Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№03 2009
Эффективность и переносимость циталопрама при постинсультных аффективных расстройствах №03 2009
Номера страниц в выпуске:40-42
У 30 пациентов, перенесших инсульт головного мозга и имеющих аффективные расстройства, применяли циталопрам в дозе 10 мг/сут в течение 4 нед. Эффективность проведенной терапии оценивали с применением опросника депрессии Бека, шкалы самооценки тревоги Спилбергера, шкалы общего клинического впечатления, опросника «EuroQol» и специально разработанного «Опросника субъективного изменения самочувствия». Переносимость циталопрама оценивали с применением «Опросника возможных побочных эффектов циталопрама и им эквивалентных жалоб». Эффективность циталопрама составила 60%, переносимость – 73,3%.
Резюме. У 30 пациентов, перенесших инсульт головного мозга и имеющих аффективные расстройства, применяли циталопрам в дозе 10 мг/сут в течение 4 нед. Эффективность проведенной терапии оценивали с применением опросника депрессии Бека, шкалы самооценки тревоги Спилбергера, шкалы общего клинического впечатления, опросника «EuroQol» и специально разработанного «Опросника субъективного изменения самочувствия». Переносимость циталопрама оценивали с применением «Опросника возможных побочных эффектов циталопрама и им эквивалентных жалоб». Эффективность циталопрама составила 60%, переносимость – 73,3%.
Ключевые слова: аффективные расстройства, инсульт, циталопрам.
Efficacy and Tolerance of Citalopram in Postinsult Affective Disorders
I.P.Yastrebtseva, A.E.Novikov
Department of neurology and neurosurgery, State Medical Academy, Ivanovo
30 patients after stroke with affective disorders were treated by citalopram in once a day dose 10 mg during 4 weeks. Efficiency of therapy was evaluated by means of Beck Depression Inventory, Spilberger State-Trait Anxiety Inventory, Scale of Common Clinic Impression, EuroQol Inventory and Feel Subjective Change Inventory. The tolerability of Pram was valuated by means of Possible Adverse Effects of citalopram and Equivalent Complaints Inventory. Efficiency of citalopram composes 60%, tolerability – 73,3%.
Key words: affective disorders, stroke, citalopram.
Введение
Аффективные расстройства являются достаточно частым осложнением перенесенного инсульта головного мозга. Постинсультная депрессия встречается чаще других аффективных расстройств: соответствующий показатель колеблется в пределах от 11 до 68%, что объясняет особое внимание к проблеме. Для лечения аффективных расстройств назначают антидепрессанты и психотерапию, а также (особенно при резистентной к антидепрессантам депрессии) электросудорожную терапию, транскраниальную магнитную стимуляцию [1]. Вопрос эффективности и переносимости различных методов лечения постинсультных депрессий, в том числе применения антидепрессантов, дискутируется в научной литературе [1–4].
Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности и переносимости минимальной терапевтической дозы антидепрессанта циталопрама в лечении постинсультных аффективных расстройств.
Материалы и методы
В основную выборку включены 30 пациентов, перенесших инсульт головного мозга и имеющих тревожно-депрессивную симптоматику в конце острого и в раннем восстановительном периоде инсульта. Наряду с традиционным лечением, направленным на реперфузию зоны ишемии и нейропротекцию мозговой ткани, с 3-й недели заболевания они получали 4-недельный курс лечения циталопрамом в дозе 10 мг/сут.
Контрольная выборка насчитывает 360 пациентов из числа перенесших инсульт головного мозга и получавших традиционную терапию без применения циталопрама или иных антидепрессантов1.
Диагноз ишемического инсульта и дисциркуляторной энцефалопатии верифицировался компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографией (МРТ). КТ проводили на рентгеновском компьютерном томографе «SOMATOM ARS» фирмы «Siemens» (Германия), с толщиной исследуемого слоя при одном сканировании 2–3–5–10 мм, пространственном разрешении 256–512 мм; сканирование проводили в аксиальной проекции, с возможной реконструкцией изображения в сагиттальной и фронтальной проекциях. МРТ проводили на магнитно-резонансном томографе фирмы «Siemens», напряженностью магнитного поля 1,0 Тл, толщиной срезов от 2 мм, пространственной разрешающей способностью томографа 1 мм; серии МР-томограмм выполняли в аксиальной, сагиттальной и фронтальной проекциях.
При диагностике аффективных нарушений наряду с психологическим обследованием использовали набор формализованных психометрических методик: опросник депрессии Бека [5], шкалу самооценки тревоги Спилбергера, адаптированную Ханиным [6], шкалу общего клинического впечатления. Для выяснения функциональных возможностей пациентов применен опросник «EuroQol» [7].
Все 30 пациентов основной выборки и 245 (68,1%) пациентов из 360 контрольной наблюдались в динамике. На 7-й неделе (в раннем восстановительном периоде) они повторно проходили неврологическое обследование и психологическое тестирование. Эффективность терапии оценивали с применением тех же опросников и шкал, что и в остром периоде, а также специально разработанного «Опросника субъективного изменения самочувствия». Переносимость циталопрама оценивали с применением «Опросника возможных побочных эффектов циталопрама и им эквивалентных жалоб».
По достигнутому эффекту было выделено четыре группы сравнения: 1) с редукцией аффективных нарушений – 18 (60%) случаев из 30, на фоне терапии циталопрамом, 2) без улучшения на фоне приема циталопрама – 12 (40%) случаев из 30; 3) пациенты с тревожно-депрессивной симптоматикой в конце острого и в раннем восстановительном периоде инсульта, не принимавшие циталопрам – 184 (66,9%) наблюдения из 271; 4) пациенты без тревожно-депрессивной симптоматики и не принимавшие циталопрам – 61 (22,2%) пациент из 271.
В ходе проведенного в течение 4 нед курса лечения циталопрамом у пациентов 1-й группы улучшилось самочувствие и настроение, возросла их повседневная активность (табл. 1). Они отмечали уменьшение головных болей, болей в области сердца, реже возникали эпизоды несистемного головокружения, стабилизировалось артериальное давление. Во 2-й группе улучшения не отмечено. В 3-й группе наблюдали разнонаправленные изменения самочувствия, преимущественно в сторону нарастания тревоги, нарушений сна, раздражительности, болевых ощущений различной локализации, интолерантности к физическим нагрузкам, неуверенности при ходьбе. В 4-й группе динамика имела позитивное значение во всех наблюдениях.
С учетом противоположных тенденций динамики состояния (положительной в 1 и 4-й группах и отрицательной в 3-й), достоверные различия получены по показателям «жалобы на боль», «тревожность» и «раздражительность».
Клинически у пациентов 1-й группы отмечена редукция аффективных нарушений: согласно опроснику депрессии Бека с 34±4 до 12±5 баллов, шкале самооценки тревоги Спилбергера и Ханина с 56±6 до 37±6 баллов относительно реактивной тревожности и с 58±6 до 40±5 баллов относительно личностной тревожности. Во 2-й группе не отмечено улучшения самочувствия, сохранялись аффективные расстройства по опроснику депрессии Бека на уровне 35±5 баллов, шкале самооценки тревоги Спилбергера и Ханина – 53±4 балла относительно реактивной тревожности и 59±4 балла относительно личностной тревожности. Эффективность циталопрама составила, таким образом, 60% (18 наблюдений из 30).
Среди 30 пациентов, принимавших циталопрам, нежелательные явления наблюдали в 8 (26,7%) случаях (табл. 2). У 1 пациента зарегистрировано сочетание 3 нежелательных эффектов: тошноты, урежения пульса и усиления потоотделения. В целом же побочное действие препарата касалось прежде всего пищеварительной системы или регуляции потоотделения, имело невыраженную степень и преходящий характер, сохраняясь только в первые дни терапии.
Частота возникновения тех же жалоб среди пациентов 3-й группы, не получавших антидепрессантов, представлена в табл. 2. Она достоверно выше относительно сонливости, сухости во рту, урежения пульса, тремора и кожных аллергических проявлений. У пациентов 4-й группы жалобы, эквивалентные побочному действию антидепрессантов, выявлены существенно реже. Они могли быть связаны с одновременным применением и других лекарственных препаратов. Так, урежение пульса могло быть обусловлено приемом таких гипотензивных средств, какадреноблокаторы.
Таким образом, переносимость циталопрама составила 73,3% (27 случаев из 30), что указывает на благоприятный профиль безопасности этого препарата.
Обсуждение
Вопрос эффективности антидепрессантов при терапии постинсультных аффективных расстройств дискутируется в научной литературе [1–3]. Так, Г.М.Дюкова [3] считает целесообразным назначение небольших/минимальных доз селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) для длительного лечения неврологических больных пожилого возраста. Вопрос о возможности назначения антидепрессантов всем больным после инсульта с целью профилактики постинсультной депрессии обсуждается в работе М.А.Савиной [1]. M.Haskett и соавт. [8], наблюдая 51 пациента с постинсультной депрессией в динамике, заключили, что в большинстве случаев это расстройство разрешается спонтанно в течение нескольких месяцев и лишь у части нуждается в специальной терапии антидепрессантами.
По данным, полученным в настоящем исследовании, антидепрессанты необходимо назначать, если в конце острого периода инсульта головного мозга выявляется тревожно-депрессивная симптоматика, поскольку игнорирование этих проявлений и отсутствие реабилитационных мер влечет за собой усугубление аффективных расстройств в дальнейшем (3-я группа сравнения).
Наиболее часто используемым классом антидепрессантов являются СИОЗС, применение которых не сопровождается кардиотоксическими, гепатотоксическими эффектами и сопутствующим снижением когнитивных функций, что имеет особое значение при сосудистой патологии [9]. Циталопрам обладает сбалансированным действием – не только антидепрессивной, но и анксиолитической активностью – важным преимуществом при применении у постинсультных больных. В рейтинге предпочитаемых психиатрами антидепрессантов циталопрам получил оценку 6,7 из 15 максимально возможных, по эффективности – 3,6 из 5, по переносимости – 3,9 из 5. Те же показатели в процентном выражении для циталопрама выглядят следующим образом: переносимость – 71,4%, эффективность – 52,6% [4].
В результате проведенного исследования получены сопоставимые показатели переносимости (73,3%) и эффективности (60%) [7].
Установленные в работе факты свидетельствуют о кратковременном и невыраженном характере побочных действий циталопрама, что согласуется с данными других авторов [10]. В тех случаях, в которых зарегистрированы побочные эффекты циталопрама (26,7%), они относились к пищеварительной системе и регуляции потоотделения. Эти нежелательные явления отнесены к вегетативным дисфункциям. По данным других авторов [11], наряду с усиленным потоотделением (более 10%) при приеме циталопрама наиболее часто возникают сонливость и седация (более 20%). Побочные эффекты со стороны центральной нервной системы в наших наблюдениях практически не отмечены.
Полученные нами данные совпадают также с результатами, представленными C.Davis и соавт. [12]. У пациентов, не принимавших препарат, частота ряда дополнительно возникших или усилившихся жалоб, подобных выделенным в литературе эффектам циталопрама (сонливость – 18,2%, сухость во рту – 14,2%, урежение пульса – 13,8%, тремор – 2,9%, кожные аллергические проявления – 1,8%), достоверно превысила соответствующие расчеты для основной выборки. При этом тошнота и усиление потоотделения – наиболее частые побочные эффекты, выявленные на терапии циталопрамом, с сопоставимой частотой отмечены и среди пациентов, не принимавших антидепрессант.
Ключевые слова: аффективные расстройства, инсульт, циталопрам.
Efficacy and Tolerance of Citalopram in Postinsult Affective Disorders
I.P.Yastrebtseva, A.E.Novikov
Department of neurology and neurosurgery, State Medical Academy, Ivanovo
30 patients after stroke with affective disorders were treated by citalopram in once a day dose 10 mg during 4 weeks. Efficiency of therapy was evaluated by means of Beck Depression Inventory, Spilberger State-Trait Anxiety Inventory, Scale of Common Clinic Impression, EuroQol Inventory and Feel Subjective Change Inventory. The tolerability of Pram was valuated by means of Possible Adverse Effects of citalopram and Equivalent Complaints Inventory. Efficiency of citalopram composes 60%, tolerability – 73,3%.
Key words: affective disorders, stroke, citalopram.
Введение
Аффективные расстройства являются достаточно частым осложнением перенесенного инсульта головного мозга. Постинсультная депрессия встречается чаще других аффективных расстройств: соответствующий показатель колеблется в пределах от 11 до 68%, что объясняет особое внимание к проблеме. Для лечения аффективных расстройств назначают антидепрессанты и психотерапию, а также (особенно при резистентной к антидепрессантам депрессии) электросудорожную терапию, транскраниальную магнитную стимуляцию [1]. Вопрос эффективности и переносимости различных методов лечения постинсультных депрессий, в том числе применения антидепрессантов, дискутируется в научной литературе [1–4].
Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности и переносимости минимальной терапевтической дозы антидепрессанта циталопрама в лечении постинсультных аффективных расстройств.
Материалы и методы
В основную выборку включены 30 пациентов, перенесших инсульт головного мозга и имеющих тревожно-депрессивную симптоматику в конце острого и в раннем восстановительном периоде инсульта. Наряду с традиционным лечением, направленным на реперфузию зоны ишемии и нейропротекцию мозговой ткани, с 3-й недели заболевания они получали 4-недельный курс лечения циталопрамом в дозе 10 мг/сут.
Контрольная выборка насчитывает 360 пациентов из числа перенесших инсульт головного мозга и получавших традиционную терапию без применения циталопрама или иных антидепрессантов1.
Диагноз ишемического инсульта и дисциркуляторной энцефалопатии верифицировался компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографией (МРТ). КТ проводили на рентгеновском компьютерном томографе «SOMATOM ARS» фирмы «Siemens» (Германия), с толщиной исследуемого слоя при одном сканировании 2–3–5–10 мм, пространственном разрешении 256–512 мм; сканирование проводили в аксиальной проекции, с возможной реконструкцией изображения в сагиттальной и фронтальной проекциях. МРТ проводили на магнитно-резонансном томографе фирмы «Siemens», напряженностью магнитного поля 1,0 Тл, толщиной срезов от 2 мм, пространственной разрешающей способностью томографа 1 мм; серии МР-томограмм выполняли в аксиальной, сагиттальной и фронтальной проекциях.
При диагностике аффективных нарушений наряду с психологическим обследованием использовали набор формализованных психометрических методик: опросник депрессии Бека [5], шкалу самооценки тревоги Спилбергера, адаптированную Ханиным [6], шкалу общего клинического впечатления. Для выяснения функциональных возможностей пациентов применен опросник «EuroQol» [7].
Все 30 пациентов основной выборки и 245 (68,1%) пациентов из 360 контрольной наблюдались в динамике. На 7-й неделе (в раннем восстановительном периоде) они повторно проходили неврологическое обследование и психологическое тестирование. Эффективность терапии оценивали с применением тех же опросников и шкал, что и в остром периоде, а также специально разработанного «Опросника субъективного изменения самочувствия». Переносимость циталопрама оценивали с применением «Опросника возможных побочных эффектов циталопрама и им эквивалентных жалоб».
По достигнутому эффекту было выделено четыре группы сравнения: 1) с редукцией аффективных нарушений – 18 (60%) случаев из 30, на фоне терапии циталопрамом, 2) без улучшения на фоне приема циталопрама – 12 (40%) случаев из 30; 3) пациенты с тревожно-депрессивной симптоматикой в конце острого и в раннем восстановительном периоде инсульта, не принимавшие циталопрам – 184 (66,9%) наблюдения из 271; 4) пациенты без тревожно-депрессивной симптоматики и не принимавшие циталопрам – 61 (22,2%) пациент из 271.
В ходе проведенного в течение 4 нед курса лечения циталопрамом у пациентов 1-й группы улучшилось самочувствие и настроение, возросла их повседневная активность (табл. 1). Они отмечали уменьшение головных болей, болей в области сердца, реже возникали эпизоды несистемного головокружения, стабилизировалось артериальное давление. Во 2-й группе улучшения не отмечено. В 3-й группе наблюдали разнонаправленные изменения самочувствия, преимущественно в сторону нарастания тревоги, нарушений сна, раздражительности, болевых ощущений различной локализации, интолерантности к физическим нагрузкам, неуверенности при ходьбе. В 4-й группе динамика имела позитивное значение во всех наблюдениях.
С учетом противоположных тенденций динамики состояния (положительной в 1 и 4-й группах и отрицательной в 3-й), достоверные различия получены по показателям «жалобы на боль», «тревожность» и «раздражительность».
Клинически у пациентов 1-й группы отмечена редукция аффективных нарушений: согласно опроснику депрессии Бека с 34±4 до 12±5 баллов, шкале самооценки тревоги Спилбергера и Ханина с 56±6 до 37±6 баллов относительно реактивной тревожности и с 58±6 до 40±5 баллов относительно личностной тревожности. Во 2-й группе не отмечено улучшения самочувствия, сохранялись аффективные расстройства по опроснику депрессии Бека на уровне 35±5 баллов, шкале самооценки тревоги Спилбергера и Ханина – 53±4 балла относительно реактивной тревожности и 59±4 балла относительно личностной тревожности. Эффективность циталопрама составила, таким образом, 60% (18 наблюдений из 30).
Среди 30 пациентов, принимавших циталопрам, нежелательные явления наблюдали в 8 (26,7%) случаях (табл. 2). У 1 пациента зарегистрировано сочетание 3 нежелательных эффектов: тошноты, урежения пульса и усиления потоотделения. В целом же побочное действие препарата касалось прежде всего пищеварительной системы или регуляции потоотделения, имело невыраженную степень и преходящий характер, сохраняясь только в первые дни терапии.
Частота возникновения тех же жалоб среди пациентов 3-й группы, не получавших антидепрессантов, представлена в табл. 2. Она достоверно выше относительно сонливости, сухости во рту, урежения пульса, тремора и кожных аллергических проявлений. У пациентов 4-й группы жалобы, эквивалентные побочному действию антидепрессантов, выявлены существенно реже. Они могли быть связаны с одновременным применением и других лекарственных препаратов. Так, урежение пульса могло быть обусловлено приемом таких гипотензивных средств, какадреноблокаторы.
Таким образом, переносимость циталопрама составила 73,3% (27 случаев из 30), что указывает на благоприятный профиль безопасности этого препарата.
Обсуждение
Вопрос эффективности антидепрессантов при терапии постинсультных аффективных расстройств дискутируется в научной литературе [1–3]. Так, Г.М.Дюкова [3] считает целесообразным назначение небольших/минимальных доз селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) для длительного лечения неврологических больных пожилого возраста. Вопрос о возможности назначения антидепрессантов всем больным после инсульта с целью профилактики постинсультной депрессии обсуждается в работе М.А.Савиной [1]. M.Haskett и соавт. [8], наблюдая 51 пациента с постинсультной депрессией в динамике, заключили, что в большинстве случаев это расстройство разрешается спонтанно в течение нескольких месяцев и лишь у части нуждается в специальной терапии антидепрессантами.
По данным, полученным в настоящем исследовании, антидепрессанты необходимо назначать, если в конце острого периода инсульта головного мозга выявляется тревожно-депрессивная симптоматика, поскольку игнорирование этих проявлений и отсутствие реабилитационных мер влечет за собой усугубление аффективных расстройств в дальнейшем (3-я группа сравнения).
Наиболее часто используемым классом антидепрессантов являются СИОЗС, применение которых не сопровождается кардиотоксическими, гепатотоксическими эффектами и сопутствующим снижением когнитивных функций, что имеет особое значение при сосудистой патологии [9]. Циталопрам обладает сбалансированным действием – не только антидепрессивной, но и анксиолитической активностью – важным преимуществом при применении у постинсультных больных. В рейтинге предпочитаемых психиатрами антидепрессантов циталопрам получил оценку 6,7 из 15 максимально возможных, по эффективности – 3,6 из 5, по переносимости – 3,9 из 5. Те же показатели в процентном выражении для циталопрама выглядят следующим образом: переносимость – 71,4%, эффективность – 52,6% [4].
В результате проведенного исследования получены сопоставимые показатели переносимости (73,3%) и эффективности (60%) [7].
Установленные в работе факты свидетельствуют о кратковременном и невыраженном характере побочных действий циталопрама, что согласуется с данными других авторов [10]. В тех случаях, в которых зарегистрированы побочные эффекты циталопрама (26,7%), они относились к пищеварительной системе и регуляции потоотделения. Эти нежелательные явления отнесены к вегетативным дисфункциям. По данным других авторов [11], наряду с усиленным потоотделением (более 10%) при приеме циталопрама наиболее часто возникают сонливость и седация (более 20%). Побочные эффекты со стороны центральной нервной системы в наших наблюдениях практически не отмечены.
Полученные нами данные совпадают также с результатами, представленными C.Davis и соавт. [12]. У пациентов, не принимавших препарат, частота ряда дополнительно возникших или усилившихся жалоб, подобных выделенным в литературе эффектам циталопрама (сонливость – 18,2%, сухость во рту – 14,2%, урежение пульса – 13,8%, тремор – 2,9%, кожные аллергические проявления – 1,8%), достоверно превысила соответствующие расчеты для основной выборки. При этом тошнота и усиление потоотделения – наиболее частые побочные эффекты, выявленные на терапии циталопрамом, с сопоставимой частотой отмечены и среди пациентов, не принимавших антидепрессант.
Список исп. литературыСкрыть список1. Савина М.А. Постинсультная депрессия. Журн. неврол. и психиат. 2005; 7: 67–76.
2. Гусев Е.И., Боголепова А.Н. Депрессивные расстройства у больных, перенесших инсульт. Журн. неврол. и психиат. Инсульт. 2008; 22: 10–5.
3. Дюкова Г.М. Депрессия у неврологических больных пожилого возраста: диагностика и лечение. Клин. геронтол. 2007; 3: 67–73.
4. Depont F, Rambelomanana S, Le Puil S et al. Антидепрессанты: мнение психиатров и клиническая практика. Психиат. и психофармакотер. 2005; 7 (4): 245–50.
5. Beck AT, Ward CH, Mendelson M et al. An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiat 1961; 4: 561–71.
6. Ханин Ю.М. Краткое руководство по применению шкалы реактивной и личностной тревожности Ч.Д.Спилбергера. Л.: ЛНИИФК, 1976.
7. Walker S, Rosser R. Quality of life assessment. Kluwer Academic publishers. 1993.
8. Haskett ML, Yapa C, Parag V et al. Frequency of depression after stroke: a systematic review of observational studies. Stroke 2005; 36 (6): 1330–40.
9. Кадыков А.С., Черникова Л.А., Шахпаронова Н.В. Реабилитация неврологических больных. М.: МЕДпресс-информ, 2008; с. 466–79.
10. Гехт А.Б., Боголепова А.Н., Сорокина И.Б. Депрессия после инсульта: опыт применения ципрамила. Журн. неврол. и психиат. 2002; 5: 36–9.
11. Кеннеди С. Ограничения современной терапии антидепрессантами. Журн. неврол. и психиат. 2007; 12: 87–93.
12. Davis C, Ralevski E, Kennedy SH et al. The role of personality factors in the reporting of side effect complaints to moclobemide and placebo: a study of healthy male and female volunteers. J Clin Psychopharmacol 1995; 15: 347–52.
20 августа 2009
Количество просмотров: 1459