Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№03 2009

Резюме. В статье представлены и проанализированы методы терапии депрессивных расстройств у подростков на примере 34 подростков, проходящих лечение в Кировской детской городской клинической больнице.
Базируясь на полученных результатах, авторы делают вывод о необходимости использования наряду с медикаментозной терапией разных видов психотерапии. Терапия должна быть направлена на стабилизацию эмоционального статуса, редукцию проявлений депрессии, расширение спектра адаптивных реакций.
Ключевые слова: подростки, комплексная терапия, депрессия, психосоматические расстройства, психотерапия.

Specification of therapy depressive disorders at adolescents with
psychosomatic pathology

L.P.Marincheva, M.V.Zlokazova
Kirov city children’s clinical hospital; Kirov State Medical academy, faculty of psychiatry

Summary. At this article were compared the methods of therapy depressive disorders at adolescents with psychosomatic diseas at 34 teenagers, taking place on treatment in Kirov city children’s hospital are being analyzed.
On the basis of the received results authors make a conclusion that for successful therapy of the depressive disease besides medicamentous influence carrying out of various kinds of psychotherapy is necessary. Therapy must be directed to: stabilization of an emotional status, reduction in signs of depression and uneasiness, correction of a wrong impression of illness and expansion of a spectrum of adaptive ways of reaction.
Key words: teenagers, psychosomatic disorders, complex therapy, depression, psychotherapy.

В настоящее время проблема психосоматических расстройств (ПСР) привлекает к себе все большее внимание исследователей [1–6]. Психосоматические расстройства представляют группу психопатологических нарушений, достаточно часто встречающихся в практике стационаров общесоматической сети – до 20–60% от числа поступивших на лечение [1, 5–9]. К этой группе (F54) относятся расстройства, в происхождении и течении которых значимая роль принадлежит воздействию психотравмирующих факторов (бронхиальная астма, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, нейродермит, артериальная гипертензия, язвенный колит и др.), в связи с чем их нередко называются стресс-зависимыми заболеваниями [8]. Соматические жалобы при ПСР развиваются на фоне аффективных расстройств с проявлениями тревоги и депрессии, нарушениями сна. Достаточно характерными для эмоциональных расстройств, сопровождающих психосоматическое заболевание, являются симптомы хронической тревожности [1, 8] и депрессии [3–5], а также проявления алекситимии у пациентов стационаров общесоматического профиля. При этом депрессивные проявления занимают одно из ведущих мест среди характерных симптомов, сопровождающих психосоматические проявления [1–6]. Эти нарушения в большинстве случаев способствуют не только появлению, но и закреплению соматической симптоматики (С.И.Овчаренко и соавт., 2001; В.С.Волков, И.Ю.Колесникова, 2001; Л.Д.Фирсова, 2003; C.Lange и соавт., 2003).
Соматовегетативный симптомокомплекс нередко рассматривается в качестве облигатной характеристики депрессии (А.В.Снежевский, 1983; О.П.Вертоградова и соавт., 1992; Е.В.Зеленина, 1997; K.Schneider, 1959; G.Storring, 1969; H.Weitbrecht, 1972; J.Glatzel, 1982). Многие авторы указывают на частое сочетание тревожной и депрессивной симптоматики в патогенезе ПСР (J.Fawcett, H.Kravitz, 1983; M.Hamilton, 1983; L.Robins, J.Helzer, M.Weissman, 1984; R.Schurman, P.Kramer, J.Mitchell, 1985).
В качестве эквивалентов депрессии у детей чаще всего выступают соматические вегетовисцеральные нарушения, что позволяет говорить о психовегетативных состояниях [2, 3] и соматовегетативных депрессиях (В.М.Козидубова, 1988). У школьников младших классов наиболее распространены вегетососудистые нарушения, а у подростков достаточно частыми являются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы [7]. При этом соматические нарушения у детей чаще отмечаются в структуре тревожно-депрессивных состояний.
М.В.Коркина и В.В.Марилов (1998 г.) пришли к выводу о непосредственной причинно-следственной связи у подростков между острой или длительной психотравмирующей ситуацией и возникновением соматического расстройства. Авторы обосновали единую схему развития психосоматической патологии – от функциональных нарушений к органическим. Этапы формирования психосоматоза можно обозначить следующим образом: воздействие психогении – развитие невротической депрессии – реактивация симптоматики детской невропатии – развитие устойчивых психосоматических реакций – вторичная фиксация пациента на «соматическом Я» – становление психогенно-соматогенных циклов. Под психогенно-соматогенными циклами понимается чередование ухудшения психического состояния и обострения соматического заболевания, когда психогенное и соматогенное поочередно выступают в форме то причины, то следствия.
А.Б.Смулевич и соавт. (1999 г.) рассматривают возникновение ПСР как результат взаимодействия участвующих в болезненном процессе соматических и психологических факторов риска и предлагают оригинальную клинико-психопатологическую двухуровневую модель соматических расстройств. Согласно этой модели в построении каждого отдельно взятого синдрома из числа соматоформных обязательно участвует симптоматика соматопсихики («телесного Я», по K.Jaspers, 1976 г.) и аутопсихики («собственно Я»). Симптоматика соматопсихического уровня представлена патологическими телесными сенсациями и функциональными расстройствами органов и систем (алгии, психовегетативные нарушения и др.) без объективного подтверждения соматической патологии. Нарушения аутопсихического уровня включают симптомы, относимые к так называемым рефлексивным (тревожные, депрессивные, фобические, обсессивные), экспрессивным (истерические), а также к феноменам круга образных представлений. В предлагаемой авторами модели ПСР не являются простой совокупностью симптомов, а характеризуются определенными отношениями, отражающими синдромальное единство нарушений сомато- и аутопсихики.
О.П.Вертоградова и соавт. (1992 г.) к соматическим проявлениям депрессии, помимо расстройств сна и необоснованных соматических жалоб, относят и объективно выявляемые вегетосоматические расстройства, причем как функциональные (вегетососудистые кризы, функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта), так и органического характера (гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки).
А.В.Снежевским [6], О.П.Вертоградовой и соавт., Е.В.Зелениной соматовегетативные проявления рассматриваются в качестве облигатного признака депрессии. П.К.Анохин также указывает на связь висцеровегетативной симптоматики с депрессивным аффектом [1]. Ю.Ф.Антропов и Ю.С.Шевченко показали, что в основе психосоматических расстройств у детей и подростков лежат аффективные (в большинстве случаев депрессивные) нарушения [7].
До настоящего времени дети и подростки с ПСР часто поступают в соматические стационары, где имеющиеся у них депрессивные нарушения редко диагностируются. Последствием гиподиагностики является несвоевременное назначение адекватной психофармакотерапии и отсутствие четкого определения мишеней медикаментозного [7, 9] и других воздействий, направленных на устранение аффективных нарушений, а также внутриличностных конфликтов и связанных с ними эмоциональных реакций, что ведет к хронизации процесса и нарастанию явлений социальной дезадаптации.
Целью исследования являлось изучение результатов проведения психофармакотерапии у подростков с ПСР.

Материал и методы
Проведено исследование динамики показателей депрессии и тревожности у подростков с ПСР. Все пациенты проходили лечение в Кировской детской городской клинической больнице.
Экспериментальную группу составили 17 подростков в возрасте 16±0,5 года (8 – с эрозивным гастритом, 3 – с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, 6 – с артериальной гипертензией) с ПСР и проявлениями субдепрессии по результатам клинических исследований и психодиагностики. В качестве психотропного средства в комплексной терапии наряду с соматотропными средствами у больных этой группы использовали тианептин (Коаксил). Препарат назначали в суточной дозе 25–37,5 мг; длительность курса лечения составляла от 2 до 5–6 мес.
Контрольную группу, сопоставимую по возрасту и демографическим показателям, составили 17 подростков в возрасте 16±0,5 года (7 – с артериальной гипертензией, 7 – с эрозивным гастритом, 3 – с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки), у которых в качестве коморбидного ПСР выявлялись проявления субдепрессии. Больные этой группы получали анксиолитики (атаракс, грандаксин, адаптол, феназепам и др.).
При обследовании применяли клинико-психопатологический метод с анализом жалоб, субъективных и объективных анамнестических сведений, данных, полученных при работе с медицинской документацией, результатов клинического наблюдения в условиях стационара, а также экспериментально-психологические методы: тест «Шкала самооценки тревожности» Е.Д.Спилбергера и Ю.Л.Ханина, методика дифференциальной диагностики депрессивных состояний Цунга в адаптации Т.И.Балашовой, Торонтская алекситимическая шкала. Для уточнения диагноза применялись инструментальные методы исследования (электрокардиографический, эндоскопический и др.). Статистическая обработка полученного материала проводилась c использованием программной системы «SPSS». Сравнение количественных показателей в исследуемых группах на разных этапах исследования выполнялось с использованием критерия Вилкоксона (критерий статистической достоверности р<0,05).

Результаты исследования
Психофармакотерапия Коаксилом подбиралась дифференцированно, с учетом имеющихся отклонений со стороны психического статуса, использовали минимальные дозы, необходимые для достижения клинического эффекта.
Сразу же отметим хорошую переносимость препарата и устойчивый положительный эффект, выражающийся в постепенной редукции тревожно-депрессивной симптоматики уже со 2-й недели терапии.
Динамика формализованных показателей депрессии (средний балл по шкале Цунга), реактивной и личностной тревожности (шкала Спилбергера–Ханина) позволяют убедиться в том, что при терапии Коаксилом уже через 4 нед происходит достоверное (p<0,01) снижение значений каждого из этих показателей (табл. 1).
Эффективность терапии Коаксилом в экспериментальной группе через 4 нед лечения по всем обсуждавшимся параметрам сравнивали с результатами лечения пациентов, которым в соответствии с существующей традицией педиатры назначали анксиолитики (табл. 2).


Применение анксиолитиков позволяет достоверно (p<0,01) снизить показатели тревожности. При этом статистически значимого снижения показателей депрессии не зарегистрировано.
Следует также отметить, что если исходно в экспериментальной группе сумма баллов (63,4±5,5) по шкале Цунга соответствует «умеренной депрессии», то на момент регистрации (через 4 нед) значение этого показателя приближается к нормативному.
Таким образом, по результатам проведенного исследования можно сделать вывод, что у подростков с ПСР и коморбидной депрессивной симптоматикой монотерапия анксиолитиками недостаточно эффективна. Для устранения тревожно-депрессивных проявлений, сопутствующих ПСР, необходимо применение антидепрессантов, в частности Коаксила.
Наряду с традиционной соматотропной и психофармакотерапией также должна применяться психотерапия, направленная на перестройку системы детско-родительских отношений, расширение спектра адаптивных реакций, устранение внутриличностных конфликтов.