Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№03 2009

Всемирная психиатрическая ассоциация (Wolrd Psychiatric Association – WPA), организовавшая конгресс, посвященный новым стратегиям лечения в психиатрии, включает в настоящее время 134 национальных психиатрических общества, представляющих 122 страны, объединяя около 200 тыс. психиатров по всему миру. Основной задачей WPA заявлено повышение квалификации специалистов, ответственных за оказание психиатрической помощи посредством информирования о современных методах диагностики и лечения психических расстройств.
Последний Международный конгресс WPA прошел в Италии (Флоренция) с 1 по 4 апреля 2009 г. и собрал специалистов из многих стран мира. Невозможно охватить все аспекты, обсуждавшиеся на его секциях. Остановимся лишь на ключевых выступлениях, имевших отношение к взаимодействию психиатрии и общей медицины.
Необходимо подчеркнуть, что прошедшие симпозиумы по этой проблеме касались большинства актуальных терапевтических, а также организационных направлений современной психосоматической медицины и консультативной психиатрии. Обсуждались вопросы лечения ипохондрических нарушений (псевдосоматических или необъяснимых с медицинской точки зрения), проблемы коморбидности психических и соматических расстройств, распознавания и лечения депрессий у соматически больных, профилактики и организации помощи при соматической патологии у пациентов с тяжелыми психическими расстройствами. Еще раз подтверждена необходимость обучения не только врачей-соматологов принципам распознавания и лечения психических расстройств, но и психиатров основам общей медицины.
Роль психосоматического подхода трудно переоценить при необъяснимых с медицинской точки зрения симптомах (medically unexplained symptoms), что подчеркнул в своем докладе G.Fava (Болонья, Италия) – известный специалист в области соматоформных и ипохондрических расстройств. Докладчик указал на высокую распространенность этих состояний: более 1/3 (30–40%) больных общемедицинской сети обнаруживают функциональные соматические симптомы, значительно увеличивающие обращаемость за медицинской помощью и повышающие затраты системы здравоохранения на диагностику и лечение. Автор подчеркнул, что интерпретация подобных жалоб в рамках традиционных медицинских специальностей обоснована недостаточно, поскольку решение проблемы требует холистического (интегративного) подхода. По мнению G.Fava, психиатрическая позиция при этом часто подвергается влиянию сомнительных и даже опасных предположений, согласно которым считается, что если не могут быть выявлены органические факторы, ответственные за возникновение псевдосоматических (апофатических) симптомов, обязательно должно иметь место психиатрическое их обоснование, способное полностью объяснить клиническую картину. Психосоматическая литература пестрит бесконечной чередой примеров, когда психопатологическими нарушениями можно объяснить лишь часть функциональных соматических расстройств. Автор считает, что современные работы, выполненные в пределах психосоматической парадигмы, должны учитывать сложное взаимодействие биологических факторов, психологических кластеров (сопоставимых с включенными в «Диагностические критерии для психосоматических исследований»), а также межличностной изменчивости поведения в болезни и отношения к здоровью. Такая оценка позволит разрабатывать индивидуализированные планы лечения, базирующиеся на специфических персонифицированных приоритетах и последовательных стратегиях, учитывающих как биологические, так и небиологические составляющие расстройства.
Актуальность проблематики необъяснимых с медицинской точки зрения соматических симптомов обосновывалась также в докладе O.Gureje (Ибадан, Нигерия), исходя из того, что их лечение представляет собой трудную задачу, а результаты интервенционных исследований неоднозначны, что затрудняет создание руководств по терапии этих состояний.
Переходя к рассмотрению данных одного из оригинальных терапевтических исследований, посвященных лечению необъяснимых с медицинской точки зрения соматических симптомов, необходимо отметить работу F.Creed (Манчестер, Великобритания). Автором проведена сравнительная оценка использования при этих состояниях антидепрессантов или психотерапии. Исследователь начал свое выступление с обсуждения данных систематических обзоров, согласно которым хорошие результаты могут давать оба подхода. Это позволило F.Creed прийти к выводу, что улучшение прогноза не зависит от снижения выраженности тревоги и депрессии – данные методы лечения оказываются действенны не благодаря прямому влиянию на аффективные нарушения. В соответствии с представлениями автора, группа больных с необъяснимыми соматическими симптомами должна быть достаточно гетерогенна, и вполне вероятно, что в ее пределах могут быть выделены подгруппы, в которых актуальны те или иные механизмы действия. F.Creed иллюстрирует это положение на примере изучения эффективности антидепрессантов и психотерапии в собственной выборке больных с тяжелой формой синдрома раздраженного толстого кишечника. В рандомизированное контролируемое исследование были включены 257 пациентов (82 больных с депрессией, 65 – с выраженной соматизацией, 64 – с неврастенией, 56 человек вошли в контрольную группу). Эффекты антидепрессантов и психотерапии анализировали в отношении каждой из подгрупп больных. Статистический анализ с использованием метода критического пути показал, что при краткосрочном лечении как применение антидепрессантов, так и психотерапия были ассоциированы с уменьшением тяжести депрессии, однако лишь препарат группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) непосредственно действовал на боль.
Во вводном выступлении к симпозиуму «Коморбидность психических и соматических расстройств» N.Sartorius (Женева, Швейцария) проанализировал значимость феномена коморбидности, указывая на особенности организации медицинской помощи и условия формирования врачебного мышления, способствующие недооценке проблемы.
Значительная доля докладов по проблеме коморбидности психических и соматических расстройств была посвящена наиболее распространенной в общей медицине психической патологии – депрессии, рассматривавшейся в аспекте ее негативного влияния на соматическую патологию.
Так, согласно приведенным M.Riba (Анн-Арбор, США) сведениям, если распространенность большой депрессии в США составляет 6,6%, что сопоставимо с соответствующим показателем для сахарного диабета, то в общей медицине доля депрессивных расстройств существенно повышается: депрессия переходит на 2-е место после артериальной гипертензии и наиболее часто встречается при хронических соматических заболеваниях.
Докладчик перечислил ряд серьезных заболеваний, при которых наблюдается отчетливое взаимное влияние аффективных и соматических расстройств. Депрессия ассоциирована с гиперлипидемией и повышенным риском осложнений диабета, причем уменьшение тяжести депрессии сопровождается улучшением контроля гликемии. Во многих исследованиях показано, что диабет в свою очередь удваивает риск развития коморбидной депрессии. У больных с сердечно-сосудистой патологией депрессия является предиктором развития осложнений и летального исхода. Существуют обоснованные доказательства неблагоприятного прогноза после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) при сопутствующей депрессии или депрессивных симптомах. Риск кардиальной смерти через 6 мес после острого ИМ приблизительно в 4 раза выше у больных с депрессией по сравнению с пациентами без аффективной патологии. При раковых опухолях распространенность большой депрессии достигает 38%, а расстройств депрессивного спектра – 58%.
Подтверждением факта неслучайного характера ассоциации соматической и психической патологии стали данные, приведенные в докладе испанских исследователей, озаглавленном «Кластерная гипотеза коморбидности психических и соматических расстройств у пожилых» (A.Lobo, A.Lobo-Escolar, G.Marcos, C.De la Cdmara, A.Campayo, P.Saz). Для базового обследования авторами была случайным образом сформирована репрезентативная стратифицированная выборка, включавшая 4803 пожилых жителя Сарагосы в возрасте старше 55 лет. Обследование проводилось с использованием стандартизованных адаптированных в Испании опросников, включая шкалу оценки психического состояния в гериатрии (Geriatric Mental State – GMS-AGE-CAT). Психические расстройства диагностировались по критериям GMS-AGE-CAT, а соматические заболевания – с помощью опросника факторов риска EURODEM (EURODEM Risk Factors Questionnaire). Большинство пожилых людей страдали по меньшей мере от одного соматического заболевания (3430 наблюдений, 81,1%), а у 2592 (54%) обследованных были диагностированы психические нарушения. Данные интерпретировались с использованием «кластерной» гипотезы ассоциации соматических и психических расстройств. В окончательно скорректированной модели отмечена положительная статистически значимая ассоциация между соматической и психической патологией (отношение шансов – ОШ 1,61; p<0,001), что подтверждает рабочую гипотезу исследования. Ассоциация депрессии с сердечно-сосудистыми заболеваниями рассматривалась и в других докладах. Необходимость интегративной диагностики и терапии депрессий и кардиоваскулярных нарушений обосновывалась в выступлении F.Tudose (Бухарест, Румыния). Автор доложил результаты собственного клинико-эпидемиологического исследования, направленного на уточнение распространенности депрессий в кардиологической практике. Базой проведения этого трехлетнего систематического исследования, насчитывающего 1200 пациентов, стационированных в отделение кардиологии и обследованных психиатрами консультативной службы, послужил университетский госпиталь Бухареста. Аффективные расстройства верифицировались с помощью шкалы депрессии Бека (The Beck Depression Inventory – BDI), в результате чего большая депрессия была диагностирована у 16,3% (суммарный балл по BDI >24) и малая – у 11% пациентов (суммарный балл по BDI>10). Полученные показатели сопоставляли со значениями, полученными в группе сравнения (712 пациентов, госпитализированных за тот же период в отделение гастроэнтерологии). В этой группе большая депрессия выявлена в 5,4%, малая – в 8,1% случаев; различия с основной выборкой были статистически достоверными.
Полученные данные позволили F.Tudose прийти к выводу, что, учитывая сведения современной литературы об ИМ как факторе риска депрессии и о депрессии как факторе риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, необходимо, во-первых, настоятельно рекомендовать проведение скрининга депрессии у всех кардиологических больных, госпитализированных в стационар, начиная с 1-го дня пребывания; во-вторых, разрабатывать согласованную с кардиологом и психиатром индивидуальную терапевтическую программу; в-третьих, осуществлять динамическое наблюдение за психическим состоянием пациентов; в-четвертых, разделять ответственность за результаты терапии и исходы между врачом-соматологом и психиатром.
Среди докладов, посвященных связи депрессии и соматической патологии, нельзя не выделить выступление C.Nemeroff (Атланта, США) «Депрессия и воспаление: научное обоснование и значение для клиники», в котором автор попытался вскрыть механизмы, лежащие в основе выявленной на клиническом уровне и подтвержденной в эпидемиологических исследованиях ассоциации. Докладчик обобщил данные ряда работ, согласно которым у пациентов с большой депрессией наблюдается повышение уровня ряда воспалительных медиаторов: C-реактивного белка, интерлейкина-6, фактора некроза опухоли и др., а также снижение клеточной активности естественных киллеров. Значимость этих находок, по мнению докладчика, крайне высока, поскольку перечисленные нарушения могут лежать в основе повышенной уязвимости больных депрессий к сердечно-сосудистым заболеваниям, диабету и, возможно, онкологической патологии. Еще одним источником данных о связи депрессии и воспаления согласно C.Nemeroff являются исследования, изучающие обратную взаимосвязь, т.е. обнаруживающие высокую частоту депрессий при первичной воспалительной патологии, включая сердечно-сосудистые заболевания. Депрессогенные эффекты a-интерферона, используемого в терапии меланомы и гепатита C, а также предотвращение интерферониндуцированной депрессии с помощью профилактического назначения препаратов группы СИОЗС представляют собой факты, требующие, по мнению автора, обобщающих исследований. C.Nemeroff завершил свое выступление, отметив, что это направление перспективно в плане разработки терапевтических вмешательств, учитывающих интеракции депрессии и процессов воспаления.
Необходимо отметить, что в докладах по проблеме ассоциации депрессии и соматических расстройств обсуждались не только «прямые эффекты» коморбидной психической патологии на соматическое состояние самого больного, но и ее опосредованное влияние на здоровье следующего поколения. Эта проблема была проанализирована в выступлении E.Suardi, E.Sorel, H.Siddiqi, R.Dutta, I.Orinda (Вашингтон, США) «Послеродовая депрессия и здоровье ребенка: эпидемиология, методы терапии, исходы, направления будущих исследований». Авторы доклада считают, что тогда как сами беременные и «диада мать – дитя» являются типичными мишенями социальных программ и служб здравоохранения, влияние психической патологии женщин в перинатальном периоде на состояние ребенка часто недооценивается. Послеродовая депрессия, распространенность которой составляет 10–15% в развитых странах и еще выше в развивающихся, является серьезной социальной проблемой. В докладе приведены данные исследований, показавших серьезные негативные эффекты этой психической патологии на развитие ребенка, включая замедление когнитивного и моторного развития, повышение риска травматизации, неполноту профилактических мероприятий (например, охваченности вакцинацией), недоедание, задержку роста, а также формирование межличностных связей и отставание в психологическом развитии. Авторы представили сведения о факторах риска послеродовой депрессии, ее профилактике, распознавании, терапии, влиянии на здоровье матери и ребенка, стратегиях, направленных на минимизацию негативного воздействия психического расстройства. На конкретных примерах обсуждались также удачные и неудачные попытки интеграции психиатрической помощи в первичную медицинскую практику и службу социальной поддержки. Исходя из анализа литературы, E.Suardi и соавт. выдвинули следующие предложения: необходимы скрининг матерей на депрессию и другие психические расстройства во время патронажных визитов, интеграция психиатрической помощи матерям в службу по оказанию лечебной и социальной помощи детям, включение в многоуровневую модель оказания помощи этому контингенту больных на первом этапе социальных работников и других лиц, не имеющих медицинского образования.
В качестве обобщения приведенных выше представлений о роли психосоматической медицины и консультативной службы при терапии коморбидных соматических и психических расстройств можно рассматривать доклад M.Rigatelli, S.Ferrari, L.Pingani (Модена, Италия). По мнению авторов, комплексное взаимодействие между телесными и психическими расстройствами отражается в противоречии, подразумевающем традиционное, историческое, культурное разделение соматического и психического. Согласно M.Rigatelli и соавт., одной из основных целей современной консультативной психиатрии и психосоматической медицины является развитие биопсихосоциальной парадигмы, основывающейся на построении мощной доказательной базы c помощью эпидемиологических исследований и изучения психобиологических коррелятов заболеваний. Имеющиеся сведения, исходя из которых не менее 1/4 амбулаторных больных в первичной медицинской практике страдают от необъяснимых с медицинской точки зрения симптомов, или данные о том, что 30–60% госпитализированных в стационары общего профиля имеют клинически выраженные психические нарушения, объясняют повышенный научный интерес к этой области исследований, что, несомненно, влияет на повседневную клиническую практику и организацию здравоохранения. Согласно данным одного из последних исследований ВОЗ, цитируемых в докладе, около 250 тыс. обследованных продемонстрировали, например, что депрессия при сравнении с другими факторами вносит наиболее значительный вклад в ухудшение состояния здоровья.
В докладе R.Fahrer (Буэнос-Айрес, Аргентина) освещалась роль психиатра в обучении врачей-соматологов общемедицинского стационара профилактике, диагностике и лечению психических расстройств. По мнению автора выступления, психиатрия интегрировалась в общую медицину в виде психосоматической медицины, в связи с чем нагрузка на психиатров значительно возросла, тогда как их число не увеличилось. Поэтому легкие психические расстройства продолжают и будут продолжать лечить интернисты и врачи общей практики, потребуется адаптация все большего числа длительных терапевтических стратегий к реалиям повседневной жизни и запросам пациентов. В связи с этим врач общей практики должен обладать соответствующими навыками, направленными на оказание адекватной помощи с максимальным коэффициентом полезного действия. Более того, в связи со старением населения повышается доля нейропсихических расстройств позднего возраста (деменции, инсульты, болезнь Паркинсона). Поэтому врачей общей практики необходимо обучать методам диагностики, оказания лечебно-реабилитационной помощи и профилактики на инициальном этапе терапии таких состояний.
Наряду с выступлениями, в которых обсуждались проблемы психической патологии в соматических стационарах, значительная часть докладов на конгрессе касалась и другого принципиально важного аспекта психосоматики – соматического здоровья больных с тяжелыми психическими расстройствами, как правило, получающих медицинскую помощь в специализированной психиатрической сети.
Так, M.De Hert и J.Peuskens (Кортенберг, Бельгия), обсуждая терапию коморбидной соматической патологии у этого контингента больных, очертили круг ключевых проблем данной области психосоматической медицины и наметили возможные пути их решения.
Авторы привели данные, согласно которым пациенты, страдающие тяжелыми психическими заболеваниями, например шизофренией или биполярным расстройством, отличаются от населения в целом более слабым соматическим здоровьем и более низкой, чем ожидаемая, продолжительностью жизни (риск смерти среди них в 2–3 раза выше популяционного, причем разрыв в показателях смертности, ассоциированных с психической патологией, по сравнению со значением у населения за последние годы значительно увеличился). Пациенты с тяжелой психической патологией в большей степени склонны к ожирению, чаще курят и страдают от диабета, артериальной гипертензии и дислипидемии. Антипсихотики в свою очередь значимо повышают риск развития метаболических нарушений и сердечно-сосудистых заболеваний. Наряду с кардиоваскулярными расстройствами у этих больных высока распространенность и других соматических нарушений. Несмотря на повышенный риск коморбидных заболеваний, многие из этих пациентов имеют ограниченный доступ к службе общей медицинской помощи, характеризуются недостаточным скринингом факторов сердечно-сосудистого риска, неполнотой объема врачебного (как терапевтического, так и профилактического) консультирования.
По мнению авторов, решением проблемы в сложившейся ситуации может быть более широкое вовлечение самих психиатров в преодоление существующих трудностей. В докладе подчеркивается, что за последние годы несколькими исследовательскими группами разработаны рекомендации по скринигу и мониторингу соматических заболеваний у больных шизофренией. Авторы считают, что психиатр должен также отвечать за осуществление необходимого медицинского скрининга и направление к соматологам для соответствующего лечения. Необходима мультидисциплинарная оценка как психического, так и соматического статуса. В заключение докладчики делают вывод, что соматотропная терапия больных с тяжелыми и хроническими психическими заболеваниями должна соответствовать помощи, оказываемой в общемедицинской сети пациентам без душевных расстройств.
Один из важных симпозиумов конгресса, освещавший ключевые аспекты коморбидности соматической патологии и тяжелых психических заболеваний, был посвящен проблеме сердечно-сосудистой патологии.
В частности, в докладе J.Camm (Лондон, Великобритания) «Эффективные стратегии снижения крадиоваскулярного риска в населении» подчеркивается тот факт, что благодаря активному выявлению и коррекции факторов риска в последние годы уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний во многих европейских странах снижается. Однако прогресс в этой области не распространяется на пациентов с тяжелой психической патологией, которые, как известно, отличаются более высокой частотой метаболических расстройств и повышенным кардиоваскулярным риском, что приводит к росту смертности среди этого контингента. Такое положение, по мнению автора выступления, обусловлено не только особенностями стиля жизни и генетической предрасположенностью, но и приемом таких препаратов, как атипичные антипсихотики. J.Camm проводит аналогию с населением в целом и считает, что больные тяжелыми психическими заболеваниями сходным образом имеют как модифицируемые, так и немодифицируемые факторы кардиоваскулярного риска. Подчеркивается, что модифицируемые факторы риска поддаются формализованной оценке и определению степени их выраженности, что позволяет проанализировать их вклад в общий сердечно-сосудистый риск. В Европе индивидуальное определение кардиоваскулярного риска у населения проводится с использованием SCORE-теста, показывающего риск возникновения фатального сердечно-сосудистого события в течение последующих 10 лет. Если риск выше 5%, рекомендуется первичная профилактика в целях его снижения.
По мнению докладчика, оценка факторов риска должна осуществляться в комплексе с активным скринингом и регулярным мониторингом, а также вмешательствами, направленными на целевую редукцию повышенных факторов риска. Ключевым фактором для профилактики сердечно-сосудистых событий и улучшения исходов является коррекция аномально высоких факторов риска. Это положение справедливо как в случае первичной профилактики сердечно-сосудистых событий, так и при вторичной профилактике уже диагностированной сердечно-сосудистой патологии. В обеих ситуациях приоритетом является снижение всего спектра факторов риска за счет изменения образа жизни и фармакотерапии (например, статинами, пероральными гипогликемическими и антигипертензивными средствами). Среди больных с психическими расстройствами, у которых к числу факторов риска могут быть отнесены также побочные эффекты психофармакотерапии, пересмотр терапии и смена препаратов могут быть принципиальными моментами редукции такого рода факторов.
Одна из возможностей выявления группы повышенного сердечно-сосудистого риска среди больных с тяжелой психической патологией обсуждалась в докладе J.Newcomer (Сент-Луис, США). По мнению докладчика, обнаружение повышенного уровня риска по основным факторам может быть обеспечено с помощью использования простых инструментов, которые легко внедрить в практику психиатров, например скрининговые опросники. Разработанный под руководством J.Newcomer диагностический инструмент представляет собой простой перечень факторов, которые необходимо фиксировать, оценивать и отслеживать.
Проблема кардиоваскулярного риска у больных, госпитализированных в психиатрические клиники или получающих лечение в амбулаторной психиатрической практике, рассматривалась также в докладах P.Mohr (Прага, Чехия) и J.Montes (Мадрид, Испания).
Авторы обеих работ подняли вопрос приоритетов лечения в госпитальных и амбулаторных условиях. В стационаре терапия направлена на купирование острых приступов шизофрении и биполярного расстройства, цели которой отличаются от задач длительного лечения этих заболеваний. При госпитализации необходимо высокоэффективное, надежное лечение с быстрым началом действия. Этим требованиям соответствует внутримышечное введение антипсихотиков, которое стало основной частью терапии острых возбужденных больных. Напротив, как указано в докладе J.Montes, в амбулаторных условиях больные нуждаются в длительной стабильной терапии, мало влияющей на соматическое состояние, при этом большие сомнения вызывает необходимость замены подобранного препарата и гораздо меньше возможностей имеется для дополнительного обследования.
При рассмотрении проблемы соматического здоровья пациентов, госпитализированных в острое отделение, и амбулаторных больных авторы обоих докладов обращают внимание на парадоксальность сложившейся ситуации. В условиях стационара больше возможностей для проведения лабораторных обследований и достаточно персонала для осуществления скрининга сердечно-сосудистой патологии наряду с потенциально более подходящими условиями для безопасной и контролируемой смены терапии. Однако при этом конкурирующей и основной проблемой является достижение быстрого контроля за психотическими симптомами.
Более того, в качестве барьеров, возникающих на пути реализации холистического подхода в психиатрических стационарах, авторы рассматривают нехватку финансирования, времени и ресурсов. Если же их преодолеть, госпитальные условия могут стать идеальным местом для осуществления скрининга кардиоваскулярных факторов риска. Докладчики доказывают, что удачная смена препаратов в госпитальных условиях при лечении острых состояний не только может обеспечить длительный контроль за психотической симптоматикой, но и снижать влияние кардиоваскулярных факторов риска.
В амбулаторных условиях, по мнению J.Montes, барьеры те же, что и в госпитальных (недостаток финансирования, времени и ресурсов). Соответственно, больным необходимо облегчать доступ к службам медицинской помощи, включая скрининг и мониторинг. Согласно представлениям докладчика, жизненно необходимо осуществление интегративного подхода, включая разработку и осуществление психообразовательных программы.
Завершая обсуждение проблемы соматической патологии при тяжелых и хронических психических расстройствах, необходимо обратить внимание на сообщение K.Alptekin (Измир, Турция), посвященное проблеме психологических барьеров и недостаточной мотивации как одного из барьеров на пути реализации холистического подхода. Докладчик соглашается с имеющимися в литературе сведениями, согласно которым основным методом преодоления недостатка мотивации является психообразование. Одной из проблем, имеющих место в психиатрии, согласно K.Alptekin является приоритет контроля симптомов психических расстройств перед соматическим состоянием. По мнению автора, нельзя игнорировать физическое здоровье психически больных, а боязнь развития сердечно-сосудистой патологии должна использоваться в качестве мотивации для изменения поведения.
Таким образом, при реализации холистического подхода речь должна идти не только о повышении квалификации врачей-соматологов, нуждающихся в информации относительно диагностики и возможностей лечения психических расстройств, распространенных в общей медицине, что обсуждается в литературе достаточно широко, но и о дополнительном образовании специалистов-психиатров в области диагностики, профилактики и методов терапии наиболее частых соматических нарушений, диагностируемых у больных с тяжелыми психическими заболеваниями.