Клинический разбор в общей медицине №4 2022

Experience of treating depression in patient who survived coronavirus infection

Vladimir E. Medvedev, Ekaterina V. Gushanskaya, Veronika I. Frolova

Abstract
A sharp rise in the prevalence of mixed anxiety-depressive disorder is observed during the pandemic. Along with symptoms of anxiety, asthenic complaints and cognitive impairment predominate among clinical manifestations of post-COVID-19 depression [4-7]. This drives the patients to first contact general practitioners and neurologists. In the reported clinical case a female patient, who had recently survived coronavirus infection, developed a moderate depressive episode. Antidepressant monotherapy with  vortioxetine (Brintellix) as initial treatment was selected based on the polymorphic clinical picture of mood disorder that included not only clear cognitive and asthenic symptom clusters, but also anxiety symptom cluster. Furthermore, vortioxetine is compatible with anticoagulants still taken by the patient due to recommendations of general practitioner. Taking into account  the patient's hypochondriacal fixation on her physical health, it is important to note that  vortioxetine has no adverse effects on the function of cardiovascular system. In real clinical practice, vortioxetine (Brintellix) shows high efficacy and good tolerability when used for treatment of depressions developing after coronavirus infection. Key words: COVID-19, depression, vortioxetine.
For citation: Medvedev V.E., Gushanskaya E.V., Frolova V.I. Experience of treating depression in patient who survived coronavirus infection.  Clinical review for general practice. 2022; 4: 32–36. DOI: 10.47407/kr2022.3.4.00148

По данным обзоров российской и зарубежной научной литературы, на фоне пандемии отмечается резкий рост тревожно-депрессивных расстройств на 87–427% [1–3].
В клинической картине постковидных депрессий, помимо симптомов тревоги, доминируют астенические жалобы и когнитивные расстройства [4–7], что определяет исходное обращение больных к врачам общей практики и неврологам. В связи с этим своевременная дифференциальная диагностика и раннее начало терапии депрессий обусловливают более благоприятный прогноз и более качественное социальное функционирование пациента [8, 9].
В представленном ниже клиническом случае 
постковидной депрессии рассматриваются особенности клиники, диагностики и возможности фармакотерапии в условиях общей медицинской амбулатории. 
Пациентка, 37 лет. Наследственность манифестными психозами не отягощена.  Родилась от нормально протекавшей 1-й беременности, срочных физиологических родов с массой тела 1500 г и ростом 41 см. Первые 3 нед своей жизни провела в отделении для недоношенных детей, где хорошо набирала вес и прибавляла в росте, была выписана в удовлетворительном состоянии.  В раннем детстве опережала сверстников в физическом и психомоторном развитии, к 11 мес сформировалась фразовая речь, ходила без поддержки.  Помнит себя с 3 лет, испытывала страх оставаться одной дома, прошедший самостоятельно к 5 годам.  Росла общительной, веселой, любознательной, впечатлительной подвижной. В новых обстоятельствах и коллективах всегда адаптировалась хорошо, становясь центром любой компании, любила внимание окружающих, умела понравиться и сверстникам, и старшим, чем неоднократно пользовалась для получения выгоды.  В то же время всегда оставалась послушной, дисциплинированной. С 5 лет без капризов занималась музыкой, была усидчива. В одиночестве всегда умела занять себя, рисовала, читала или фантазировала, рассказывала сказки игрушкам.  В школу пошла своевременно, быстро обзаведясь многочисленными приятельницами, с удовольствием посещала занятия. Усвоение нового материала давалось легко, успевала «отлично», предпочтение отдавала гуманитарным наукам. Принимала участие в общественной жизни школы, с легкостью выступала на утренниках. В свободное от занятий время много общалась, гуляла в компании многочисленных подруг, занималась в спортивной школе легкой атлетикой и плаванием, посещала музыкальную школу. Менструации с 14 лет, цикл установился практически сразу, в предменструальный период всегда отмечала появление раздражительности, усиление тревожности.  После школы окончила педагогический вуз, работала преподавателем музыки в школе, после замужества не работала, занималась домашним хозяйством. Беременности и роды в 26 и 29 лет, без патологии. За 3 мес до обращения перенесла коронавирусную инфекцию, среднетяжелое течение. Лечилась амбулаторно. На фоне болезни постоянно тревожилась об исходе заболевания, боялась умереть, заразить близких. Тогда же отметила постепенное снижение настроения, выраженную утомляемость, слабость, трудности концентрации внимания. Несмотря на выздоровление, психическое состояние не улучшалось. Напротив, снизился аппетит, нарушился сон: подолгу не могла заснуть, часто просыпалась из-за тревожных сновидений. Стала плаксивой, раздражительной. Считала себя обузой для семьи. Обращалась за помощью к терапевтам с жалобами на приступы «жара», ощущение неполноты вдоха, одышки, учащенного сердцебиения, «сдавления» за грудиной. При клинико-лабораторных, инструментальных обследованиях у кардиолога, пульмонолога, гинеколога, невролога патологии не выявлено. Продолжала прием антикоагулянтов, витаминов. По рекомендации невролога обратилась за консультацией к психиатру.  Психический статус. Выглядит моложе своего возраста. Опрятна, одета не броско, волосы аккуратно причесаны. Косметикой пользуется умеренно. Во время беседы сидит в однообразной позе. В беседу вступает охотно, отвечает после длительного раздумья, в плане заданного, по существу. Речь в нормальном темпе, несколько обеднена чувственными тонами, голос достаточно модулирован, мимика, жестикуляция несколько обеднены. Несколько инфантильна, демонстрирует незрелые суждения о своей болезни. В начале беседы задает многочисленные вопросы о здоровом образе жизни, возможности пройти полную диагностику, сообщает, что беспокоится, всех ли важных веществ, витаминов и микроэлементов достаточно в ее организме, и возможно ли это проверить. Излагает анамнестические сведения излишне подробно, часто затрудняясь описать свое состояние происходившие события. К концу беседы заметно истощается.  Жалобы на сниженное настроение, безрадостность, тревожность, раздражительность, плаксивость в течение дня, с усилением симптомов к вечеру. Отмечает, что постоянно чувствует себя «эмоционально тупой», уставшей, апатичной, легко утомляется. Испытывает тревогу за родных, опасается за их будущее, повторно заболеть COVID-19. Подозревает, что не полностью выздоровела, что «возможно, не все органы функционируют, как прежде». Постоянно прислушивается к организму, фиксирует малейшие ощущения, которые сразу интерпретирует, как проявления «осложнений коронавируса». Периодически испытывает приступы «жара», чувство неполноты вдоха, одышки, учащенного сердцебиения, «сдавления» за грудиной. Беспокоят трудности концентрации, забывчивость. Винит себя в немощности, беспомощности. Сообщает, что стала менее общительной, более стеснительной, замкнутой. Аппетит снижен, но масса тела не менялась. Сон с трудностями засыпания, частыми пробуждениями. Физиологические отправления в норме. Суицидальные мысли отрицает. Продуктивной психопатологической симптоматики на момент осмотра не выявлено. Психометрическое обследование. По Госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS): 17 баллов по подшкале депрессии и 11 баллов по подшкале тревоги – клинически выраженные признаки тревоги и депрессии. По Субъективной шкале оценки астении (MFI–20) – 58 баллов – признаки астении, особенно выраженные (>12 баллов) по подшкалам «пониженная активность», «снижение мотивации» и «психическая астения». По Краткой шкале оценки психического статуса (MMSE, Mini-Mental State Examination) – 28 баллов – признаки выраженных когнитивных нарушений, деменции отсутствуют. Однако по когнитивному тесту Струпа зафиксировано до 18 ошибок, что указывает на снижение познавательных функций и контроля.  С учетом наличия у пациентки полиморфных жалоб на сниженное настроение, безрадостность (ангедонию), эмоциональное «притупление», выраженную астению, тревожность с соматическими эквивалентами (приступы «жара», чувство неполноты вдоха, одышки, учащенного сердцебиения, «сдавления» за грудиной, нарушения сна), трудности концентрации внимания и снижения памяти в качестве монотерапии выбран  антидепрессант с мультимодальным механизмом  действия – вортиоксетин (Бринтелликс) в начальной дозе 10 мг утром. Через 2 нед лечения доза препарата увеличена до рекомендуемой средней терапевтической  20 мг/сут. Динамика состояния пациентки по психометрическим шкалам и когнитивному тесту в течение первых 
3 мес (84 дня) терапии отражена в таблице. Клинически положительная динамика в состоянии больной отмечалась уже с первых дней приема препарата. Пациентка сообщала о появлении противотревожного эффекта, уменьшении плаксивости, раздражительности приблизительно со 2–3-го дня приема.  К концу 2 нед лечения отметилась тенденция к уменьшению симптомов астении, соматизированных проявлений тревоги. Сообщала, что на 5–9-й неделе лечения замечала легкое подташнивание, которое обошлось самостоятельно. Отчетливое улучшение настроения, активности, когнитивных функций, сна и аппетита зарегистрировано к концу 4 нед терапии. 
Через 2 мес лечения спонтанных жалоб на сниженное настроение, безрадостность, тревожность, раздражительность, плаксивость, «эмоциональное притупление», апатию не предъявляла.
К концу 3 мес (84 дня) лечения и со слов пациентки, и по психометрическим показателям состояние достигло клинической ремиссии. Больная вернулась к прежнему уровню функциональной активности, справлялась с привычными нагрузками, восстановила все социальные контакты. 
По данным катамнеза, пациентка продолжала принимать препарат еще 2 мес, затем самостоятельно прекратила прием в течение 3 дней. При этом симптомов отмены не наблюдала. На протяжении последующих 
3 мес рецидивов не наблюдалось.

Обсуждение
В представленном клиническом случае депрессивный эпизод средней степени тяжести развился у пациентки, перенесшей в недавнем прошлом коронавирусную инфекцию. Генез аффективного расстройства смешанный: на фоне нейротропного влияния COVID-19 отмечены черты как психогенной (связь с психогенией – заболеванием: страх смерти, заразить других и повторно заболеть самой, опасения наличия осложнений), так и эндогенной (наличие суточного ритма, витальных проявлений в виде выраженной апатии, снижения аппетита и нарушений сна) депрессии.
Средняя степень тяжести депрессии подтверждается как наличием трех основных (по МКБ-10) симптомов депрессии: подавленность, безрадостность (ангедония) и апатия, так и психометрически. 
Монотерапия антидепрессантом в качестве исходного варианта лечения избрана на основании клинической картины аффективного расстройства, не включающего психопатологических расстройств иных (обсессивно-компульсивных, психотических и пр.) регистров и отсутствия у пациентки в прошлом психофармакотерапии.
Выбор вортиоксетина (Бринтелликс) основан на исследовательских и клинических данных о его эффективности при депрессиях с различной, в том числе полиморфной клинической картиной [10], включающей как отчетливые когнитивные, астенические, так и тревожные симптомокомплексы. Кроме того, вортиоксетин совместим с приемом антикоагулянтов [11], которые продолжает принимать пациентка по рекомендации терапевта. С учетом ипохондрической фиксации больной на состоянии организма важно отметить отсутствие у вортиоксетина какого-либо негативного влияния на работу сердечно-сосудистой системы [12].

Заключение
Вортиоксетин (Бринтелликс) в реальной клинической практике демонстрирует высокую эффективность и хорошую переносимость при лечении депрессий, развивающихся после перенесенной коронавирусной инфекции.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.