Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2021
Заявление о халатности в психиатрии: подходы к снижению риска №03 2021
Номера страниц в выпуске:438-439
Жалобы на ненадлежащую медицинскую помощь предлагают возможность получить финансовую компенсацию пациентам, пострадавшим в результате халатности врачей, больниц и других поставщиков медицинских услуг.
Жалобы на ненадлежащую медицинскую помощь предлагают возможность получить финансовую компенсацию пациентам, пострадавшим в результате халатности врачей, больниц и других поставщиков медицинских услуг. Врачебная халатность определяется как несоблюдение принятого стандарта оказания медицинской помощи, то есть, иными словами, неспособность вести себя так, как поступил бы разумный врач в аналогичных обстоятельствах 1 .
В США и многих других странах обвинения в халатности рассматриваются в гражданских судах, где пациенты-истцы вынуждены приводить доказательства того, что их опекуны действовали ненадлежащим образом. В последние годы возрос интерес к возможным альтернативам этому дорогостоящему, вызывающему стресс и отнимающему много времени процессу. При этом Новозеландская система компенсации (no-fault system – система, не требующая наличия вины для наступления определенных юр. последствий) за медицинские ошибки предлагает совершенно иную модель компенсации пациентам за причиненный им вред 2 .
Более 7% врачей в США ежегодно получают жалобы на халатность, однако этот показатель может достигать почти 20% в специальностях с высоким риском (например, нейрохирургия, торакальная, сердечно-сосудистая хирургия) и примерно 2,6% в психиатрии 3 . Несмотря на то, что психиатры в США относятся к числу медицинских специалистов, которые с наименьшей вероятностью могут получить жалобы, они так же, как и врачи других специальностей, в последние годы столкнулись с существенным ростом числа заявлений о халатности 3 .
Небольшая часть врачей получают повторные обвинения, при этом на 1% врачей приходится треть оплаченных жалоб по поводу халатности. Риск повторных обвинений у психиатров ниже 4 . Психиатры, как и другие врачи, обычно обязаны по закону штата иметь минимальную сумму страховки, покрывающую расходы на защиту и, при необходимости, на компенсацию пострадавшему пациенту.
Данные об основаниях для жалоб о ненадлежащей медицинской практике в психиатрии систематически не собираются. Наиболее успешные из них, по-видимому, связаны с физическим ущербом в результате поведения пациентов (например, суицидального или агрессивного поведения, которое привело к причинению вреда пациенту или третьей стороне), действий или бездействий психиатров (например, неспособности контролировать побочные эффекты лекарств, повлекшее стойкое повреждение систем органов). Жалобы по поводу предполагаемой халатности в психотерапии гораздо труднее доказать, и, если они не связаны с нарушением границ психиатром (например, сексуальной активностью с пациентом), то вряд ли будут успешными.
Затраты из-за ненадлежащей медицинской практики в США на урегулирование споров, суды, юридическую защиту и медицинские практики, призванные минимизировать риски получения жалобы по поводу врачебной халатности, оцениваются в более 55,6 млрд долларов в год 5 . Несмотря на то, что на подобные расходы приходится лишь небольшая часть общих расходов на здравоохранение, они значительно выше, чем в других странах. Врачи выигрывают большинство из примерно 10% дел, которые передаются в суд 4 . Однако, поскольку судебное разбирательство не обходится без затрат и есть риск проиграть дело даже с весомыми доказательствами, страховщики зачастую предпочитают урегулировать претензии в досудебном порядке, мотивируя это тем, что стоимость в таком случае может быть меньше финансовых затрат на защиту в суде. Затраты по поводу ненадлежащей медицинской помощи и связанное с этим бремя медицинских практик по минимизации рисков получения жалоб привели к ряду попыток снизить частоту заявлений.
Законодательные органы штатов США использовали различные подходы к сокращению количества жалоб по поводу ненадлежащей медицинской помощи: устранение штрафных убытков, сокращение периода после нанесения ущерба, в течение которого могут быть предъявлены жалобы («сроки давности»), ограничение гонорара, который адвокаты могут получить за подобные дела. Наиболее эффективные законы устанавливают ограничения на неэкономический ущерб, который могут получить пострадавшие пациенты, например, компенсацию за боль и страдания 6 . Различное влияние этих изменений в законах побудило медицинские ассоциации и системы здравоохранения экспериментировать с подходами, выходящими за рамки правовой системы, способными снизить риск наступления ответственности.
Медицинские ассоциации, такие как Американская психиатрическая ассоциация, разработали практические руководства, отчасти как средство снижения ответственности с клиницистов. В практических руководствах предпринята попытка определить параметры, в рамках которых может оказываться клиническая помощь, на основе данных из соответствующей медицинской литературы. Они зачастую написаны таким образом, чтобы предоставить клиницистам гибкость, делая акцент на множестве допустимых подходов к любой клинической ситуации. Соответствие общепринятым практическим рекомендациям обычно защищает от жалоб на халатность, предлагая доказательства того, что ответчик-врач соблюдает профессиональные стандарты оказания помощи. С другой стороны, несоблюдение практических рекомендаций не обязательно свидетельствует о халатности; врач может оспорить эти рекомендации или иным образом попытаться продемонстрировать, что его/ее поведение соответствует параметрам выбора рационального специалиста. Как и во многих других попытках уменьшить количество жалоб, было трудно продемонстрировать эффективность практических руководств для этой цели, даже в случаях, когда предпринимались систематические усилия по поощрению их использования 7 .
Вторая инновационная попытка уменьшить количество жалоб иллюстрируется подходом, принятым Системой здравоохранения Мичиганского университета 8 . Когда медицинские ошибки приводят к причинению вреда пациенту, система поощряет немедленные извинения со стороны вовлеченных врачей и предложение оплаты, которая обычно намного ниже той, которая может быть выплачена по итогам суда. Оценка программы показала, что она привела к сокращению количества жалоб, снижению ответственности (liability cost) и сокращению времени на разрешение дел. Успех такого подхода может быть частично основан на желании многих пострадавших получить объяснение того, что пошло не так, и извинения за допущенные ошибки. Однако законы извинения (apology laws) могут иметь парадоксальные последствия. Недавнее исследование показало, что они увеличивают риск жалоб на халатность против врачей, которые не проводят операции, но не влияют на риск ответственности хирургов 9 . Эффект может быть связан с более глубоким осознанием пациентом того, что была допущена ошибка, что увеличивало мотивацию к поиску компенсации.
Учитывая неопределенную эффективность юридических и системных усилий по минимизации жалоб на халатность врачей, лучшие превентивные меры остаются в руках непосредственно клиницистов. То, что психиатры относятся к числу врачей, которым реже всего предъявляются жалобы, вероятно, связано, по крайней мере частично, с более глубокими и эмпатическими отношениями, которые они зачастую устанавливают с пациентами. Пациенты, которые считают, что психиатры действительно заботятся об их благополучии, с меньшей вероятностью подадут в суд, даже если что-то пойдет не так. В дополнение к поддержанию доверительных отношений между врачом и пациентом, основы профилактики включают: обращение за консультацией в случае сложных клинических ситуаций и документирование обоснования тактики лечения в истории болезни пациента, с объяснением других стратегий лечения, которые не были выбраны 1 . В целом делать то, что лучше всего для пациента, остается самым верным путем к снижению риска жалоб на врачебную халатность.
Перевод: Мамедова Г.Ш. (г. Москва)
Редактура: к.м.н. Бойко А.С. (г. Томск)
Appelbaum P. Malpractice claims in psychiatry: approaches to reducing risk. World Psychiatry. 2021;20(3):438-439.
DOI:10.1002/wps.20907
В США и многих других странах обвинения в халатности рассматриваются в гражданских судах, где пациенты-истцы вынуждены приводить доказательства того, что их опекуны действовали ненадлежащим образом. В последние годы возрос интерес к возможным альтернативам этому дорогостоящему, вызывающему стресс и отнимающему много времени процессу. При этом Новозеландская система компенсации (no-fault system – система, не требующая наличия вины для наступления определенных юр. последствий) за медицинские ошибки предлагает совершенно иную модель компенсации пациентам за причиненный им вред 2 .
Более 7% врачей в США ежегодно получают жалобы на халатность, однако этот показатель может достигать почти 20% в специальностях с высоким риском (например, нейрохирургия, торакальная, сердечно-сосудистая хирургия) и примерно 2,6% в психиатрии 3 . Несмотря на то, что психиатры в США относятся к числу медицинских специалистов, которые с наименьшей вероятностью могут получить жалобы, они так же, как и врачи других специальностей, в последние годы столкнулись с существенным ростом числа заявлений о халатности 3 .
Небольшая часть врачей получают повторные обвинения, при этом на 1% врачей приходится треть оплаченных жалоб по поводу халатности. Риск повторных обвинений у психиатров ниже 4 . Психиатры, как и другие врачи, обычно обязаны по закону штата иметь минимальную сумму страховки, покрывающую расходы на защиту и, при необходимости, на компенсацию пострадавшему пациенту.
Данные об основаниях для жалоб о ненадлежащей медицинской практике в психиатрии систематически не собираются. Наиболее успешные из них, по-видимому, связаны с физическим ущербом в результате поведения пациентов (например, суицидального или агрессивного поведения, которое привело к причинению вреда пациенту или третьей стороне), действий или бездействий психиатров (например, неспособности контролировать побочные эффекты лекарств, повлекшее стойкое повреждение систем органов). Жалобы по поводу предполагаемой халатности в психотерапии гораздо труднее доказать, и, если они не связаны с нарушением границ психиатром (например, сексуальной активностью с пациентом), то вряд ли будут успешными.
Затраты из-за ненадлежащей медицинской практики в США на урегулирование споров, суды, юридическую защиту и медицинские практики, призванные минимизировать риски получения жалобы по поводу врачебной халатности, оцениваются в более 55,6 млрд долларов в год 5 . Несмотря на то, что на подобные расходы приходится лишь небольшая часть общих расходов на здравоохранение, они значительно выше, чем в других странах. Врачи выигрывают большинство из примерно 10% дел, которые передаются в суд 4 . Однако, поскольку судебное разбирательство не обходится без затрат и есть риск проиграть дело даже с весомыми доказательствами, страховщики зачастую предпочитают урегулировать претензии в досудебном порядке, мотивируя это тем, что стоимость в таком случае может быть меньше финансовых затрат на защиту в суде. Затраты по поводу ненадлежащей медицинской помощи и связанное с этим бремя медицинских практик по минимизации рисков получения жалоб привели к ряду попыток снизить частоту заявлений.
Законодательные органы штатов США использовали различные подходы к сокращению количества жалоб по поводу ненадлежащей медицинской помощи: устранение штрафных убытков, сокращение периода после нанесения ущерба, в течение которого могут быть предъявлены жалобы («сроки давности»), ограничение гонорара, который адвокаты могут получить за подобные дела. Наиболее эффективные законы устанавливают ограничения на неэкономический ущерб, который могут получить пострадавшие пациенты, например, компенсацию за боль и страдания 6 . Различное влияние этих изменений в законах побудило медицинские ассоциации и системы здравоохранения экспериментировать с подходами, выходящими за рамки правовой системы, способными снизить риск наступления ответственности.
Медицинские ассоциации, такие как Американская психиатрическая ассоциация, разработали практические руководства, отчасти как средство снижения ответственности с клиницистов. В практических руководствах предпринята попытка определить параметры, в рамках которых может оказываться клиническая помощь, на основе данных из соответствующей медицинской литературы. Они зачастую написаны таким образом, чтобы предоставить клиницистам гибкость, делая акцент на множестве допустимых подходов к любой клинической ситуации. Соответствие общепринятым практическим рекомендациям обычно защищает от жалоб на халатность, предлагая доказательства того, что ответчик-врач соблюдает профессиональные стандарты оказания помощи. С другой стороны, несоблюдение практических рекомендаций не обязательно свидетельствует о халатности; врач может оспорить эти рекомендации или иным образом попытаться продемонстрировать, что его/ее поведение соответствует параметрам выбора рационального специалиста. Как и во многих других попытках уменьшить количество жалоб, было трудно продемонстрировать эффективность практических руководств для этой цели, даже в случаях, когда предпринимались систематические усилия по поощрению их использования 7 .
Вторая инновационная попытка уменьшить количество жалоб иллюстрируется подходом, принятым Системой здравоохранения Мичиганского университета 8 . Когда медицинские ошибки приводят к причинению вреда пациенту, система поощряет немедленные извинения со стороны вовлеченных врачей и предложение оплаты, которая обычно намного ниже той, которая может быть выплачена по итогам суда. Оценка программы показала, что она привела к сокращению количества жалоб, снижению ответственности (liability cost) и сокращению времени на разрешение дел. Успех такого подхода может быть частично основан на желании многих пострадавших получить объяснение того, что пошло не так, и извинения за допущенные ошибки. Однако законы извинения (apology laws) могут иметь парадоксальные последствия. Недавнее исследование показало, что они увеличивают риск жалоб на халатность против врачей, которые не проводят операции, но не влияют на риск ответственности хирургов 9 . Эффект может быть связан с более глубоким осознанием пациентом того, что была допущена ошибка, что увеличивало мотивацию к поиску компенсации.
Учитывая неопределенную эффективность юридических и системных усилий по минимизации жалоб на халатность врачей, лучшие превентивные меры остаются в руках непосредственно клиницистов. То, что психиатры относятся к числу врачей, которым реже всего предъявляются жалобы, вероятно, связано, по крайней мере частично, с более глубокими и эмпатическими отношениями, которые они зачастую устанавливают с пациентами. Пациенты, которые считают, что психиатры действительно заботятся об их благополучии, с меньшей вероятностью подадут в суд, даже если что-то пойдет не так. В дополнение к поддержанию доверительных отношений между врачом и пациентом, основы профилактики включают: обращение за консультацией в случае сложных клинических ситуаций и документирование обоснования тактики лечения в истории болезни пациента, с объяснением других стратегий лечения, которые не были выбраны 1 . В целом делать то, что лучше всего для пациента, остается самым верным путем к снижению риска жалоб на врачебную халатность.
Перевод: Мамедова Г.Ш. (г. Москва)
Редактура: к.м.н. Бойко А.С. (г. Томск)
Appelbaum P. Malpractice claims in psychiatry: approaches to reducing risk. World Psychiatry. 2021;20(3):438-439.
DOI:10.1002/wps.20907
Список исп. литературыСкрыть список1. Gutheil TG, Appelbaum PS. Clinical handbook of psychiatry and the law, 5th ed. Philadelphia: Lippincott/Williams & Wilkins, 2020.
2. Bismark M, Paterson R. Health Aff 2006;25:278-83.
3. Jena AB, Seabury S, Lakdawalla D et al. N Engl J Med 2011;365:629-36.
4. Studdert DM, Bismark MM, Mello MM et al. N Engl J Med 2016;374:354-62.
5. Mello MM, Chandra A, Gawande AA et al. Health Aff 2010;29:1569-77.
6. Viscusi W. Denver Law Rev 2019;96:775-92.
7. Mello MM. Univ PA Law Rev 2001;149:645-710.
8. Kachalia A, Kaufman SR, Boothman R et al. Ann Intern Med 2010;153:213-21.
9. McMichael BJ, Van Horn R et al. Stanford Law Rev 2019;71:341-410.