Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№03 2010
Отношение врачей первичного звена к ранней диагностике и лечению когнитивных нарушений №03 2010
Номера страниц в выпуске:60-64
Провели опрос врачей-терапевтов муниципальных поликлиник г. Новосибирска на предмет возможностей диагностики (с использованием нейропсихологического тестирования) и лечения пациентов с умеренными когнитивными расстройствами. На основе полученных данных установлены основные особенности терапевтической тактики и даны рекомендации по оптимизации терапии с использованием препарата Проноран.
Резюме. Провели опрос врачей-терапевтов муниципальных поликлиник г. Новосибирска на предмет возможностей диагностики (с использованием нейропсихологического тестирования) и лечения пациентов с умеренными когнитивными расстройствами. На основе полученных данных установлены основные особенности терапевтической тактики и даны рекомендации по оптимизации терапии с использованием препарата Проноран.
Ключевые слова: когнитивные нарушения, умеренное когнитивное расстройство, опрос врачей-терапевтов, нейропсихологическое тестирование, Проноран.
Primary care physicians’ attitude towards the early diagnosis and treatment of cognitive disorders
S.N.Duma
Therapy Research Institute, Siberian Branch, Russian Academy of Medical Sciences, Novosibirsk
Summary. GR’s poll in the city of Novosibirsk policlinics concerning moderate cognitive disturbances has been organized. On basis of neuropsychological testing the main features of theurapeutical strategy have been established. The concrete recommendations with Pronoran use have been formulated.
Key words: cognitive disturbances, moderate cognitive disturbances, GR’s poll, neuropsychological testing, Pronoran.
Изменение когнитивных функций на фоне возрастного старения, многих неврологических и соматических заболеваний сегодня рассматривается как одна из актуальнейших проблем медицины. Это связано со снижением качества и продолжительности жизни пациентов, уменьшением их приверженности лечению. Известно, что снижение памяти является почти обязательным признаком старости. Для выделения из общей популяции лиц, у которых возрастное ухудшение памяти будет неуклонно прогрессировать в ближайшие годы до степени деменции, была разработана концепция мягкого когнитивного снижения (mild cognitive impairtment –MCI) [1]. В нашей стране этот термин переводят как умеренные когнитивные расстройства (УКР) [2]. В соответствии с Международной классификацией болезней, УКР могут предшествовать, сопровождать или развиваться вслед за инфекционными и органическими расстройствами, как церебральными, так и системными, включать нарушения памяти и внимания, трудности в обучении. В настоящее время разработаны достаточно четкие критерии диагностики УКР на основе нейропсихологических тестов. При этом исключается диагноз деменции, органического амнестического синдрома и делирия [3]. Выявление УКР очень важно с практической точки зрения, поскольку терапевтические мероприятия на этой стадии наиболее эффективны и могут способствовать замедлению прогрессирования когнитивных нарушений (КН) и, соответственно, препятствовать быстрому развитию деменции с последующей инвалидизацией пациентов. Традиционно в лечении УКР используются лекарственные средства с нейротрофическими свойствами, ноотропы, вазоактивные препараты. Вместе с тем, благодаря достижениям нейронаук, знания базисных патогенетических механизмов нейродегенерации (таких, как нарастающее снижение концентрации в головном мозге таких нейромедиаторов, как дофамин, норадреналин, ацетилхолин т.д.) дают основания для определения целей превентивной патогенетически обусловленной терапии на самых ранних стадиях болезни [4]. В настоящее время доказано, что возрастные изменения головного мозга сопровождаются гибелью в первую очередь нейронов лобной доли мозга, при этом наибольшие изменения происходят в ее дофаминергических образованиях. Когнитивный дефицит на ранних этапах в большей степени связан со снижением концентрации дофамина в префронтальной коре, сенсорных ассоциативных корковых центрах и некоторых других отделах мозга, чем с дефицитом ацетилхолина в этих зонах. Установлены взаимосвязь бодрствования и активности с концентрацией норадреналина, а также участие норадренергических нейронов в процессе консолидации памяти [5]. Предполагается, что модулирующее действие норадреналина имеет прямое отношение к переработке стимулов в состоянии возбуждения и более эффективному кодированию стимулов, подлежащих запоминанию [6]. Показано, что биодоступность D2-рецепторов полосатых тел к дофамину уменьшается с возрастом и достоверно коррелирует с результатами выполнения пожилыми людьми тестов на внимание и память [6]. Таким образом, доказано, что значительно раньше до возникновения дефицита ацетилхолина в головном мозге возникает дофаминергическая недостаточность и именно она играет важную роль в патогенезе возрастных нарушений памяти. В связи с этим весьма перспективным в отношении УКР является агонист дофаминовых рецепторов Проноран (пирибедил). Как агонист D2/D3-дофаминовых рецепторов и антагонист a2-адренорецепторов, Проноран восполняет недостаток дофамина в лимбической системе и лобной коре и улучшает норадренергическую передачу, что было подтверждено в 10 клинических исследованиях, включивших более 7000 больных УКР. Проноран улучшал кратковременную и долговременную память, внимание, речь, осмысление задачи и разработку стратегии, повышал уровень бодрствования [7, 8].
Учитывая, что УКР часто развиваются у лиц социально активного возраста, проблема ранней диагностики и адекватной терапии КН имеет выраженный социальный характер. Именно в этой стадии заболевания можно ожидать наибольшей эффективности от проводимой терапии, поэтому крайне важно привлечение к ранней диагностике и лечению врачей общетерапевтической практики. Важно акцентировать внимание врачей-терапевтов на особенностях УКР, так как они могут быть следствием не только начала развития нейродегенеративных заболеваний мозга (болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона), цереброваскулярных заболеваний, черепно-мозговых травм, но и проявлением симптомокомплекса многих терапевтических заболеваний, таких как:
Цели исследования:
Материалы и методы
Врачам общетерапевтической практики Новосибирска было предложено принять участие в исследовании «Клиническая эффективность и безопасность препарата Проноран в лечении УКР». Перед началом программы все врачи посетили обучающий семинар по проблеме диагностики и лечения УКР под руководством специалиста Городского центра по борьбе с деменцией. В течение 12 мес по общепринятым диагностическим критериям УКР врачи отбирали пациентов во время амбулаторного приема и назначали для терапии препарат Проноран по 1 таблетке в день не менее 3 мес. В дальнейшем оценивали эффективность (по данным нейропсихологического тестирования), переносимость лечения и субъективное мнение врачей и пациентов о проводимой терапии. Критерии включения пациентов в лечение: женщины и мужчины в возрасте от 55 до 75 лет; оценка по шкале MMSE психического статуса не менее 26 баллов, по шкале «часы» – не менее 5 баллов; активные жалобы на снижение памяти (подтверждаемые информатором – ближайшим родственником), невозможность постановки диагноза деменции; сохранность повседневной активности пациентов, хотя отмечалось легкое ухудшение в сложных и инструментальных видах повседневной и/или профессиональной деятельности; отсутствие депрессии (оценка по шкале депрессии Гамильтона менее 18 баллов).
Респондентам (врачи) на конец программы было предложено заполнить (анонимно) разработанную для целей настоящего исследования анкету, включавшую 11 вопросов:
Результаты
По медицинским специальностям все опрошенные врачи были участковыми терапевтами. Средний стаж работы по специальности составил 27 лет, все врачи имели высшую врачебную категорию, принимали участие в подобной программе впервые. В своей практике с проблемой КН врачи общей практики сталкиваются довольно часто – 30–50% случаев. Согласно анализу анкетных данных КН выявляются чаще всего (90%), когда врач обращает внимание, что пациент плохо понимает рекомендации, многое быстро забывает, стало трудно с ним контактировать, значительно реже (10% случаев) пациенты с КН сами активно жалуются на память. При оценке нозологий пожилых пациентов КН чаще выявляются у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями – 30–70%, метаболическими заболеваниями (сахарный диабет, гипотиреоз и др.) – 40–80% и нейродегенеративными заболеваниями (болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера и т.д.) – 20–100% согласно опросу. Важно было оценить наличие у врачей затруднений в дифференциальной диагностике возрастных нарушений памяти и УКР, так как это довольно трудно сделать даже специалистам. Мнение врачей разделилось поровну: у 50% не было затруднений, у 50% затруднения возникали. Все врачи еще раз подтвердили, что и до участия в исследовании они часто сталкивались (корректировали лечение, направляли на обследование к другим специалистам) с пациентами, имеющими УКР, а также иногда и с синдромом деменции, но не могли объективно дифференцировать эти клинические формы. Диагностика УКР и синдрома деменции с использованием нейропсихологических тестов была освоена врачами-терапевтами на специальном обучающем семинаре, практически в 100% случаев врачи познакомились с тестами впервые. Важно было узнать, имелись ли затруднения при проведении и оценке нейропсихологических тестов? Так, по ответам респондентов тест «часы» не вызывал затруднений в 100% случаев, тест «MMSE» проводился реже, так как почти более 80% врачей отметили, что нет времени на приеме для проведения теста и его оценки, у некоторых возникали «конфликтные ситуации» при тестировании. Наиболее удобным был признан тест мини-ког, объединяющий в себе элементы тестов «MMSE» и «часы». Несмотря на недостаточную квалификацию в проведении нейропсихологического тестирования и опасений «конфликтных ситуаций» с пациентом, скрининговое обследование («MMSE» и «часы», мини-ког) пациентов на приеме у участкового врача способно существенно повысить раннюю диагностику УКР. Анализ анкетных данных показал, что среди причин недостаточной диагностики УКР врачи чаще всего отмечают недостаток времени на приеме (55% случаев), отсутствие активных жалоб самого пациента на КН (80%), но никто из врачей не выразил неуверенности в курабельности КН. Мало того, в 100% случаев респонденты высказались, что считают терапию УКР эффективной, так как она улучшает качество жизни пациента и предупреждает быстрое развитие деменции. На вопрос о лекарственных препаратах, чаще всего назначаемых ими пациентам с КН до участия в исследовании, ответы были следующими: чаще всего назначали ноотропы – 70–80% случаев, на втором месте по частоте назначений – нейротрофические препараты (церебролизин, кортексин) – 30%, все остальные группы препаратов, такие как вазоактивные препараты (кавинтон, винпоцетин, др.), активаторы метоболизма головного мозга (актовегин), антиоксиданты (мексидол, милдронат, цитофлавин и др.), препараты гинкго билоба (танакан, мемоплант, билобил) – не более 10% соответственно. До участия в исследовании участковые терапевты в 100% случаев не использовали патогенетическую терапию (Проноран, ИХЭ, акатинол, мемантин). После посещения специализированного семинара, участия в исследовании «Оценка роли патогенетической терапии УКР с учетом данных доказательной медицины» врачи изменили свое мнение. По данным анкет, показание по использованию Пронорана было выбрано правильно – это УКР, хотя в 60% случаев сохранились затруднения в определении возможности использования данного препарата на стадии деменции. Аналогично были выявлены выраженные затруднения в оценке возможностей назначения других патогенетически обоснованных препаратов (ИХЭ, акатинол, мемантин) у пациентов с УКР и деменцией. Врачебная оценка клинической эффективности лечения Пронораном УКР в течение 3 мес распределилась следующим образом: очень хорошее улучшение – 45%, хорошее – 55%. Оценка пациентом (или его ближайшими родственниками) клинической эффективности лечения Пронораном в течение 3 мес распределилась так: очень хорошее улучшение – 45% пациентов, хорошее – 55%. Приверженность пациентов к лечению была оценена врачами как хорошая в 100% случаев, поэтому готовность врачей назначать Проноран пациентам с УКР также составила 100%. Все врачи отметили свое изменившееся отношение к данной проблеме после участия в исследовании, признав, что КН является не просто проблемой пожилого человека и его семьи, а важной междисциплинарной проблемой современной медицины. Отметили также важность ранней диагностики КН и эффективность своевременно назначенной, патогенетически обоснованной терапии. Все врачи выразили желание прослушать дополнительный семинар и/или принять участие в интерактивном семинаре по данной проблеме.
Сведения об авторе:
Дума Светлана Николаевна – канд. мед. наук, ст. науч. сотр. НИИ терапии СО РАМН, врач-невролог высшей категории; зав. конс.-диагност. отд-нием клиники НИИ терапии СО РАМН, на базе которого с 2003 г. работает Городской центр по борьбе с деменцией г. Новосибирска.
Ключевые слова: когнитивные нарушения, умеренное когнитивное расстройство, опрос врачей-терапевтов, нейропсихологическое тестирование, Проноран.
Primary care physicians’ attitude towards the early diagnosis and treatment of cognitive disorders
S.N.Duma
Therapy Research Institute, Siberian Branch, Russian Academy of Medical Sciences, Novosibirsk
Summary. GR’s poll in the city of Novosibirsk policlinics concerning moderate cognitive disturbances has been organized. On basis of neuropsychological testing the main features of theurapeutical strategy have been established. The concrete recommendations with Pronoran use have been formulated.
Key words: cognitive disturbances, moderate cognitive disturbances, GR’s poll, neuropsychological testing, Pronoran.
Изменение когнитивных функций на фоне возрастного старения, многих неврологических и соматических заболеваний сегодня рассматривается как одна из актуальнейших проблем медицины. Это связано со снижением качества и продолжительности жизни пациентов, уменьшением их приверженности лечению. Известно, что снижение памяти является почти обязательным признаком старости. Для выделения из общей популяции лиц, у которых возрастное ухудшение памяти будет неуклонно прогрессировать в ближайшие годы до степени деменции, была разработана концепция мягкого когнитивного снижения (mild cognitive impairtment –MCI) [1]. В нашей стране этот термин переводят как умеренные когнитивные расстройства (УКР) [2]. В соответствии с Международной классификацией болезней, УКР могут предшествовать, сопровождать или развиваться вслед за инфекционными и органическими расстройствами, как церебральными, так и системными, включать нарушения памяти и внимания, трудности в обучении. В настоящее время разработаны достаточно четкие критерии диагностики УКР на основе нейропсихологических тестов. При этом исключается диагноз деменции, органического амнестического синдрома и делирия [3]. Выявление УКР очень важно с практической точки зрения, поскольку терапевтические мероприятия на этой стадии наиболее эффективны и могут способствовать замедлению прогрессирования когнитивных нарушений (КН) и, соответственно, препятствовать быстрому развитию деменции с последующей инвалидизацией пациентов. Традиционно в лечении УКР используются лекарственные средства с нейротрофическими свойствами, ноотропы, вазоактивные препараты. Вместе с тем, благодаря достижениям нейронаук, знания базисных патогенетических механизмов нейродегенерации (таких, как нарастающее снижение концентрации в головном мозге таких нейромедиаторов, как дофамин, норадреналин, ацетилхолин т.д.) дают основания для определения целей превентивной патогенетически обусловленной терапии на самых ранних стадиях болезни [4]. В настоящее время доказано, что возрастные изменения головного мозга сопровождаются гибелью в первую очередь нейронов лобной доли мозга, при этом наибольшие изменения происходят в ее дофаминергических образованиях. Когнитивный дефицит на ранних этапах в большей степени связан со снижением концентрации дофамина в префронтальной коре, сенсорных ассоциативных корковых центрах и некоторых других отделах мозга, чем с дефицитом ацетилхолина в этих зонах. Установлены взаимосвязь бодрствования и активности с концентрацией норадреналина, а также участие норадренергических нейронов в процессе консолидации памяти [5]. Предполагается, что модулирующее действие норадреналина имеет прямое отношение к переработке стимулов в состоянии возбуждения и более эффективному кодированию стимулов, подлежащих запоминанию [6]. Показано, что биодоступность D2-рецепторов полосатых тел к дофамину уменьшается с возрастом и достоверно коррелирует с результатами выполнения пожилыми людьми тестов на внимание и память [6]. Таким образом, доказано, что значительно раньше до возникновения дефицита ацетилхолина в головном мозге возникает дофаминергическая недостаточность и именно она играет важную роль в патогенезе возрастных нарушений памяти. В связи с этим весьма перспективным в отношении УКР является агонист дофаминовых рецепторов Проноран (пирибедил). Как агонист D2/D3-дофаминовых рецепторов и антагонист a2-адренорецепторов, Проноран восполняет недостаток дофамина в лимбической системе и лобной коре и улучшает норадренергическую передачу, что было подтверждено в 10 клинических исследованиях, включивших более 7000 больных УКР. Проноран улучшал кратковременную и долговременную память, внимание, речь, осмысление задачи и разработку стратегии, повышал уровень бодрствования [7, 8].
Учитывая, что УКР часто развиваются у лиц социально активного возраста, проблема ранней диагностики и адекватной терапии КН имеет выраженный социальный характер. Именно в этой стадии заболевания можно ожидать наибольшей эффективности от проводимой терапии, поэтому крайне важно привлечение к ранней диагностике и лечению врачей общетерапевтической практики. Важно акцентировать внимание врачей-терапевтов на особенностях УКР, так как они могут быть следствием не только начала развития нейродегенеративных заболеваний мозга (болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона), цереброваскулярных заболеваний, черепно-мозговых травм, но и проявлением симптомокомплекса многих терапевтических заболеваний, таких как:
• соматические заболевания (артериальная гипертензия, заболевания сердца, почечная, печеночная и дыхательная недостаточность, дегидратация);Врачи-терапевты должны знать, что по некоторым эпидемиологическим данным [9, 10], распространенность КН дисметаболической природы среди пожилых пациентов составляет 5% и чаще всего они представлены УКР. Эти данные подчеркивают важную роль врача общетерапевтической практики в профилактике деменции.
• эндокринная патология (гипотиреоз, сахарный диабет с высокой гипергликемией, гипокортицизм, гипофизарная недостаточность);
• дефицитарные состояния, связанные с неполноценным питанием или нарушением всасывания в желудочно-кишечном тракте (дефицит витаминов В12, В1, фолиевой кислоты);
• нарушения выведения микроэлементов (болезнь Вильсона–Коновалова и др.);
• интоксикации тяжелыми металлами (ртуть, свинец, таллий);
• лекарственные интоксикации (нейролептики, барбитураты, бензодиазепины, трициклические антидепрессанты, холинолитики), а также алкоголизм, наркомания и ВИЧ [9].
Цели исследования:
1. Оценка актуальности проблемы КН на додементных стадиях среди врачей-терапевтов амбулаторного звена.
2. Обучение врачей-терапевтов диагностике УКР с использованием нейропсихологических тестов (MMSE, тест «часы», мини-ког).
3. Оценка клинической эффективности и безопасности лечения УКР препаратом патогенетической направленности (Проноран).
Материалы и методы
Врачам общетерапевтической практики Новосибирска было предложено принять участие в исследовании «Клиническая эффективность и безопасность препарата Проноран в лечении УКР». Перед началом программы все врачи посетили обучающий семинар по проблеме диагностики и лечения УКР под руководством специалиста Городского центра по борьбе с деменцией. В течение 12 мес по общепринятым диагностическим критериям УКР врачи отбирали пациентов во время амбулаторного приема и назначали для терапии препарат Проноран по 1 таблетке в день не менее 3 мес. В дальнейшем оценивали эффективность (по данным нейропсихологического тестирования), переносимость лечения и субъективное мнение врачей и пациентов о проводимой терапии. Критерии включения пациентов в лечение: женщины и мужчины в возрасте от 55 до 75 лет; оценка по шкале MMSE психического статуса не менее 26 баллов, по шкале «часы» – не менее 5 баллов; активные жалобы на снижение памяти (подтверждаемые информатором – ближайшим родственником), невозможность постановки диагноза деменции; сохранность повседневной активности пациентов, хотя отмечалось легкое ухудшение в сложных и инструментальных видах повседневной и/или профессиональной деятельности; отсутствие депрессии (оценка по шкале депрессии Гамильтона менее 18 баллов).
Респондентам (врачи) на конец программы было предложено заполнить (анонимно) разработанную для целей настоящего исследования анкету, включавшую 11 вопросов:
1. Диагностика умеренных когнитивных расстройств (УКР).
1.1. Часто ли в своей практике вы сталкиваетесь с проблемой когнитивных нарушений (КН), %?
1.2. КН выявляются:
• пациент сам активно жалуется на память;1.3. Среди каких нозологий у пожилых пациентов вы чаще сталкиваетесь с КН (%)?
• активно обращают внимание его близкие родственники (дети, супруг);
• вы сами обращаете внимание, что пациент плохо понимает ваши рекомендации, многое быстро забывает, стало трудно с ним контактировать;
• другое.
• сердечно-сосудистые заболевания;1.4. Вызывают ли у вас затруднения в дифференциальной диагностике возрастные нарушения памяти и умеренные когнитивные нарушения?
• хронический алкоголизм;
• тревожно-депрессивные расстройства;
• метаболические заболевания (СД, гипотиреоз и др.);
• анемия;
• хронические заболевания печени или почек;
• нейродегенеративные заболевания (болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера и т.д.);
• другое.
• да, часто;1.5. До участия в исследовании сталкивались ли вы (корректировали лечение, направляли на обследование к другим специалистам) с пациентами, имеющими:
• да, но редко;
• нет;
• не дифференцирую.
• синдром деменции (часто, иногда, редко, не обращал внимания);1.6. После участия в исследовании улучшились ли ваши знания по данной проблеме?
• умеренные когнитивные нарушения (додементная стадия КН) – часто, иногда, редко, не обращал внимания?
• да;2. Диагностика УКР и синдрома деменции.
• нет;
• затрудняюсь в ответе.
2.1. Вызывали у вас затруднения проведение и оценка нейропсихологических тестов?
• Тест «часы» (нет, трудно ориентироваться в оценке, нет времени на приеме для проведения теста и его оценки, другое).3. Ваше отношение к лекарственной терапии КН на додементной стадии (УКР):
• Тест «MMSE» (нет, трудно ориентироваться в оценке, нет времени на приеме для проведения теста и его оценки, другое).
• считаю неэффективной терапию КН у пожилых, так как деменция все равно разовьется через несколько лет;4. Какие лекарственные препараты вы чаще всего назначали пациентам с КН до участия в исследовании?
• считаю эффективной, так как она улучшает качество жизни пациента и предупреждает быстрое развитие деменции;
• затрудняюсь с ответом.
• ноотропы (пирацетам, луцетам, пантогам, фенотропил, др.);5. После участия в исследовании как вы оцениваете патогенетическую терапию УКР с учетом данных доказательной медицины?
• вазоактивные препараты (кавинтон, винпоцетин, др.);
• нейротрофические препараты (церебролизин, кортексин);
• активаторы метаболизма головного мозга (актовегин);
• антиоксиданты (мексидол, милдронат, цитофлавин и др.);
• препараты гинкго билоба (танакан, мемоплант, Билобил);
• патогенетическая терапия, направленная на повышение уровня нейромедиаторов мозга (дофаминергическая, ИХЭ).
5.1. Показаны к назначению:
ИХЭ (ременил, экселон, нейромедин, аксамон) – да, нет, только при альцгеймеровском типе УКН, затрудняюсь с ответом;
Проноран:
• возрастные нарушения памяти – да, нет, затрудняюсь ответить;Акатинол, мемантин:
• при УКН – да, нет, затрудняюсь ответить;
• при синдроме деменции – да, нет, затрудняюсь ответить;
• при УКН – да, нет, затрудняюсь ответить;EGb 761 (танакан, мемоплант в высоких дозах от 160–240 мг/сут):
• при синдроме деменции – да, нет, затрудняюсь ответить;
• при УКН – да, нет, затрудняюсь ответить;6. Ваша врачебная оценка клинической эффективности лечения Пронораном УКР в течение 3 мес (%):
• при синдроме деменции – да, нет, затрудняюсь ответить.
• очень хорошее улучшение;7. Оценка пациентом (или его ближайшими родственниками) клинической эффективности лечения Пронораном в течение 3 мес:
• хорошее;
• с минимальным улучшением;
• без изменений;
• с минимальным ухудшением;
• ухудшение.
• очень хорошее улучшение;8. Оцените приверженность лечению ваших пациентов:
• хорошее;
• с минимальным улучшением;
• без изменений;
• с минимальным ухудшением;
• ухудшение.
А. низкая;
Б. удовлетворительная;
В. хорошая.
Если вы отметили пункты А и Б, укажите наиболее характерную причину:
• плохая переносимость (укажите какая);9. Будете ли вы назначать Проноран пациентам с УКР?
• когнитивные причины (забывчивость, низкая приверженность лечению и др.);
• экономические (стоимость лекарства);
• полипрагмазия (большое количество лекарств).
• да, нет, только при отсутствии эффекта симптоматической терапии (ноотропы, вазоактивные, антиоксиданты и др.).10. Изменилось ли ваше отношение к данной проблеме после участия в исследовании?
• да, нет, затрудняюсь ответить.11. Хотели бы вы прослушать дополнительный семинар по данной проблеме и/или принять участие в интерактивном семинаре по данной проблеме?
• да, нет, затрудняюсь ответить.
Результаты
По медицинским специальностям все опрошенные врачи были участковыми терапевтами. Средний стаж работы по специальности составил 27 лет, все врачи имели высшую врачебную категорию, принимали участие в подобной программе впервые. В своей практике с проблемой КН врачи общей практики сталкиваются довольно часто – 30–50% случаев. Согласно анализу анкетных данных КН выявляются чаще всего (90%), когда врач обращает внимание, что пациент плохо понимает рекомендации, многое быстро забывает, стало трудно с ним контактировать, значительно реже (10% случаев) пациенты с КН сами активно жалуются на память. При оценке нозологий пожилых пациентов КН чаще выявляются у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями – 30–70%, метаболическими заболеваниями (сахарный диабет, гипотиреоз и др.) – 40–80% и нейродегенеративными заболеваниями (болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера и т.д.) – 20–100% согласно опросу. Важно было оценить наличие у врачей затруднений в дифференциальной диагностике возрастных нарушений памяти и УКР, так как это довольно трудно сделать даже специалистам. Мнение врачей разделилось поровну: у 50% не было затруднений, у 50% затруднения возникали. Все врачи еще раз подтвердили, что и до участия в исследовании они часто сталкивались (корректировали лечение, направляли на обследование к другим специалистам) с пациентами, имеющими УКР, а также иногда и с синдромом деменции, но не могли объективно дифференцировать эти клинические формы. Диагностика УКР и синдрома деменции с использованием нейропсихологических тестов была освоена врачами-терапевтами на специальном обучающем семинаре, практически в 100% случаев врачи познакомились с тестами впервые. Важно было узнать, имелись ли затруднения при проведении и оценке нейропсихологических тестов? Так, по ответам респондентов тест «часы» не вызывал затруднений в 100% случаев, тест «MMSE» проводился реже, так как почти более 80% врачей отметили, что нет времени на приеме для проведения теста и его оценки, у некоторых возникали «конфликтные ситуации» при тестировании. Наиболее удобным был признан тест мини-ког, объединяющий в себе элементы тестов «MMSE» и «часы». Несмотря на недостаточную квалификацию в проведении нейропсихологического тестирования и опасений «конфликтных ситуаций» с пациентом, скрининговое обследование («MMSE» и «часы», мини-ког) пациентов на приеме у участкового врача способно существенно повысить раннюю диагностику УКР. Анализ анкетных данных показал, что среди причин недостаточной диагностики УКР врачи чаще всего отмечают недостаток времени на приеме (55% случаев), отсутствие активных жалоб самого пациента на КН (80%), но никто из врачей не выразил неуверенности в курабельности КН. Мало того, в 100% случаев респонденты высказались, что считают терапию УКР эффективной, так как она улучшает качество жизни пациента и предупреждает быстрое развитие деменции. На вопрос о лекарственных препаратах, чаще всего назначаемых ими пациентам с КН до участия в исследовании, ответы были следующими: чаще всего назначали ноотропы – 70–80% случаев, на втором месте по частоте назначений – нейротрофические препараты (церебролизин, кортексин) – 30%, все остальные группы препаратов, такие как вазоактивные препараты (кавинтон, винпоцетин, др.), активаторы метоболизма головного мозга (актовегин), антиоксиданты (мексидол, милдронат, цитофлавин и др.), препараты гинкго билоба (танакан, мемоплант, билобил) – не более 10% соответственно. До участия в исследовании участковые терапевты в 100% случаев не использовали патогенетическую терапию (Проноран, ИХЭ, акатинол, мемантин). После посещения специализированного семинара, участия в исследовании «Оценка роли патогенетической терапии УКР с учетом данных доказательной медицины» врачи изменили свое мнение. По данным анкет, показание по использованию Пронорана было выбрано правильно – это УКР, хотя в 60% случаев сохранились затруднения в определении возможности использования данного препарата на стадии деменции. Аналогично были выявлены выраженные затруднения в оценке возможностей назначения других патогенетически обоснованных препаратов (ИХЭ, акатинол, мемантин) у пациентов с УКР и деменцией. Врачебная оценка клинической эффективности лечения Пронораном УКР в течение 3 мес распределилась следующим образом: очень хорошее улучшение – 45%, хорошее – 55%. Оценка пациентом (или его ближайшими родственниками) клинической эффективности лечения Пронораном в течение 3 мес распределилась так: очень хорошее улучшение – 45% пациентов, хорошее – 55%. Приверженность пациентов к лечению была оценена врачами как хорошая в 100% случаев, поэтому готовность врачей назначать Проноран пациентам с УКР также составила 100%. Все врачи отметили свое изменившееся отношение к данной проблеме после участия в исследовании, признав, что КН является не просто проблемой пожилого человека и его семьи, а важной междисциплинарной проблемой современной медицины. Отметили также важность ранней диагностики КН и эффективность своевременно назначенной, патогенетически обоснованной терапии. Все врачи выразили желание прослушать дополнительный семинар и/или принять участие в интерактивном семинаре по данной проблеме.
Сведения об авторе:
Дума Светлана Николаевна – канд. мед. наук, ст. науч. сотр. НИИ терапии СО РАМН, врач-невролог высшей категории; зав. конс.-диагност. отд-нием клиники НИИ терапии СО РАМН, на базе которого с 2003 г. работает Городской центр по борьбе с деменцией г. Новосибирска.
Список исп. литературыСкрыть список1. Peterson RS, Touchon J. Consensus jn mild cognitive impairment.Research and practice in Alzheimers disease. EADS-ADCS Joint Meet 2005; 10: 24–32.
2. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Нарушения памяти. М.: ГЭОТАР-Мед, 2003.
3. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Клинические описания и указания по диагностике. 2-е изд. К: Сфера, 2005.
4. Гаврилова С.И., Колыханов И.В., Федорова Я.Б. и др. Возможности превентивной терапии болезни Альцгеймера: результаты 3-летнего проспективного открытого сравнительного исследования эффективности и безопасности курсовой терапии церебролизином и кавинтоном у пожилых пациентов с синдромом мягкого когнитивного снижения. Журн. неврол. и психиатр. 2010; 110 (1): 62–9.
5. Дзяк Л.А., Мизякина Е.В. Мнестические нарушения в неврологической практике.
6. Бачинская Н.Ю. Интеллектуально-мнестическая деятельность и личностные особенности при старении и возрастзависимой патологии головного мозга. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Киев, 2005.
7. Nagaraja D, Jayasbree S. Am J Psychiat 2001; 158: 1517–9.
8. Wentzel C. Rockwood K, MacKnigbt C et al. Neurology 2001; 57: 714–6.
9. Азимова Ю.Э., Табеева Г.Р. Нарушения памяти как междисциплинарная проблема. Cons Med 2009; 2: 18–22.
10. Сорокина И.Б., Гудкова А.А., Гехт А.Б. Умеренные когнитивные расстройства при сосудистых заболеваниях головного мозга: диагностика и принципы терапии. Трудн. пациент. 2010; 3: 9–13.
8 сентября 2010
Количество просмотров: 1439