Клинический разбор в общей медицине №3 2023

The role of self-monitoring of blood glucose in reducing obstetric and perinatal risks associated with gestational diabetes mellitus

Fatima F. Burumkulova

Moscow Regional Research Institute of Obstetrics and Gynecology, Moscow, Russia;
Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute, Moscow, Russia
fatima-burumkulova@yandex.ru

Abstract
Pregnancy complicated by gestational diabetes mellitus (GDM) is accompanied by a higher risk of serious obstetric and perinatal complications. The results of the HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes) study showed that the previously used criteria for the diagnosis of GDM require revision. Universal standards for the diagnosis and treatment of carbohydrate metabolism disorders during pregnancy are required. GDM is a risk factor for the development of obesity, type 2 diabetes and cardiovascular diseases in the mother and offspring in the future. GDM treatment is based on modification of diet and lifestyle, self-monitoring of glycemia, as well as timely initiated insulin therapy. However, the adherence to glucose self-control among pregnant women with GDM remains quite low, as well as the correctness of filling out handwritten diaries. The wider use of glucose meters with the setting of an individual target range of glycemia, the function of wireless transmission of blood glucose data to an endocrinologist with the formation of reports, as well as the ability to enter information about nutrition, physical activity, insulin dose into a mobile application allows to increase satisfaction with treatment and reduce poor obstetric and perinatal outcomes in GDM.
Key words: pregnancy, gestational diabetes mellitus, macrosomia, preeclampsia, insulin, self-control of glycemia.
For citation: Burumkulova F.F. The role of self-monitoring of blood glucose in reducing obstetric and perinatal risks associated with gestational diabetes mellitus. Clinical review for general practice. 2023; 4 (3): 22–27. DOI: 10.47407/kr2023.4.3.00218

Гестационный сахарный диабет (ГСД) является наиболее частым нарушением обмена веществ у беременных, с которым встречаются эндокринологи и акушеры-гинекологи, что обусловлено как резким ростом заболеваемости сахарным диабетом 2-го типа (СД 2) в популяции, так и улучшением качества диагностики ГСД. 
Первый случай ГСД (закончившийся материнской и перинатальной смертностью) был описан в Берлине в 1823 г. H. Bennewitz и определен как одно из нарушений, связанных с беременностью [1]. В 1882 г. J. Duncan выступил перед Обществом акушеров в Лондоне с докладом о послеродовом диабете и сообщил о высокой смертности детей и матерей при этом осложнении [2]. Сам термин «гестационный диабет» был предложен
E. Carrington (1957 г.) [3], однако широкое признание он получил только после работ J. O’Sullivan в 1961–1964 гг. [4, 5]. Понятие ГСД длительное время включало в себя широкий спектр гипергликемии (от легкого нарушения углеводного обмена, выявленного на поздних сроках беременности, до показателей гликемии, характерных для манифестного СД), что приводило к сложности и противоречиям в его диагностике и лечении.
Крупное перспективное обсервационное исследование Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes (HAPO-study) [6] убедительно показало, что ранее используемые критерии диагностики ГСД требуют пересмотра, поскольку неблагоприятные исходы беременности возрастают при значительно более низких уровнях гликемии по сравнению с общепринятыми до этого времени критериями в качестве диагностики ГСД.
В 2008 г. в Пасадене (США) Международной ассоциацией групп изучения диабета и беременности (International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups – IADPSG) были предложены для обсуждения новые критерии диагностики ГСД [7]. Согласно этим рекомендациям при первом посещении врача в период беременности всем женщинам или только женщинам с высоким риском (в зависимости от частоты распространенности нарушений углеводного обмена в популяции или данном регионе) должны быть определены уровень глюкозы венозной плазмы (ГВП) натощак, гликированный гемоглобин (HbA1c) или уровень ГВП в любое время суток. Пороговым значением для диагноза манифестного СД во время беременности является уровень ГВП натощак ≥7,0 ммоль/л (126 мг/дл), HbA1c – ≥6,5% (с использованием методов, стандартизованных для исследований DCCT/UKPDS) или уровень ГВП в произвольное время ≥11,1 ммоль/л (200 мг/дл). Диагностически значимый уровень должен быть получен и при повторном измерении. 
Если по результатам анализов выявляется манифестный СД, лечение и последующее наблюдение должны быть такими же, как при СД, выявленном до беременности. Если результаты анализов не позволяют диагностировать манифестный СД, однако уровень ГВП≥5,1 ммоль/л (92 мг/дл) и <7,0 ммоль/л (126 мг/дл), необходимо поставить диагноз ГСД. Если уровень ГВП натощак <5,1 ммоль/л (92 мг/дл), следует провести пероральный глюкозотолерантный тест – ПГТТ (с 75 г безводной глюкозы) на 24−28-й неделе беременности для выявления ГСД. ГСД диагностируется в случае, если один или более параметров превышают следующие значения: уровень ГВП натощак ≥5,1 ммоль/л (92 мг/дл), ГВП через 1 ч ≥10,0 ммоль/л (180 мг/дл), через 2 ч – ≥8,5 ммоль/л (153 мг/дл).
Кроме того, были сформулированы положения о том, что беременность – это состояние физиологической инсулинорезистентности (ИР) и оно само по себе является значимым фактором риска нарушения углеводного обмена (уход от стратификации по факторам риска ГСД); понятия СД, манифестного (впервые выявленного) СД во время беременности и непосредственно ГСД требуют четкой клинико-лабораторной дефиниции; требуются единые стандарты диагностики и лечения нарушений углеводного обмена во время беременности; ГСД – предиктор метаболического синдрома в отдаленном будущем у матери и ребенка.
Данный подход был принят и одобрен IADPSG [7], Всемирной организацией здравоохранения [8], International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) [9], Australasian Diabetes in Pregnancy Society (ADIPS) [10] и American Diabetes Association (ADA) [11], а в 2012 г. к нему присоединились Российская ассоциация эндокринологов и Российское общество акушеров-гинекологов [12].
Таким образом, в настоящее время ГСД определяется как заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям манифестного СД.
Распространенность ГСД существенно различается во всем мире (от 1 до >30%), что связано с длительным отсутствием консенсуса в диагностических критериях ГСД, а также с разной частотой СД 2 в популяции [13]. По данным IDF Diabetes Atlas (2021 г.), распространенность всех случаев гипергликемии у беременных составила около 16,7%, из них 80% случаев были связаны с ГСД [14].
Беременность представляет собой физиологический стрессовый тест для β-клеток поджелудочной железы, являясь для организма «диабетогенным фактором». Синтез плацентой стероидных гормонов (плацентарного лактогена, эстрогенов, прогестерона), а также повышение образования кортизола корой надпочечников при одновременном изменении метаболизма и тканевого эффекта инсулина, ускоренное разрушение инсулина почками и активизация инсулиназы плаценты приводят во время беременности к состоянию физиологической ИР с компенсаторной гиперинсулинемией. 
Последствием ИР и недостаточной секреции инсулина для ее преодоления является повышение концентрации в плазме крови глюкозы, свободных жирных кислот, некоторых аминокислот и кетонов. Кроме того, к факторам, определяющим развитие патологической ИР, относятся генетические дефекты, приводящие к изменению чувствительности к инсулину в инсулинзависимых тканях (мутация генов субстрата инсулинового рецептора – СИР-1, гликогенсинтетазы, гормончувствительной липазы, β-адренорецепторов, разобщающего протеина UCP-1), а также молекулярные дефекты белков, передающих сигналы инсулина (снижение мембранной концентрации и активности внутриклеточных транспортеров глюкозы – GLUT-4 в мышечной ткани). Примерно у 1,6–38% беременных с ГСД выявляются специфические моноклональные антитела (к глутаматдекарбоксилазе, к β-клеткам, к инсулину) и HLA DR3, DR4, которые обычно присущи людям с генетическим риском развития СД 1.
Беременность, осложненная ожирением и ГСД, стимулирует нарушение регуляции метаболических сосудистых и воспалительных путей за счет увеличения концентрации циркулирующих материнских провоспалительных молекул и цитокинов (например, фактор некроза опухоли α, интерлейкин-6, C-реактивный белок), приводя к патологической ИР [15, 16].
Даже умеренная гипергликемия во время беременности, характерная для ГСД, может быть связана со значительно более высоким риском гипертензионных расстройств, родового травматизма из-за макросомии плода, кесарева сечения и в дальнейшем с отдаленными метаболическими рисками для матери и потомства. В работе A. Barden и соавт. [17] частота развития преэклампсии была выше в группе ГСД в сравнении с группой беременных без нарушения углеводного обмена (12% и 8% соответственно), тогда как C. Bryson и соавт. [18] выявили взаимосвязь ГСД как с преэклампсией, так и с гестационной гипертензией (отношение шансов 1,50, 1,53 и 1,40 соответственно). Кроме того, была выявлена корреляция преэклампсии с уровнем материнской гликемии. Так, в работе Y. Yogev и соавт. [19] при ГВП натощак <105 мг/дл (5,8 ммоль/л) частота развития преэклампсии составила менее 7,8%, а при ГВП натощак >105 мг/дл частота преэклампсии составила 13,8%. Постпрандиальная гликемия в середине беременности также положительно коррелировала с последующим развитием гестационной гипертензии и преэклампсии.
Макросомия плода при материнской гипергликемии ассоциирована с перинатальной смертностью, недоношенностью, родовой травмой (дистоция плечиков, паралич Эрба, асфиксия) и респираторным дистресс-синдромом новорожденного. Недавние данные Австралийского исследования непереносимости углеводов у беременных женщин (ACHOIS) продемонстрировали положительную взаимосвязь между тяжестью гипергликемии натощак у матери и риском дистоции плечиков, при этом повышение концентрации глюкозы натощак на 18 мг/дл (1 ммоль/л) привело к относительному риску дистоции плечиков 2,09 [20].
Проект «Диабет при ранней беременности» (Diabetes in Early Pregnancy) выявил наибольшую корреляцию между массой плода/новорожденного и постпрандиальной гликемией во II и III триместре, а не со средним уровнем глюкозы натощак или средним уровнем глюкозы. При показателях постпрандиальной гликемии 120 мг/дл (6,7 ммоль/л) и менее частота развития макросомии плода составила 20%, в то время как при достижении постпрандиальной гликемии 160 мг/дл 
(8,9 ммоль/л) частота макросомии может достигать 35% [21]. Риск развития крупного плода повышается в 5−9 раз, если гликемия матери составляет >5,8 ммоль/л натощак и >7,8 ммоль/л после еды по сравнению с женщинами без диабета или с ГСД с уровнем глюкозы 3,3−6,6 ммоль/л [22].
Развитие неонатальной гипогликемии обусловлено фетальной гиперинсулинемией в ответ на избыточное поступление глюкозы от матери. Исследовательская группа HAPO [23] выявила строгую взаимосвязь между ГВП по данным ПГТТ у матери и уровнем С-пептида пуповинной крови у новорожденного, распространяющуюся на весь спектр материнской гликемии. Неонатальная гипогликемия возникает реже, если во время беременности и родов поддерживается строгий гликемический контроль. Нераспознанная гипогликемия новорожденных может привести к судорогам, коме, повреждению головного мозга и серьезным отдаленным неврологическим последствиям.
Помимо краткосрочных осложнений ГСД у матери, также хорошо известно и о долгосрочных последствиях. Один из метаанализов выявил более чем семикратное повышение риска СД 2 у женщин с ГСД по сравнению со здоровыми женщинами [24]. Кроме того, женщины с ГСД в анамнезе имеют повышенный риск метаболического синдрома и сердечно-сосудистых заболеваний, заболеваний почек, печени и сетчатки [25–27].
Дети, рожденные от матерей с ГСД, имеют повышенный риск развития ожирения или метаболического синдрома как в детском, так и в более позднем возрасте по сравнению с детьми, рожденными от матерей без нарушений углеводного обмена. По данным исследования А. Verma и соавт. [28], у 27% детей, рожденных от матерей с ГСД, к 11 годам были выявлены признаки ИР. В исследовании B. Vohr и соавт. [29] отмечена взаимосвязь развития метаболического синдрома у детей, рожденных от матерей с ГСД, с уровнем гликемии в III триместре, ожирением матери, неонатальной макросомией и детским ожирением.
В 2018 г. исследование HAPO Follow-Up Study (HAPO-FUS) предоставило долгосрочные данные о материнских и младенческих исходах у женщин, которым был диагностирован ГСД с использованием критериев IADPSG, но которые не получали лечения. Результаты данного исследования убедительно продемонстрировали, что отсутствие терапии ГСД сопряжено с серьезными отдаленными метаболическими рисками как для матери, так и для ребенка [30, 31].
В основе лечения ГСД лежат модификация образа жизни (диета, расширение физической активности), регулярный самоконтроль гликемии (СКГ) по индивидуальному глюкометру и примерно в 15–33% случаев – назначение инсулинотерапии.
Для адекватного обеспечения потребностей матери и плода и профилактики акушерских и перинатальных осложнений при ГСД рекомендуется исключение углеводов с высоким гликемическим индексом, легкоусваиваемых углеводов, трансжиров, с суточным количеством углеводов 175 г или не менее 40% от расчетной суточной калорийности питания под контролем гликемии и кетоновых тел в моче. Продукты, содержащие углеводы, распределяются в течение дня на 3 основных приема пищи и 2–3 дополнительных. Каждый прием пищи должен содержать медленно усваиваемые углеводы, белок, моно- и полиненасыщенные жиры, пищевые волокна. Суточное количество пищевых волокон должно быть не менее 28 г суммарно из клетчатки, разрешенных овощей, фруктов, листовых салатов, злаковых и отрубей. У беременных с ожирением рекомендовано ограничить насыщенные жиры до 10% от суточного употребления жиров. Ограничение калорийности питания рекомендуется беременным с ожирением по индексу массы тела до беременности и с патологической прибавкой массы тела во время беременности, но не менее 1800 ккал/сут для предотвращения голодной кетонурии.
Распределение содержания углеводов в течение дня: завтрак – 15–30 г, второй завтрак – 15–30 г, обед – 30–60 г, полдник – 15–45 г, ужин – 30–60 г, второй ужин – 10–15 г; в среднем 150–175 г углеводов в сутки. Перерыв между приемами пищи – 2,5–3 ч, между последним приемом пищи и первым на следующий день – не более 10 ч [9, 11].
Американская диабетическая ассоциация [11] и FIGO [9] рекомендуют беременным с ГСД при отсутствии противопоказаний дозированные аэробные физические нагрузки не менее 150 мин/нед для улучшения показателей гликемии: ежедневная ходьба после еды по 10–15 мин и перед сном. Многие исследования продемонстрировали не только улучшение контроля уровня глюкозы в крови, но и снижение частоты преэклампсии при адекватной физической активности у беременных с ГСД [32, 33].
Всем беременным с ГСД с момента установления диагноза и до конца беременности необходимо проведение ежедневного СКГ портативным глюкометром, калиброванным по плазме. Если пациентка находится только на диетотерапии, то СКГ проводится ежедневно утром натощак и через 1 ч от начала основных приемов пищи. Если пациентке дополнительно к диетотерапии назначена инсулинотерапия, то СКГ проводится ежедневно от 4 до 8 раз в сутки. Дополнительный контроль гликемии через 2 ч от начала приема пищи рекомендуется в следующих случаях: гастропатия, прием пищи с большим количеством жира и белка, использование инсулина короткого действия; наличие признаков макросомии при нормальном уровне глюкозы крови натощак и через 1 ч от начала приема пищи, морбидное ожирение [12, 34].
Индивидуальные глюкометры должны соответствовать ГОСТ Р ИСО 15197-2015 по аналитической и клинической точности [35]. Следует помнить, что на точность прибора у беременных могут оказывать влияние различные экзогенные факторы (лекарства, питание) и эндогенные (гематокрит, мочевая кислота, билирубин, липиды и др.) примеси, ошибки пациента.
По данным J. Hawkins и соавт. [36], проведение домашнего СКГ беременными с ГСД по сравнению с еженедельным определением уровня глюкозы натощак на приеме у врача привело к снижению частоты крупных плодов – с 29,5 до 21,9% (p<0,01), макросомии (более 90П) – с 34,4 до 23,1% (p<0,001). В то же время измерение глюкозы крови не только натощак, но и после еды при ГСД, по данным M. De Veciana и соавт. [37], было ассоциировано с более значительной редукцией HbA1c (-3,0% vs -0,6%), более низкой массой тела новорожденного при одинаковом гестационном возрасте (3,4 кг vs 3,8 кг), меньшей частотой макросомии (12% vs 42%), а также кесарева сечения в связи с цефалопельвической диспропорцией (12% vs 36%).
Всем беременным с ГСД необходимо обязательно вести дневник самоконтроля, в котором фиксируются показатели уровня глюкозы капиллярной крови, особенности питания, время и тип физической активности, для адекватной и своевременной оценки эффективности лечения.
Предварительно беременная с ГСД должна пройти индивидуальное или групповое обучение навыкам СКГ, включающее важность правильной обработки рук и использования индивидуальных ланцетов, обсуждение причины ошибок при проведении самоконтроля, а также понимание результатов самоконтроля и их важности для уточнения физической активности и диеты [10]. Важно рекомендовать беременным приносить дневник самоконтроля и глюкометр на каждый прием, а также по возможности загружать данные в персональный компьютер врача.
По данным C. Crowther и соавт. [22] и M. Landon и соавт. [38], индивидуальные консультации диетолога, СКГ 4 раза в сутки, своевременная инициация инсулинотерапии привели у беременных с ГСД к снижению частоты макросомии плода, первого кесарева сечения, дистоции плечиков плода, преэклампсии, гестационной артериальной гипертензии и избыточной прибавки массы тела на 50–67% по сравнению с традиционным акушерским ведением.
К сожалению, приверженность СКГ среди беременных с ГСД остается достаточно низкой, так же как и правильность и корректность заполнения рукописных дневников. Так, по разным данным, лишь 5,4–85% беременных с ГСД проводят самоконтроль [39–41]. Кроме того, в исследовании A. da Silva и соавт. [42] 17,2% беременных с ГСД сообщили о трудностях выполнения измерения глюкозы крови, особенно прокалывания пальцев, 19,7% – не соблюдали рекомендации по частоте приемов еды или состава пищи, 38,5% – продолжали потреблять сахар. Е. Cosson и соавт. [43] выявили, что только 61,5% беременных с ГСД выполнили хотя бы ≥80% требуемых тестов. Среднее время между предпрандиальными и постпрандиальными тестами было 141±20 мин, но 46,5% беременных проводили ≥80% постпрандиальных измерений через 100–140 мин после еды. При этом почти у каждой четвертой женщины (у 23%) значения в памяти глюкометра и записи в дневнике самоконтроля весьма различались (совпадали менее чем на 90%). Плохая приверженность была связана с более высокой частотой преэклампсии (12,2% против 1,9%, р=0,049), неадекватными постпрандиальными значениями глюкозы и более высоким HbA1c перед родами (5,3±0,4% против 5,0±0,3%, р<0,01).
В настоящее время существуют глюкометры с настройкой индивидуального целевого диапазона гликемии, а также глюкометры с функцией беспроводной передачи данных об уровне глюкозы крови медицинским специалистам, родственникам или в установленное на смартфон пациента специальное приложение для использования при дистанционном наблюдении.
С самого начала пандемии COVID-19 FIGO и другие акушерские ассоциации [44, 45] предложили работать в рамках модифицированного графика дородового наблюдения и обследования беременных c увеличением доли телемедицины, что возобновило интерес к возможностям дистационной курации беременных с ГСД с помощью мобильных приложений.
По данным нескольких исследований [46–49], беременные, которые использовали смартфоны с приложением, имели более высокую удовлетворенность наблюдением (р=0,049), значительно больше записей глюкозы крови (р<0,001), значительные улучшения уровня HbA1c (p<0,01), глюкозы крови натощак (p<0,01) и 
2-часовой постпрандиальной глюкозы крови (p=0,01), больший процент адекватной прибавки массы тела.
Таким образом, использование смартфонов и мобильных приложений улучшало приверженность беременных с ГСД проведению самоконтроля без существенных дополнительных затрат здравоохранения.
Глюкометр «Контур Плюс Уан» (Contour Plus One) c приложением «Контур Диабитис» (Contour Diabetes), выполняя информативные функции, также может способствовать усилению мотивации и изменению образа жизни у беременных с ГСД. Глюкометр «Контур Плюс Уан» напрямую подключается к мобильному приложению «Контур Диабитис» (Сontour Diabetes), регистрирующему данные с глюкометра при помощи технологии Bluetooth® даже на расстоянии 6 м.
Технология «Второй шанс» дает пациенткам с ГСД (навыки которых еще недостаточно хорошо сформированы) возможность добавления капельки крови на ту же тест-полоску в случае недостаточности объема при первой попытке.
В приложении «Контур Диабитис» пациентка с ГСД может добавлять: еду (с подробным описанием и фотографиями пищи), количество минут физической нагрузки и ее интенсивность, дозы и вид инсулина. 
Приложение «Контур Диабитис» имеет настраиваемый целевой диапазон для показаний уровня глюкозы в крови (как до, так и после еды), что крайне актуально для беременных с ГСД, и не создает сложностей с запоминанием целевых уровней гликемии.
Приложение позволяет формировать разные виды отчетов для врача, оценивать количество измерений гликемии в день, средние показатели за последние 7, 14, 30 дней, процент измерений в целевом диапазоне (более 20% вне целевого диапазона могут являться показанием к назначению инсулинотерапии и внеплановому ультразвуковому исследованию плода для выявления диабетической фетопатии/макросомии).
Отчет об уровне сахара в крови предоставляет обзор данных гликемического профиля за последние 90 дней с показателями натощак и после еды. Дневник уровня сахара в крови отображает подробный еженедельный отчет со средними значениями показателей глюкозы в крови, инсулинами, углеводами и активностями. 
Структурированные отчеты в формате PDF можно отправить на электронную почту или распечатать перед приемом у врача. Отчеты для врача представляют собой достоверную информацию, которая позволяет лучше понять образ жизни беременной с ГСД до визита к врачу, своевременно выявить и устранить ошибки в питании или дозе инсулина, продуктивно вести обсуждение с пациенткой, помочь ей лучше понять свое состояние, легче принимать решения и понимать последствия.
Функция отчетов также дает возможность своевременно решать вопрос о начале инсулинотерапии, показаниями к которой является недостижение целевых показателей гликемии (два и более нецелевых значений гликемии при соблюдении рекомендаций по диетотерапии и физической активности) в течение 1–2 нед самоконтроля. Дополнительными показаниями к назначению инсулина, независимо от уровня материнской гликемии на диете, являются впервые выявленные ультразвуковые признаки диабетической фетопатии/макросомии [12].
Поскольку ИР у всех беременных с ГСД выражена в разной степени, то и потребность в инсулине также у всех разная, следовательно, режим и дозы инсулина подбираются индивидуально. Обычной практикой является старт инсулинотерапии с малых доз с дальнейшей титрацией до достижения целевых показателей гликемии. 
Через 4–12 нед после родов при уровне ГВП натощак <7,0 ммоль/л всем женщинам, перенесшим ГСД, необходимо проведение ПГТТ для реклассификации степени нарушения углеводного обмена по категориям гликемии (норма, нарушенная толерантность к глюкозе, нарушенная гликемия натощак, СД) в соответствии с Алгоритмами специализированной медицинской помощи больным СД [12]. Планирование последующих беременностей включает в себя диету, направленную на снижение массы при ее избытке, и расширение физической нагрузки.

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Сonflict of interests. The author declares that there is not conflict of interests.

Информация об авторE / Information about the author

Бурумкулова Фатима Фархадовна – д-р мед. наук, вед. науч. сотр. ГБУЗ МО МОНИИАГ, проф. каф. акушерства и гинекологии ФУВ ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского». E-mail: fatima-burumkulova@yandex.ru; ORCID: 0000-0001-9943-0964; 
eLibrary SPIN: 6592-7736
Fatima F. Burumkulova – D. Sci. (Med.), Prof., Moscow Regional Research Institute of Obstetrics and Gynecology, Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute. E-mail: fatima-burumkulova@yandex.ru; ORCID: 0000-0001-9943-0964; eLibrary SPIN: 6592-7736

Поступила в редакцию / Received: 07.03.2023
Поступила после рецензирования / Revised: 19.03.2023
Принята к публикации / Accepted: 30.03.2023