Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№04 2007

Введение
Патогенность инфаркта миокарда (ИМ) как психотравмирующего фактора связана со значимостью, придаваемой на всех этапах цивилизации деятельности сердца в жизнеспособности человеческого организма, информированностью населения об угрозе жизни и здоровью, которая сопряжена с таким тяжелым соматическим страданием, как коронарная патология [1]. Перенесенный ИМ вызывает изменение сложившихся и возникновение новых социальных условий развития личности, важнейшими из которых являются изменение профессионального и семейного статуса. По мнению А.Л.Сыркина, психопатологические расстройства относятся к основным факторам, утяжеляющим состояние пациента в постинфарктном периоде и требующим незамедлительного проведения лечебных мероприятий [2]. Психические нарушения при ИМ могут носить как острый, так и пролонгированный характер [3, 4]. Среди пролонгированных психических нарушений чаще всего встречаются депрессивные расстройства [5, 6]. Дебютируя вслед за ИМ, в дальнейшем аффективная патология как правило получает самостоятельное развитие: не только персистирует, несмотря на объективное улучшение состояния сердечно-сосудистой системы, но и утяжеляет течение ишемической болезни сердца (ИБС) [7]. Однако при одинаковой силе и выраженности воздействия ИМ как стрессогенного фактора у одних людей формируется депрессия, а у других нет. Можно предположить, что развитие заболевания определяется прежде всего субъективным восприятием и интерпретацией человеком жизненных событий и особенностями его ответной поведенческой реакции [8].
Целью исследования являлось определение влияния базисных свойств личности на формирование депрессии в восстановительном периоде ИМ.

Материал и методы
Обследованы 72 пациента (63 (88%) мужчины и 9 (12%) женщин) 30–67 лет (средний возраст 53,5±1,36 года) в восстановительном периоде ИМ, который составил от 8 нед до 12 мес от момента развития коронарной катастрофы. Диагноз “ИМ” был установлен на основании критериев ВОЗ (1977 г.). Структуру личности больных определяли с помощью методики многостороннего исследования личности (ММИЛ) Minnesota Multiphasic Personality Inventory в модификации Ф.Б.Березина и соавт. [9]. Для оценки депрессии использовали шкалу Гамильтона (M.Hamilton, 1967). Общий уровень тревожности (реактивной и личностной) оценивали с помощью теста, разработанного Ч.Д.Спилбергером и адаптированного Ю.Л.Ханиным. Диагноз “депрессия” устанавливали на основе критериев МКБ-10. Результаты исследования обрабатывали по стандартной методике. Проводили вариационный и графический анализ. Достоверность различий между выборками оценивали с помощью критерия Стьюдента для независимых групп. Вычисления проводили с помощью пакета статистических программ “Statistica 6,0”.
В зависимости от результатов исследования психологического статуса пациенты были разделены на две группы. В 1-ю вошли 33 пациента без признаков сопутствующих депрессивных нарушений в восстановительном периоде ИМ, во 2-ю – 39 пациентов с аффективными расстройствами в виде депрессии легкой и средней степени тяжести.

Результаты и обсуждение
Частота депрессии у пациентов, перенесших ИМ, составила 54,2%, что согласуется с результатами Всероссийского крупномасштабного исследования КОМПАС [9].
Оценка по шкале Гамильтона в 1-й группе пациентов составила 5,1±0,05 балла, что соответствовало психологическому благополучию; во 2-й группе средний балл составил 14,9±0,7, т.е. указывал на депрессию средней степени выраженности. Уровень личностной и реактивной тревожности у пациентов 1-й группы был умеренным. Для пациентов с депрессивным синдромом характерна высокая личностная и реактивная тревожность средней степени, причем значения этого показателя были достоверно выше, чем в 1-й группе (p<0,001;см.  таблицу).
При исследовании базисных свойств личности с помощью методики ММИЛ между пациентами 1-й и 2-й групп не выявлено статистически значимых различий, что свидетельствует об отсутствии влияний на результаты исследования субъективных факторов, зависящих от исследователя (см. рисунок; в дальнейшем эти шкалы не рассматривались).
Показатели по первой шкале ММИЛ у лиц без признаков депрессии составили 57,7±2,3 балла, что указывает на отсутствие у них тревожности как характерологической черты и согласуется с показателями личностной и реактивной тревожности, определенными с помощью методики Ч.Д.Спилбергера. У пациентов с клинически завершенной депрессией в постинфарктном периоде значение данного показателя в среднем соответствовало 79,4±1,3 балла (p<0,001), что отражает присущие им конституционально-ипохондрические личностные черты, которые и определили в дальнейшем высокую степень тревожности после ИМ. По нашему мнению, важную роль в формировании тревоги играет появление ранней постинфарктной стенокардии и в дальнейшем степень тяжести стенокардии напряжения. Повторяющиеся эпизоды загрудинной боли приводили к фиксации внимания пациентов на проявлениях сердечно-сосудистой патологии, при этом тревога соматизировалась, обретала конкретность и сменялась кардиофобией.
Вторая шкала ММИЛ отражала склонность к затруднению межличностных контактов, снижению влечений, интересов, побуждений к активной деятельности, а также степень выраженности снижения настроения и самооценки, внутреннего дискомфорта, пессимистичности в оценке собственных перспектив (высокие показатели по этой шкале характерны для конституционально-депрессивных лиц).
Согласно полученным данным, у пациентов без депрессии (1-я группа) профиль по второй шкале ММИЛ составил 55,8±1,3 балла, что свидетельствовало об оптимизме, высокой самооценке и сохранном душевном равновесии. У депрессивных пациентов выявлено значимое повышение показателей по второй шкале – 74,4±1,2 балла (p<0,001), что в сочетании с низкими значениями по девятой шкале (40,1±1,8 балла, против 54,6±1,6 балла в 1-й группе, p<0,001) свидетельствовало о конституциональной склонности к депрессии. Для пациентов, отнесенных к этой группе, в постинфарктном периоде характерны эмоциональные реакции, сопровождающиеся чувством вины, направленным на себя, гневом, аутоагрессией. Как крайняя степень интрапунитивной реакции могли возникать и суицидальные тенденции.
У пациентов без психологических нарушений (1-я группа) в постинфарктном периоде среди шкал первой триады выявлена умеренно выраженная “конверсионная V”, что указывает на достаточную эффективность устранения тревоги путем вытеснения. Поведение этих больных было ориентировано на сочувствие, внимание и поддержку со стороны окружающих, они активно предъявляли жалобы, искали и получали медицинскую помощь. У пациентов с депрессивными расстройствами, несмотря на высокий уровень профиля третьей шкалы (72,1±2,3 балла против 59,1±1,9 балла в группе сравнения, p<0,001), он оставался ниже, чем профиль по второй шкале, что свидетельствовало о неспособности устранять тревогу путем вытеснения и идеаторной переработки. У этих пациентов высокая тревожность провоцировала дальнейшее снижение настроения, ощущение слабости и апатии, они не предъявляли всех жалоб, и их отличала низкая комплаентность. Из числа больных с депрессией в восстановительном периоде ИМ самостоятельно жалобы, связанные с психологическим дискомфортом, предъявляли лишь 7 (18%) пациентов.
Оценки, полученные по четвертой и пятой шкалам, у пациентов сравниваемых групп и у здоровых добровольцев существенно не различались (p>0,05), что указывает на отсутствие асоциальных тенденций и отчетливую идентификацию обследуемых с традиционной культурной и социальной ролью мужчины и женщины.
У пациентов с диагностированной в постинфарктном периоде депрессией результаты по шестой шкале, отражающей степень ригидности эмоций, были достоверно выше, чем в группе больных без депрессии – 63,6±1,8 балла против 54,2±2,6 балла (p<0,01). Отсюда следует вывод о том, что при повторяющихся приступах стенокардии в остром и подостром периодах ИМ устойчивость негативных личностных переживаний у депрессивных больных может стать источником длительной идеаторной переработки отрицательных эмоций. Это явление способствует сосредоточенности на имеющейся сердечной патологии и амплифицирует психологический дискомфорт. Для клинициста важно, что для данной ригидной модели не требуется постоянного сенсорного подкрепления в виде приступов стенокардии в восстановительном периоде ИМ. У пациентов с ригидностью восприятия и мышления, несмотря на объективное улучшение состояния сердечно-сосудистой системы, сохраняется и усиливается психологический дискомфорт.
Если конституциональная предрасположенность обусловливала постоянную готовность к тревожным реакциям, а устранение неопределенной тревоги достигалось путем формирования ограничительного поведения, то эта тенденция отражается в повышении профиля на седьмой шкале, что и было зарегистрировано у пациентов 2-й группы (62,7±1,7 балла против 29,3±2,4 балла у больных без депрессии, p<0,0001). Характерологической чертой таких больных являлась склонность к навязчивым страхам (кардио-, танатофобиям), причем фобические реакции отличались высокой эмоциональной насыщенностью. Можно предположить, что именно фобии способствовали максимальному самощажению пациентов, отказу от расширения двигательного режима в постинфарктном периоде: больные выходили из дома только с сопровождающими лицами. Психастенические конституциональные черты делали этих пациентов наименее устойчивыми к стрессу. Любые ситуации с непредсказуемым исходом, быстрой сменой воздействующих факторов, неупорядоченные и не поддающиеся планированию оказывались для них стрессогенными. Иными словами, для пациентов с психастеническим профилем личности ИМ являлся психологической травмой, и сам факт его развития способствовал формированию депрессии в постинфарктном периоде. Пациенты с низкими показателями профиля по седьмой шкале в постинфарктном периоде, как правило, были менее подвержены депрессивным нарушениям.
Для пациентов обеих групп было характерно отрицание странных и необычных мыслей и поступков, подчеркивалось строгое соблюдение конвенциальных норм, что нашло отражение в относительном снижении профиля по восьмой шкале.
Усредненный профиль пациентов с депрессией (2-я группа) по нулевой шкале был выше, чем у пациентов 1-й группы (58,3±1,7 балла против 50,1±1,6 балла, p<0,01), что свидетельствовало о большей интровертированности, затруднении при осуществлении межличностных контактов и легкости возникновения тревоги при необходимости контактов против желания субъекта.
Согласно методике многостороннего исследования личности среди пациентов с депрессией в постинфарктном периоде с помощью шкал ММИЛ выделены следующие типы аномалий личности: ипохондрический (35,9% случаев), конституционально-депрессивный (20,5%), психастенический (17,9%), паранойяльный (15,4%). Удельный вес психологически гармоничных личностей составил 10,3%.
Среди пациентов без депрессии в постинфарктном периоде на долю гармоничного типа личности пришлось 69,6%, ипохондрического – 18,2%, конституционально-депрессивного – 12,2%. Пациентов с психастеническим и паранойяльным типом личности в данной группе не оказалось. По результатам исследования у гармоничных личностей вероятность формирования депрессивных расстройств в постинфарктном периоде была значительно ниже, чем у лиц с “невротической акцентуацией” личности.
Согласно полученным результатам, в качестве неспецифических факторов риска развития депрессии в постинфарктном периоде можно выделить такие особенности личности, как повышенная тревожность, эмоциональная гиперчувствительность к средовым воздействиям, склонность к фиксации на негативно окрашенных мыслях, воспоминаниях и прогнозах, интрапунитивный (самонаказывающий) тип реагирования, склонность к самообвинению и обращению враждебности на себя, низкая самооценка, склонность к подавлению внешних проявлений отрицательных эмоций, поведенческая пассивность. Соответственно, основными типами личности (по ММИЛ), предрасполагающими к развитию депрессии в постинфарктном периоде, являются психастенический, ипохондрический, конституционально-депрессивный и паранойяльный.