Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№03 2009

Резюме. Исследовали влияние эсциталопрама (Ципралекс) на динамику соматовегетативных расстройств при разных типах эндогеноморфной депрессии умеренной и легкой степени (всего 39 больных). Обосновывается вывод об эсциталопраме как активном препарате сбалансированного тимоаналептического и анксиолитического действия с хорошей переносимостью, оказывающего значительное влияние и на соматовегетативную составляющую депрессии. Выявлены определенные различия в группах с ведущим тоскливым или тревожным аффектом, особенно четко обнаружившиеся в отношении расстройств сна и либидо. Указывается на необходимость учета соматовегетативных расстройств при оценке эффективности и определения сроков терапии.
Ключевые слова: депрессия, соматовегетативные расстройства, эсциталопрам.

Influence of escitalopram on the dynamics of somatovegetatic disorders
at the different types of depression
O.P.Vertogradova, S.Yu.Dikov
Moscow Research Institute of Psychiatry MoH RF

Summary. Influence of escitalopram was investigated on the dynamics of somatovegetatic disorders at the different types of endogenomorfic depression of moderate and easy degree (only 39 patients). A conclusion is grounded about escitalopram as active preparation of balanced timoanaleptical and anksiolitical action with good bearableness, rendering considerable influence and on somatovegetative constituent of depression.
Certain distinctions are exposed in groups with an anchorman by the depressed or anxious affect, especially expressly revealed in regard to somnipathies and libido. Specified on the necessity of account of somatovegetative disorders at the estimation of efficiency and determination of terms of therapy.
Key words: depression, somatovegetative disorders, escitalopram.

Введение
Проблема депрессий все более определенно и доказательно признается одной из наиболее значимых в общемедицинской практике и требует внимания при решении социально-психологических и экономических аспектов жизни и здоровья.
Сложности адекватной оценки депрессий при значительной представленности соматических и вегетативных расстройств приводит к тому, что только 10–20% таких больных попадают в поле зрения психиатров, а правильно диагностируется лишь 1–5% [22].
Соматовегетативные расстройства (нарушения сна, снижение аппетита, либидо, общей активности, физического тонуса и др.) наряду с аффективными и идеомоторными большинством авторов признаются основными симптомами депрессии, нередко возникающими уже на продромальном ее этапе и сопровождающими все последующие этапы – манифестный, развертывания психопатологической симптоматики и ее обратного развития [3, 5, 6, 8, 11–16, 20, 21].
Данные отечественной и мировой литературы свидетельствуют о необходимости наиболее полно купировать не только собственно аффективные, но и соматовегетативные проявления депрессии. Сохранение соматовегетативных симптомов в ремиссии нарушает качество жизни пациентов и повышают вероятность рецидива, что важно учитывать, оценивая эффективность терапии современными антидепрессантами [23, 24].
Эсциталопрам – антидепрессант, по механизму действия относящийся к группе селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Особенностью его химического строения в отличие от предшественника циталопрама, представляющего собой рацемическую смесь R-(правостороннего) и S-(левостороннего) изомеров, является наличие только S-изомера, который определяет ингибирование реаптейка серотонина. Экспериментально доказана тормозящая роль R-энантиомера на данный процесс. Особенностью механизма действия эсциталопрама является дополнительное взаимодействие активного вещества с аллостерическим местом связывания белка-переносчика серотонина (аллостерическая модуляция), что усиливает антидепрессивное действие. Ингибирование обратного захвата серотонина приводит к повышению концентрации данного нейромедиатора в синаптической щели, усиливает и пролонгирует его действие на постсинаптические рецепторные участки. Эсциталопрам не имеет совсем или имеет очень слабую способность связываться с рядом рецепторов, включая серотониновые 5-HT1A-, 5-HT2-рецепторы, дофаминовые D1- и D2-рецепторы, a1-, a2-, b-адренергические рецепторы, гистаминовые Н1-рецепторы, м-холинорецепторы, бензодиазепиновые и опиоидные рецепторы.
Эффективность эсциталопрама при лечении депрессивных расстройств подтверждена в ряде отечественных и зарубежных работ [1, 2, 4, 7, 9, 10, 13, 18, 19, 25].
В данном исследовании проведена оценка влияния терапии эсциталопрамом на динамику соматовегетативных показателей у больных тревожной и тоскливой депрессиями.

Материалы и методы
В условиях стационарного отделения ФГУ Московского НИИ психиатрии проведено открытое несравнительное исследование эффективности эсциталопрама у 39 больных депрессией легкой (2 пациента) и умеренной (37 пациентов) степени тяжести. Завершили исследование 35 человек. Четверо обследованных не были включены в анализ клинических данных в связи с инверсией аффекта и развитием побочных явлений. Выделены 2 группы: с доминированием тоскливого аффекта (1-я группа; 15 пациентов) и с доминированием тревожного аффекта (2-я группа; 20 пациентов). Общая характеристика больных приведена в табл. 1.


В выборке преобладали женщины (60%), большинство в возрастном диапазоне 21–40 лет; основная часть изученных состояний соответствует критериям рекуррентного депрессивного расстройства по МКБ-10 (62%).
Критерии исключения: шизофрения, психические и поведенческие нарушения вследствие употребления психоактивных веществ, хронические соматические заболевания в стадии обострения, верифицированные поражения головного мозга.
Начальная доза эсциталопрама составляла 10 мг/сут однократно утром и при недостаточной эффективности через 2 нед повышалась до 20 мг/сут.
Оценка эффективности проводилась клиническим методом с использованием рейтинговой шкалы HDRS-21 (шкала Гамильтона для оценки депрессии) и шкалы глобального клинического впечатления (CGI). Показатели оценочных шкал регистрировались до начала терапии – в день включения в исследование, на 7, 14, 21 и 28-й день лечения. Сумма баллов до начала лечения при оценке по HDRS-21 составляла не менее 9, а по CGI – не менее 2 баллов. Для определения достоверности изменений до и после лечения применялся парный t-критерий Стьюдента. Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

Результаты исследования
Формализованная оценка динамики состояния больных в процессе терапии эсциталопрамом представлен на рис. 1: на момент окончания исследования состояние ремиссии (суммарный балл по HDRS-21 меньше 7) отмечалось у 68,6% обследованных.


Доля респондеров (редукция суммарного балла по HDRS-21 более чем на 50%) составила 82,9%, причем ремиссия отмечалась в 82,7% случаев.
Переходя к оценке полученных результатов, отметим, что на момент включения в исследование средний суммарный балл по HDRS-21 составлял 20,3. На протяжении 2 нед терапии наблюдали статистически достоверное снижение суммарного балла. Максимальная редукция отмечалась на 3-й, в меньшей степени на 4-й неделе лечения (р<0,05). К концу 4-й недели терапии средний суммарный балл составил 7,57.



Статистически достоверно (p<0,05) снижался уровень тоскливого и тревожного аффектов (на 79 и 75% соответственно; рис. 2).
Обратимся теперь к анализу данных, полученных для групп с ведущим тоскливым (1-я группа, 15 больных) и тревожным (2-я группа, 20 больных) аффектами.


В обеих группах пресомнические и интрасомнические нарушения преобладали над постсомническими (рис. 3–5). У пациентов 1-й группы значения показателей пресомничеких и интрасомнических нарушений к концу 4-й недели терапии снизились на 54 и 68%, постсомнические нарушения полностью редуцировались (р<0,05).




У пациентов 2-й группы выраженность пресомничеких нарушений к концу 4-й недели терапии уменьшилась на 66%, интрасомнических – на 75%, постсомнических – на 51% (р<0,05).


Значение показателя соматической тревоги (пункт 11 по HDRS-21) у пациентов 1-й группы к концу исследования снизилось на 53% (р<0,05; рис. 6). Во 2-й группе данный показатель исходно был выше, чем в 1-й. При этом отмечалась редукция соматической тревоги на протяжении всего исследования (снижение на 68% к концу 4-й недели) с максимальной выраженностью положительной динамики на 3-й неделе терапии (р<0,05).






Нарушения аппетита были в большей степени выражены у пациентов 1-й группы (рис. 7). К концу 4-й недели терапии эти показатели снизились на 61%, у пациентов 2-й группы – на 54% (р<0,05).


Нарушения показателей общих соматических симптомов (ощущение тяжести и усталости в конечностях, спине, голове, боли в спине, голове, мышечные боли) преобладали в 1-й группе, причем, как и во 2-й группе, наблюдалось равномерное их снижение на протяжении 4 нед терапии (на 43 и 71% соответственно; рис. 8). У пациентов 1-й группы преобладали жалобы на чувство утраты энергии, упадка сил, в то время как во 2-й группе чаще регистрировались симптомы мышечного напряжения (преимущественно в шее и плечевом поясе).


Нарушения либидо в большей степени были выражены у пациентов 2-й группы (рис. 9). К концу 4-й недели терапии у пациентов 1-й группы соответствующие показатели снизились на 36% против 68% редукции во 2-й группе на (р<0,05).


Переносимость
У 9 больных отмечались нежелательные явления (тошнота, сухость во рту, головная боль, расстройства сна, дневная сонливость, слабость, гипергидроз, головокружение). Двое из них прервали лечение в связи с выраженной тошнотой к концу 2-й недели терапии. В остальных случаях нежелательные явления были кратковременными и самостоятельно редуцировались к концу 1-й – началу 2-й недели (табл. 2).


Обсуждение
Полученные данные дают основания для оценки эсциталопрама как активного препарата сбалансированного тимоаналептического и анксиолитического действия, оказывающего также значительное влияние и на соматовегетативную составляющую депрессии. Несмотря на изначально несколько большую выраженность тревожного аффекта, к концу 3-й недели суммарные показатели тоски и тревоги по шкале HDRS-21 оказались практически равными (0,59 и 0,63 соответственно).
Препарат хорошо переносится больными и удобен в применении в связи с однократным приемом, невыраженностью и кратковременностью нежелательных эффектов.
Анализ терапевтической динамики соматовегетативных симптомов депрессии выявил определенные различия в группах с ведущим тоскливым или тревожным аффектом, особенно четко обнаружившиеся в отношении расстройств сна и либидо, что позволяет предположить патогенетическую неоднородность этих симптомов и их обусловленность тревожным или тоскливым компонентом депрессивного аффекта.
Обращает на себя внимание, что редукция среднего суммарного балла у обследованных до 7,57 по HDRS-21 может интерпретироваться как значение, соответствующее ремиссии, зарегистрированной у 66% больных. При этом у большинства больных к концу 4-й недели терапии сохраняются отдельные соматовегетативные симптомы, которым они не придают значения. Однако, по данным литературы, сохранение этих симптомов содержит угрозу ухудшения состояния с возвращением основной депрессивной симптоматики [24, 26], поэтому больным рекомендуется разъяснять необходимость продолжения лечения под наблюдением врача.