Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№01 2008
Атопический дерматит: аспекты психосоматических расстройств. Обзор литературы №01 2008
Номера страниц в выпуске:47-52
Атопический дерматит (АД) представляет собой иммунонейроаллергическое хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание кожи, связанное с особым наследственным предрасположением – атопией1. Эта патология проявляется интенсивным зудом, симпатергической реакцией кожи (белым дермографизмом), преимущественно эритематозно-лихеноидными высыпаниями [6]. Следует отметить, что уже в конце XIX в. при выделении АД в отдельную нозологическую категорию, обозначаемую термином "психонейродермит" , под ним понимали группу трактуемых до тех пор независимо друг от друга дерматозов (простой хронический лишай Видаля, почесуха Гебры, пруриго Бенье, конституциональная экзема и т.д.), в развитии которых подчеркивалась роль "нервно-психических" факторов.
Атопический дерматит (АД) представляет собой иммунонейроаллергическое хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание кожи, связанное с особым наследственным предрасположением – атопией1. Эта патология проявляется интенсивным зудом, симпатергической реакцией кожи (белым дермографизмом), преимущественно эритематозно-лихеноидными высыпаниями [6]. Следует отметить, что уже в конце XIX в. при выделении АД в отдельную нозологическую категорию, обозначаемую термином "психонейродермит" [26], под ним понимали группу трактуемых до тех пор независимо друг от друга дерматозов (простой хронический лишай Видаля, почесуха Гебры, пруриго Бенье, конституциональная экзема и т.д.), в развитии которых подчеркивалась роль "нервно-психических" факторов.
Формирование патологии кожных покровов при АД под влиянием психогенных вредностей подчеркивал один из видных представителей традиционного психосоматического направления F.Alexander [19], рассматривавший АД в качестве одного из "классических" психосоматических заболеваний (наряду с ишемической болезнью сердца, гипертонией, язвенной болезнью желудка, бронхиальной астмой, диабетом). В соответствии с выдвинутой автором теорией специфического психодинамического конфликта, причинным фактором, обусловливающим манифестацию соматических проявлений, становятся вытесненные в подсознание невротические комплексы, формирование которых сопровождается персистирующими физиологическими и эмоциональными нарушениями. При этом психогенетические механизмы рассматриваются в непосредственной связи с физиологическими и патологическими соматическими процессами. По образному выражению J.Klauder, "душа влияет на кожу сильнее, чем на любой другой орган... Кожа – орган, который по своей значимости для выражения эмоций сравним только с глазами [49]".
Эта концепция положила начало ряду исследований АД, выполненных с психоаналитических позиций, в которых большое значение придается взаимоотношениям больного ребенка с "отвергающей" матерью [48, 57, 95, 66, 78]. Например, по мнению E.Slany, именно из-за такого конфликта происходит бессознательный запуск психосоматических механизмов, приводящих к развитию заболевания [78]. Согласно другой гипотезе на этапе отлучения от матери ребенок не может создать промежуточный объект привязанности – его замещает кожное заболевание [66, 67]. Единственный защитный механизм, которым располагает ребенок, – вытеснение – не позволяет справиться с внутренним напряжением, соответственно, возникают подавленность и враждебность с последующей регрессией и конверсией на кожные покровы. В современной психодерматологии психоаналитический подход получил широкое применение в исследованиях зарубежных авторов.
Отечественная психодерматологическая школа рассматривает проблему психосоматических соотношений при АД с клинических позиций, причем оптимальной моделью для такого анализа хронических зудящих дерматозов считается АД. Длительное течение заболевания, развитие его симптомов еще в раннем детстве, частые рецидивы, интенсивный зуд, нередко нарушающий сон, возникновение высыпаний на открытых участках тела способствуют развитию разных психосоматических расстройств. Кроме того, пациентам с АД присуща симптоматическая лабильность.
Ряд исследований отечественных и зарубежных авторов посвящен вкладу триггерного стрессорного воздействия в этиопатогенез АД [31, 72, 73]. По разным оценкам, частота спровоцированных эмоциональным стрессом обострений кожного процесса составляет 55–86% [3, 7–11]. При этом "стрессорные факторы", способные вызывать обострение кожных заболеваний, в частности АД [8, 39, 70], судя по данным литературы, отличаются неоднородностью. D.Sullivan и соавт., например, в результате обследования военнослужащих по поводу психосоматических дерматологических заболеваний в качестве психотравмирующих ситуаций выделяют конфликты с командованием, назначение на опасное задание и возвращение в строй [81]. В качестве значимых психогенных факторов в обыденной жизни чаще всего упоминаются сложные межличностные отношения, конфликты на работе или в семье, болезни родственников, учебный стресс, безработица [42, 47, 67, 71, 84].
При попытке определить на выборке госпитализированных пациентов факторы, провоцирующие манифестацию или обострение АД, оказалось, что к ним нередко относятся такие психосоциальные воздействия, как отпуск, дальняя поездка или увольнение с работы [44]. Некоторые авторы и не уточняют характер стрессового фактора, как, например, H.Beerman, который указывает на способность "нервных потрясений" снижать порог зуда и провоцировать расчесывание [22].
В некоторых работах понятие психологической травмы соотносится с тяжелой формой стресса, при которой исчерпываются копинговые ресурсы личности и нормальные гомеостатические механизмы [40]. Среди травмирующих событий рассматривают природные или техногенные катастрофы, войны, пытки или тюремное заключение, тяжелые аварии, угрожающие жизни заболевания, физическое/сексуальное насилие. Однако работ, в которых анализируется связь обострений АД с такого рода психотравмирующими ситуациями, немного. Чаще предметом изучения становится обращаемость по поводу обострений дерматологической патологии в посткризисный период. В работах M.Oztas [64] и D.Bayramgurler [21] представлены данные о повышении частоты обращений в амбулаторные учреждения дерматологической сети в связи с обострениями АД в период от 3 до 6 мес после землетрясений, что, по мнению авторов, позволяет сделать вывод о связи стресса с экзацербацей кожного заболевания. Похожие выводы делают и другие исследователи. Так, А.Kodama и соавт. изучали частоту обострений АД в течение 1 мес после крупного землетрясения в Японии [50]. Полученные результаты свидетельствуют о том, что в эпицентре катастрофы у 34–38% пациентов были зарегистрированы проявления АД, в то время как в отдаленных районах таких пациентов было лишь 7%.
Анализ психотравмирующих ситуаций, провоцирующих манифестациию или экзацербацию АД, представлен в работе А.Н.Львова [8]. При изучении выборки из 150 пациентов оказалось, что ведущую роль играют необратимые утраты – "удары судьбы": смерть или внезапная инвалидизация (33,9% наблюдений), длительная, требующая ухода хроническая болезнь близких (42,2%). В то же время были выявлены психогении, возникающие по механизму ключевого переживания: неудачи в общественной жизни или служебной деятельности (снижение уровня доходов в семье, увольнение с работы и др. – 47,7% наблюдений); внутрисемейные и межличностные конфликты, приводящие к разводу, смене места жительства и пр. (58,7%).
При попытке классифицировать стрессогенные события C.Lenore предлагает выделять 2 типа психических травм: 1) внезапную, однократную травму с яркими, детальными воспоминаниями, предчувствиями и нарушениями восприятия тип и 2) длительную, хроническую травму со становлением таких защитных психологических механизмов, как отрицание и оцепенение, самовнушение, диссоциация и гнев [51].
Согласно J.Gonzalez de Rivera стрессогенные факторы могут быть неспецифическими, полуспецифическими (внешние стрессоры независимо сочетаются с другими патогенными влияниями) и специфическими (психотравмирующие факторы играют определяющую роль в начале заболевания) [36]. Автор относит синдромы стресса к психическим расстройствам, при которых защита или адаптация к экстремальным условиям играет ведущую роль, и выделяет острые (self-stress, острая реакция на стресс, психосоциальный кризис, посттравматический стрессовый синдром и расстройства адаптации) и хронические (расстройства, возникающие при экстремальном и персистирующем стрессе – синдром виктимизации Охберга, синдром профессионального выгорания) стрессорные синдромы.
Однако предложенные классификации и шкалы2 предназначены главным образом для применения в психиатрической практике, в том числе для диагностики и определения тяжести посттравматического стрессорного расстройства и не адаптированы для применения в психодерматологии.
По результатам исследований, проведенных на базе кафедры психиатрии и психосоматики ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова (зав. – академик РАМН проф. А.Б.Смулевич) и кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова (зав. – проф. О.Л.Иванов), оказалось целесообразным выделить провоцирующие обострения АД группы стрессорных факторов, ранжированных в зависимости от характера и степени тяжести воздействия.
К 1-й группе можно отнести "объективные/облигатные стрессовые факторы", угрожающие непосредственно жизни, вызывающие патологическую реакцию независимо от типа личности. Среди них – природные катаклизмы (землетрясения, наводнения), техногенные катастрофы (пожары, авиа- или автокатастрофы, войны и др.), тяжелые, угрожающие жизни заболевания, физическое или сексуальное насилие.
Вторую группу стрессоров образуют "субъективные/факультативные стрессовые факторы", вызывающие реакцию не у всех пациентов, а лишь у восприимчивых к воздействию данного конкретного воздействия. Такое воздействие реализуется по механизму ключевого переживания в ответ на индивидуально значимые события (межличностные конфликты – в семье, на работе, трудности с учебой – экзамены, защита диплома, смена/потеря работы, изменение семейного статуса – свадьба, развод, болезнь или смерть родственников и др.).
Понятие "стресс" в психодерматологии требует уточнения. В настоящее время в доступной литературе отсутствуют четкие представления о критериях психогенной провокации. Критерии, представленные Американской психиатрической ассоциацией, предназначены для общей медицины в целом и не учитывают особенностей, свойственных дерматологической патологии. Более того, иногда в качестве психогенно провоцирующих дерматоз факторов рассматривают и психические расстройства (например, случаи экзацербации АД после появления симптомов депрессии [46], с провоцированной психогенно или развившейся аутохтонно). R.King и G.Wilson при исследовании 50 больных с АД с использованием методики дневниковых записей обнаружили статистически значимую связь между межличностным стрессом, депрессией и степенью тяжести кожного процесса через 1 сут после стрессогенного воздействия [47].
На наш взгляд, целесообразно использовать следующие диагностические критерии психогенной провокации АД.
Вторым вероятным механизмом осуществления стрессовых влияний на состояние кожи считается участие нейропептидов и их рецепторов в передаче импульсов между ЦНС, клетками кожи и иммунной системой: вещество П (SP), пептид, связанный с геном кальцитонина (CGRP), вазоактивный интестинальный пептид (VIP); нейропептид Y (NPY) и др. Например, под воздействием SP усиливается дегрануляция тучных клеток в сосочковом слое дермы у пациентов с АД [77]. Содержание VIP в области высыпаний у пациентов с АД также увеличено. Результаты этих и других исследований нашли отражение в концепции нейрогенного воспаления при АД [1].
В рамках самостоятельного направления исследований рассматривается вклад личностных девиаций в развитие АД. Подчеркнем, что попытки выделить специфичный для АД тип личности не увенчались успехом [41, 59]. Единой концепции, позволяющей оценить роль склада личности при психосоматических расстройствах у пациентов с АД, не предложено. При попытках выделить особую "атопическую личность" среди набора личностных характеристик наиболее часто указывают тревожность, эмоциональную лабильность, враждебность, невротизм, гиперчувствительность, агрессивность, чувство неполноценности [57, 65, 66]3. По J.Stokes, индивидуум с кожной атопией при отчетливо высоком уровне интеллекта напряжен, неуверен, агрессивен; в его психической жизни доминирует подавленная враждебность, аффективная гиперсенситивность, эмоциональная нестабильность [79]. Характерны сознание собственной неадекватности, сексуальные проблемами с мазохистскими тенденциями и кожным эротизмом. Отмечено также, что у большинства пациентов имеется какой-либо тип эмоциональных расстройств [25, 63]. Это обычно замкнутые личности, которые нередко интернализируют свои проблемы и выражают тревогу и "враждебный эмоциональный конфликт" в виде расчесывания [48, 56]. R.Whitlock [86], R.Champion и W.Parish [28] указывают, что пациенты с АД имеют конфликтующий профиль личности.
В многочисленных исследованиях приводятся данные о том, что психологический профиль атопика характеризуется депрессией, напряженностью и тревогой, по мысли авторов, обусловленными собственно дерматологической патологией: непредсказуемостью течения заболевания, мучительным зудом и уродующим характером высыпаний. Так, I.Ginsburg и соавт. [35] с помощью стандартизованных опросников удалось установить, что длительно болеющие АД пациенты по сравнению с больными псориазом и здоровыми лицами демонстрируют более выраженные тревожные и эксплозивные нарушения (агрессивность, гнев), приобретающие хронический характер. При этом некоторые авторы, указывая на влияние АД на личность пациента, ограничиваются констатацией факта переживаний больного и нарушения межличностных взаимоотношений из-за неэстетичных высыпаний [63].
Хотя изучение роли психогенной провокации и расстройств личности в манифестации и экзацербации АД до настоящего времени остается актуальным, соучастие психоэмоциональных воздействий и расстройств личности в патогенезе данного дерматоза – лишь один из аспектов сложной системы психосоматических соотношений при АД. Предметом исследования в ряде работ служат также психические нарушения, коморбидные АД. При этом чаще всего в фокусе авторов находятся аффективные и тревожные расстройства, которые интерпретируются как обусловленные или спровоцированные АД4.
Среди страдающих АД психические расстройства выявляются в среднем в 21–43% случаев [17, 43, 62, 69, 85]. При тяжелом течении АД более чем у 2/3 больных превалирует психическая патология невротического (тревожно-фобические и неврастенические расстройства) и аффективного (депрессии) круга [8, 10, 11]. О манифестации у этих больных преимущественно аффективных и невротических симптомокомплексов (неглубокая депрессия – 23%, тревожная ипохондрия – 19%, истероконверсионные расстройства – 13%) свидетельствуют и наблюдения Н.Б.Щербенко [15]. P.Cohen и соавт. в проспективном исследовании также показали, что атопические заболевания повышают риск развития депрессии в дальнейшем [30].
Аллергические заболевания встречаются среди пациентов с аффективными заболеваниями (16 из 48 обследованных) чаще, чем среди пациентов с шизофренией (2 из 34 обследованных) [17, 20, 61]5. Эти данные согласуются с результатами исcледования I.Bell и соавт., установивших, что аллергические заболевания среди пациентов с подтвержденным диагнозом депрессии развиваются в 2 раза чаще, чем у лиц без данного аффективного расстройства [23].
Считается, что к факторам риска развития депрессии у дерматологических пациентов относятся женский пол, локализация высыпаний на коже лица и кистей а также длительность существования и степень тяжести высыпаний (однако требуются дополнительные данные, подтверждающие этот вывод) [46]. В публикации M.Greenhill и соавт. представлены результаты обследования выборки пациентов с АД (32 больных), у которых депрессия диагностировалась в большинстве наблюдений (у 21, т.е. 65%) [37]. М.Shulmeyer выявил депрессию у 66% изученных больных с АД, причем у 61% в клинической картине депрессии отмечались коморбидные расстройства в форме сенситивных идей отношения [75]. В других исследованиях АД депрессии диагностированы у 55–80% больных, при этом отмечено усиление выраженности объективных и субъективных проявлений кожного заболевания, в частности зуда, нарушающих привычный образ жизни пациента [1, 5, 10–12].
Столь же высокие показатели (речь идет преимущественно о неглубоких гипотимических состояниях, связанных с психогенными воздействиями) приводят и другие авторы.
Отдельного обсуждения заслуживают результаты эпидемиологического проспективного когортного исследования ассоциации между атопическими заболеваниями (АД, бронхиальная астма, поллиноз) и депрессией, обобщенные в монографии M.Timonen, изданной в 2003 г. [82]. В работе использованы материалы P.Rantakallio, изучавшей факторы риска перинатальной смертности младенцев, рожденных в 1966 г. с низкой массой тела. Обследованная через 31 год когорта отвечает требованиям популяционной эпидемиологии, автор учитывает результаты невыборочного обследования пробандов из двух северных финских провинций (12 058 новорожденных, наблюдавшихся вплоть до зрелого возраста). В обсуждаемое исследование включен 11 541 пробанд. Диагностика депрессии и атопических заболеваний частично опиралась на заочные оценки сведений о диагностированных специалистами депрессиях, полученные с помощью опросников от пациентов и из данных медицинской документации, имеющихся в Национальном регистре; степень тяжести депрессии определялась с помощью опросника симптомов Хопкинса (Hopkins Symptom Checklist-25).
Было показано, что наличие атопических заболеваний в 3 раза повышает риск развития депрессии в течение жизни независимо от пола и социодемографических характеристик, причем такая вероятность прямо пропорциональна степени тяжести депрессии у больных, страдающих атопическими расстройствами (в 4,7 раза) по сравнению с обследованными без признаков атопии. Среди мужчин ассоциация между атопией и депрессией выявлялась только при тяжелых формах депрессии. Атопия у матерей увеличивает риск развития депрессии у дочерей в 2, а при наличии атопического заболевания у самих участников исследования – в 4 раза. Тем не менее авторы полагают, что установить причину и первичность тех или иных расстройств в эпидемиологическом исследовании крайне сложно из-за множества смещающих оценки факторов.
О взаимосвязи между АД и аффективными расстройствами свидетельствуют и сообщения об эффективности использования в комплексной терапии АД антидепрессантов – амитриптилина [24] и бупропиона [58].
Мнения исследователей по поводу оценки взаимосвязи аффективных расстройств с такими симптомами заболеваний кожи, как зуд, боль, покалывание и т.д., также расходятся. Если одни авторы связь между тяжестью психического расстройства и хроническим течением заболевания кожи отрицают [83], то другие устанавливают корреляции между выраженностью дерматологических симптомов (например, зуда) и степенью тяжести депрессии [38]. Убедительные аргументы в пользу этой позиции приводят R.Fried и соавт. [33]. Телесные сенсации в области кожных покровов (боль, жжение и другие дизестезии), не имеющие очевидной органической причины, могут являться симптомами скрытой депрессии, в структуре которой дерматологические проявления – депрессивные эквиваленты.
Показано, что депрессия сопровождается изменением ряда иммунологических параметров, в том числе гиперсекрецией провоспалительных цитокинов, например интерлейкина-1 и фактора некроза опухоли [53], участвующих в развитии воспалительной реакции при атопических заболеваниях, включая АД [1]. Эти цитокины вызывают неспецифическую общую реакцию, определяющую как поведение больного в продромальном периоде [32, 76], так и проявляющуюся рядом общих с большой депрессией симптомов (пониженное настроение, ангедония, потеря аппетита, снижение активности, нарушение сна, стремление к уединению, снижение либидо) [32, 53, 60].
На нейроэндокринологическом уровне (при дисфункции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, наблюдаемой при депрессии и АД) также обнаруживается ряд признаков, общих для депрессии и АД.
Тревожные расстройства, согласно данным литературы, также обладают высоким аффинитетом к АД. Так, F.Whitlock при обследовании больных АД (основная выборка) и контрольной группы (пациенты терапевтического стационара) констатирует у 49% больных основной выборки высокий уровень тревожности, страха [86]. И.К.Жукова и соавт. установили, что основными психопатологическими проявлениями, свойственными больным АД, являются тревожно-депрессивные расстройства [4]. J.Linnet и G.Jemec отмечают высокую коморбидность тревожных расстройств и АД [52].
Результаты исследования депрессии и тревоги у пациентов с АД, представленные в современной литературе, преимущественно основываются на тестовых методиках, проводятся в основном дерматологом (или совместно с психологом) и констатируют предрасположенность пациентов с АД к развитию тревоги и депрессии [17, 27, 42]. Таким образом, исследования депрессии и тревоги у пациентов с АД указывают на частую ассоциацию этих расстройств, однако необходимо более детальное изучение их взаимоотношений на клиническом уровне.
Согласно исследованиям, проведенным на базе отдела по изучению пограничных состояний и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН, Клиники кардиологии и кафедр факультетской терапии, кожных болезней, психиатрии и психосоматики ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова, клинические образования, отражающие структуру психосоматических соотношений, можно распределить в 4 основные группы (А.Б.Смулевич):
Формирование патологии кожных покровов при АД под влиянием психогенных вредностей подчеркивал один из видных представителей традиционного психосоматического направления F.Alexander [19], рассматривавший АД в качестве одного из "классических" психосоматических заболеваний (наряду с ишемической болезнью сердца, гипертонией, язвенной болезнью желудка, бронхиальной астмой, диабетом). В соответствии с выдвинутой автором теорией специфического психодинамического конфликта, причинным фактором, обусловливающим манифестацию соматических проявлений, становятся вытесненные в подсознание невротические комплексы, формирование которых сопровождается персистирующими физиологическими и эмоциональными нарушениями. При этом психогенетические механизмы рассматриваются в непосредственной связи с физиологическими и патологическими соматическими процессами. По образному выражению J.Klauder, "душа влияет на кожу сильнее, чем на любой другой орган... Кожа – орган, который по своей значимости для выражения эмоций сравним только с глазами [49]".
Эта концепция положила начало ряду исследований АД, выполненных с психоаналитических позиций, в которых большое значение придается взаимоотношениям больного ребенка с "отвергающей" матерью [48, 57, 95, 66, 78]. Например, по мнению E.Slany, именно из-за такого конфликта происходит бессознательный запуск психосоматических механизмов, приводящих к развитию заболевания [78]. Согласно другой гипотезе на этапе отлучения от матери ребенок не может создать промежуточный объект привязанности – его замещает кожное заболевание [66, 67]. Единственный защитный механизм, которым располагает ребенок, – вытеснение – не позволяет справиться с внутренним напряжением, соответственно, возникают подавленность и враждебность с последующей регрессией и конверсией на кожные покровы. В современной психодерматологии психоаналитический подход получил широкое применение в исследованиях зарубежных авторов.
Отечественная психодерматологическая школа рассматривает проблему психосоматических соотношений при АД с клинических позиций, причем оптимальной моделью для такого анализа хронических зудящих дерматозов считается АД. Длительное течение заболевания, развитие его симптомов еще в раннем детстве, частые рецидивы, интенсивный зуд, нередко нарушающий сон, возникновение высыпаний на открытых участках тела способствуют развитию разных психосоматических расстройств. Кроме того, пациентам с АД присуща симптоматическая лабильность.
Ряд исследований отечественных и зарубежных авторов посвящен вкладу триггерного стрессорного воздействия в этиопатогенез АД [31, 72, 73]. По разным оценкам, частота спровоцированных эмоциональным стрессом обострений кожного процесса составляет 55–86% [3, 7–11]. При этом "стрессорные факторы", способные вызывать обострение кожных заболеваний, в частности АД [8, 39, 70], судя по данным литературы, отличаются неоднородностью. D.Sullivan и соавт., например, в результате обследования военнослужащих по поводу психосоматических дерматологических заболеваний в качестве психотравмирующих ситуаций выделяют конфликты с командованием, назначение на опасное задание и возвращение в строй [81]. В качестве значимых психогенных факторов в обыденной жизни чаще всего упоминаются сложные межличностные отношения, конфликты на работе или в семье, болезни родственников, учебный стресс, безработица [42, 47, 67, 71, 84].
При попытке определить на выборке госпитализированных пациентов факторы, провоцирующие манифестацию или обострение АД, оказалось, что к ним нередко относятся такие психосоциальные воздействия, как отпуск, дальняя поездка или увольнение с работы [44]. Некоторые авторы и не уточняют характер стрессового фактора, как, например, H.Beerman, который указывает на способность "нервных потрясений" снижать порог зуда и провоцировать расчесывание [22].
В некоторых работах понятие психологической травмы соотносится с тяжелой формой стресса, при которой исчерпываются копинговые ресурсы личности и нормальные гомеостатические механизмы [40]. Среди травмирующих событий рассматривают природные или техногенные катастрофы, войны, пытки или тюремное заключение, тяжелые аварии, угрожающие жизни заболевания, физическое/сексуальное насилие. Однако работ, в которых анализируется связь обострений АД с такого рода психотравмирующими ситуациями, немного. Чаще предметом изучения становится обращаемость по поводу обострений дерматологической патологии в посткризисный период. В работах M.Oztas [64] и D.Bayramgurler [21] представлены данные о повышении частоты обращений в амбулаторные учреждения дерматологической сети в связи с обострениями АД в период от 3 до 6 мес после землетрясений, что, по мнению авторов, позволяет сделать вывод о связи стресса с экзацербацей кожного заболевания. Похожие выводы делают и другие исследователи. Так, А.Kodama и соавт. изучали частоту обострений АД в течение 1 мес после крупного землетрясения в Японии [50]. Полученные результаты свидетельствуют о том, что в эпицентре катастрофы у 34–38% пациентов были зарегистрированы проявления АД, в то время как в отдаленных районах таких пациентов было лишь 7%.
Анализ психотравмирующих ситуаций, провоцирующих манифестациию или экзацербацию АД, представлен в работе А.Н.Львова [8]. При изучении выборки из 150 пациентов оказалось, что ведущую роль играют необратимые утраты – "удары судьбы": смерть или внезапная инвалидизация (33,9% наблюдений), длительная, требующая ухода хроническая болезнь близких (42,2%). В то же время были выявлены психогении, возникающие по механизму ключевого переживания: неудачи в общественной жизни или служебной деятельности (снижение уровня доходов в семье, увольнение с работы и др. – 47,7% наблюдений); внутрисемейные и межличностные конфликты, приводящие к разводу, смене места жительства и пр. (58,7%).
При попытке классифицировать стрессогенные события C.Lenore предлагает выделять 2 типа психических травм: 1) внезапную, однократную травму с яркими, детальными воспоминаниями, предчувствиями и нарушениями восприятия тип и 2) длительную, хроническую травму со становлением таких защитных психологических механизмов, как отрицание и оцепенение, самовнушение, диссоциация и гнев [51].
Согласно J.Gonzalez de Rivera стрессогенные факторы могут быть неспецифическими, полуспецифическими (внешние стрессоры независимо сочетаются с другими патогенными влияниями) и специфическими (психотравмирующие факторы играют определяющую роль в начале заболевания) [36]. Автор относит синдромы стресса к психическим расстройствам, при которых защита или адаптация к экстремальным условиям играет ведущую роль, и выделяет острые (self-stress, острая реакция на стресс, психосоциальный кризис, посттравматический стрессовый синдром и расстройства адаптации) и хронические (расстройства, возникающие при экстремальном и персистирующем стрессе – синдром виктимизации Охберга, синдром профессионального выгорания) стрессорные синдромы.
Однако предложенные классификации и шкалы2 предназначены главным образом для применения в психиатрической практике, в том числе для диагностики и определения тяжести посттравматического стрессорного расстройства и не адаптированы для применения в психодерматологии.
По результатам исследований, проведенных на базе кафедры психиатрии и психосоматики ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова (зав. – академик РАМН проф. А.Б.Смулевич) и кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова (зав. – проф. О.Л.Иванов), оказалось целесообразным выделить провоцирующие обострения АД группы стрессорных факторов, ранжированных в зависимости от характера и степени тяжести воздействия.
К 1-й группе можно отнести "объективные/облигатные стрессовые факторы", угрожающие непосредственно жизни, вызывающие патологическую реакцию независимо от типа личности. Среди них – природные катаклизмы (землетрясения, наводнения), техногенные катастрофы (пожары, авиа- или автокатастрофы, войны и др.), тяжелые, угрожающие жизни заболевания, физическое или сексуальное насилие.
Вторую группу стрессоров образуют "субъективные/факультативные стрессовые факторы", вызывающие реакцию не у всех пациентов, а лишь у восприимчивых к воздействию данного конкретного воздействия. Такое воздействие реализуется по механизму ключевого переживания в ответ на индивидуально значимые события (межличностные конфликты – в семье, на работе, трудности с учебой – экзамены, защита диплома, смена/потеря работы, изменение семейного статуса – свадьба, развод, болезнь или смерть родственников и др.).
Понятие "стресс" в психодерматологии требует уточнения. В настоящее время в доступной литературе отсутствуют четкие представления о критериях психогенной провокации. Критерии, представленные Американской психиатрической ассоциацией, предназначены для общей медицины в целом и не учитывают особенностей, свойственных дерматологической патологии. Более того, иногда в качестве психогенно провоцирующих дерматоз факторов рассматривают и психические расстройства (например, случаи экзацербации АД после появления симптомов депрессии [46], с провоцированной психогенно или развившейся аутохтонно). R.King и G.Wilson при исследовании 50 больных с АД с использованием методики дневниковых записей обнаружили статистически значимую связь между межличностным стрессом, депрессией и степенью тяжести кожного процесса через 1 сут после стрессогенного воздействия [47].
На наш взгляд, целесообразно использовать следующие диагностические критерии психогенной провокации АД.
1. Качество психогенного фактора: в анамнезе отмечается воздействие объективного (событие, угрожающее жизни или здоровью пациента, способное превысить адаптивные ресурсы любого индивидуума независимо от типа личности) или субъективного (воздействие затрагивает значимые для данного пациента аспекты его жизни и развивается по механизму "ключевого переживания": работа, учеба, взаимоотношения в семье или с друзьями, здоровье пациента и/или его родственников и т.д.) стрессорного фактора.Помимо клинических исследований психосоматических соотношений при АД, многие работы выполнены на нейрофизиологическом уровне с целью определения биологических механизмов, лежащих в основе часто приписываемой АД симптоматической лабильности, при которой хронический или острый стресс вызывает или усиливает симптомы АД [34, 68].
2. Временные взаимоотношения между стрессогенным воздействием и обострением заболевания: обострение наблюдается не позднее чем через 1 мес после прекращения воздействия стрессорного фактора.
Вторым вероятным механизмом осуществления стрессовых влияний на состояние кожи считается участие нейропептидов и их рецепторов в передаче импульсов между ЦНС, клетками кожи и иммунной системой: вещество П (SP), пептид, связанный с геном кальцитонина (CGRP), вазоактивный интестинальный пептид (VIP); нейропептид Y (NPY) и др. Например, под воздействием SP усиливается дегрануляция тучных клеток в сосочковом слое дермы у пациентов с АД [77]. Содержание VIP в области высыпаний у пациентов с АД также увеличено. Результаты этих и других исследований нашли отражение в концепции нейрогенного воспаления при АД [1].
В рамках самостоятельного направления исследований рассматривается вклад личностных девиаций в развитие АД. Подчеркнем, что попытки выделить специфичный для АД тип личности не увенчались успехом [41, 59]. Единой концепции, позволяющей оценить роль склада личности при психосоматических расстройствах у пациентов с АД, не предложено. При попытках выделить особую "атопическую личность" среди набора личностных характеристик наиболее часто указывают тревожность, эмоциональную лабильность, враждебность, невротизм, гиперчувствительность, агрессивность, чувство неполноценности [57, 65, 66]3. По J.Stokes, индивидуум с кожной атопией при отчетливо высоком уровне интеллекта напряжен, неуверен, агрессивен; в его психической жизни доминирует подавленная враждебность, аффективная гиперсенситивность, эмоциональная нестабильность [79]. Характерны сознание собственной неадекватности, сексуальные проблемами с мазохистскими тенденциями и кожным эротизмом. Отмечено также, что у большинства пациентов имеется какой-либо тип эмоциональных расстройств [25, 63]. Это обычно замкнутые личности, которые нередко интернализируют свои проблемы и выражают тревогу и "враждебный эмоциональный конфликт" в виде расчесывания [48, 56]. R.Whitlock [86], R.Champion и W.Parish [28] указывают, что пациенты с АД имеют конфликтующий профиль личности.
В многочисленных исследованиях приводятся данные о том, что психологический профиль атопика характеризуется депрессией, напряженностью и тревогой, по мысли авторов, обусловленными собственно дерматологической патологией: непредсказуемостью течения заболевания, мучительным зудом и уродующим характером высыпаний. Так, I.Ginsburg и соавт. [35] с помощью стандартизованных опросников удалось установить, что длительно болеющие АД пациенты по сравнению с больными псориазом и здоровыми лицами демонстрируют более выраженные тревожные и эксплозивные нарушения (агрессивность, гнев), приобретающие хронический характер. При этом некоторые авторы, указывая на влияние АД на личность пациента, ограничиваются констатацией факта переживаний больного и нарушения межличностных взаимоотношений из-за неэстетичных высыпаний [63].
Хотя изучение роли психогенной провокации и расстройств личности в манифестации и экзацербации АД до настоящего времени остается актуальным, соучастие психоэмоциональных воздействий и расстройств личности в патогенезе данного дерматоза – лишь один из аспектов сложной системы психосоматических соотношений при АД. Предметом исследования в ряде работ служат также психические нарушения, коморбидные АД. При этом чаще всего в фокусе авторов находятся аффективные и тревожные расстройства, которые интерпретируются как обусловленные или спровоцированные АД4.
Среди страдающих АД психические расстройства выявляются в среднем в 21–43% случаев [17, 43, 62, 69, 85]. При тяжелом течении АД более чем у 2/3 больных превалирует психическая патология невротического (тревожно-фобические и неврастенические расстройства) и аффективного (депрессии) круга [8, 10, 11]. О манифестации у этих больных преимущественно аффективных и невротических симптомокомплексов (неглубокая депрессия – 23%, тревожная ипохондрия – 19%, истероконверсионные расстройства – 13%) свидетельствуют и наблюдения Н.Б.Щербенко [15]. P.Cohen и соавт. в проспективном исследовании также показали, что атопические заболевания повышают риск развития депрессии в дальнейшем [30].
Аллергические заболевания встречаются среди пациентов с аффективными заболеваниями (16 из 48 обследованных) чаще, чем среди пациентов с шизофренией (2 из 34 обследованных) [17, 20, 61]5. Эти данные согласуются с результатами исcледования I.Bell и соавт., установивших, что аллергические заболевания среди пациентов с подтвержденным диагнозом депрессии развиваются в 2 раза чаще, чем у лиц без данного аффективного расстройства [23].
Считается, что к факторам риска развития депрессии у дерматологических пациентов относятся женский пол, локализация высыпаний на коже лица и кистей а также длительность существования и степень тяжести высыпаний (однако требуются дополнительные данные, подтверждающие этот вывод) [46]. В публикации M.Greenhill и соавт. представлены результаты обследования выборки пациентов с АД (32 больных), у которых депрессия диагностировалась в большинстве наблюдений (у 21, т.е. 65%) [37]. М.Shulmeyer выявил депрессию у 66% изученных больных с АД, причем у 61% в клинической картине депрессии отмечались коморбидные расстройства в форме сенситивных идей отношения [75]. В других исследованиях АД депрессии диагностированы у 55–80% больных, при этом отмечено усиление выраженности объективных и субъективных проявлений кожного заболевания, в частности зуда, нарушающих привычный образ жизни пациента [1, 5, 10–12].
Столь же высокие показатели (речь идет преимущественно о неглубоких гипотимических состояниях, связанных с психогенными воздействиями) приводят и другие авторы.
Отдельного обсуждения заслуживают результаты эпидемиологического проспективного когортного исследования ассоциации между атопическими заболеваниями (АД, бронхиальная астма, поллиноз) и депрессией, обобщенные в монографии M.Timonen, изданной в 2003 г. [82]. В работе использованы материалы P.Rantakallio, изучавшей факторы риска перинатальной смертности младенцев, рожденных в 1966 г. с низкой массой тела. Обследованная через 31 год когорта отвечает требованиям популяционной эпидемиологии, автор учитывает результаты невыборочного обследования пробандов из двух северных финских провинций (12 058 новорожденных, наблюдавшихся вплоть до зрелого возраста). В обсуждаемое исследование включен 11 541 пробанд. Диагностика депрессии и атопических заболеваний частично опиралась на заочные оценки сведений о диагностированных специалистами депрессиях, полученные с помощью опросников от пациентов и из данных медицинской документации, имеющихся в Национальном регистре; степень тяжести депрессии определялась с помощью опросника симптомов Хопкинса (Hopkins Symptom Checklist-25).
Было показано, что наличие атопических заболеваний в 3 раза повышает риск развития депрессии в течение жизни независимо от пола и социодемографических характеристик, причем такая вероятность прямо пропорциональна степени тяжести депрессии у больных, страдающих атопическими расстройствами (в 4,7 раза) по сравнению с обследованными без признаков атопии. Среди мужчин ассоциация между атопией и депрессией выявлялась только при тяжелых формах депрессии. Атопия у матерей увеличивает риск развития депрессии у дочерей в 2, а при наличии атопического заболевания у самих участников исследования – в 4 раза. Тем не менее авторы полагают, что установить причину и первичность тех или иных расстройств в эпидемиологическом исследовании крайне сложно из-за множества смещающих оценки факторов.
О взаимосвязи между АД и аффективными расстройствами свидетельствуют и сообщения об эффективности использования в комплексной терапии АД антидепрессантов – амитриптилина [24] и бупропиона [58].
Мнения исследователей по поводу оценки взаимосвязи аффективных расстройств с такими симптомами заболеваний кожи, как зуд, боль, покалывание и т.д., также расходятся. Если одни авторы связь между тяжестью психического расстройства и хроническим течением заболевания кожи отрицают [83], то другие устанавливают корреляции между выраженностью дерматологических симптомов (например, зуда) и степенью тяжести депрессии [38]. Убедительные аргументы в пользу этой позиции приводят R.Fried и соавт. [33]. Телесные сенсации в области кожных покровов (боль, жжение и другие дизестезии), не имеющие очевидной органической причины, могут являться симптомами скрытой депрессии, в структуре которой дерматологические проявления – депрессивные эквиваленты.
Показано, что депрессия сопровождается изменением ряда иммунологических параметров, в том числе гиперсекрецией провоспалительных цитокинов, например интерлейкина-1 и фактора некроза опухоли [53], участвующих в развитии воспалительной реакции при атопических заболеваниях, включая АД [1]. Эти цитокины вызывают неспецифическую общую реакцию, определяющую как поведение больного в продромальном периоде [32, 76], так и проявляющуюся рядом общих с большой депрессией симптомов (пониженное настроение, ангедония, потеря аппетита, снижение активности, нарушение сна, стремление к уединению, снижение либидо) [32, 53, 60].
На нейроэндокринологическом уровне (при дисфункции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, наблюдаемой при депрессии и АД) также обнаруживается ряд признаков, общих для депрессии и АД.
Тревожные расстройства, согласно данным литературы, также обладают высоким аффинитетом к АД. Так, F.Whitlock при обследовании больных АД (основная выборка) и контрольной группы (пациенты терапевтического стационара) констатирует у 49% больных основной выборки высокий уровень тревожности, страха [86]. И.К.Жукова и соавт. установили, что основными психопатологическими проявлениями, свойственными больным АД, являются тревожно-депрессивные расстройства [4]. J.Linnet и G.Jemec отмечают высокую коморбидность тревожных расстройств и АД [52].
Результаты исследования депрессии и тревоги у пациентов с АД, представленные в современной литературе, преимущественно основываются на тестовых методиках, проводятся в основном дерматологом (или совместно с психологом) и констатируют предрасположенность пациентов с АД к развитию тревоги и депрессии [17, 27, 42]. Таким образом, исследования депрессии и тревоги у пациентов с АД указывают на частую ассоциацию этих расстройств, однако необходимо более детальное изучение их взаимоотношений на клиническом уровне.
Согласно исследованиям, проведенным на базе отдела по изучению пограничных состояний и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН, Клиники кардиологии и кафедр факультетской терапии, кожных болезней, психиатрии и психосоматики ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова, клинические образования, отражающие структуру психосоматических соотношений, можно распределить в 4 основные группы (А.Б.Смулевич):
1) психическая патология, реализующаяся в соматической сфере при отсутствии аргументированной медицинским обследованием соматической патологии;Из представленной систематики следует, что АД по основному своему признаку – симптоматической лабильности – традиционно относится к последней категории психосоматических соотношений – к психогенно провоцированным соматическим расстройствам. Однако, как показали результаты предварительных исследований, при данном дерматозе только часть случаев можно отнести к этой группе, так как у многих пациентов течение АД может иметь полностью аутохтонный характер.
2) сочетанные психопатологически-соматические расстройства;
3) психопатологические расстройства, обусловленные/провоцированные соматическим заболеванием;
4) соматические расстройства, психогенно провоцированные (психосоматические заболевания).
Список исп. литературыСкрыть список1. Бройтигам В., Кристиан П., Рад П. Психосоматическая медицина: краткий учебник. Пер. с нем. М., 1999.
2. Гилер У., Нимайер Ф., Купфер Й., Львов А.Н. Атопический дерматит – нейрогенная воспалительная реакция? Рос. журн. кожн. и венерич. болезн. 2006; 4: 46–51.
3. Елецкий В.Ю. Пограничные психические расстройства у больных псориазом и нейродермитом. Дис. … канд. мед. наук, М., 1986.
4. Жукова И.К. Характеристика психовегетососудистых соотношений у больных нейродерматитом. Вестн. дерматол. и венерол. 1986; 11: 17–20.
5. Зайцева О.Г. Психические расстройства у больных хроническими дерматозами. Дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2000.
6. Иванов О.Л., Львов А.Н., Миченко А.В. Атопический дерматит: современные представления. 2007. В печати.
7. Лесик Н.В. Патогенетическая терапия больных атопическим дерматитом на основе клинико-психо-вегето-иммунных соотношений. Дис. … канд. мед. наук, М., 1988.
8. Львов А.Н. Особенности психосоматического статуса у больных атопическим дерматитом и пути их комплексной коррекции. Дис. ... канд. мед. наук. М., 2001.
9. Меринов В.А. Психоэмоциональные и вегетативные нарушения у больных аллергодерматозами. Дис. … канд. мед. наук. Казань, 1995.
10. Остришко В.В., Иванов О.Л., Новоселов В.С., Колесников Д.Б. Диагностика и коррекция пограничных психических расстройств у больных атопическим дерматитом (часть I). Вестн. дерматол. венерол. 1998; 2: 34–7.
11. Остришко В.В., Иванов О.Л., Новоселов В.С., Колесников Д.Б. Диагностика и коррекция пограничных психических расстройств у больных атопическим дерматитом (часть II). Вестн. дерматол. венерол. 1998; 3: 40–3.
12. Раева Т.В. Психические нарушения при хронических кожных заболеваниях у подростков. Дис. ... канд. мед. наук. Томск, 1998.
13. Селье Г. Очерки об адаптационном синдроме. Пер. с англ. М., 1960.
14. Смулевич А.Б. Психосоматическая медицина. Психич. расстройства в общ. мед. 2007.
15. Щербенко Н.Б. Особенности аллергопатологии у больных с неврозами. Дис. … канд. мед. наук. М., 1998.
16. Abbas AK, Lichtman AH, Pober JS. Immediate hypersensitivity. Abbas AK, Lichtman AH, Pober JS (eds.). Cellular and molecular immunology. ed. W.B.Saunders Company, Philadelphia, Pennsylvania, 2000; 424–45.
17. Ahmar H. Psychological profile of patients with atopic dermatitis. Br J Dermatol 1976; 95 (4): 373–7.
18. Aktan S, Ozmen E, Sanli B. Psychiatric disorders in patients attending a dermatology outpatient clinic. Dermatology 1998; 197: 230–4.
19. Alexander F. Psychosomatic medicine: It’s principles and applications. New York; Norton.; French, 1950.
20. Baldwin JA. Schizophrenia and physical disease: a preliminary analysis of the data from the Oxford Record Linkage Study, in Biochemistry of Schizophrenia and Addiction, edited by Hemmings G. Lancaster, UK, MTP press, 1980; 297–318.
21. Bayramgurler D, Bilen N, Namli S et al. The effects of 17 August Marmara earthquake on patient admittances to our dermatology department. J Eur Acad Dermatol Venereol 2002; 16 (3): 249–52.
22. Beerman H. Etiology and mechanisms of development of neurodermitis. J.H.Nodene, J.H.Mayer (eds.). Psychosomatic Medicine. London: Henry Kimpton, 1962.
23. Bell I, Jasnoski M, Kagan J et al. Depression and allergies: Survey of a nonclinical population. Psychother Psychosom 1991; 55: 24–31.
24. Borelli S. Antidepressive therapy of neurodermatitis in atopic subjects. Dermatologica 1971; 142 (3): 154–60.
25. Boun DC. Emotional disturbance in eczema: a study of symptom-reporting behavior. J Psychosom Res 1967; 11: 27–40.
26. Brocq L, Jacquet L. Notes pour server a l’histoire des neurodermitis. Ann dermatolo Venerol 1891; 97: 193–5.
27. Brzoza Z, Badura-Brzoza K, Nowakowski M et al Symptoms of anxiety and depression in atopic eczema/dermatitis syndrome. Psychiatr Pol 2005; 39 (4): 691–9.
28. Champion RH, Parish WE. Atopic dermatitis. A.Rook, D.S.Wilkinson, F.J.D.Ebling (eds.). Textbook of Dermatology. Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1979; 349–61.
29. Coca AF, Cooke RA. On classification of the phenomena of hypersensitiveness. J Immunol 1923; 10: 445.
30. Cohen P, Pine DS, Must A et al. Prospective associations between somatic illness and mental illness from childhood to adulthood. Am J Epidemiol 1998; 147: 232–9.
31. Dahan S, Launais B, Lasserre J et al. Stress et peau: avis du mйdecin, avis du patient. Nouv Dermatol 1998; 17: 90–3.
32. Dantzer R. Cytokine-induced sickness behavior: Where do we stand? Brain Behav Immun 2001; 15: 7–24.
33. Fried RG, Gupta MA, Gupta AK. Depression and skin disease. Dermatol Clin 2005; 23: 657–64.
34. Gieler U, Kupfer J, Niemeier V, Brosig B. Psyche and skin: what’s new? J Eur Acad Dermatol Venereol 2003; 17: 128–30.
35. Ginsburg IH, Prystowsky JH, Kornfeld DS et al. Role of emotional factors in adult with atopic dermatitis. Int J Dermatol 1993; 32 (9): 656–60.
36. Gonzalez de Rivera JL. Nosologia psiquiatrica del estres. Psiquis, 2001; 22: 1–7.
37. Greenhill M. Finesinger J. Neurotic symptoms and emotional factors in atopic dermatitis. Arch Dermatol 1942; 46: 87–200.
38. Gupta MA, Gupta AK, Schork NJ et al. Depression modulates pruritus percertion: a study of pruritus in psoriasis, atopic dermatitis, and chronic idiopathic urticaria. Psychosom Med 1994; 56: 36–40.
39. Gupta MA, Lanius RA, Van der Kolk BA. Psychologic Trauma, Posttraumatic Stress Disorder, and Dermatology. Dermatol Clin 2005; 23: 649–56.
40. Gupta MA, Lanius RA, Van der Kolk BA. Psychologic trauma, posttraumatic stress disorder, and dermatology. Dermatol Clin. 2005; 23 (4): 649–56.
41. Harth W, Gieler U. Psychosomatische dermatologie. Springer Medizin Verlag Heidelberg. 2006.
42. Hashiro M, Okumura M. Anxiety, depression and psychosomatic symptoms in patients with atopic dermatitis: comparison with normal controls and among groups of different degrees of severity. J Dermatol Sci 1997; 14 (1): 63–7.
43. Hughes JE, Barraclough BM, Hamblin LG et al. Psychiatric symptoms in dermatology patients. Br J Psychiatry 1983; 143: 51–4.
44. Hunecke P, Bosse K, Finkh H. Krankheitsferlauf und psychosociale Ereignisse wahrend der stationaren Behandlung atopisher Ekyematiker Pilotstudie Z Hautkr 1990; 65: 428–34.
45. Johansson SG, Hourihane JO, Bousquet J et. al. EAACI (the European Academy of Allergology and Clinical Immunology) nomenclature task force. A revised nomenclature for allergy. An EAACI position statement from the EAACI nomenclature task force. Allergy 2001; 56: 813–24.
46. Kadri N, Moussaoui D. World Psychiatry Association: Bulletin on Depression. Depression in the medical specialities. Dermatol Psychiatry 2003; 7: 26.
47. King RM, Wilson GV. Use of a diary technique to investigate psychosomatic relations in atopic dermatitis. J Psychosom Research 1991; 35: 697–706.
48. Kirschbaum BA. Eczema and Emotions. Kalamazoo, MI: Upjohn, 1982.
49. Klauder JV. Psychogenic Aspects of Diseases of the Skin. Arch Neural Psychiat 1935; 33: 221.
50. Kodama A, Horikawa T. Effect of stress on atopic dermatitis: investigation in patients after the Great Hanshin Earthquake 1999; 104 (1): 173–6.
51. Lenore C. Terr Childhood traumas: An outline and Overview. In: Annual Progress in Childhood Development, 1992.
52. Linnet J, Jemec G. An Assessment of anxiety and dermatology life quality in patients with atopic dermatitis. Br J Dermatol 1999; 140: 268–72.
53. Maddock C, Pariante CM. How does stress affect you? An overview of stress, immunity, depression and disease. Epidemiol Psychiatr Soc 2001; 10 (3): 153–62.
54. Maes M, Smith RS. Fatty acids, cytokines, and major depression. Biol Psychiatry 1998; 43: 313–4.
55. Maes M, Song C, Lin A et al. The effect of psychological stress on humans, increased production of proinflammatory cytokines and a Th1-like response in stress-indused anxiety. Cytokine 1998; 10: 313–8.
56. McLaughlin JT, Schoemaker RJ, Guy WB. Personality factors in adult atopic eczema. Arch Dermatol 1953; 68: 506–16.
57. Miller H, Baruch DW. A study of hostility in allergic children. Am J Orthopsychiatry 1950; 20: 506–19.
58. Modell JG, Boyce S, Taylor E et al Treatment of atopic dermatitis and psoriasis vulgaris with bupropion-SR: a pilot study. Psychosom Med 2002; 64: 835–40.
59. Musgrove K, Morgan JK. Infantile eczema: a long-term follow-up study. Br J Dermatol 1976; 95: 365–72.
60. Musselman DL, Miller AH, Porter MR et al. Higher than normal plasma interleukin-6 concentrations in cancer patients with depression: Preliminary findings. Am J Psychiatry 2001; 158: 1252–7.
61. Nasr S, Altman EG, Meltzer HY. Concordance of atopic and affective disorders. J Affect Disord 1981; 3 (3): 291–6.
62. Niemeier V, Harth W, Kupfer J et al. Prevalence of psychosomatic disorders in dermatologic patients: experiences in two dermatology clinics with a liaison therapy model. Hautarzt 2002; 53: 471–7.
63. Obermayer ME. Psychocutaneous medicine. Springfield, IL: Charles C. Thomas, 1995.
64. Oztas MM, Onder M, Atahan C. Early skin problems after Duzce earthquake. Int J Dermatol 2000; 39 (12): 951–3.
65. Panconesi E, Hautmann G. Aspectos psychosomaticos de la dermatitis atopica. Monografias de Dermatologia 1992; 5: 428–39.
66. Panconesi E, Hautmann G. Neuropeptides in Psychosomatic Dermatology. In Burgdorf WHC, Katz SI (eds): Dermatology: Progress and Perspectives. The Proceedings of the 18th World Congress of Dermatology. New York, 12–18 giugno 1992; 904–7.
67. Panconesi E. Stress and Skin Diseases. Psychosomatic Dermatology. Philadelphia, JB Lippincott, 1984; 94–179.
68. Paus R, Theoharides TC, Arck PC. Neuroimmunoendocrine circuitry of the ‘brain and skin connection’. Trends Immunol 2006; 27: 32–39.
69. Picardi A, Abeni D, Melchi CF et al. Psychiatric morbidity in dermatological outpatients: an issue to be recognized. Br J Dermatol 2000; 143: 983–91.
70. Picardi A, Abeni D. Stressful life events and skin diseases: disentangling evidence from myth. Psychother Psychosom 2001; 71 (2): 123–6.
71. Raap U, Werfel T, Jaeger B, Schmid-Ott G. Atopische Dermatitis und psychischer Stress. Hautarzt 2003; 54: 925–9.
72. Rajka G. Atopic dermatitis: Correlation of environmental factors with frequency. Int J Dermatol 1986; 25: 301–4.
73. Rajka G. Natural history and clinical manifestations of atopic dermatitis. Clin Rev Allergy 1986; 4: 3–2.
74. Ring J. Angewandte Allergologie, 2nd edn. MMVbVieweg, Munich, 1988.
75. Schulmeyer M. Neurodermitis and psyche. Z Hautkr 1977; 52 (Suppl. 2): 92–4.
76. Schwarz MJ, Chiang S, Muller N, Ackenheil M. T-helper-1 and T-helper-2 responseses in psychiatric disorders. Brain Behav Immun 2001; 15: 340–70.
77. Singh L, Pang X, Alexacos N et al. Acute immobilization stress triggers skin mast cell degranulation via corticotropin releasing hormone, neurotensin, and substance P: a link to neurogenic skin disorders. Brain Behav Immun 1999; 13: 225–39.
78. Slany E. Kinderpsychoterapie im Rahmen der Der-matologie. Hautartz 1975; 26: 419–22.
79. Stokes JH. The personality factor in psychoneurogenous reaction of the skin (AMA). Arch Dermatol Syphilidol 1940; 42: 780–801.
80. Sugermann AA, Southern DL, Curran JF. A study of antibody levels in alcoholic, depressive and schizophrenic patients. Ann Allergy 1982; 48: 166–71.
81. Sullivan DJ, Bereston ES. Psychosomatic dermatological syndromes in military service. Am J Psychiatry 1946; 103: 42–9.
82. Timonen M. The association between atopic disorders and depression. The Northern Finland 1966 Birth Cohort Study. Oulu University Press, Oulu, 2003.
83. Ullman KC, Moore RW, Reidy M. Atopic eczema: a clinical psychiatric study. J Asthma Res 1977; 14: 91–9.
84. Upre M, Buggiani G, Lotti T. Stress and psychoneuroimmunologic factors in dermatology. Dermatol Clin 2005; 23: 609–17.
85. Wessely SC, Lewis GH. The classification of psychiatric morbidity in attenders at a dermatology clinic. Br J Psychiatry 1989; 155: 686–91.
86. Whitlock FA. Psychophysiological aspects of skin disease. London: Saunders, 1980.