Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№04 2007

Депрессия в ее разных клинических вариантах в настоящее время признается одной из основных причин снижения трудоспособности; по доле потерянных для полноценной жизни лет депрессивные расстройства опережают все остальные психические заболевания [1]. К 2020 г. депрессии займут второе место среди всех заболеваний по интегративной оценке бремени, которое несет общество, уступая только ишемической болезни сердца (ИБС) [2]. Особенно высока доля лиц, страдающих депрессиями, среди пациентов общесоматической сети [3, 4]. По данным мультицентрового исследования, около 30% обращений к врачам общей практики связано с депрессиями [5]. При этом только в 10–30% случаев депрессивные расстройства распознаются интернистами. В свою очередь несвоевременная и неадекватная терапия депрессии приводит как к усугублению соматического заболевания, так и к хронификации депрессивного состояния [5].
При изменении системы помощи больным, страдающим депрессиями в обычных непсихотических формах, лечение может осуществляться в медицинских учреждениях общего типа [1]. Как известно, во многих зарубежных странах бЧльшая часть антидепрессантов назначается не психиатрами, а врачами общей практики. Опыт некоторых стран свидетельствует о том, что осведомленность врачей общей практики (в том числе и узких специалистов) о депрессивных расстройствах и их терапии существенно снижает число неоправданных инструментальных и лабораторных исследований, как и неадекватных терапевтических назначений. В то же время единые подходы к организации лечебной помощи пациентам с аффективными расстройствами до сих пор не разработаны. Таким образом, изучение распространенности аффективных расстройств у пациентов общесоматического профиля представляется весьма актуальной задачей как в связи с высокой медико-социальной значимостью этих заболеваний, так и в связи с явным недостатком исследований в этой области.
Цель исследования заключалась в выявлении пациентов с депрессивными расстройствами среди больных, обратившихся за помощью к участковому терапевту, определение особенностей депрессий в зависимости от соматического заболевания и разработка рекомендаций по их лечению.
Материал и методы
Исследование проводили в несколько этапов. На I этапе осуществлялось скринирование (анкета разработана в Московском НИИ психиатрии Министерства здравоохранения и социального развития РФ) всех обратившихся к терапевту районной поликлиники пациентов 18–55 лет с 1999 по 2005 г. для выявления частоты риска депрессивных расстройств. Из исследования исключали пациентов с психическими расстройствами (в том числе с официально установленной психиатрами и наркологами лекарственной, алкогольной, наркотической зависимостью), находящихся под наблюдением психиатров, больных с тяжелой соматической патологией, а также беременных.
На II этапе всем пациентам с зарегистрированным терапевтом риском развития депрессивных расстройств предлагали консультацию психиатра. Дальнейшая работа проводилась только с больными, у которых депрессия была подтверждена психиатром. Кроме клинической оценки, заполнялась шкала оценки депрессии Гамильтона (HDRS; 17 пунктов), шкала побочных эффектов.
На III этапе работы больным с депрессивными расстройствами было проведено лечение тианептином (37,5 мг/сут; 71 пациент) или флуоксетином (20 мг/сут; 82 пациента). Состояние пациентов оценивали до начала терапии, на 10, 20, 30 и 40-й дни лечения. К 40-му дню терапии результат оценивали как “очень хороший” (0–5 баллов по шкале HDRS), “хороший” (6–10 баллов), “удовлетворительный” (более 10 баллов, но по сравнению с исходным значением сумма баллов сократилась на 50% и более), “неудовлетворительный” (более 10 баллов, сокращение суммы баллов по сравнению с исходным значением не превышало 50%). Статистическую значимость различий оценивали по критерию Стьюдента. Кроме того, использовали стандартные статистические показатели (среднее значение и стандартную ошибку). Шкала побочных эффектов содержала 19 пунктов, которые оценивались по 5-балльной системе (0–4 в зависимости от тяжести нежелательных явлений).

Результаты исследования
и их обсуждение
I этап. Всего скринировано 1540 пациентов 18–55 лет (средний возраст 45,1±1,89 года), у 778 (50,5%) из которых был выявлен риск развития депрессивных расстройств.
Соматические заболевания у этого контингента были представлены заболеваниями органов дыхания (бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких – 29,2%), системы кровообращения (гипертоническая болезнь, ИБС – 22,8%), костно-мышечной системы (остеоартроз, остеохондроз – 19,4%), болезнями органов пищеварения (гастриты, дуодениты, дискинезия желчевыводящих путей – 9,4%) и другими заболеваниями [преимущественно эндокринными заболеваниями – сахарный диабет (СД) и заболеваниями мочевыводяшей системы – инфекции мочевыводящих путей – 19,4%]. Риск развития депрессивных расстройств при всех заболеваниях (кроме желудочно-кишечного тракта) с возрастом пациентов увеличивался и достигал максимума в 41–55 лет (табл. 1).

II этап. Из 778 пациентов с риском депрессивных расстройств согласились на консультацию психиатром только 517 (66,5%), что свидетельствует о существующем в нашем обществе страхе перед “ярлыком” психического расстройства, стигме психического заболевания.
Из 517 больных, проконсультированных психиатром, депрессии выявлены у 296 (57,3%). В 139 (26,9%) случаях диагноз “депрессивное расстройство” не подтвердился, у 82 (15,9%) больных имели место другие психические расстройства, коморбидные с депрессией. У больных с депрессивными расстройствами (15–25 баллов по HDRS, в среднем 18,6±0,24 балла) преобладали заболевания органов кровообращения (34,1%), на втором месте оказалась патология костно-мышечной системы (29,4%), далее – органов дыхания (13,5%), пищеварения (9,8%) и прочие заболевания (13,2%; табл. 2). При этом сохранялась зависимость: чем старше пациент, тем большая вероятность развития депрессии.
Выявлены диагностические трудности, которые связаны не только со сложными соотношениями соматического и психического, но и с полиморфизмом депрессивных расстройств, – их тенденции к эндогенизации [7]. Кроме того, диагностическую оценку осложняют общие для обеих патологий симптомы: утомляемость, нарушения сна, аппетита, снижение массы тела, работоспособности и активности, головные боли, головокружения, неприятные ощущения в области сердца, желудочно-кишечные расстройства и др.
Подавляющее большинство депрессий, рассматриваемых в данной работе, логично оценивать в рамках нарушений адаптации, связанных с довольно тяжелым соматическим заболеванием. Определялась четкая временная связь между началом заболевания или серьезным его обострением и возникновением депрессии с чувством неспособности справиться с возникшей ситуацией (45,0%; табл. 3). В рамках расстройств адаптации выявлены смешанные тревожно-депрессивные (24,0%) и пролонгированные (21,0%) депрессивные реакции умеренно выраженного астенического симптомокомплекса. При смешанных тревожно-депрессивных реакциях доминировала тревога за свое здоровье, за будущее, что у всех пациентов сопровождалось разнообразными вегетативными проявлениями, соответствующим “слабому” соматическому звену. Так, при сердечно-сосудистой патологии ведущими были сердцебиения, дискомфорт, боли в области сердца, колебания артериального давления, а также приливы жара, холода, потливость, тремор в кистях рук. При наличии заболеваний органов дыхания ассоциированные вегетативные симптомы включали чувство нехватки воздуха, удушья, учащенное дыхание, потливость и др.
У 3 больных имели место неразвернутые псевдоастматические приступы (1–2 за период депрессии). При заболеваниях органов пищеварения тревожно-депрессивные расстройства сопровождались фобиями, нестойкими сверхценными ипохондрическими идеями, появляющимися на пике тревоги. При этом, как правило, усиливались неприятные ощущения в эпигастрии, кишечнике, наблюдалась неустойчивость стула. Прослеживалась “топическая ориентация” психопатологических расстройств, привязанность их к больному органу [7].
Пролонгированные депрессивные состояния в рамках расстройств адаптации возникали при длительном течении соматического страдания и характеризовались практически постоянным чувством грусти, печали с эпизодами тревоги, тесно связанной с обострением соматического заболевания. Больные пессимистически оценивали не только настоящее, но и будущее, которое казалось бесперспективным. Наиболее частыми высказываниями были: “Что ждать хорошего?”, “Так долго болею, улучшения временные” и др. Нарастала выраженность астенических проявлений депрессии и ангедонии. Вегетативные расстройства в картине депрессий соотносились со “слабым звеном” соматической сферы.
Диагноз “умеренный” или “легкий” депрессивный эпизод констатировали в 90 (30,4%) случаях; еще у 15 (5,0%) пациентов речь шла о рекуррентном депрессивном расстройстве. При наличии явного соматического заболевания не всегда прослеживалась связь с его началом или обострением. Возможно, в условиях соматической патологии формируется “эндогенный тип реагирования” [8]. По данным J.Neeleman и соавт. [9], это связано с общей уязвимостью соматической и психической патологии. По B.Bondy [10], отсутствие прямого взаимодействия не исключает опосредованного через ряд общих факторов, включая генетические. Этот взгляд разделяет и M.Fava [11]. У пациентов данной группы гипотимия протекала с ангедонией, повышенной утомляемостью, снижением концентрации внимания, утратой аппетита (в ряде случаев снижением массы тела), полового влечения, пре-, интер-, постсомническими нарушениями, т.е. доминировали симптомы, общие для психической и соматической сфер. В 20% случаев имел место “невротический” суточный ритм, когда ухудшение состояния возникало утром и к вечеру, в то время как днем больные чувствовали себя лучше. При умеренных депрессиях подавленное настроение было более выраженным, с более четким периодически возникающим аффектом тоски, повторяющимися навязчивыми мыслями о смерти (не всегда связанными с соматическим состоянием), затруднениями при принятии решений, сверхценными идеями самоуничижения. Примерно в 1/3 случаев умеренной депрессии (обследуемые с патологией костно-мышечной системы) имели место суточные колебания настроения: ухудшение в утренние часы, раннее пробуждение, что больные чаще связывали с ночным и утренним болевым синдромом, чем с депрессией.
Органические (симптоматические) непсихотического уровня депрессии (9 больных; 3,0%) выявлены у пациентов старше 50 лет с патологией системы кровообращения и сахарным диабетом (СД) типа 2. Депрессия развивалась на фоне умеренного энцефалопатического синдрома, в структуре которого в равной степени были представлены когнитивные расстройства (снижение памяти и особенно запоминания, трудности усвоения нового, концентрации внимания), признаки психической и физической слабости и вегетативные дисфункции. Замедленный темп речи сочетался с излишней детализацией. В структуре депрессии тревожный аффект сочетался с дисфорическим как в ответ на внешние ситуации, так и без таковых. После вспышек гнева усиливалась астения. У 2 пациенток с СД типа 2 вспышки гнева сопровождались явлениями гипергликемии.
Нозогенные – депрессивно-ипохондрические – реакции, связанные с довольно тяжелым соматическим заболеванием (всего 13 больных; 4,4%) распределялись следующим образом: заболевания органов пищеварения – 5 наблюдений, системы кровообращения – 4, органов дыхания – 2, костно-мышечной системы – 1; СД типа 2 – 1 наблюдение. При нозогениях, коморбидных заболеваниям органов пищеварения, пациенты тщательно следили за питанием, устанавливали ограничения на определенные продукты, которые, по их мнению, вызывали обострения, вырабатывали свои диеты. При наличии заболеваний системы кровообращения и дыхания пациенты особое внимание уделяли режиму труда и отдыха, старались избегать физических и психических нагрузок. Таким образом, соматическое заболевание вносит определенные изменения в клиническую картину депрессивного расстройства.
На III этапе исследования проведен анализ отказов от лечения и результатов терапии антидепрессантами у пациентов в зависимости от категории депрессивных расстройств по МКБ-10 и от структуры соматического заболевания. Из 296 пациентов с депрессиями зарегистрировано 130 отказов от лечения. На лечение согласились 166 (56,1%) пациентов.
Наиболее часто отказывались от лечения пациенты с легкими депрессивными эпизодами (84,4%)1. Пациенты не оценивали свое психическое состояние как требующее лечения, полагали справиться без таблеток. При депрессивных ипохондрических реакциях (53,8% отказов) имело значение двойственное отношение к болезни: с одной стороны, больные признавали свое нездоровье и обращались к врачам за помощью, а с другой – опасались “лишних таблеток” и малейшее ухудшение состояния приписывали воздействию любых лекарственных средств. Выявлена большая доля отказов от лечения при расстройствах адаптации (при смешанной тревожно-депрессивной реакции – 49,3%; при пролонгированной депрессивной – 54,8%). Признавая у себя депрессию, больные объясняли свой отказ тем, что лечить нужно соматическое заболевание – тогда исчезнет и плохое настроение. Наименьшая доля отказов (6,7%) наблюдалась при рекуррентном депрессивном расстройстве. Пациенты по своему опыту знали, что лечение антидепрессантами облегчит состояние. Учитывая структуру терапевтической заболеваемости, разброс отказов выражен в меньшей степени. Несколько чаще отказывались от терапии антидепрессантами пациенты с СД типа 2 (64,1%) и с патологией органов дыхания (55%).
Из 166 человек, согласившихся на лечение, его полностью завершили 153; прекратили прием антидепрессантов (флуоксетин 20 мг/сут или тианептин 25 мг/сут курсом 40 дней) из-за побочных эффектов 13 (7,8%) больных.
Курс терапии тианептином закончил 71 человек, флуоксетином – 82. До лечения средний балл по шкале HDRS составил 17,9±0,18 и 19,3±0,26 соответственно, через 10 дней – 15,2±0,23 и 18,3±0,19, через 20 – 10,2±0,24 и 13,4±0,27, через 40 – 6,1±0,23 и 7,34±0,48. Выраженность депрессивных симптомов в обеих группах уменьшалась постепенно. Достоверная положительная динамика (по сравнению с исходным уровнем) была зарегистрирована только к 3-й неделе терапии (p<0,001); статистически значимые различия (p>0,05) между группами выявлялись уже на 10-й день. Соматически больные быстрее реагировали на лечение тианептином, в дальнейшем результаты выравнивались.
При оценке результатов терапии депрессивных расстройств в целом (учитывали действие обоих препаратов) “выраженное улучшение или полное исчезновение признаков депрессии” через 40 дней отмечалось в 53 (34,6%) случаях; “хороший” результат – в 47 (30,7%), “удовлетворительный” – в 29 (19%), “неудовлетворительный” – в 24 (15,7%). Доля респондеров с учетом “удовлетворительного результата” составила 84,3%. Следовательно, назначение антидепрессантов – адекватная мера при лечении указанного контингента больных.
При применении флуоксетина нежелательные явления, потребовавшие отмены, развились у 9 пациентов (тошнота – 7, тревога – 7, инсомнии – 7, головные боли – 5, усиление астении – 3, диспепсия – 3, рвота – 1, крапивница – 1), на фоне лечения тианептином – у 4 пациентов (тревога – в 3 случаях, тошнота – 2, бессонница – 2, крапивница – 1)2. Наиболее частыми сочетаниями нежелательных явлений в ответ на лечение как флуоксетином, так и тианептином являлись усиление или появление тревоги, нарушение сна.
Нестойкие нежелательные явления, не требовавшие отмены препаратов зарегистрированы у 67 (43,8%) человек преимущественно в первые 2 нед лечения (на фоне тианептина – 29 человек, 19,0%; флуоксетина – 38, 24,8%). В качестве моно- или полисимптомов выступали небольшое усиление тревоги (44), раздражительность (20), нарушение сна в сторону инсомний (39), головная боль (18), головокружение (19), тошнота (28), сонливость (11), диспепсия (25). В большей степени усиление тревоги провоцировал флуоксетин (p<0,001). Другие нежелательные явления распределялись между препаратами без достоверных различий.
“Неудовлетворительно” прореагировали на лечение больные с депрессивно-ипохондрическими реакциями, симптоматическими (органическими) непсихотическими депрессиями, 1/3 пациентов с пролонгированными депрессивными реакциями; учитывая структуру соматического заболевания – больные с СД и болезнями органов пищеварения.