в разные эпохи и "волны". Например, когнитивное расцепление, по-видимому, снижает депрессию в ПТО в большей степени, чем в КПТ 56 , в то время как результаты традиционного КПТ для хронической боли опосредованы принятием боли, несмотря на то, что это не является целью протоколов КПТ 57 . В многодисциплинарной, многокомпонентной, групповой программе КПТ для взрослых с хронической болью, до начала лечения измерялась психологическая гибкость (основная мишень ТПО), которая достоверно влияла на конечные результаты, изменения в каждом из аспектов психологической гибкости, измеренной в ходе исследования (принятие, когнитивная разрядка, когнитивная расцепление), которые по отдельности опосредовали конечные результаты 58 .
Подобные результаты вызвали значительное движение в сторону повышения компетентности лечения и процессов изменения в КПТ. Имеет мало практического смысла сосредотачиваться на протоколах лечения синдромов, если фактическая последовательность психологических изменений, которые функционально важны для результатов, не обязательно предполагает механизмы, находящиеся в предпочтении разработчиков протоколов. Разработчики традиционной КПТ могут быть немного удивлены, увидев, что принятие боли опосредует результаты лечения хронической боли, несмотря на тот факт, что оно никогда не было явно направлено на это в разработанной ими терапии 57,58 . Аналогично разработчик ТПО может быть озадачен, что при очень высоком начальном уровне избегания переживаний у людей с тревожными расстройствами может быть предпочтительнее использовать традиционную КПТ вместо ТПО, даже если это всегда было ключевой целью ТПО, но не традиционной КПТ 53 .
Процесс достижения консенсуса, запущенный Ассоциацией поведенческой и когнитивной терапии, является ярким примером такого изменения фокуса внутри КПТ. Эта ассоциация объединила более десятка профессиональных сообществ для разработки руководящих принципов и для интегрированного образования, и обучения в когнитивной и поведенческой психологии 59 . Среди их рекомендаций были следующие ключевые идеи, которые должна включать в себя современная КПТ: ясность в отношении философских предпосылок; понимание процессов изменения; способы адаптировать методы вмешательства к потребностям людей; и компетентность в предоставлении широкого спектра полезных инструментов в различных направлениях, эпохах и "волнах" КПТ.
Изменчивость "волн КПТ" происходит от сдвигов в организационных предположениях, в случае чрезмерной узости которых: "процессы изменения могут быть в значительной степени заимствованы у животных", однако затем следует тезис "нет, когнитивное содержание является ключевым для лечения пациента, но при этом не учитывается", а затем "отношения к опыту являются ключевыми, но остаются в стороне из-за сосредоточенности на содержании". Все эти предположения содержат определенную правду, но все они слишком ограничены для всей сферы психического здоровья и усилий, направленных на изменение траектории развития научно обоснованной помощи. Например, все эти стратегические предположения в поколениях ТОС недооценивают генетические, эпигенетические и нейробиологические процессы, или социокультурные процессы, которые влияют на человеческое функционирование.
Медленный прогресс развития доказательной медицины, при наличии гигантского количества пациентов 60 , требует положить конец чрезмерно узким стратегическим положениям, которые заставляют область психического и поведенческого здоровья от одного чрезмерного упрощения переходить к другому. Хотя полезные знания возникали в каждую из этих эпох, настало время сосредоточиться на наборе организационных принципов, которые позволят выделить наиболее важные принципы и механизмы для использования всеми исследователями и клиницистами. Для того чтобы это произошло, нам необходимо пересмотреть, что такое доказательная медицинская помощь.
Начался интегративный цикл, который, как мы утверждаем, может нести не только КПТ, но и вся область доказательной медицины. Благодаря проблемам разного рода, поднятых методами "третьей волны", в современной КПТ в последнее время наблюдается огромный рост исследований, посвященных процессам изменений, особенно в форме исследований по модерации лечения и медиации. Взятые вместе, эти результаты закладывают основу для нового развития.

"ТРЕТЬЯ ВОЛНА" И ПРОЦЕССЫ ИЗМЕНЕНИЙ

Когда была предложена "третья волна" КПТ, это было признанием изменений, которые происходили во всех направлениях КПТ в то время 35 . Были выделены 5 ключевых особенностей 61 . Во многом так же, как когнитивные методы были ассимилированы в поведенческую терапию как более широкое развитие традиции, так за последние 15 лет практически все эти изменения были ассимилированы в ядро КПТ в целом. Рассмотрим их, потому что они помогают сформировать фундамент для протоколов, основанных на процессе изменений.

Фокус на контексте и функции

Практически все более новые методы КТП сфокусированы на принципах изменения, которые в большей степени касаются контекста и функции психологических событий (например, мыслей, чувств и открытых действий), а не их содержания.
С когнитивной точки зрения примеры таких изменений включает МКT в отличие от КПТ, в МКТ мало внимания уделяется изменению содержания мыслей, скорее, акцент делается на изменении осознания и отношения к мыслям 62 , и MКT не пропагандирует оспаривание негативных автоматических мыслей или традиционных схем 63 , потому что в то время как КПТ занимается проверкой обоснованности мыслей, MКT в первую очередь занимается изменением того, как мысли переживаются и регулируются" 63 ).
В более рационализированных с точки зрения поведения методах примерами такого изменения может служить современная поведенческая активация (в которой "вмешательства направлены на функцию негативного или руминативного мышления, в отличие от когнитивной терапии, в которой акцент делается на содержание 30 ), и ТПО (в которой модель указывает на контекст вербальной активности как на ключевой элемент терапии, а не ее содержание; иначе говоря, дело не в том, что люди думают о неправильных вещах, – проблема в том... как сообщество вербально поддерживает его чрезмерное регулятивное поведение 64 ).

Обзор новых моделей и методов, строящихся на разных направлениях КПТ

Развитие области заключается в постепенном накоплении полезных инструментов. В случае с моделями "третьей волны" это было описано как основная тенденция к "трансформации этих более ранних фаз в новую, более широкую, более взаимосвязанную форму”. Таким образом, хотя последствия могут быть революционными, процессы, приводящие к этим изменениям, являются эволюционными 37 .
Более новые методы КПТ приняли эту идею, и хорошо проверенные процессы и механизмы были включены в протоколы. Такие методы, как экспозиция, тренировка навыков, самоконтроль и поведенческие домашние задания, были почти повсеместно включены. Структура КПT изменилась по мере того, как эти процессы были ассимилированы. Например, экспозиция теперь больше связана с ценностно-ориентированным обучением, чем эмоциональное привыкание как таковое. Аналогично, вместо того чтобы использовать его для оспаривания и изменения конкретных мыслей, запись мыслей используется для децентрации или разрядки – фиксации мыслей, чтобы уменьшить их автоматическое воздействие. Аналогично когнитивная переоценка в настоящее время больше сосредоточена на когнитивной гибкости и полезности разнообразных доступных конструкций, а не на том, чтобы заметить и устранить большинство или все когнитивные ошибки.

Фокус на широкомьи гибком подходе в сравнении с синдромальным

Для более современных методов характерно то, что они были относительно широко сфокусированы. Это проявляется в сфере их применения и широте их процессов изменения. Гибкий и функциональный внимательный подход КПТ, работа с ценностями в ТПО, эмоциональная регуляция, навыки ДПТ, фокус на настоящем в МКТ могут быть применимы практически к любой жизненной ситуации, а не только к узко понимаемой клинической патологии.
Отчасти в результате этого фокус на конкретных синдромах быстро разрушился в последние 15 лет развития КПТ, и это, в свою очередь, создало основу для перехода, который, как мы предполагаем, происходит к процессной модели научно обоснованного вмешательства. КПТ быстро становится настолько "трансдиагностической", что даже этот термин больше не является адекватным. Действительно, "третья волна" КПТ, похоже, имеет особую близость к вопросам жизнестойкости и позитивного роста, а также к облегчению проблем 65 .

Применение к клиницисту, а не только к клиенту

Почти все новейшие методы КПТ требуют времени, чтобы применить вмешательство к практикующему, а не только к клиенту. В ДБТ задача “состоит в том, чтобы применять терапию друг к другу, чтобы помочь каждому терапевту оставаться в рамках терапевтического протокола” 41 .
В МКТ «возможно, самым важным руководящим принципом является личная практика внимательности инструктора» 66 . В ФАП «для того, чтобы наилучшим образом прислушиваться к опыту клиента, терапевты сначала должны быть в контакте со своим собственным» 67 . В ТПО «не существует фундаментального различия между терапевтом и клиентом на уровне процессов, которым необходимо научиться» 68 .
Отчасти это связано с тем, что данные методы, возможно, являются более эмпирическими, и есть вера в то, что вы не можете научить тому, чего вы не можете сами сделать. Другая часть картины в том, что эти методы больше основаны на том, как нормальные психологические процессы могут происходить способами, которые наносят психологический вред, и как эти процессы могут быть перестроены, чтобы привести человека к лучшему состоянию. Эмпирически эта идея была подтверждена доказательствами, что методы «третьей волны» приводят к положительным психологическим результатам для практиков и стажеров, а не только их клиентов 69 .

Раскрытие более сложных вопросов

Новые формы когнитивно-поведенческой терапии, не колеблясь, пытаются решить самые разные большие и сложные вопросы, исторически характерные для человечества, гуманистического, экзистенциального, аналитического или системно-ориентированного подходов, в отличие от традиционного КПТ. Например, ТПО адресовано вопросам ценностей и создания смыслов, что чаще встречается в экзистенциальной терапии, или эмоциональной открытости и взглядов, которые могут иметь место в гуманистической или гештальт-терапии. ФАП же уделяет особое внимание качеству терапевтического альянса и как использовать его для создания более поддерживающих отношений, что и следовало ожидать в психологии подхода Rogerian. ДПТ делает упор на межличностную валидацию, насколько это возможно сделать в гуманистических подходах.
Действительно, хотя теоретические концепции и способы обсуждения этих явлений могут различаться, было бы трудно найти любой основной вопрос в более глубоком понимании клинической работы, которая все еще остается полностью вне традиции КПТ, в которую включены все ее поколения, эпохи и «волны». В некоторых случаях такая широта возникает из-за того, что современная КПТ – это просто заимствование методов, но в большинстве случаев это возникает из-за подходов «третьей волны», которые проникают в проблемы, ранее игнорируемые. ТПО, например, фокусируется на выбор ценностей, являясь при этом относительно уникальной техникой, которая, будучи глубоко резонансной личностно, в своем фокусе держит и различные традиции.

ПЕРЕВОД ОЩУЩЕНИЙ В РАБОЧУЮ ТАКТИКУ ПРОВЕДЕНИЯ КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

По мере того как эти основные обязательства были опубликованы, появилось большое количество свидетельств о процессах изменений. Их можно определить как основанные на теории, динамичные, прогрессивные, контекстуально обусловленные, модифицируемые и многоуровневые механизмы, которые возникают в предсказуемых, эмпирически установленных последовательностях, ориентированных на желаемые результаты 70 .
Эти процессы основаны на теории в том смысле, что они связаны с четкими научными заявлениями об отношениях между событиями, которые ведут к поддающимся проверке предсказаниям и методам воздействия; динамичных, потому что они могут включать контуры обратной связи и нелинейные изменения; прогрессивных, потому что они могут быть расположены в определенной последовательности для достижения целей лечения или профилактики; контекстуально привязанных и модифицируемых, так как они непосредственно предлагают ядра вмешательства в пределах досягаемости практиков; и многоуровневые, потому что некоторые процессы вытесняют или вложены в другие.
Литература о процессах изменений обширна. Большая часть из них представлена в форме анализа посредничества. Если рассматривать только исследования посредничества в рамках рандомизированных контролируемых испытаний, можно выявить более 1000 значимых результатов, охватывающих более 100 процессов изменения 71 . В то время как номотетическая, основанная на пара-вариативной, линейной и однонаправленной природе посредничества методика, в конечном итоге должна быть отброшена в пользу идиографического комплексного сетевого анализа 72 , эта литература обеспечивает эмпирическую основу для тех шагов, которые сейчас требуются в доказательной медицине.
Далее мы обобщаем литературу по психологическим процессам изменений в КПТ, уделяя основное внимание процессам с медиативными доказательствами. Наша основная мысль заключается в том, что, благодаря своей прогрессивной работе над процессами и процедурами, эпохи и "волны" КПТ создали фундамент, который теперь позволяет всей сфере психического здоровья выйти за рамки протоколов, которые сфокусированы на синдромальных образованиях, в новую, идиографическую форму основанного на процессах функционального анализа 73 .
Как мы подчеркнем, этот шаг действительно был мощно продвинут методами и моделями "третьей волны", и стратегическими и предположительными функциями, которые мы уже рассмотрели, но в зрелом процессном подходе все эмпирически хорошо установленные процессы и основы вмешательства, которые приводят их в движение, должны быть включены в доказательную помощь независимо от происхождения.
С эмпирической точки зрения психологические процессы изменения могут быть грубо организованы в 6 измерений, которые мы рассмотрим по очереди.

Познание

Более новые формы КПТ добавили несколько процессов изменения в измерении познания, но все они сосредоточены на изменении отношений мыслителя к мыслям. Особенно хорошо поддерживаемые процессы изменения в новых формах КПТ включают когнитивную разрядку 74  (которая представляет собой способность переживать мысли с чувством дистанции от них, чтобы уменьшить их автоматическое поведенческое воздействие) и нереактивность 75,76  (позволяющая когнитивным или другим переживаниям приходить и уходить без реакции на них в попытке изменить их). Оба эти процесса изменяют воздействие человеческого познания путем изменения отношения человека к своим собственным мыслям, а не пытаясь изменить форму, частоту или ситуационную чувствительность самой мысли. Таким образом, это контекстуально, а не содержательно ориентированные процессы – ключевая особенность многих процессов "третьей волны".
Данные новые концепции также повлияли на наше понимание традиционных, более ориентированных на содержание, когнитивных конструктов КПТ, таких как когнитивная переоценка 77 , руминация и беспокойство 78 , катастрофизация 79  и дисфункциональные мысли 80 . Например, негативным считается не простое появление тревоги, а ее связанность с раздражителем. Аналогично переоценка – это не способ добраться до "правильной мысли" или избавиться от "неправильной мысли", а скорее то, что существует множество мыслей, способных направлять действия, и клиенту следует замечать и сохранять более функциональные из них. Похоже, складывается консенсус в отношении того, что наиболее необходимым является достаточная здоровая психологическая дистанция от мыслей, чтобы убеждения и когнитивные конструкции не были чрезмерно запутанными, либо через избегание и подавление, либо через привязанность и жесткое принятие 81,82 . Кроме того, необходима достаточная когнитивная гибкость 81 , чтобы в данной ситуации был доступен целый ряд возможных полезных конструкций и чтобы человек мог научиться тому, что является наиболее полезным в данном контексте.

Аффект

В новых формах КПТ к тем процессам, на которые направлена традиционная КПТ, добавились разнообразные аффективные процессы. Все эти новые концепции сосредоточены на том, как человек относится к эмоциям, в таких областях, как открытость аффекту, готовность к углублению опыта и важность обучения на эмоциональном опыте 62 . Наиболее часто поддерживается принятие 82,84,85  – готовность испытывать аффект без ненужного бегства, избегания или ограничения. Далекое от смирения, принятие подразумевает активное принятие опыта и извлечение уроков из содержания аффективных событий. Другие примеры более новых аффективных процессов тесно связаны с принятием, включая самосострадание или доброжелательность к себе 86  и терпимость к дистрессу 87 .
Более сфокусированные на содержании понятия, встречающиеся в традиционной КПТ, такие как позитивный и негативный аффект 88 , одиночество 89  и безнадежность 90 , все еще являются важными клиническими ориентирами, особенно при чрезмерной частоте или интенсивности, но более новые процессы расширяют клиническое значение этих аффективных содержаний. Например, было показано, что негативный аффект наиболее вреден для поведения, когда он запускает процессы подавления и избегания 91 . Когда же этого не происходит, способность замечать и описывать негативные эмоциональные переживания может предсказывать позитивные клинические траектории даже при присутствии стрессовых эмоций, определяемых просто их формой 92 . Эти позитивные траектории могут в свою очередь уменьшать негативный аффект с течением времени, и, таким образом, традиционные процессы, ориентированные на содержание, в определенной степени также могут быть долгосрочными маркерами неправильного управления более контекстуальными стратегиями эмоциональной регуляции.

Внимание

Традиционная КПТ не имела богатого концептуального языка для регуляции внимания, за исключением малого числа концепций, таких как руминация и беспокойство, которые являются как аттенционными, так и когнитивными. В отличие от этого, работа над вниманием была гораздо сильнее выражена в более новых формах КПТ. Почти все методы "третьей волны" CBT включают формы вмешательства, основанные на инфлексии или созерцательной практике, и все эти методы, таким образом, включают обучение гибкому, подвижному и добровольному контролю над процессами внимания 61,93 . Такая тренировка может происходить посредством созерцательных упражнений, целенаправленного обучения контролю внимания, управляемых образов или других средств. Способы сосредоточения на настоящем моменте: переключение или сохранение внимания, расширение или сужение внимания в зависимости от ситуации.
Вмешательства, связанные с внимательностью, влияют на широкий набор процессов изменения, которые выходят далеко за рамки процессов внимания как таковых 94 , а "внимательность" как термин страдает от широкого разнообразия трактовок и перспектив, которые отражают его разнообразную историю происхождения. Тем не менее связь между вниманием и внимательностью настолько сильна, что иногда "внимательность" используется как виртуальный синоним внимательности. Центральное значение этого аспекта проявляется и в том, как эти процессы взаимодействуют. Например, переход от сосредоточения внимания на содержании мысли к самому процессу мышления (как при когнитивной дефлексии) отчасти является переключением внимания внутри когнитивной области. Аналогичные утверждения можно сделать и в отношении "третьей волны" процессов изменения аффекта, самоощущения или мотивации.

Я

Работа над саморегуляцией и самоменеджментом началась в эпоху поведенческой терапии 95  и продолжилась в традиционном КПТ с такими понятиями, как самоэффективность 96 . "Третья волна" привнесла более духовные смыслы самореализации в научно обоснованную помощь с помощью таких понятий, как наблюдающее "я" или "самоконтекст" 84 , саморазвитие 97 , самососредоточение 98 , или чувство духовности 99 .
Эти самоощущения не определяются оцениваемым содержания – более того, в подходах "третьей волны" концептуализированное и оцениваемое "я" обычно рассматривается как бесполезный психологический процесс 84 . Скорее, они относятся к чувству чистого осознания или принятию перспективы, которое позволяет или включает в себя сознательный опыт, но не определяется его содержанием.
Из всех областей развития эта, пожалуй, самая сложная с эмпирической точки зрения, поскольку эти более глубокие чувства самости трудно измерить с помощью самоотчета. Самость, которая определяется чистым осознанием, является не столько объектом для размышлений, сколько маркером человеческого сознания 99 . Человеческое сознание – слишком центральная тема в истории психологии и поведенческих наук, чтобы обойти ее стороной, но ее сложность трудно переоценить. Тем не менее исследования показали значимость этих процессов "третьей волны" для результата 100 .

Мотивация

Мотивация занимала ключевое место в ранней поведенческой терапии, особенно в форме подкрепления и постановки целей. Эти процессы до сих пор имеют известное значение 101 , наряду с такими традиционными мотивационными концепциями, как намерения и ожидания 102 . Более новые формы КПТ, особенно ТПО, добавили акцент на выбранные ценности как ключевой медиатор изменений 84,103 . Принятие выбора ценностей как мотивационного процесса необходимо рассматривать в контексте других измерений, добавленных исследованиями и теорией "третьей волны". Например, большая эмоциональная осведомленность и открытость сами по себе способствуют выбору ценностей, равно как и большая когнитивная гибкость и гибкость внимания.

Открытое поведение

В современной КПТ появился ряд таргетных навыков, но они часто направлены на другие процессы. Например, КПТ включает такие навыки, как самоконтроль, которые работают в области суицидальности 104 . В ТПО акцент на приверженности к созданию моделей действий, основанных на ценностях, имеет определенную эмпирическую поддержку 105 .
Однако большинство известных поведенческих целей уходит корнями в раннюю поведенческую терапию, например, ограничение безопасного поведения, активизация поведения, решение проблем, социальные навыки, планирование или снижение импульсивности 106 .

Кросс-дименсиональные концепции

Некоторые из важных психологических процессов изменения сочетают в себе два или более вышеперечисленных развивающихся измерений. Саморегуляция включает в себя как открытое поведение, так и самоощущение. Осознанность включает в себя аффект, познание и внимание, а в некоторых моделях – трансцендентное чувство себя.
Возможно, ярким примером таких кластеризованных процессов является психологическая гибкость, которая сочетает в себе концепции "третьей волны" в каждом из шести вышеперечисленных измерений, включая эмоциональную, когнитивную и аттенционную гибкость, чувство собственного достоинства, ориентированное на перспективу, ценности как мотивацию и построение явных поведенческих моделей, основанных на ценностных привычках. Метаанализы показали, что психологическая гибкость является общим медиатором психологических изменений, особенно при вмешательствах "третьей волны", таких как ACT 107,108 .

Процессы изменений на другом уровне анализа

Невозможно перейти к эпохе, основанной на процессах, оставаясь полностью на психологическом уровне. На биофизиологическом уровне, например, уже было показано, что изменения в связях мозга опосредуют воздействие некоторых когнитивных вмешательств. Также известно, что процессы изменения, такие как эмоциональное принятие, сами по себе опосредованы силой связи между областями мозга, которые, как известно, связаны со сложными эмоциональными реакциями 109 . Известно, что в этой области также важны биологически релевантные изменения поведения, включая диету, физические упражнения и сон 110,111 .
В мире, который становится все более разнообразным, нельзя забывать и о процессах на социокультурном уровне. Эмпирически известно, что социальные процессы, которые могут различаться между культурными группами, такие как формы социальной поддержки или стили функционирования семьи, опосредуют результаты 112 . Социально ориентированные процессы из современной КПТ также важны, включая такие вопросы, как межличностное сострадание, принятие перспективы, просоциальность и эмпатия 86 . Более спорным, но важным направлением является терапевтический альянс, который опосредует результаты различных психосоциальных вмешательств, но который также оказывает свое влияние отчасти потому, что способствует интернализации психологических процессов изменений, таких как принятие, неосуждение или поддержание ценностной ориентации 113,114 .

АНАЛИЗ ПРОЦЕССОВ ИЗМЕНЕНИЯ

Процессы изменений необходимо изучать таким образом, чтобы они были сознательно "идиономичными", т.е. использовали идиографический анализ для номотетических целей 72,115-117 . Этот подход побуждает врача исследовать функциональную связь между различными проблемами, которые испытывает клиент, и ситуациями, в которых они возникают, подчеркивая использование процессов изменения в развитии и поддержании трудностей клиента и ограничений его/ее роста.
Например, человек может реагировать на исторически возникшую социальную тревогу социальной замкнутостью, чтобы избежать чувства неадекватности. Когда мы поймем функциональные связи, мы можем попытаться изменить его/ее дезадаптивную сеть, установив большую эмоциональную открытость или увеличив вероятность сострадательной социальной связи. Другой человек с очень похожей исторически сложившейся социальной тревожностью может пытаться контролировать негативные социальные результаты путем повышения бдительности в отношении социальных угроз, а также усиления руминации и беспокойства. Этому человеку может потребоваться работа по усилению контроля внимания и обучение навыкам переоценки, чтобы подавить руминативные когнитивные привычки. В этих случаях выявляются соответствующие лечению функциональные аналитические паттерны, которые постепенно пополняют базу идиономических исследований в области комплексных сетевых анализов, управляемых процессами психологических проблем.
Идея перехода от лечения психиатрических ярлыков к лечению отдельного пациента путем понимания процессуальной сложности его/ее проблем и применения индивидуальных стратегий вмешательства не нова. Использование функционального анализа и формулирование случаев лежит в основе поведенческой традиции 73,115 , но эмпирический комплексный сетевой подход, основанный на данных экологической моментальной оценки, взятых из последних 40 лет исследований, основанных на процессах, является существенным расширением, уточнением и дальнейшим развитием этой ранней традиции. Кроме того, он обеспечивает эвристически ценную модель для системы классификации (клинической), которая основана на процессах лечения.
Мы определили шаги, необходимые для такой основанной на процессе формы функционального анализа 73 .
В отличие от классического функцио нального анализа, шаги начинаются с рассмотрения особенностей случая с точки зрения возможных сложных формулировок сети, идентификации возможных процессов изменения в сети и сбора более высоких временных плотностей продольных измерений для эмпирического построения сети. Затем соответствующие лечебные действия могут быть направлены на ключевые элементы эмпирической сети опыта, действий, биофизиологических, социокультурных и ситуационных особенностей клиента, которые указывают на ключевые процессы изменения идиографически во времени. Если процессы изменяются в ожидаемом направлении, лечение может быть продолжено, а результаты оценены – что, в случае успеха, позволяет идентифицировать идиографические паттерны и отсортировать их в номотетические группы, при условии, что индивидуальный паттерн не должен быть искажен для этого. Если целевые процессы не изменяются или ожидаемые результаты не происходят, цикл функционального анализа на основе процесса может быть перезапущен.
Исследования уже показали эмпирическое превосходство развертывания модулей или ядер лечения, основанных на доказательствах, направленных на конкретные дезадаптивные процессы изменения, над глобальными протоколами, направленными на глобальные синдромы 118,119 . Со временем эта рекурсивная функциональная аналитическая стратегия, основанная на идиономических процессах, создаст множество эмпирических номотетических категорий с известной пользой для лечения 120-122 . Область все еще должна систематизировать это растущее со временем количество результатов в клинически доступной форме, которая не была бы теоретически узкой. Это высокая задача, но она не кажется нам недостижимой. На самом деле, мы уже предложили такую систему, основанную на расширенном эволюционном описании 123 .

ВЫВОДЫ

По мере того, как споры о "третьей волне" уходят в прошлое, современная КПТ становится более широкой, более гибкой, более философской, более ориентированной на процесс и более преданной идее приспосабливать методы лечения к потребностям людей. Все чаще появляются данные, которые раскрывают мудрость процессного подхода 61  в применении к пониманию традиционных и новейших методов КПТ.
Это не означает, что терапевты могут быть просто эклектичными, поскольку различные модели могут опираться на противоречивые философские предположения и теоретические концепции. Скорее, терапевты должны знать, как определить и направить центральные процессы изменения в соответствии с их основополагающими целями. Это может произойти только в том случае, если поле исследований в целом будет двигаться в направлении, основанном на процессах.
Все стратегические подходы к доказательным вмешательствам имеют конечной целью понимание процессов, которые объясняют возникновение, развитие, поддержание и изменение адаптивного или дезадаптивного функционирования человека. Предположение о том, что психические проблемы отражают проявление скрытого заболевания, доминирует в психиатрической нозологии, при этом различие заключается в тактике лечения, будь то использование психоаналитических принципов, как в первые годы существования DSM, или идентификация синдромов, или нейробиология развития, как в случае с «Критериями исследовательской области» 124 .
Это предположение, по-видимому, препятствует эффективному поиску процессов изменений и в значительной степени изменило современную культуру опасным образом. Рассмотрим людей в США, которые обращались за лечением в связи с психологическими проблемами в период с 1998 по 2007 г. (самое последнее десятилетие, в котором проводились исследования с достоверным размером выборки). За это время число людей, использующих только методы психосоциального изменения для решения своих проблем, сократилось почти на 50%, в то время как число людей, использующих психологические подходы наряду с медикаментами, снизилось примерно на 30%. Что же выросло? Число людей, использующих только медикаменты. К 2007 г. более 60% лиц с психологическими заболеваниями использовали только медикаменты 125 . Нет ни одного научного исследования, которое могло бы оправдать такой непредвиденный результат скрытым развитием болезни. Действительно, специалисты по глобальному здравоохранению отмечают, что, когда эта конструкция проникает в развивающейся мир, качество медицинской помощи может ухудшиться 126 . Новый путь вперед необходим.
Наука об интервенциях, вероятно, достигла переломного момента, поскольку появляется новая, процессуально основанная парадигма 70 . Эта парадигма ставит под сомнение биомедикализацию психологических страданий человека из-за ее слабой обоснованности и клинической полезности. Похоже, что область готова к переходу к личностно-ориентированным, основанным на доказательствах моделям лечения, которые нацелены на основные процессы изменения, основанные на проверяемых теориях, вместо латентных болезней, которые перемещаются с помощью научно обоснованных протоколов вмешательства.
Мы считаем, что процессный подход представляет собой смену парадигмы в науке об интервенции. Для них настало время сфокусироваться на новом основополагающем вопросе, который можно рассматривать как расширенную версию первоначального вопроса G.L. Paul: "Какие основные биопсихосоциальные процессы должны быть направлены на данного клиента, учитывая данную цель в данной ситуации, и как можно наиболее эффективно и действенно их изменить?" 18
Процессуально-ориентированная терапия (ПОТ) – это не название новой терапии, это название нового подхода к научно обоснованному вмешательству, который использует контекстуально специфические и доказательно обоснованные процессы для облегчения страданий и содействия процветанию людей. В отличие от подхода "протокол для синдромов", ПОТ нацелена на теоретически выведенные и эмпирически поддержанные процессы, которые, как известно, отвечают за позитивные изменения в лечении, что обеспечивает их полезность 127 .
ПОТ знаменует собой более открытую, теоретически последовательную, философски ясную, широко ориентированную и идиографическую эру.
В некоторых отношениях это представляет собой возврат к более ранним временам в КПТ, но сейчас это происходит с новыми концепциями, мерами, эмпирическими подходами и аналитическими методами. Подобно подъему по винтовой лестнице, мы проходим прежний путь, но в более продвинутом варианте.
Многие из этих изменений были значительно усилены приходом "третьей волны" КП, но, ради долгосрочного прогресса, важно, чтобы область не оставалась на месте. Все "волны" и эпохи КПТ, психиатрии и доказательных вмешательств в целом, имеют свое место и свою роль в будущем, которое сейчас разворачивается. Выявление процессов изменений было неявной повесткой дня науки об интервенциях с самого начала – пришло время сделать ее центральным ядром нашей области.

Перевод: Кириллов И. В. (г. Санкт-Петербург) 
Редактура: к.м.н. Рукавишников Г.В. (г. Санкт-Петербург)

Hayes SC, Hofmann SG. "Third-wave" cognitive and behavioral therapies and the emergence of a process-based approach to intervention in psychi-atry. World Psychiatry. 2021;20(3):363-375.

DOI:10.1002/wps.20884


Список исп. литературыСкрыть список
1. World Health Organization. www.who.int/mediacentre/factsheets/fs369/en/.
2. Mojtabai R, Olfson M, Han B. National trends in the prevalence and treatment of depression in adolescents and young adults. Pediatrics 2016; 138:e20161878.
3. Kupfer DJ, First MB, Regier DA. A research agenda for DSM-V. Washington: American Psychiatric Association, 2002.
4. Andrews PW, Kornstein SG, Halberstadt LJ et al. Blue again: perturbational effects of antidepressants suggest monoaminergic homeostasis in major depression. Front Psychol 2011;2:159.
5. Border R, Johnson EC, Evans LM et al. No support for historical candidate gene or candidate gene-by-interaction hypotheses for major depression across multiple large samples. Am J Psychiatry 2019;176:376-87.
6. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th ed. Arlington: American Psychiatric Association, 2013.
7. Lingiardi V, Williams N. The psychodynamic diagnostic manual – 2nd edition. New York: Guilford, 2017.
8. Skinner BF. The operational analysis of psychological terms. Psychol Rev 1945;52:270-6.
9. Bandura A. Principles of behavior modification. New York: Holt, Rinehart & Winston, 1969.
10. Bandura A. Social learning of moral judgments. J Pers Soc Psychol 1969;11:275-9.
11. Eysenck HJ. Classification and the problem of diagnosis. In: Eysenck HJ (ed). Handbook of abnormal psychology. New York: Basic Books, 1961:1-31.
12. Wolpe J. Psychotherapy by reciprocal inhibition. World Psychiatry 20:3 – October 2021 373 Redwood City: Stanford University Press, 1958.
13. Franks CM, Wilson GT. Annual review of behavior therapy: theory and practice. New York: Brunner/Mazel, 1974.
14. Eysenck HJ, Rachman S. The causes and cures of neurosis. Boston: Knapp, 1965.
15. Wolpe J, Rachman S. Psychoanalytic “evidence”: a critique based on Freud’s case of little Hans. J Nerv Ment Dis 1960; 131:135-48.
16. Schraml W, Selg H. Behavior therapy and psychoanalysis. Psyche 1966;29:529-46.
17. Nurnberger JI, Hingtgen JN. Is symptom substitution an important issue in behavior therapy? Biol Psychiatry 1973;7:221-36.
18. Paul GL. Behavior modification research: design and tactics. In: Franks CM (ed). Behavior therapy: appraisal and status. New York: McGrawHill, 1969:29-62.
19. Beck AT. Cognitive therapy: nature and relation to behavior therapy. Behav Ther 1970;1:184-200.
20. Ellis A. Reason and emotion in psychotherapy. New York: Lyle Stuart, 1962.
21. Klein DF. Delineation of two drug-responsive anxiety syndromes. Psychopharmacologia 1964; 5:397-408.
22. Klein DF, Klein HM. The definition and psychopharmacology of spontaneous panic and phobia. In: Tyrer P (ed). Psychopharmacology of anxiety. Oxford: Oxford University Press, 1989:135-62.
23. Clark DM. A cognitive approach to panic. Behav Res Ther 1986;24:461-70.
24. Hofmann SG. Toward a cognitive-behavioral classification system for mental disorders. Behav Ther 2014;45:576-87.
25. Rapee RM, Mattick R, Murrell E. Cognitive mediation in the affective components of spontaneous panic attacks. J Behav Ther Exp Psychiatry 1986;17:245-54.
26. Sanderson WC, Rapee RM, Barlow DH. The influence of an illusion of control on panic attacks induced via inhalation of 5.5% carbon dioxideenriched air. Arch Gen Psychiatry 1989;46:157-62.
27. Hofmann SG, Asnaani A, Vonk JJ et al. The efficacy of cognitive behavioral therapy: a review of meta-analyses. Cogn Ther Res 2012;36:427-40.
28. National Health Service. Adult Improving Access to Psychological Therapies program, 2020. https://www.england.nhs.uk/mental-health/ adults/iapt/.
29. National Health Service. IAPT at 10: achievements and challenges. https://www.england. nhs.uk/blog/iapt-at-10-achievements-andchallenges/.
30. Jacobson NS, Martell CR, Dimidjian S. Behavioral activation treatment for depression: returning to contextual roots. Clin Psychol 2001;8:255-70.
31. Dimidjian S, Hollon SD, Dobson KS et al. Randomized trial of behavioral activation, cognitive therapy, and antidepressant medication in the acute treatment of adults with major depression. J Consult Clin Psychol 2006;74:658-70.
32. Jacobson NS, Dobson KS, Truax PA et al. A component analysis of cognitive-behavioral treatment for depression. J Consult Clin Psychol 1996; 64:295-304.
33. Ilardi SS, Craighead WE. The role of nonspecific factors in cognitive-behavior therapy for depression. Clin Psychol 1994;1:138-56.
34. Bieling PJ, Kuyken W. Is cognitive case formulation science or science fiction? Clin Psychol 2003;10:52-69.
35. Morgenstern J, Longabaugh R. Cognitive-behavioral treatment for alcohol dependence: a review of evidence for its hypothesized mechanisms of action. Addiction 2000;95:1475-90.
36. Tang TZ, DeRubeis RJ. Reconsidering rapid early response in cognitive behavioral therapy for depression. Clin Psychol 1999;6:283-8.
37. Hayes SC. Acceptance and commitment therapy, relational frame theory, and the third wave of behavioral and cognitive therapies. Behav Ther 2004;35:639-65.
38. Jacobson NS. Can contextualism help? Behav Ther 1997;28:435-43.
39. Mahoney MJ. Continuing evolution of the cognitive sciences and psychotherapies. In: Neimeyer RA, Mahoney MJ (eds). Constructivism in psychotherapy. Washington: American Psychological Association, 1995:39-67.
40. Meichenbaum D. Changing conceptions of cognitive behavior modification: retrospect and prospect. J Consult Clin Psychol 1993;61:202-4.
41. Linehan MM. Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. New York: Guilford, 1993.
42. Segal ZV, Williams JMG, Teasdale JT. Mindfulness-based cognitive therapy for depression: a new approach to preventing relapse. New York: Guilford, 2001.
43. Wells A. Emotional disorders and metacognition: innovative cognitive therapy. Chichester: Wiley, 2000.
44. Kohlenberg RJ, Tsai M. Functional analytic psychotherapy: creating intense and curative therapeutic relationships. New York: Plenum, 1991.
45. Hayes SC, Strosahl K, Wilson KG. Acceptance and commitment therapy: the process and practice of mindful change, 2nd ed. New York: Guilford, 2012.
46. Hayes SC, Follette VM, Linehan M (eds). Mindfulness and acceptance: expanding the cognitive behavioral tradition. New York: Guilford, 2004.
47. Hayes SC. Acceptance and commitment therapy: towards a unified model of behavior change. World Psychiatry 2019;18:226-7.
48. Association for Contextual Behavioral Science. ACT randomized controlled trials since 1986. https://contextualscience.org/ACT_Randomized_Controlled_Trials.
49. Association for Contextual Behavioral Science. State of the ACT evidence. https://contextualscience.org/state_of_the_act_evidence.
50. Arch JJ, Eifert GH, Davies C et al. Randomized clinical trial of cognitive behavioral therapy (CBT) versus acceptance and commitment therapy (ACT) for mixed anxiety disorders. J Consult Clin Psychol 2012;80:750-65.
51. Wolitzky-Taylor KB, Arch JJ, Rosenfield D et al. Moderators and non-specific predictors of treatment outcome for anxiety disorders: a comparison of cognitive behavioral therapy to acceptance and commitment therapy. J Consult Clin Psychol 2012;80:786-99.
52. Davies CD, Niles AN, Pittig A et al. Physiological and behavioral indices of emotion dysregulation as predictors of outcome from cognitive behavioral therapy and acceptance and commitment therapy for anxiety. J Behav Ther Exp Psychiatry 2015;46:35-43.
53. Craske MG, Niles AN, Burklund LJ et al. Randomized controlled trial of cognitive behavioral therapy and acceptance and commitment therapy for social phobia: outcomes and moderators. J Consult Clin Psychol 2014;82:1034-48.
54. Niles AN, Burklund LJ, Arch JJ et al. Cognitive mediators of treatment for social anxiety disorder: comparing acceptance and commitment therapy and cognitive-behavioral therapy. Behav Ther 2014;45:664-77.
55. Arch JJ, Wolizky-Taylor KB, Eifert GH et al. Longitudinal treatment mediation of traditional cognitive behavioral therapy and acceptance and commitment therapy for anxiety disorders. Behav Res Ther 2012;50:469-78.
56. Zettle RD, Rains JC, Hayes SC. Processes of change in acceptance and commitment therapy and cognitive therapy for depression: a mediational reanalysis of Zettle and Rains (1989). Behav Modif 2011;35:265-83.
57. Åkerblom S, Perrin S, Fischer MR et al. The mediating role of acceptance in multidisciplinary cognitive-behavioral therapy for chronic pain. J Pain 2015;16:606-15.
58. Åkerblom S, Perrin S, Rivano Fischer M et al. Predictors and mediators of outcome in cognitive behavioral therapy for chronic pain: the contributions of psychological flexibility. J Behav Med 2021;44:111-22.
59. Klepac RK, Ronan GF, Andrasik F et al. Guidelines for cognitive behavioral training within doctoral psychology programs in the United States: report of the inter-organizational task force on cognitive and behavioral psychology doctoral education. Behav Ther 2012;43:687-97.
60. Kazdin AE, Blasé SL. Rebooting psychotherapy research and practice to reduce the burden of mental illness. Perspect Psychol Sci 2011;6:21-37.
61. Hayes SC, Villatte M, Levin M et al. Open, aware, and active: contextual approaches as an emerging trend in the behavioral and cognitive therapies. Annu Rev Clin Psychol 2011;7:141-68.
62. Segal ZV, Teasdale JD, Williams JMG. Mindfulness-based cognitive therapy: theoretical rationale and empirical status. In: Hayes SC, Follette VM, Linehan MM (eds). Mindfulness and acceptance: expanding the cognitive behavioral tradition. New York: Guilford, 2004:45-65.
63. Wells A. Meta-cognitive therapy for anxiety and depression. New York: Guilford, 2008.
64. Hayes SC, Strosahl K, Wilson KG. Acceptance and commitment therapy: an experiential approach to behavior change. New York: Guilford, 1999.
65. Kashdan TB, Ciarrochi J. Mindfulness, acceptance, and positive psychology: the seven foundations of well-being. Oakland: New Harbinger/ Context Press, 2013.
66. Dimidjian S, Kleiber BV, Segal ZV. Mindfulnessbased cognitive therapy. In: Kazantzis N, Reinecke MA, Freeman A (eds). Cognitive and behavioral theories in clinical practice. New York: Guilford, 2009:307-30.
67. Kohlenberg RJ, Tsai M, Kanter JW. What is functional analytic psychotherapy. In: Tsai M, Kohlenberg RJ, Kanter JW et al (eds). A guide to functional analytic psychotherapy: awareness, courage, love and behaviorism. New York: Springer, 2008:1-16.
68. Pierson H, Hayes SC. Using acceptance and commitment therapy to empower the therapeutic relationship. In: Gilbert P, Leahy R (eds). The therapeutic relationship in cognitive behavior therapy. London: Routledge, 2007:205-28.
69. Dereix-Calonge I, Ruiz FJ, Sierra MA et al. Acceptance and commitment training focused on repetitive negative thinking for clinical psychology trainees: a randomized controlled trial. J 374 World Psychiatry 20:3 – October 2021 Contextual Behav Sci 2019;12:81-8.
70. Hofmann SG, Hayes SC. The future of intervention science: process-based therapy. Clin Psychol Sci 2019;7:37-50.
71. Hayes SC, Ciarrochi J, Hofmann SG et al. How change happens: what the world’s literature on the mediators of therapeutic change can teach us. Presented at the Evolution of Psychotherapy Conference, Erickson Foundation, December 2020.
72. Hofmann SG, Curtiss JE, Hayes SC. Beyond linear mediation: toward a dynamic network approach to study treatment processes. Clin Psychol Rev 2020;76:101824.
73. Hayes SC, Hofmann SG, Stanton CE. Processbased functional analysis can help behavioral science step up to the challenges of novelty: COVID-19 as an example. J Contextual Behav Sci 2020;18:128-45.
74. Bach P, Gaudiano BA, Hayes SC et al. Acceptance and commitment therapy for psychosis: intent to treat hospitalization outcome and mediation by believability. Psychosis 2013;5:166-74.
75. Garland EL, Gaylord SA, Palsson O et al. Therapeutic mechanisms of a mindfulness-based treatment for IBS: effects on visceral sensitivity, catastrophizing, and affective processing of pain sensations. J Behav Med 2012;35:591-602.
76. Zou Y, Li P, Hofmann SG et al. The mediating role of non-reactivity to mindfulness training and cognitive flexibility: a randomized controlled trial. Front Psychol 2020;11:1053.
77. Manne SL, Winkel G, Rubin S et al. Mediators of a coping and communication-enhancing intervention and a supportive counseling intervention among women diagnosed with gynecological cancers. J Consult Clin Psychol 2008; 76:1034-45.
78. Topper M, Emmelkamp PM, Watkins E et al. Prevention of anxiety disorders and depression by targeting excessive worry and rumination in adolescents and young adults: a randomized controlled trial. Behav Res Ther 2017;90:123-36.
79. Smeets RJEM, Vlaeyen JWS, Kester ADM et al. Reduction of pain catastrophizing mediates the outcome of both physical and cognitive-behavioral treatment in chronic low back pain. J Pain 2006;7:261-71.
80. Espie CA, Kyle SD, Miller CB et al. Attribution, cognition and psychopathology in persistent insomnia disorder: outcome and mediation analysis from a randomized placebo-controlled trial of online cognitive behavioural therapy. Sleep Med 2014;15:913-7.
81. Kashdan TB, Barrios V, Forsyth JP et al. Experiential avoidance as a generalized psychological vulnerability: comparisons with coping and emotion regulation strategies. Behav Res Ther 2006;9:1301-20.
82. Vowles KE, McCracken LA, Eccleston C. Patient functioning and catastrophizing in chronic pain: the mediating effects of acceptance. Health Psychol 2008;27:136-43.
83. Kalia V, Knauft K. Emotion regulation strategies modulate the effect of adverse childhood experiences on perceived chronic stress with implications for cognitive flexibility. PLoS One 2020;15:0235412.
84. Hayes SC. A liberated mind: how to pivot towards what matters. New York: Avery, 2019.
85. Hayes SC. Constructing a liberated and modern mind: six pathways from pathology to euthymia. World Psychiatry 2020;19:51-2.
86. Ong CW, Barney JL, Barrett TS et al. The role of psychological inflexibility and self-compassion in acceptance and commitment therapy for clinical perfectionism. J Contextual Behav Sci 2019; 13:7-16.
87. Farris SG, Leyro TM, Allan NP et al. Distress intolerance during smoking cessation treatment. Behav Res Ther 2016;85:33-42.
88. Schmidt M, Benzing V, Kamer M. Classroombased physical activity breaks and children’s attention: cognitive engagement works. Front Psychol 2016;7:1474.
89. Cleary EH, Stanton AL. Mediators of an Internetbased psychosocial intervention for women with breast cancer. Health Psychol 2015;34:477-85.
90. Brent DA, Kolko DJ, Birmaher B et al. Predictors of treatment efficacy in a clinical trial of three psychosocial treatments for adolescent depression. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998;37:906-14.
91. Luoma JB, Pierce B, Levin ME. Experiential avoidance and negative affect as predictors of daily drinking. Psychol Addict Behav 2020;34:421-33.
92. Shallcross AJ, Troy AS, Boland M et al. Let it be: accepting negative emotional experiences predicts decreased negative affect and depressive symptoms. Behav Res Ther 2010;48:921-9.
93. Goldin PR, Morrison A, Jazaieri H et al. Group CBT versus MBSR for social anxiety disorder: a randomized controlled trial. J Consult Clin Psychol 2016;84:427-37.
94. Duarte J, Pinto-Gouveia J. Mindfulness, self-compassion and psychological inflexibility mediate the effects of a mindfulness-based intervention in a sample of oncology nurses. J Contextual Behav Sci 2017;6:125-33.
95. Tharpe RG, Wetzel RJ. Behavior modification in the natural environment. Cambridge: Academic Press, 1969.
96. Bandura A. Self-efficacy. In: Weiner IB, Craighead WE (eds). The Corsini encyclopedia of psychology. Hoboken: Wiley, 2010:1-3.
97. Petrova K, Nevarez MD, Waldinger RJ et al. Selfdistancing and avoidance mediate the links between trait mindfulness and responses to emotional challenges. Mindfulness 2021;12:947-58.
98. Fissler M, Winnebeck E, Schroeter T. An investigation of the effects of brief mindfulness training on self-reported interoceptive awareness, the ability to decenter, and their role in the reduction of depressive symptoms. Mindfulness 2016;7:1170-81.
99. Hayes SC. Making sense of spirituality. Behaviorism 1984;12:99-110.
100. Yu L, Norton S, McCracken LM. Change in “selfas-context” (“perspective-taking”) occurs in Acceptance and Commitment Therapy for people with chronic pain and is associated with improved functioning. J Pain 2017;18:664-72.
101. Stacey FG, James EL, Chapman K et al. Social cognitive theory mediators of physical activity in a lifestyle program for cancer survivors and carers: findings from the ENRICH randomized controlled trial. Int J Behav Nutr 2016;13:49.
102. Chatzisarantis NLD, Hagger MS. Effects of an intervention based on self-determination theory on self-reported leisure-time physical activity participation. Psychol Health 2009;24:29-48.
103. Viskovich S, Pakenham KI. Randomized controlled trial of a web-based acceptance and commitment therapy (ACT) program to promote mental health in university students. J Clin Psychol 2020;76:929-51.
104. Neacsiu AD, Rizvi SL, Linehan MM. Dialectical behavior therapy skills use as a mediator and outcome of treatment for borderline personality disorder. Behav Res Ther 2010;48:832-9.
105. Scott W, Hann KEJ, McCracken LM. A comprehensive examination of changes in psychological flexibility following acceptance and commitment therapy for chronic pain. J Contemp Psychother 2016;46:139-48.
106. Dietz LJ, Weinberg RJ, Brent DA et al. Familybased interpersonal psychotherapy for depressed preadolescents: examining efficacy and potential treatment mechanisms. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2015;54:191-9.
107. Stockton D, Kellett S, Berrios R et al. Identifying the underlying mechanisms of change during Acceptance and Commitment Therapy (ACT): a systematic review of contemporary mediation studies. Behav Cogn Psychother 2019;47:332-62.
108. Ren ZH, Zhao CX, Bian C et al. Mechanisms of the acceptance and commitment therapy: a meta-analytic structural equation model. Acta Psychol Sin 2019:51:662-76.
109. Eack SM, Newhill CE, Keshavan MS. Cognitive Enhancement Therapy improves resting-state functional connectivity in early course schizophrenia. J Soc Soc Work Res 2016:7;211-30.
110. Peltz JS, Daks JS, Rogge RD. Mediators of the association between COVID-19-related stressors and parents’ psychological flexibility and inflexibility: the roles of perceived sleep quality and energy. J Contextual Behav Sci 2020;17:168-76.
111. Firth J, Solmi M, Wootton RE et al. A meta-review of “lifestyle psychiatry”: the role of exercise, smoking, diet and sleep in the prevention and treatment of mental disorders. World Psychiatry 2020;19:360-80.
112. Acosta MC, Possemato K, Maisto SA et al. Webdelivered CBT reduces heavy drinking in OEFOIF veterans in primary care with symptomatic substance use and PTSD. Behav Ther 2017;48: 262-76.
113. Gifford EV, Kohlenberg B, Hayes SC et al. Does acceptance and relationship-focused behavior therapy contribute to bupropion outcomes? A randomized controlled trial of FAP and ACT for smoking cessation. Behav Ther 2011;42:700-15.
114. Walser RD, Karlin BE, Trockel M et al. Training in and implementation of acceptance and commitment therapy for depression in the Veterans Health Administration: therapist and patient outcomes. Behav Res Ther 2013;51:555-63.
115. Hayes SC, Hofmann SG, Stanton CE et al. The role of the individual in the coming era of processbased therapy. Behav Res Ther 2019;117:40-53.
116. Hofmann SG, Curtiss J, McNally RJ. A complex network perspective on clinical science. Perspect Psychol Sci 2016;11:597-605.
117. Molenaar PCM. On the implications of the classical ergodic theorems: analysis of developmental processes has to focus on intra-individual variation. Dev Psychobiol 2008;50:60-9.
118. Burke JD, Loeber R. Mechanisms of behavioral and affective treatment outcomes in a cognitive behavioral intervention for boys.
J Abnorm Child Psychol 2016;44:179-89.
119. Chorpita BF, Weisz JR, Daleiden EL et al. Longterm outcomes for the Child STEPs randomized effectiveness trial: a comparison of modular and standard treatment designs with usual care. J Consult Clin Psychol 2013;81:999-1009. World Psychiatry 20:3 – October 2021 375
120. Eells TD. Handbook of psychotherapy case formulation. New York: Guilford, 2010.
121. Fernandez KC, Fisher AJ, Chi C. Development and initial implementation of the Dynamic Assessment Treatment Algorithm (DATA). PLoS One 2017;12:e0178806.
122. Bonow JT, Follette WC. “Idionomographic” assessments: the future of clinical behavior analytic research and practice? Denver: Association for Behavior Analysis International, 2011.
123. Hayes SC, Hofmann SG, Ciarrochi J.
A processbased approach to psychological diagnosis and treatment: the conceptual and treatment utility of an extended evolutionary model. Clin Psychol Rev 2020:82;101908.
124. Insel T, Cuthbert B, Garvey M et al. Research Domain Criteria (RDoC): toward a new classification framework for research on mental disorders. Am J Psychiatry 2010;167:748-51.
125. Olfson M, Marcus SC. National trends in outpatient psychotherapy. Am J Psychiatry 2010;167: 1456-63.
126. Jacob KS, Patel V. Classification of mental disorders: a global mental health perspective. Lancet 2014;383:1433-5.
127. Hayes SC, Nelson RO, Jarrett R. Treatment utility of assessment: a functional approach to evaluating the quality of assessment. Am Psychol 1987;42:963-74.
Количество просмотров: 606
Предыдущая статьяРазвивающаяся нозология расстройств личности и ее клиническое значение
Следующая статьяВопрос преемственности: взгляд теории самоопределения на теории и практики «третьей волны»
Прямой эфир