Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№04 2007

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается ведущей причиной смерти и инвалидизации в развитых странах мира, поэтому изучение факторов, влияющих на возникновение и течение этого заболевания, является актуальной задачей.
В последние годы внимание исследователей привлечено к изучению связи между сердечно-сосудистыми заболеваниями (в том числе ИБС) и патологическими нарушениями настроения [1]. За несколько лет опубликован ряд работ, посвященных различным эпидемиологическим и проспективным исследованиям на эту тему [2–8]. Из аффективных расстройств, встречающихся при ИБС, основное внимание уделяется проблеме депрессии.
Известно, что депрессия представляет собой психическое расстройство, характеризующееся сниженным настроением с негативной, пессимистической оценкой самого себя, своего положения в окружающей действительности и своего будущего.
Распространенность депрессии в населении довольно высока. Так, например, по результатам европейского исследования DEPRES (обследованы 78 463 здоровых человека), частота депрессии составила 6,9% [9]. По данным Американского национального исследования коморбидности, депрессия является наиболее распространенным психическим расстройством на протяжении жизни: для мужчин этот показатель составляет 13%, для женщин – 22% [10].
При этом в различных работах получены убедительные данные о том, что депрессия является независимым фактором риска ИБС. У пациентов с депрессией сердечно-сосудистые заболевания развиваются в 2–4 раза чаще [11–14], а летальность после перенесенных коронарных событий в 2–4 раза выше [3, 15]. В недавно опубликованных научных обзорах было показано, что симптомы депрессии – фактор не только будущего коронарного события у здоровых лиц, но и фактор неблагоприятного прогноза для тех, кто уже страдает ИБС [16–19]. В свою очередь у больных ИБС депрессия встречается чаще, чем в населении, и составляет, по данным разных авторов [3, 12, 20–23], 18–65%. Влияние большой депрессии на прогноз ИБС сопоставимо с наличием таких факторов, как дисфункция левого желудочка и инфаркт миокарда в анамнезе [15]. Депрессия является также значимым предиктором годичной коронарной летальности как для женщин, так и для мужчин, страдающих ИБС, независимо от других факторов риска [24, 25]. Все это свидетельствует о том, что депрессия и коморбидная ИБС повышают риск смерти независимо от того, какое заболевание развилось первым [17].
Несмотря на то что связь депрессии и ИБС в настоящее время представляется бесспорной, остается неясным вопрос о патогенезе коморбидности этих состояний. Отсутствует и окончательное объяснение того, почему больные с депрессией предрасположены к ИБС, почему у пациентов с ИБС депрессия развивается чаще и эти сочетания являются прогностически неблагоприятными. Рассматриваются различные группы факторов.
В литературе обсуждается вопрос комплаентности больных с депрессией. Показано, что такие пациенты имеют низкую приверженность лечению [26], что негативно влияет на прогноз в случае коморбидности с другими соматическими заболеваниями, в том числе и сердечно-сосудистыми. В двух исследованиях начала 90-х годов было доказано, что риск летальности для некомплаентных пациентов в течение одного года после инфаркта миокарда повышается в 2–3 раза [27, 28]. Это может быть связано как с несоблюдением режима приема препаратов и рекомендаций по модификации факторов риска, так и в целом с нежеланием этих больных участвовать в кардиологических реабилитационных программах. Низкая комплаентность может быть маркером безразличного отношения к своему здоровью, что во многом определяет прогноз; с другой стороны, низкая приверженность к лечению может являться признаком депрессии, которая в свою очередь ассоциируется с неблагоприятными сердечно-сосудистыми событиями [29].
Модификация факторов риска – важная проблема для больных с ИБС. Предполагается, что некоторые из этих факторов определенным образом связаны и с депрессивными расстройствами. Внимание специалистов привлечено к традиционным (курение, уровень холестерина) и новым факторам риска – гипергомоцистеинемия.
По данным исследователей, депрессия среди курящих встречается в 30–45% случаев, тогда как в населении в 5–10% [11]. В одной из работ было показано, что большая депрессия увеличивает риск курения в 3 раза, но в то же время ежедневное курение в 2 раза чаще заканчивается развитием большой депрессии [30].
Гиперхолестеринемия – еще один общеизвестный фактор риска ИБС. И в этом свете интересным представляется то, что не высокий, а низкий уровень холестерина ассоциируется с депрессией [31], а использование холестеринснижающих препаратов может вызывать ее симптомы [32]. S.Oiusi и А.Fido [33] показали, что редукция депрессии связана с повышением холестерина до нормального уровня. В качестве возможного объяснения этому предлагается гипотеза об изменении метаболизма серотонина: жирные кислоты конкурируют с триптофаном (предшественник серотонина) за связь с альбуминами; при уменьшении в крови несвязанного триптофана образуется меньше серотонина в головном мозге [34]. В поддержку этой гипотезы свидетельствуют результаты исследования 100 больных, которые показали связь между низким уровнем серотонина в плазме крови и гипохолестеринемией [35].
В отличие от холестерина гомоцистеин – относительно новый фактор риска ИБС [36]. В ряде работ было показано, что уровень гомоцистеина выше у больных депрессией, чем у здоровых [37]. Норвежские ученые, исследовав 5948 человек, обнаружили, что гипергомоцистеинемия и т/т-генотип метилентетрагидрофолата редуктазы значимо коррелировали с депрессивными расстройствами [38]. В другом европейском исследовании выявлено, что метилтетрагидрофолат, снижая уровень гомоцистеина, обнаружил антидепрессивные свойства у пожилых пациентов [39]. Причины этого еще предстоит выяснить.
Следующей группой факторов, которые могут участвовать в патогенезе как ИБС, так и депрессии, является стресс и активация оси гипоталамус–гипофиз–кора надпочечников и симпатоадреналовой системы [40]. В ответ на стресс нейроны гипоталамуса, вырабатывающие кортикотропин-рилизинг-фактор, увеличивают высвобождение и синтез адренокортикотропного гормона (АКТГ) из гипофиза, что в свою очередь способствует гиперкортизолемии и гиперкатехоламинемии [41]. Автономные и эндокринные изменения ассоциируются с депрессией [42]. Предполагается, что при этом депрессия ведет к сердечно-сосудистой дизрегуляции [43] за счет развития вазоконстрикции и активации тромбоцитов, которые играют известную роль в развитии ИБС.
Одним из очень важных моментов патогенеза ИБС при депрессии является иммунное воспаление и гиперкоагуляция. У пациентов с депрессией вне зависимости от наличия сердечно-сосудистых заболеваний были выявлены повышенные уровни провоспалительных маркеров: интерлейкина-1 (ИЛ-1), интерлейкина-6 (ИЛ-6) и туморнекротизирующего фактора (ТНФ-a). Эти цитокины активируют воспалительный системный ответ, в частности могут вызывать церебральный васкулит и так называемую сосудистую депрессию. Вследствие цереброваскулярных заболеваний и ишемии может также возникнуть воспаление в дорсолатеральной префронтальной коре, “ответственной” за депрессию. Существует и макрофагальная теория депрессии D.Smith, согласно которой секреция ИЛ-1, ТНФ-a, и интерферона a макрофагами вызывает симптомы депрессии. Секретирует макрофаги и АКТГ, активирующий ось гипоталамус–гипофиз–кора надпочечников. Кроме того, ИЛ-1 оказывает прямое действие на гипоталамус и гипофиз, ведя к высвобождению АКТГ и кортикотропин-рилизинг-фактора.
Кроме того, предполагается, что депрессия ведет к повышению уровня острофазовых белков, таких, например, как фибриноген, который, как известно, формирует субстрат для тромбина, агрегации тромбоцитов, эндотелиальной дисфункции и способствует пролиферации и миграции клеток гладкой мускулатуры.
Зачастую депрессия сочетается с синдромом хронической усталости, при этом также повышается уровень провоспалительных цитокинов. По данным некоторых исследователей, утомляемость предшествует развитию инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти.
В то же время приводятся данные, не подтверждающие существования ассоциации между депрессией и провоспалительными маркерами, что выдвигает изучение этой проблемы в число наиболее актуальных.
Отдельного внимания заслуживает роль тромбоцитов, которые содержат серотонин, участвующий в процессах тромбообразования. Тромбоциты имеют на своей поверхности серотониновые рецепторы и считаются периферической моделью серотонинергической передачи в нейрональном синапсе. В ряде исследований показано, что у лиц, страдающих депрессией, выявляются различные аномалии тромбоцитарной функции и активации. Выявлены повышенный уровень b-тромбоглобулина, тромбоцитарного фактора 4, аномалия серотонинового рецептора тромбоцита 5-НТ2, снижение количества белков-транспортеров серотонина, что может приводить к развитию острого коронарного синдрома.
В заключение необходимо отметить, что, несмотря на довольно большое число исследований взаимосвязи депрессии и ИБС, до сих пор не существует единого взгляда на проблему, поэтому новым шагом к пониманию этого вопроса представляется комплексная оценка всех аспектов патогенеза, играющих роль в развитии депрессии и коморбидной ИБС. Возможно, некоторые факторы окажутся наиболее значимыми и будут носить прогностический характер, их выявление сможет улучшить выживаемость и качество жизни пациентов.