Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№01 2009
Клинические и реабилитационные аспекты психических расстройств у женщин с диагнозом «рак молочной железы» на этапе хирургического лечения №01 2009
Номера страниц в выпуске:20-22
В мировой структуре онкологической заболеваемости рак молочной железы (РМЖ) занимает 3–4-е место, причем более половины новых случаев этой злокачественной опухоли регистрируется в индустриально развитых странах. В России РМЖ относится к самому распространенному онкологическому заболеванию у женщин и его частота неуклонно растет. Ранняя диагностика и современные методы лечения позволяют оптимизировать прогноз и как следствие – повысить продолжительность жизни этой категории больных.
В мировой структуре онкологической заболеваемости рак молочной железы (РМЖ) занимает 3–4-е место, причем более половины новых случаев этой злокачественной опухоли регистрируется в индустриально развитых странах. В России РМЖ относится к самому распространенному онкологическому заболеванию у женщин и его частота неуклонно растет [1–5]. Ранняя диагностика и современные методы лечения позволяют оптимизировать прогноз и как следствие – повысить продолжительность жизни этой категории больных [4].
Диагноз РМЖ становится для заболевшей женщины «глубинной психогенией» [5], так как его семантика вызывает в ряде случаев навязчивые тревожно-депрессивные ожидания и представления мучительной боли, неизбежности смерти, косметического дефекта, инвалидизации. У большинства больных РМЖ снижаются психоадаптивные ресурсы, изменяется жизненный стереотип и развиваются психические расстройства, которые негативно отражаются на соматическом состоянии женщин не только в период лечения и после его завершения, но и когда их относят к категории «бывших онкологических больных».
Однако в план противоопухолевого лечения РМЖ психофармакологические и психотерапевтические программы с целью превенции и лечения психических расстройств не включаются. Подобное положение является следствием не только недостатка внимания со стороны врачей-онкологов к психическим расстройствам у онкологических больных, но и малой изученности особенностей их клинической структуры, факторов риска и практического отсутствия эффективных лечебно-реабилитационных программ.
Цель нашего исследования – выявить особенности клинической структуры психических расстройств, возникающих у женщин с диагнозом «РМЖ» на этапе хирургического лечения, роль факторов риска в их возникновении и на основе полученных данных разработать и внедрить комплексные индивидуально дифференцированные лечебные и социально-реабилитационные программы с последующей оценкой их эффективности.
За период с 2002 по 2007 г. обследованы 117 женщин с диагнозом «РМЖ», госпитализированные в хирургическое отделение ГУЗ ОКОД, Кемерово. Критериями отбора больных в группу наблюдения являлись: морфологическая верификация диагноза «РМЖ»; клиническая стадия опухолевого процесса (I–IIa–IIб–IIIа–IIIб); возраст пациенток 30–69 лет; наличие психопатологической симптоматики. Критерии исключения: наличие отдаленных метастазов (M1), психотических расстройств, возраст старше 69 лет.
Психиатрический диагноз определялся в соответствии с МКБ-10, клиническая стадия РМЖ – согласно «Международной классификации злокачественных опухолей шестого издания».
В результате проведенного клинико-психопатологического исследования доказано, что у больных РМЖ на этапе хирургического лечения формировались психические расстройства, которые представлены тревожно-депрессивным (53,8%), астенодепрессивным (20,5%), обсессивно-фобическим (14,5%), ипохондрическим (6,0%) и депрессивным (5,2%) синдромами. Выделенные синдромы соответствовали диагностическим критериям двух рубрик МКБ-10: «невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» (F4) и «аффективные расстройства» (F3).
Установлено доминирование тревожно-депрессивных расстройств. Их возникновение тесно связано с периодом и объемом хирургического лечения, возрастом, преморбидными личностными особенностями и предшествующими онкологическому заболеванию психогенными реакциями.
До операции по шкале госпитальной тревоги и депрессии (HADS) выраженность тревоги составляла 11,2±0,14 балла, депрессии – 9,8±0,15. После операции тревожно-депрессивная симптоматика смягчалась, уступая место астеническим, ипохондрическим расстройствам. Средний балл тревоги снижался до 8,6±0,14, депрессии – до 8,2±0,15.
Анализ полученных данных позволил установить, что у больных после радикальной резекции чаще, чем после мастэктомии, отмечались тревожно-депрессивные (60,9%) и обсессивно-фобические (39,1%) расстройства. Психопатологическая симптоматика коррелировала с возрастом больных. В возрасте 30–39 лет чаще, чем в других возрастных группах, формировался тревожно-депрессивный синдром (67,7%), в 50–59 лет – депрессивный (10,8%) и обсессивно-фобический (21,6%), в 60–69 лет – ипохондрический синдром (15,0%).
У 50,4% больных определена акцентуация характера по астеническому, у 30,0% – по паранойяльному и у 7,7% – по истеровозбудимому типу, в 11,9% случаев личность женщин можно было оценить как синтонную.
В ходе изучения личностных реакций на предшествующие онкологическому заболеванию психогении выявлено их соответствие клинической структуре психопатологического синдрома, возникающего на этапе хирургического лечения.
В результате исследования определены факторы, позволяющие прогнозировать структуру психопатологических расстройств, формирующихся на этапе хирургического лечения. Эти данные послужили основой для разработки и внедрения комплексных индивидуально-дифференцированных лечебно- и социально-реабилитационных программ для больных РМЖ с психическими расстройствами на этапе хирургического лечения и после его завершения.
Лечебно-реабилитационные программы разработаны и внедрены в практику хирургического отделения. При психофармакологическом лечении используются препараты растительного происхождения с седативным и стимулирующим эффектом, а также анксиолитики, антидепрессанты и транквилизаторы. Медико-информационное консультирование осуществляет врач-онколог.
Для рациональной психотерапии разработаны приемы, учитывающие преморбидные черты характера, личностные реакции на предшествующие психогенные вредности и ведущую негативную установку больной.
У женщин с астенической акцентуацией ведущими негативными установками были: «рак – неизлечимая, смертельная болезнь» и «все виды лечения трудно переносить и они не приводят к выздоровлению». Психотерапевтический прием «моя лечебная перспектива» позволял формировать конструктивное отношение к лечению и изменять убеждение больных о неизлечимости РМЖ.
У пациенток с паранойяльной акцентуацией типичными негативными установками были: «узнав о моей болезни, люди изменят ко мне отношение», «меня смогут уволить», «меня будут жалеть». Эти убеждения определялись неопределенностью «долгосрочных жизненных перспектив». Психотерапевтический прием «моя жизнь здесь и сейчас» формировал у женщин новую модель поведения для преодоления дистресса в настоящем, а не в «неопределенном будущем».
У женщин с истеровозбудимыми акцентуациями чаще, чем в других подгруппах, отмечалась установка – «без молочной железы я перестану быть привлекательной женщиной», которая приводила в ряде случаев к отказу от оперативного лечения. Прием «выбор приоритетов» позволял пациенткам осознать неизбежность операции с целью сохранения жизни.
В подгруппе пациенток с синтонными чертами характера присутствовали практически все перечисленные негативные установки и убеждения, однако высокая степень индивидуальной адаптивности способствовала их адекватной коррекции.
Социально-реабилитационные программы разработаны для больных РМЖ III группы диспансерного наблюдения и внедрены в условия Кемеровской городской организации охраны здоровья «Нова Вита», которая была создана и зарегистрирована в 2006 г. Основным направлением социально-реабилитационных программ является образовательная стратегия, направленная на повышение информированности населения о ранней диагностике, способах лечения и реабилитации при РМЖ. Образовательная стратегия включает телефонные консультации, индивидуальные и групповые собеседования и выпуск тематической печатной и видеопродукции.
Рациональная индивидуальная психотерапия осуществляется по разработанным в рамках лечебно-реабилитационных программ схемам. Групповая психотерапия зарекомендовала себя как эффективный метод коррекции психических расстройств у «бывших больных РМЖ». В ноябре 2005 г. впервые в Кемеровской области была организована психотерапевтическая группа открытого типа для женщин после оперативного лечения по поводу РМЖ. Эта группа существует и до настоящего времени. Ее участницы в более короткие сроки восстанавливают трудоспособность, не утрачивают социального и семейного статуса, у них изменяется искаженное отношение к своему состоянию после перенесенной болезни и формируются конструктивные способы преодоления различных кризисных ситуаций.
В 2007 г. общественной организацией «Нова Вита» был создан документальный фильм о женщинах, завершивших лечение РМЖ в сроки от 12 до 36 мес. Образовательный и психотерапевтический эффект фильма обусловлен тем, что все добровольные участницы сохранили свой социально-профессиональный и семейный статус после перенесенного заболевания.
Для оценки эффективности лечебно- и социально-реабилитационных программ мы использовали шкалу оценки эффективности терапии больных с пограничными состояниями (В.Я.Семке). Полное восстановление социального и трудового статуса с устранением всех психических расстройств было достигнуто у 11,1% больных. Практическое выздоровление отмечено у 46,1% пациенток, которые, несмотря на устранение психопатологических проявлений, нуждались в эпизодическом проведении социально-терапевтических мероприятий. Неполное выздоровление наблюдалось в 23,9% случаев: у больных отмечались отдельные психопатологические расстройства, но сохранялась возможность выполнения прежних социальных функций. Незначительное улучшение наступило у 18,8% женщин, у которых отмечалось ослабление психопатологической симптоматики и частичное восстановление социально-трудовой адаптации.
Диагноз РМЖ становится для заболевшей женщины «глубинной психогенией» [5], так как его семантика вызывает в ряде случаев навязчивые тревожно-депрессивные ожидания и представления мучительной боли, неизбежности смерти, косметического дефекта, инвалидизации. У большинства больных РМЖ снижаются психоадаптивные ресурсы, изменяется жизненный стереотип и развиваются психические расстройства, которые негативно отражаются на соматическом состоянии женщин не только в период лечения и после его завершения, но и когда их относят к категории «бывших онкологических больных».
Однако в план противоопухолевого лечения РМЖ психофармакологические и психотерапевтические программы с целью превенции и лечения психических расстройств не включаются. Подобное положение является следствием не только недостатка внимания со стороны врачей-онкологов к психическим расстройствам у онкологических больных, но и малой изученности особенностей их клинической структуры, факторов риска и практического отсутствия эффективных лечебно-реабилитационных программ.
Цель нашего исследования – выявить особенности клинической структуры психических расстройств, возникающих у женщин с диагнозом «РМЖ» на этапе хирургического лечения, роль факторов риска в их возникновении и на основе полученных данных разработать и внедрить комплексные индивидуально дифференцированные лечебные и социально-реабилитационные программы с последующей оценкой их эффективности.
За период с 2002 по 2007 г. обследованы 117 женщин с диагнозом «РМЖ», госпитализированные в хирургическое отделение ГУЗ ОКОД, Кемерово. Критериями отбора больных в группу наблюдения являлись: морфологическая верификация диагноза «РМЖ»; клиническая стадия опухолевого процесса (I–IIa–IIб–IIIа–IIIб); возраст пациенток 30–69 лет; наличие психопатологической симптоматики. Критерии исключения: наличие отдаленных метастазов (M1), психотических расстройств, возраст старше 69 лет.
Психиатрический диагноз определялся в соответствии с МКБ-10, клиническая стадия РМЖ – согласно «Международной классификации злокачественных опухолей шестого издания».
В результате проведенного клинико-психопатологического исследования доказано, что у больных РМЖ на этапе хирургического лечения формировались психические расстройства, которые представлены тревожно-депрессивным (53,8%), астенодепрессивным (20,5%), обсессивно-фобическим (14,5%), ипохондрическим (6,0%) и депрессивным (5,2%) синдромами. Выделенные синдромы соответствовали диагностическим критериям двух рубрик МКБ-10: «невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» (F4) и «аффективные расстройства» (F3).
Установлено доминирование тревожно-депрессивных расстройств. Их возникновение тесно связано с периодом и объемом хирургического лечения, возрастом, преморбидными личностными особенностями и предшествующими онкологическому заболеванию психогенными реакциями.
До операции по шкале госпитальной тревоги и депрессии (HADS) выраженность тревоги составляла 11,2±0,14 балла, депрессии – 9,8±0,15. После операции тревожно-депрессивная симптоматика смягчалась, уступая место астеническим, ипохондрическим расстройствам. Средний балл тревоги снижался до 8,6±0,14, депрессии – до 8,2±0,15.
Анализ полученных данных позволил установить, что у больных после радикальной резекции чаще, чем после мастэктомии, отмечались тревожно-депрессивные (60,9%) и обсессивно-фобические (39,1%) расстройства. Психопатологическая симптоматика коррелировала с возрастом больных. В возрасте 30–39 лет чаще, чем в других возрастных группах, формировался тревожно-депрессивный синдром (67,7%), в 50–59 лет – депрессивный (10,8%) и обсессивно-фобический (21,6%), в 60–69 лет – ипохондрический синдром (15,0%).
У 50,4% больных определена акцентуация характера по астеническому, у 30,0% – по паранойяльному и у 7,7% – по истеровозбудимому типу, в 11,9% случаев личность женщин можно было оценить как синтонную.
В ходе изучения личностных реакций на предшествующие онкологическому заболеванию психогении выявлено их соответствие клинической структуре психопатологического синдрома, возникающего на этапе хирургического лечения.
В результате исследования определены факторы, позволяющие прогнозировать структуру психопатологических расстройств, формирующихся на этапе хирургического лечения. Эти данные послужили основой для разработки и внедрения комплексных индивидуально-дифференцированных лечебно- и социально-реабилитационных программ для больных РМЖ с психическими расстройствами на этапе хирургического лечения и после его завершения.
Лечебно-реабилитационные программы разработаны и внедрены в практику хирургического отделения. При психофармакологическом лечении используются препараты растительного происхождения с седативным и стимулирующим эффектом, а также анксиолитики, антидепрессанты и транквилизаторы. Медико-информационное консультирование осуществляет врач-онколог.
Для рациональной психотерапии разработаны приемы, учитывающие преморбидные черты характера, личностные реакции на предшествующие психогенные вредности и ведущую негативную установку больной.
У женщин с астенической акцентуацией ведущими негативными установками были: «рак – неизлечимая, смертельная болезнь» и «все виды лечения трудно переносить и они не приводят к выздоровлению». Психотерапевтический прием «моя лечебная перспектива» позволял формировать конструктивное отношение к лечению и изменять убеждение больных о неизлечимости РМЖ.
У пациенток с паранойяльной акцентуацией типичными негативными установками были: «узнав о моей болезни, люди изменят ко мне отношение», «меня смогут уволить», «меня будут жалеть». Эти убеждения определялись неопределенностью «долгосрочных жизненных перспектив». Психотерапевтический прием «моя жизнь здесь и сейчас» формировал у женщин новую модель поведения для преодоления дистресса в настоящем, а не в «неопределенном будущем».
У женщин с истеровозбудимыми акцентуациями чаще, чем в других подгруппах, отмечалась установка – «без молочной железы я перестану быть привлекательной женщиной», которая приводила в ряде случаев к отказу от оперативного лечения. Прием «выбор приоритетов» позволял пациенткам осознать неизбежность операции с целью сохранения жизни.
В подгруппе пациенток с синтонными чертами характера присутствовали практически все перечисленные негативные установки и убеждения, однако высокая степень индивидуальной адаптивности способствовала их адекватной коррекции.
Социально-реабилитационные программы разработаны для больных РМЖ III группы диспансерного наблюдения и внедрены в условия Кемеровской городской организации охраны здоровья «Нова Вита», которая была создана и зарегистрирована в 2006 г. Основным направлением социально-реабилитационных программ является образовательная стратегия, направленная на повышение информированности населения о ранней диагностике, способах лечения и реабилитации при РМЖ. Образовательная стратегия включает телефонные консультации, индивидуальные и групповые собеседования и выпуск тематической печатной и видеопродукции.
Рациональная индивидуальная психотерапия осуществляется по разработанным в рамках лечебно-реабилитационных программ схемам. Групповая психотерапия зарекомендовала себя как эффективный метод коррекции психических расстройств у «бывших больных РМЖ». В ноябре 2005 г. впервые в Кемеровской области была организована психотерапевтическая группа открытого типа для женщин после оперативного лечения по поводу РМЖ. Эта группа существует и до настоящего времени. Ее участницы в более короткие сроки восстанавливают трудоспособность, не утрачивают социального и семейного статуса, у них изменяется искаженное отношение к своему состоянию после перенесенной болезни и формируются конструктивные способы преодоления различных кризисных ситуаций.
В 2007 г. общественной организацией «Нова Вита» был создан документальный фильм о женщинах, завершивших лечение РМЖ в сроки от 12 до 36 мес. Образовательный и психотерапевтический эффект фильма обусловлен тем, что все добровольные участницы сохранили свой социально-профессиональный и семейный статус после перенесенного заболевания.
Для оценки эффективности лечебно- и социально-реабилитационных программ мы использовали шкалу оценки эффективности терапии больных с пограничными состояниями (В.Я.Семке). Полное восстановление социального и трудового статуса с устранением всех психических расстройств было достигнуто у 11,1% больных. Практическое выздоровление отмечено у 46,1% пациенток, которые, несмотря на устранение психопатологических проявлений, нуждались в эпизодическом проведении социально-терапевтических мероприятий. Неполное выздоровление наблюдалось в 23,9% случаев: у больных отмечались отдельные психопатологические расстройства, но сохранялась возможность выполнения прежних социальных функций. Незначительное улучшение наступило у 18,8% женщин, у которых отмечалось ослабление психопатологической симптоматики и частичное восстановление социально-трудовой адаптации.
Список исп. литературыСкрыть список1. Аксель Е.М. Злокачественные новообразования молочной железы: состояние онкологической помощи, заболеваемость и смертность. Маммология. 2006; 1: 9–13.
2. Громов В.П., Шестопалова И.Г., Атрощенко Е.Р. Преинвазивный рак молочных желез. Маммология. 2007; 4: 7–10.
3. Летягин В.П. Опухоли молочных желез. Маммология. 2005; 1: 14–6.
4. Фелющенко И.Ю., Иванов В.М., Буйденок Ю.В. Синхронный рак молочных желез: клиника, диагностика, лечение, прогноз. Маммология. 2007; 4: 14–6.
5. Куприянова И.Е., Семке В.Я. Качество жизни и психическое здоровье. Томск: РАСКО, 2004.