Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№01 2013
Клинико-динамическая характеристика рекуррентных депрессивных расстройств в позднем возрасте (к проблеме психосоматических соотношений) №01 2013
Номера страниц в выпуске:4-9
С целью изучения динамических характеристик поздних депрессий обследованы 50 пациентов старше 55 лет, страдающие рекуррентным депрессивным расстройством. На основе кластерного анализа полученных данных выделены 3 группы признаков, обозначенных как депрессия с ранним началом, депрессия с поздним началом и сосудистая депрессия.
Резюме. С целью изучения динамических характеристик поздних депрессий обследованы 50 пациентов старше 55 лет, страдающие рекуррентным депрессивным расстройством. На основе кластерного анализа полученных данных выделены 3 группы признаков, обозначенных как депрессия с ранним началом, депрессия с поздним началом и сосудистая депрессия. Для депрессии с ранним началом характерны редкие длительные фазы и интермиссии с одинаковой тяжестью эпизодов; для депрессии с поздним началом – относительно короткие фазы и интермиссии, тенденция к заметному учащению фаз без изменения их тяжести и длительности, а также связь с сезонностью; для сосудистой депрессии – относительно длительные фазы и короткие интермиссии, тенденция к учащению и удлинению фаз при повышении их тяжести, наличие сопутствующей соматической патологии и апатического компонента депрессивного синдрома. Общими чертами динамики депрессий в позднем возрасте было учащение обострений и уменьшение их связи с внешними факторами. Установлено, что ответ на психофармакотерапию зависит от структуры синдрома и наличия сопутствующей органической патологии, но не обнаруживает взаимосвязи с тяжестью депрессии и возрастом начала заболевания.
Ключевые слова: депрессия, поздний возраст, течение.
Clinical and dynamic characteristic of recurrent depressive disorders in the erderly (in the context of psychosomatic relations)
N.G.Neznanov, N.M.Zalutskaya, D.V.Zakharchenko
St.-Petersburg V.M.Bekhterev Psychoneurological Research Institute
Summary. In order to study the dynamic characteristics of later depression, 50 people at the age of over 55 suffering from recurrent depressive disorder were examined. In the preliminary results of the statistical analysis of the cluster, they were allocated to three groups: 1) depression with late onset, 2) vascular depression, and 3) depression with early onset. The common features of the dynamics of depression in later life were more frequent exacerbations, and reducing of their correlation with external factors. The first group (late onset) was characterized by a relatively short phases and intermissions, and by the tendency to frequent phases without changing their severity and duration, and correlation to seasonality; the second (vascular depression) – by short intermissions with a tendency to more frequent and elongated phases with increasing severity, the presence of concomitant somatic pathology and apathetic component; the third (early onset) – by the smallest number of phases, long phases and long intermissions, the tendency to frequent phases without changing their severity. The answer to psychopharmacotherapy depended on the structure of the syndrome and the presence of concomitant organic disease, but does not depend on the severity of depression and age of onset.
Key words: depression, old age, elderly, vascular depression, late onset depression, early onset depression, course of the depression, psychopharmacotherapy.
Введение
Результатом многочисленных эпидемиологических исследований стала констатация того факта, что депрессивные расстройства являются наиболее распространенными формами психических нарушений у лиц пожилого возраста. Так, 5% популяции лиц старше 60 лет, не имеющих выраженной соматической патологии, обнаруживают признаки депрессии [1], наличие гипотимии существенно снижает качество жизни пожилых людей, повышает степень их суицидоопасности, утяжеляет течение и повышает риск летального исхода имеющихся соматических заболеваний, приводит к увеличению нагрузки на учреждения здравоохранения [2].
Течение депрессии в позднем возрасте имеет свои особенности (учащение, утяжеление и атипичность фазных колебаний, присоединение бредовых расстройств и интеллектуального снижения), традиционно признававшиеся характерными чертами связанного с возрастом повышения риска коморбидной соматической патологии и патоморфоза аффективных синдромов [3]. Вместе с тем современные крупномасштабные эпидемиологические исследования показали, что депрессиям позднего возраста свойственны снижение амплитуды аффективных колебаний, упрощение и типизация синдромальных проявлений, возрастание удельного веса неразвернутых состояний и преобладание депрессивных расстройств невротического уровня [4–6]. Неоднозначной остается и оценка возможностей терапии аффективной патологии в пожилом возрасте. Показано, что эффективность антидепрессивных средств может быть как достаточно низкой [7], так и достаточно высокой [8].
Подобного рода расхождения в оценках клинических и фармакологических аспектов депрессий пожилого возраста позволяют говорить об их неоднородности. Анализ течения заболевания, динамики его синдромальных проявлений и характера ответа на терапию, выявление определенных взаимосвязей между различными компонентами аффективных нарушений может, на наш взгляд, дать ответ на вопрос, что представляет собой клинически значимая депрессия позднего возраста, каким образом она может быть разделена на подтипы и что является предиктором ответа на терапию.
Материалы и методы
С целью оценки динамических характеристик депрессий в позднем возрасте были обследованы 50 больных старше 55 лет. В исследование сплошным методом включались пациенты, госпитализированные в отделение гериатрической психиатрии НИПНИ им. В.М.Бехтерева, клиническое состояние которых соответствовало критериям рубрик «Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий депрессивный эпизод легкой, умеренной и тяжелой степени» (F33.0, F33.1, F33.2, F33.3) Международной классификации болезней 10-го пересмотра, перенесшие к моменту обследования не менее двух депрессивных фаз. Исключались больные с биполярным течением аффективных расстройств, нарушенным сознанием или находившиеся в состоянии психоза вследствие других психических заболеваний (шизофрения, эпилепсия), страдавшие деменцией, тяжелым расстройством личности или злоупотреблявшие психоактивными веществами.
Исследование структуры депрессивного синдрома проводилось с помощью структурированной клинико-статистической карты. Карта включала разделы для анализа анамнестических данных (в том числе сведений о течении заболевания, основной и сопутствующей терапии), субъективных и объективных характеристик текущего депрессивного эпизода, а также его изменений в результате лечения. Ретроспективная оценка течения заболевания проводилась на основе анализа медицинской документации, а также при опросе больных и их родственников. Выраженность депрессивных расстройств исследовалась с помощью шкалы Гамильтона (HADS-21) [9], а соматическая отягощенность – с помощью индекса коморбидности Чарлсона [10]. Наряду с психопатологическим и психометрическим обследованием все пациенты обследованы соматически. Все больные получали антидепрессивную терапию адекватными терапевтическими дозами тимоаналептиков, при необходимости сочетавшихся с другими психотропными препаратами.
Кластерный анализ позволил выделить несколько групп, по каждой из которых все данные повторно проанализированы. Показатели депрессивного синдрома изучались на момент манифестации заболевания, во время предшествующей последней фазы, а также при текущей госпитализации. Достоверность различий количественных признаков была оценена с помощью методов непараметрической статистики, а качественных – с помощью углового преобразования Фишера [13].
Результаты исследования
Средний возраст больных, вошедших в изученную выборку, составил 69,1±8,2 года (от 55 до 93), средний возраст начала заболевания – 51,5±14,9 года (от 19 до 87), число перенесенных ранее фаз – 3,6±2,8 (от 2 до 16). В 70% случаев дебют заболевания приходился на возраст старше 45 лет. В выборке преобладали лица женского пола (90%). В результате применения кластерного анализа к общему пулу изученных показателей оказалось, что из большей их части (данные исследования 39 пациентов) сформированы 3 группы (кластера): 16 (41%), 9 (23%) и 14 (36%) пациентов. Еще 11 больных не могли быть однозначно отнесены к какому-либо кластеру, в связи с чем исключены из анализа. Исходя из последующей оценки сочетания характеристик, группы были обозначены следующим образом: 1-я – депрессия с поздним началом, 2-я – сосудистая депрессия, 3-я депрессия с ранним началом. Данные сравнительного анализа основных характеристик обследованных групп представлены в табл. 1.
Как следует из данных, представленных в табл. 1, группы не различались по полу. Средний возраст больных, образовавших 2-ю группу, был достоверно выше, чем пациентов, отнесенных к 1 и 3-му кластеру. Во 2-й группе достоверно чаще выявлены инвалидность и артериальная гипертония, преимущественно тяжелой, III стадии. По общему уровню соматической патологии (индекс коморбидности Чарлсона) группы не различались.
Результаты статистической обработки данных, отражающих течение депрессивных расстройств у больных обследованной выборки, представлены в табл. 2.
Возраст начала заболевания (см. табл. 2) был достоверно ниже в 3-й группе, что отражает более раннее начало заболевания. Для всех групп было характерно учащение обострений с течением времени, при этом связь с определенным сезоном достоверно чаще зарегистрирована в 1-й группе. Среднее число перенесенных аффективных фаз было выше в 1-й группе, а средняя длительность фаз и длительность интермиссий – в 3-й группе. Отношение продолжительности фаз к длительности интермиссий было достоверно выше во 2-й группе по сравнению с 3-й группой.
Результаты сравнения показателей изменения длительности и тяжести депрессивных фаз представлены в табл. 3.
Как следует из данных, представленных в табл. 3, у всех пациентов 1-й группы продолжительность фаз за весь период заболевания существенно не менялась, тогда как во 2 и 3-й группе достоверно чаще наблюдалось их затяжное течение, а сокращение длительности фаз зафиксировано только в 3-й группе. Повышение степени тяжести депрессивных фаз достоверно чаще отмечалось во 2-й группе, при этом в 1 и 3-й группе значимых изменений по этому признаку не отмечено.
Как следует из табл. 4, по мере прогрессирования заболевания (между первой и текущей фазой/эпизодом) наблюдалось заметное изменение структуры депрессивного синдрома: в 1-й группе увеличивалась доля больных с преобладанием в клинической картине аффекта тоски, во 2-й – апатии, в 3-й – тревоги. Вместе с тем во всех группах отмечалось снижение совпадений начала фазы с провоцирующими факторами.
В табл. 5 представлены данные сравнительного анализа текущего депрессивного эпизода у исследованных групп больных.
Как видно из табл. 5, на момент поступления в стационар по тяжести депрессивного синдрома, по тесту рисования часов, шкале MMSE группы значимо не различались. Выраженность апатии (0,55 и 15%), однообразие мимики (40, 78 и 62%) и голосовых модуляций (40, 78 и 42%) достоверно отличали группу сосудистой депрессии от двух других.
Кроме того, обнаружены достоверные отличия больных 2-й группы по признакам, характеризующим проводимую терапию: «применение нейролептиков» (14, 67 и 31%), «назначение витаминов» (27, 89 и 50%) и «применение вазоактивной терапии» (33, 67 и 17%) по сравнению с больными 1 и 3-й группы. За время лечения средняя тяжесть депрессивного синдрома по шкале HADS достоверно снизилась, а значения показателей шкалы MMSE и теста рисования часов возросли во всех группах. Однако во 2-й группе улучшение когнитивных функций было минимальным, вследствие чего на момент окончания лечения именно в этой группе отмечены достоверные отличия от других групп по шкале MMSE.
Обсуждение
Существующие в настоящее время расхождения оценок распространенности депрессивных расстройств в значительной степени связаны с отсутствием единого мнения о том, что представляет собой клинически значимая депрессия [14, 15]. Следует отметить, что целый ряд работ продемонстрировал отсутствие достоверных различий в заболеваемости депрессией по этническому [16] и гендерному [17] признакам, равно как и по возрасту дебюта аффективных расстройств (позднему и среднему) [18]. С другой стороны, было констатировано 2-кратное увеличение распространенности депрессий в пожилом возрасте [19, 20], учащение клинически значимых симптомов депрессии [21, 22] и преобладание лиц женского пола в старших возрастных группах [23]. Подобного рода результаты расценивались как следствие влияния факторов, связанных со старением [2]: снижение социально-экономического статуса [24], частичная социальная дезадаптация [25], большая распространенность инвалидизирующих заболеваний [26], соматической отягощенности [27] и когнитивных нарушений [28].
Следует отметить, что начало заболевания у 2/3 обследованных нами больных приходилось на возраст старше 45 лет со значительным преобладанием лиц женского пола в выборке при условии сплошного подхода к включению в проведенное исследование, что согласуется с данными о росте распространенности депрессивных расстройств в периоде инволюции и старости, а также о большей распространенности и тяжести депрессии у женщин старшей возрастной категории, чем, очевидно, можно объяснить их более частые госпитализации в психиатрический стационар.
Еще одну проблему представляет собой типологизация депрессивных расстройств [14, 15]. Кластерный анализ является одним из возможных способов такого разграничения. Анализируя сочетание динамических признаков депрессии в их совокупности (например, изменение длительности и тяжести фаз), метод позволяет формировать группы больных на основе сходных изменений этих признаков независимо от первоначальных теоретических представлений. Такой подход способствует минимизации влияния субъективного мнения исследователя на результаты работы и позволяет повысить их достоверность. Можно предположить, что за разными группировками признаков в кластеры-группы стоят различные патологические процессы, которые, будучи связаны общими путями взаимовлияния и сходными проявлениями, сложны для непосредственного восприятия, но могут быть выявлены статистически.
В описанных исследованиях депрессии позднего возраста сравнивались с депрессиями средней возрастной группы без выделения подтипа «сосудистая депрессия», что могло повлиять на полученный результат. Как следует из собственных данных, депрессии позднего возраста неоднородны, больные значимо различаются по типу течения заболевания, не демонстрируя при этом достоверных отличий по возрасту его начала.
Исходя из последующего анализа сочетания признаков, характерных для выделенных в настоящем исследовании кластеров, группы были обозначены следующим образом: 1-я – собственно депрессия с поздним началом, 2-я – сосудистая депрессия (формально также являющаяся депрессией с поздним началом, но по своим характеристикам отличная от 1-й группы) и 3-я – депрессия с ранним началом.
Для депрессии с поздним началом характерны максимальное число перенесенных фаз, сезонность, относительно короткие фазы и интермиссии, тенденция к заметному учащению фаз без изменения их тяжести и длительности, что может свидетельствовать о преобладающем влиянии эндогенного компонента в структуре депрессивного синдрома. С учетом наибольшего числа наблюдений в этой группе можно сделать вывод о том, что такой вариант развития аффективных нарушений в позднем возрасте представляется наиболее типичным.
Для депрессии с ранним началом (дебют до 45 лет) были характерны длительные «чистые» интермиссии, относительно редкие и продолжительные фазы/эпизоды одинаковой тяжести с разнонаправленными изменениями их длительности. У больных этой группы был самый низкий показатель отношения длительности депрессивных эпизодов к длительности интермиссий, а также наименьшее число перенесенных ранее фаз, что, несмотря на наибольшую продолжительность заболевания, очевидно, свидетельствует об относительно благоприятном характере течения рекуррентного депрессивного расстройства, начавшегося в молодом и среднем возрасте.
Для характеристики депрессивных больных, имеющих клинически значимую сопутствующую соматическую и органическую патологию, Alexopolus и соавт. [32] предложили использовать термин «сосудистая депрессия». В качестве причин возникновения подобного рода депрессивных расстройств рассматривалось наличие сосудистого заболевания (даже в латентном/инициальном периоде), оказывающего влияние на аффективную сферу. Отчасти эту теорию подтвердили данные магнитно-резонансной томографии депрессивных больных пожилого возраста, продемонстрировавшие сосудистые изменения в белом веществе мозга [33, 34]. Показано, что болезни сосудов мозга нередко начинаются за 2–3 года до госпитализации по поводу тяжелой депрессии [35, 36], а хроническая сосудистая мозговая недостаточность может оказывать самостоятельное влияние на развитие аффективных нарушений без явных проявлений в виде сосудистых катастроф [37].
Для группы сосудистой депрессии в изученной выборке была не характерна связь с провоцирующими факторами, включая сезонность. Отмечались сравнительно меньшее число перенесенных фаз при их большей длительности, более короткие ремиссии с сохранением резидуальной симптоматики, тенденция к учащению и удлинению фаз при их утяжелении. Кроме того, в этой группе зарегистрирован самый высокий показатель длительности фаз относительно продолжительности интермиссий, что также может свидетельствовать о менее благоприятном, чем в других группах, типе течения. Все больные 2-й группы имели артериальную гипертонию (преимущественно тяжелой – III стадии), инвалидность и относительно более низкие показатели по шкале MMSE.
Поскольку больные, составившие в результате кластерного анализа группу сосудистой депрессии, достоверно отличаются по возрасту на момент обследования от пациентов 2 других групп, развитие у них сердечно-сосудистых заболеваний и когнитивных нарушений, на первый взгляд, можно было бы объяснить именно возрастным фактором. Однако достоверных различий депрессий с поздним началом и сосудистой депрессией по возрасту начала заболевания в настоящем исследовании не отмечено. При этом течение аффективного расстройства у пациентов 2-й группы оказалось менее благоприятным, сопровождающимся утяжелением и повышением длительности фаз/эпизодов на протяжении всей болезни. Это не позволяет объяснить большую отягощенность сердечно-сосудистыми заболеваниями и когнитивной патологией только возрастом и дает основания предполагать наличие у этих больных органического процесса, который оказывает неблагоприятное воздействие на течение заболевания.
Как указывалось в ранее опубликованных работах, при переходе больных с депрессией из среднего в пожилой возраст доля тревоги в структуре аффективного синдрома может возрастать, в то время как для заболевших в пожилом возрасте характерен примерно равный удельный вес тоски и тревоги, а при приближении этих больных к старческому возрасту выраженность тревожного компонента снижается [39]. Изменения степени выраженности апатии как преобладающего аффекта в обследованных нами группах не наблюдалось.
В группе сосудистой депрессии преобладание тревоги в структуре синдрома остается неизменным, однако при этом наблюдается снижение вклада тоскливого аффекта при значимом росте апатического компонента, что позволяет предполагать усиление влияния органического процесса на структуру депрессивного синдрома с течением времени. Косвенно такое предположение можно подтвердить и достоверно более частой встречаемостью однообразия мимики и голосовых модуляций у больных этой группы.
С типом течения и структурой депрессивного синдрома связан еще один важный компонент аффективного заболевания – ответ на лечение антидепрессантами, который в соответствии с результатами опубликованных работ одними авторами [40] расценивался как более низкий, чем у молодых пациентов, тогда как другими [41], напротив, более высоким или не обнаруживающим статистически достоверных различий [42]. Скорость развития терапевтического эффекта связывалась исследователями со структурой депрессивного синдрома вне зависимости от его тяжести [43]. При этом по признаку скорости ответа на терапию пациенты, страдающие типичными циркулярными депрессиями, не отличались от больных с бредовым компонентом, но в то же время наличие выраженной ипохондрической симптоматики значительно ухудшало прогноз и удлиняло сроки лечения [44]. В качестве неблагоприятного фактора ответа на терапию рассматривалось наличие апатии [38], «чувства измененности» (по С.Г.Жислину) [45], полиморфизма и атипии симптоматики [46, 47]. Коморбидность с соматическими заболеваниями (в частности, сердечно-сосудистыми) также расценивалась как фактор, ухудшающий ответ на лечение у пожилых людей [48, 49]. При этом в клинической картине таких депрессий выделялись тревожное беспокойство, апатия при снижении «удельного веса» депрессивных идей [32].
Следует подчеркнуть, что в обследованной нами выборке результаты терапии пациентов с ранним и поздним началом депрессии значимо не различались. Оценка результата терапии включала в себя не только остаточную тяжесть депрессивного синдрома и степень выраженности когнитивных нарушений на момент окончания лечения, но и их динамику относительно исходных значений. Отсутствие статистически значимых различий может свидетельствовать о том, что ни длительность заболевания, ни возраст его начала не влияют на эффективность антидепрессивной терапии в позднем возрасте. В то же время эффективность терапии у пациентов с сосудистой депрессией ниже почти у половины больных.
Таким образом, полученные в настоящем исследовании данные позволяют говорить не только о неоднородности депрессивных расстройств у лиц пожилого возраста, но и о разных возможностях получения положительного ответа на терапию антидепрессантами. Общими чертами динамики депрессий в позднем возрасте являются учащение обострений и ослабление их связи с внешними факторами. Повышение возраста начала заболевания делает его течение менее благоприятным, а наличие выраженной сосудистой патологии значительно ухудшает прогноз. Ответ на психофармакотерапию снижается при наличии сосудистой патологии и апатии, но не зависит от тяжести депрессии и возраста ее начала.
Сведения об авторах
Незнанов Николай Григорьевич – д-р мед. наук, проф., руководитель отд-ния гериатрической психиатрии, дир. ФГБУ СПб НИПНИ им. В.М.Бехтерева. E-mail: spbinstb@bekhterev.ru
Залуцкая Наталья Михайловна – канд. мед. наук, вед. науч. сотр. отд-ния гериатрической психиатрии ФГБУ СПб НИПНИ им. В.М.Бехтерева. E-mail: nzalutskaya@yandex.ru
Захарченко Денис Валерьевич – мл. науч. сотр. отд-ния гериатрической психиатрии ФГБУ СПб НИПНИ им. В.М.Бехтерева. E-mail: den.zakh@gmail.com
Ключевые слова: депрессия, поздний возраст, течение.
Clinical and dynamic characteristic of recurrent depressive disorders in the erderly (in the context of psychosomatic relations)
N.G.Neznanov, N.M.Zalutskaya, D.V.Zakharchenko
St.-Petersburg V.M.Bekhterev Psychoneurological Research Institute
Summary. In order to study the dynamic characteristics of later depression, 50 people at the age of over 55 suffering from recurrent depressive disorder were examined. In the preliminary results of the statistical analysis of the cluster, they were allocated to three groups: 1) depression with late onset, 2) vascular depression, and 3) depression with early onset. The common features of the dynamics of depression in later life were more frequent exacerbations, and reducing of their correlation with external factors. The first group (late onset) was characterized by a relatively short phases and intermissions, and by the tendency to frequent phases without changing their severity and duration, and correlation to seasonality; the second (vascular depression) – by short intermissions with a tendency to more frequent and elongated phases with increasing severity, the presence of concomitant somatic pathology and apathetic component; the third (early onset) – by the smallest number of phases, long phases and long intermissions, the tendency to frequent phases without changing their severity. The answer to psychopharmacotherapy depended on the structure of the syndrome and the presence of concomitant organic disease, but does not depend on the severity of depression and age of onset.
Key words: depression, old age, elderly, vascular depression, late onset depression, early onset depression, course of the depression, psychopharmacotherapy.
Введение
Результатом многочисленных эпидемиологических исследований стала констатация того факта, что депрессивные расстройства являются наиболее распространенными формами психических нарушений у лиц пожилого возраста. Так, 5% популяции лиц старше 60 лет, не имеющих выраженной соматической патологии, обнаруживают признаки депрессии [1], наличие гипотимии существенно снижает качество жизни пожилых людей, повышает степень их суицидоопасности, утяжеляет течение и повышает риск летального исхода имеющихся соматических заболеваний, приводит к увеличению нагрузки на учреждения здравоохранения [2].
Течение депрессии в позднем возрасте имеет свои особенности (учащение, утяжеление и атипичность фазных колебаний, присоединение бредовых расстройств и интеллектуального снижения), традиционно признававшиеся характерными чертами связанного с возрастом повышения риска коморбидной соматической патологии и патоморфоза аффективных синдромов [3]. Вместе с тем современные крупномасштабные эпидемиологические исследования показали, что депрессиям позднего возраста свойственны снижение амплитуды аффективных колебаний, упрощение и типизация синдромальных проявлений, возрастание удельного веса неразвернутых состояний и преобладание депрессивных расстройств невротического уровня [4–6]. Неоднозначной остается и оценка возможностей терапии аффективной патологии в пожилом возрасте. Показано, что эффективность антидепрессивных средств может быть как достаточно низкой [7], так и достаточно высокой [8].
Подобного рода расхождения в оценках клинических и фармакологических аспектов депрессий пожилого возраста позволяют говорить об их неоднородности. Анализ течения заболевания, динамики его синдромальных проявлений и характера ответа на терапию, выявление определенных взаимосвязей между различными компонентами аффективных нарушений может, на наш взгляд, дать ответ на вопрос, что представляет собой клинически значимая депрессия позднего возраста, каким образом она может быть разделена на подтипы и что является предиктором ответа на терапию.
Материалы и методы
С целью оценки динамических характеристик депрессий в позднем возрасте были обследованы 50 больных старше 55 лет. В исследование сплошным методом включались пациенты, госпитализированные в отделение гериатрической психиатрии НИПНИ им. В.М.Бехтерева, клиническое состояние которых соответствовало критериям рубрик «Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий депрессивный эпизод легкой, умеренной и тяжелой степени» (F33.0, F33.1, F33.2, F33.3) Международной классификации болезней 10-го пересмотра, перенесшие к моменту обследования не менее двух депрессивных фаз. Исключались больные с биполярным течением аффективных расстройств, нарушенным сознанием или находившиеся в состоянии психоза вследствие других психических заболеваний (шизофрения, эпилепсия), страдавшие деменцией, тяжелым расстройством личности или злоупотреблявшие психоактивными веществами.
Исследование структуры депрессивного синдрома проводилось с помощью структурированной клинико-статистической карты. Карта включала разделы для анализа анамнестических данных (в том числе сведений о течении заболевания, основной и сопутствующей терапии), субъективных и объективных характеристик текущего депрессивного эпизода, а также его изменений в результате лечения. Ретроспективная оценка течения заболевания проводилась на основе анализа медицинской документации, а также при опросе больных и их родственников. Выраженность депрессивных расстройств исследовалась с помощью шкалы Гамильтона (HADS-21) [9], а соматическая отягощенность – с помощью индекса коморбидности Чарлсона [10]. Наряду с психопатологическим и психометрическим обследованием все пациенты обследованы соматически. Все больные получали антидепрессивную терапию адекватными терапевтическими дозами тимоаналептиков, при необходимости сочетавшихся с другими психотропными препаратами.
Кластерный анализ позволил выделить несколько групп, по каждой из которых все данные повторно проанализированы. Показатели депрессивного синдрома изучались на момент манифестации заболевания, во время предшествующей последней фазы, а также при текущей госпитализации. Достоверность различий количественных признаков была оценена с помощью методов непараметрической статистики, а качественных – с помощью углового преобразования Фишера [13].
Результаты исследования
Средний возраст больных, вошедших в изученную выборку, составил 69,1±8,2 года (от 55 до 93), средний возраст начала заболевания – 51,5±14,9 года (от 19 до 87), число перенесенных ранее фаз – 3,6±2,8 (от 2 до 16). В 70% случаев дебют заболевания приходился на возраст старше 45 лет. В выборке преобладали лица женского пола (90%). В результате применения кластерного анализа к общему пулу изученных показателей оказалось, что из большей их части (данные исследования 39 пациентов) сформированы 3 группы (кластера): 16 (41%), 9 (23%) и 14 (36%) пациентов. Еще 11 больных не могли быть однозначно отнесены к какому-либо кластеру, в связи с чем исключены из анализа. Исходя из последующей оценки сочетания характеристик, группы были обозначены следующим образом: 1-я – депрессия с поздним началом, 2-я – сосудистая депрессия, 3-я депрессия с ранним началом. Данные сравнительного анализа основных характеристик обследованных групп представлены в табл. 1.
Как следует из данных, представленных в табл. 1, группы не различались по полу. Средний возраст больных, образовавших 2-ю группу, был достоверно выше, чем пациентов, отнесенных к 1 и 3-му кластеру. Во 2-й группе достоверно чаще выявлены инвалидность и артериальная гипертония, преимущественно тяжелой, III стадии. По общему уровню соматической патологии (индекс коморбидности Чарлсона) группы не различались.
Результаты статистической обработки данных, отражающих течение депрессивных расстройств у больных обследованной выборки, представлены в табл. 2.
Возраст начала заболевания (см. табл. 2) был достоверно ниже в 3-й группе, что отражает более раннее начало заболевания. Для всех групп было характерно учащение обострений с течением времени, при этом связь с определенным сезоном достоверно чаще зарегистрирована в 1-й группе. Среднее число перенесенных аффективных фаз было выше в 1-й группе, а средняя длительность фаз и длительность интермиссий – в 3-й группе. Отношение продолжительности фаз к длительности интермиссий было достоверно выше во 2-й группе по сравнению с 3-й группой.
Результаты сравнения показателей изменения длительности и тяжести депрессивных фаз представлены в табл. 3.
Как следует из данных, представленных в табл. 3, у всех пациентов 1-й группы продолжительность фаз за весь период заболевания существенно не менялась, тогда как во 2 и 3-й группе достоверно чаще наблюдалось их затяжное течение, а сокращение длительности фаз зафиксировано только в 3-й группе. Повышение степени тяжести депрессивных фаз достоверно чаще отмечалось во 2-й группе, при этом в 1 и 3-й группе значимых изменений по этому признаку не отмечено.
Как следует из табл. 4, по мере прогрессирования заболевания (между первой и текущей фазой/эпизодом) наблюдалось заметное изменение структуры депрессивного синдрома: в 1-й группе увеличивалась доля больных с преобладанием в клинической картине аффекта тоски, во 2-й – апатии, в 3-й – тревоги. Вместе с тем во всех группах отмечалось снижение совпадений начала фазы с провоцирующими факторами.
В табл. 5 представлены данные сравнительного анализа текущего депрессивного эпизода у исследованных групп больных.
Как видно из табл. 5, на момент поступления в стационар по тяжести депрессивного синдрома, по тесту рисования часов, шкале MMSE группы значимо не различались. Выраженность апатии (0,55 и 15%), однообразие мимики (40, 78 и 62%) и голосовых модуляций (40, 78 и 42%) достоверно отличали группу сосудистой депрессии от двух других.
Кроме того, обнаружены достоверные отличия больных 2-й группы по признакам, характеризующим проводимую терапию: «применение нейролептиков» (14, 67 и 31%), «назначение витаминов» (27, 89 и 50%) и «применение вазоактивной терапии» (33, 67 и 17%) по сравнению с больными 1 и 3-й группы. За время лечения средняя тяжесть депрессивного синдрома по шкале HADS достоверно снизилась, а значения показателей шкалы MMSE и теста рисования часов возросли во всех группах. Однако во 2-й группе улучшение когнитивных функций было минимальным, вследствие чего на момент окончания лечения именно в этой группе отмечены достоверные отличия от других групп по шкале MMSE.
Обсуждение
Существующие в настоящее время расхождения оценок распространенности депрессивных расстройств в значительной степени связаны с отсутствием единого мнения о том, что представляет собой клинически значимая депрессия [14, 15]. Следует отметить, что целый ряд работ продемонстрировал отсутствие достоверных различий в заболеваемости депрессией по этническому [16] и гендерному [17] признакам, равно как и по возрасту дебюта аффективных расстройств (позднему и среднему) [18]. С другой стороны, было констатировано 2-кратное увеличение распространенности депрессий в пожилом возрасте [19, 20], учащение клинически значимых симптомов депрессии [21, 22] и преобладание лиц женского пола в старших возрастных группах [23]. Подобного рода результаты расценивались как следствие влияния факторов, связанных со старением [2]: снижение социально-экономического статуса [24], частичная социальная дезадаптация [25], большая распространенность инвалидизирующих заболеваний [26], соматической отягощенности [27] и когнитивных нарушений [28].
Следует отметить, что начало заболевания у 2/3 обследованных нами больных приходилось на возраст старше 45 лет со значительным преобладанием лиц женского пола в выборке при условии сплошного подхода к включению в проведенное исследование, что согласуется с данными о росте распространенности депрессивных расстройств в периоде инволюции и старости, а также о большей распространенности и тяжести депрессии у женщин старшей возрастной категории, чем, очевидно, можно объяснить их более частые госпитализации в психиатрический стационар.
Еще одну проблему представляет собой типологизация депрессивных расстройств [14, 15]. Кластерный анализ является одним из возможных способов такого разграничения. Анализируя сочетание динамических признаков депрессии в их совокупности (например, изменение длительности и тяжести фаз), метод позволяет формировать группы больных на основе сходных изменений этих признаков независимо от первоначальных теоретических представлений. Такой подход способствует минимизации влияния субъективного мнения исследователя на результаты работы и позволяет повысить их достоверность. Можно предположить, что за разными группировками признаков в кластеры-группы стоят различные патологические процессы, которые, будучи связаны общими путями взаимовлияния и сходными проявлениями, сложны для непосредственного восприятия, но могут быть выявлены статистически.
В описанных исследованиях депрессии позднего возраста сравнивались с депрессиями средней возрастной группы без выделения подтипа «сосудистая депрессия», что могло повлиять на полученный результат. Как следует из собственных данных, депрессии позднего возраста неоднородны, больные значимо различаются по типу течения заболевания, не демонстрируя при этом достоверных отличий по возрасту его начала.
Исходя из последующего анализа сочетания признаков, характерных для выделенных в настоящем исследовании кластеров, группы были обозначены следующим образом: 1-я – собственно депрессия с поздним началом, 2-я – сосудистая депрессия (формально также являющаяся депрессией с поздним началом, но по своим характеристикам отличная от 1-й группы) и 3-я – депрессия с ранним началом.
Для депрессии с поздним началом характерны максимальное число перенесенных фаз, сезонность, относительно короткие фазы и интермиссии, тенденция к заметному учащению фаз без изменения их тяжести и длительности, что может свидетельствовать о преобладающем влиянии эндогенного компонента в структуре депрессивного синдрома. С учетом наибольшего числа наблюдений в этой группе можно сделать вывод о том, что такой вариант развития аффективных нарушений в позднем возрасте представляется наиболее типичным.
Для депрессии с ранним началом (дебют до 45 лет) были характерны длительные «чистые» интермиссии, относительно редкие и продолжительные фазы/эпизоды одинаковой тяжести с разнонаправленными изменениями их длительности. У больных этой группы был самый низкий показатель отношения длительности депрессивных эпизодов к длительности интермиссий, а также наименьшее число перенесенных ранее фаз, что, несмотря на наибольшую продолжительность заболевания, очевидно, свидетельствует об относительно благоприятном характере течения рекуррентного депрессивного расстройства, начавшегося в молодом и среднем возрасте.
Для характеристики депрессивных больных, имеющих клинически значимую сопутствующую соматическую и органическую патологию, Alexopolus и соавт. [32] предложили использовать термин «сосудистая депрессия». В качестве причин возникновения подобного рода депрессивных расстройств рассматривалось наличие сосудистого заболевания (даже в латентном/инициальном периоде), оказывающего влияние на аффективную сферу. Отчасти эту теорию подтвердили данные магнитно-резонансной томографии депрессивных больных пожилого возраста, продемонстрировавшие сосудистые изменения в белом веществе мозга [33, 34]. Показано, что болезни сосудов мозга нередко начинаются за 2–3 года до госпитализации по поводу тяжелой депрессии [35, 36], а хроническая сосудистая мозговая недостаточность может оказывать самостоятельное влияние на развитие аффективных нарушений без явных проявлений в виде сосудистых катастроф [37].
Для группы сосудистой депрессии в изученной выборке была не характерна связь с провоцирующими факторами, включая сезонность. Отмечались сравнительно меньшее число перенесенных фаз при их большей длительности, более короткие ремиссии с сохранением резидуальной симптоматики, тенденция к учащению и удлинению фаз при их утяжелении. Кроме того, в этой группе зарегистрирован самый высокий показатель длительности фаз относительно продолжительности интермиссий, что также может свидетельствовать о менее благоприятном, чем в других группах, типе течения. Все больные 2-й группы имели артериальную гипертонию (преимущественно тяжелой – III стадии), инвалидность и относительно более низкие показатели по шкале MMSE.
Поскольку больные, составившие в результате кластерного анализа группу сосудистой депрессии, достоверно отличаются по возрасту на момент обследования от пациентов 2 других групп, развитие у них сердечно-сосудистых заболеваний и когнитивных нарушений, на первый взгляд, можно было бы объяснить именно возрастным фактором. Однако достоверных различий депрессий с поздним началом и сосудистой депрессией по возрасту начала заболевания в настоящем исследовании не отмечено. При этом течение аффективного расстройства у пациентов 2-й группы оказалось менее благоприятным, сопровождающимся утяжелением и повышением длительности фаз/эпизодов на протяжении всей болезни. Это не позволяет объяснить большую отягощенность сердечно-сосудистыми заболеваниями и когнитивной патологией только возрастом и дает основания предполагать наличие у этих больных органического процесса, который оказывает неблагоприятное воздействие на течение заболевания.
Как указывалось в ранее опубликованных работах, при переходе больных с депрессией из среднего в пожилой возраст доля тревоги в структуре аффективного синдрома может возрастать, в то время как для заболевших в пожилом возрасте характерен примерно равный удельный вес тоски и тревоги, а при приближении этих больных к старческому возрасту выраженность тревожного компонента снижается [39]. Изменения степени выраженности апатии как преобладающего аффекта в обследованных нами группах не наблюдалось.
В группе сосудистой депрессии преобладание тревоги в структуре синдрома остается неизменным, однако при этом наблюдается снижение вклада тоскливого аффекта при значимом росте апатического компонента, что позволяет предполагать усиление влияния органического процесса на структуру депрессивного синдрома с течением времени. Косвенно такое предположение можно подтвердить и достоверно более частой встречаемостью однообразия мимики и голосовых модуляций у больных этой группы.
С типом течения и структурой депрессивного синдрома связан еще один важный компонент аффективного заболевания – ответ на лечение антидепрессантами, который в соответствии с результатами опубликованных работ одними авторами [40] расценивался как более низкий, чем у молодых пациентов, тогда как другими [41], напротив, более высоким или не обнаруживающим статистически достоверных различий [42]. Скорость развития терапевтического эффекта связывалась исследователями со структурой депрессивного синдрома вне зависимости от его тяжести [43]. При этом по признаку скорости ответа на терапию пациенты, страдающие типичными циркулярными депрессиями, не отличались от больных с бредовым компонентом, но в то же время наличие выраженной ипохондрической симптоматики значительно ухудшало прогноз и удлиняло сроки лечения [44]. В качестве неблагоприятного фактора ответа на терапию рассматривалось наличие апатии [38], «чувства измененности» (по С.Г.Жислину) [45], полиморфизма и атипии симптоматики [46, 47]. Коморбидность с соматическими заболеваниями (в частности, сердечно-сосудистыми) также расценивалась как фактор, ухудшающий ответ на лечение у пожилых людей [48, 49]. При этом в клинической картине таких депрессий выделялись тревожное беспокойство, апатия при снижении «удельного веса» депрессивных идей [32].
Следует подчеркнуть, что в обследованной нами выборке результаты терапии пациентов с ранним и поздним началом депрессии значимо не различались. Оценка результата терапии включала в себя не только остаточную тяжесть депрессивного синдрома и степень выраженности когнитивных нарушений на момент окончания лечения, но и их динамику относительно исходных значений. Отсутствие статистически значимых различий может свидетельствовать о том, что ни длительность заболевания, ни возраст его начала не влияют на эффективность антидепрессивной терапии в позднем возрасте. В то же время эффективность терапии у пациентов с сосудистой депрессией ниже почти у половины больных.
Таким образом, полученные в настоящем исследовании данные позволяют говорить не только о неоднородности депрессивных расстройств у лиц пожилого возраста, но и о разных возможностях получения положительного ответа на терапию антидепрессантами. Общими чертами динамики депрессий в позднем возрасте являются учащение обострений и ослабление их связи с внешними факторами. Повышение возраста начала заболевания делает его течение менее благоприятным, а наличие выраженной сосудистой патологии значительно ухудшает прогноз. Ответ на психофармакотерапию снижается при наличии сосудистой патологии и апатии, но не зависит от тяжести депрессии и возраста ее начала.
Сведения об авторах
Незнанов Николай Григорьевич – д-р мед. наук, проф., руководитель отд-ния гериатрической психиатрии, дир. ФГБУ СПб НИПНИ им. В.М.Бехтерева. E-mail: spbinstb@bekhterev.ru
Залуцкая Наталья Михайловна – канд. мед. наук, вед. науч. сотр. отд-ния гериатрической психиатрии ФГБУ СПб НИПНИ им. В.М.Бехтерева. E-mail: nzalutskaya@yandex.ru
Захарченко Денис Валерьевич – мл. науч. сотр. отд-ния гериатрической психиатрии ФГБУ СПб НИПНИ им. В.М.Бехтерева. E-mail: den.zakh@gmail.com
Список исп. литературыСкрыть список1. Moussavi S, Chatterji S, Verdes E. Depression, chronic diseases, and decrements in health: results from the World Health Surveys. Lancet 2007; 370: 851–8.
2. Alexopoulos GS. Depression in the elderly. Lancet 2005; 4–10; 365 (9475): 1961–70.
3. Минеев А.Н. Некоторые клинические особенности депрессий пожилого возраста. В кн.: Депрессии позднего возраста (клиника, вопросы патогенеза, лечение). М., 1983; с. 92–8.
4. Воробьева О.В. Клинические особенности депрессии в общемедицинской практике (по результатам программы КОМПАС). Cons. Med. 2004; 6 (2): 84–7.
5. Сударева Л.О. Сравнительное возрастное изучение поздно манифестирующего маниакально-депрессивного психоза. В кн.: Депрессии позднего возраста (клиника, вопросы патогенеза, лечение). М., 1983; с. 131–7.
6. Вертоградова О.П., Воицех В.Ф., Краснов В.Н. и др. Возрастные особенности депрессии второй половины жизни. Журн. невропатол. и психиатр. 1986; 86 (9): 1380–4.
7. Fischer LR, Wei F, Solberg LI et al. Treatment of elderly and other adult patients for depression in primary care. J Am Geriat Soc 2003; 51: 1554–62.
8. Hughes DC, De Mallie D, Blazer DG. Does age make a difference in the effects of physical health and social support on the outcome of a major depressive episode? Am J Psychiat 1993; 150: 728–33.
9. Hamilton M. A rating scale for depression. J Neurol Neurosurgery Psychiat 1960; 23: 56–62.
10. Charlson ME, Pompei P, Ales KL et al. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chron Dis 1987; 40: 373–83.
11. MacQueen J. Some methods for classification and analysis of multivariate observations. In: Proc. 5th Berkeley Symp. Statistics Probability 1967; p. 281–97.
12. Леонов В.П., Ижевский П.В. Применение статистики в медицине и биологии: анализ публикаций 1990–1997 гг. Сиб. мед. журн. 1997; (3–4): 64–74.
13. Сидоренко Е.В. Методы математической обработки в психологии. СПб., 2007.
14. Depression in late life: review and commentary. Blazer DG. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2003; 58 (3): 249–65.
15. Тиганов А.C. Эндогенные депрессии: вопросы классификации и систематики. Сб. Депрессии и коморбидные расстройства. Под ред. А.Б.Смулевича. М., 1997.
16. Blazer D, Landerman L, Hays J et al. Symptoms of depression among community-dwelling elderly African-American and White older adults. Psychol Med 1998; 28: 1311–20.
17. Berkman L, Berkman C, Kasl S et al. Depressive symptoms in relation to physical health and functioning in the elderly. Am J Epid 1986; 124: 372–88.
18. Ross C, Mirowsky J. Components of depressed mood in married men and women: The Center for Epidemiologic Studies, Depression Scale. Am J Epid 1984; 122: 997–1004.
19. Ben-Arie O, Swartz L, Dickman BJ. Depression in the elderly living in the community. Its presentation and features. Br J Psychiat 1987; 150: 169–74.
20. Gurland BJ. The comparative frequency of depression in various adult age groups. J Gerontol 1976; 31 (3): 283–92.
21. Kivelä SL, Pahkala K, Eronen A. Depression in the aged: relation to folate and vitamins C and B12. Biol Psychiat 1989; 26 (2): 210–3.
22. Meller I, Fichter M, Schroppel H. Incidence of depression in octo- and nonagenerarians: results of an epidemiological follow-up community study. Eur Arch Psychiat Clin Neurosci 1996; 246: 93–9.
23. Воробьева О.В. Клинические особенности депрессии в общемедицинской практике (по результатам программы КОМПАС). Cons. Med. 2004; 6 (2): 84–7.
24. Blazer D. Psychiatry and the oldest old. Am J Psychiat 2000; 157: 1915–24.
25. White L, Blazer D, Fillenbaum G. Related health problems. In: J.Cornoni-Huntley, D.Blazer, M.Lafferty et al (eds). Established populations for epidemiologic studies of the elderly. Bethesda MD: National Institute Aging 1990; p. 70–85.
26. Alexopoulos GS, Vrontou C, Kakuma T. Disability in geriatric depression. Am J Psychiat 1996; 153: 877–85.
27. Roth M, Kay DW. Affective disorders arising in the senium. Physical disability as an aetiological factor. J Ment Sci 1956; 102: 141–50.
28. Jacoby RJ, Levy R. Computed tomography in the elderly. Affective disorder. Br J Psychiat 1980; 136: 270–5.
29. Alexopoulos GS, Meyers BS, Young RC et al. Recovery in geriatric depression. Arch Gen Psychiat 1996; 53: 305–12.
30. Attupurath R, Menon RC, Nair SV. Muralee S & Tampi RR 2008. Late-Life Depression. Ann Long Term Care 16 (1): 25–44.
31. Пятницкий А.Н. Аффективные психозы старческого возраста (клинико-динамическое и клинико-эпидемиологическое исследование). Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 1991.
32. Alexopoulos GS, Meyers BS, Young RC et al. Vascular depression hypothesis. Arch Gen Psychiat 1997; 54: 915–22.
33. O\'Brien HJT, Ames D, Schweitzer I. White matter changes in depression and Alzheimer\'s disease: a review of magnetic resonance imaging studies. Intern J Geriatric Psychiat 1996; 11: 681–94.
34. Matsuo K, Onodera Y, Hamamoto T et al. Hypofrontality and microvascular dysregulation in remitted late-onset depression assessed by functional near-infrared spectroscopy. Neuroimage 2005; 26 (1): 234–42.
35. Post F. The significance of affective disorders in old age. London: Institute of Psychiatry 1962.
36. Post F, Schulman K. New views on old age affective disorder. In: T.Aire (ed.). Recent advances in psychogeriatrics. NY: Churchill Livingstone 1985; p. 119–40.
37. Путилина М.В. Хроническая ишемия мозга. Лечащий врач. 2005; 6: 28–33.
38. Вертоградова О.П., Шахматов Н.Ф., Сосюкало О.Д. Возрастные аспекты проблемы депрессий. В кн: Возрастные аспекты депрессий (клиника, диагностика, терапия). Сб. научных трудов. М.: Изд-во МНИИП МЗ РСФСР; 1987.
39. Штернберг Э.Я., Рохлина М.Л. Некоторые общие клинические особенности депрессий позднего возраста. Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С.Корсакова. 1970; 9: 1356–64.
40. Zanardi R, Cusin C, Rossini D et al. Comparison of response to fluvoxamine in nondemented elderly compared to younger patients affected by major depression. J Clin Psychopharmacol 2003; 23: 535–9.
41. Meats P, Timol M, Jolley D. Prognosis of depression in the elderly.
Br J Psychiat 1991; 159: 659–63.
42. Philibert RA, Richards L, Lynch CF, Winokur G. The effect of gender and age at onset of depression on mortality. J Clin Psychiat 1997; 58: 355–60.
43. Андрусенко М.П. Возрастные аспекты терапии поздних депрессий (клинико-терапевтические закономерности). Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2004.
44. Шумский Н.Г. О некоторых наиболее часто встречающихся картинах циркулярной депрессии позднего возраста. Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С.Корсакова. 1965; 4: 558–66.
45. Жислин С.Г. Очерки клинической психиатрии. М., 1965.
46. Войцех В.Ф. О критериях прогноза депрессий. Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С.Корсакова. 1990; 4: 71–5.
47. Концевой В.А., Медведев А.В., Яковлева О.Б. Депрессии и старение. В кн: Депрессии и коморбидные расстройства. Под ред. А.Б.Смулевича. М., 1997.
48. Cole MG, Bellavance F. The prognosis of depression in old age. Am J Geriat Psychiat 1997; 5: 4–14.
49. Alexopoulos GS, Kiosses DN, Murphy C et al. Executive dysfunction, heart disease burden, and remission of geriatric depression. Neuropsychopharmacol 2004; 29: 2278–84.
17 апреля 2013
Количество просмотров: 2218