Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№04 2008

Решение проблемы бесплодного брака осложняется возрастанием популяции пациенток, обращающихся за медицинской помощью в связи с бесплодием в позднем репродуктивном возрасте [1]. Рождение ребенка у женщины, которая в течение длительного времени безуспешно лечилась от бесплодия, лишилась в результате гинекологической операции матки, имела врожденные аномалии развития матки, страдала тяжелой соматической патологией, но при этом у нее была сохранена функция яичников, стало возможным благодаря суррогатному материнству [2, 3]. Суррогатное материнство – это метод реализации репродуктивной функции, который позволяет иметь генетически родного ребенка супружеским парам, ранее лишенным этой возможности. Более 20% всех супружеских пар не обладают естественной способностью к рождению детей. Каждая пятая супружеская пара не имеет собственных детей [4]. Современное российское законодательство однозначно закрепляет, что суррогатной программой может воспользоваться только супружеская пара. Приказом МЗ РФ от 26.02.03 №67 “О применении вспомогательных технологий в терапии женского и мужского бесплодия” генетическая мать является донором ооцитов и матерью считается женщина, которая выносила и родила ребенка. В законе прописано, что ребенок становится частью семьи генетических родителей только после того, как суррогатная мать подпишет соответствующий документ. При всей сложности морально-этических, медицинских, юридических аспектов суррогатного материнства в России этот способ рождения детей развивается и приобретает все большую популярность.
Психическое состояние генетической и суррогатной мамы оказывало большое влияние на возможность наступления и течение беременности.
Термин “суррогатная мама” подразумевает вынашивание ребенка, генетически полученного от супружеской пары в процессе проведения программы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), при отсутствии возможности вынашивания беременности генетической мамой.
Цель исследования: изучить структуру психических расстройств у генетических матерей в процессе проведения программы ЭКО; психотерапевтическая коррекция пограничных психических расстройств.

Материалы и методы
Группу исследования составили 32 пары генетических мам, обратившиеся по программе “суррогатного материнства” в ФГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий с декабря 2004 г. по февраль 2007 г. в отделение вспомогательных репродуктивных технологий. Средний возраст женщин составлял 36,6±5,2 года. Группу контроля составили 52 психически здоровые фертильные женщины. Основная и контрольная группы были сравнимы по возрасту, ростовесовым и демографическим показателям. Женщинам проводили параклинические исследования для подготовки к проведению программы ЭКО. Интервьюирование осуществляли перед началом проведения программы “суррогатного материнства” по психологическим методикам Бека, Спилбергера. Психологическое тестирование с определением уровней личностной и ситуативной тревожности по Спилбергеру [5]: высокой тревожностью мы считали показатель более 45 баллов; тестирование по шкале Бека [5]: выраженность депрессии менее 12 баллов – отсутствие депрессии, 12–20 баллов – легкая, 20–30 баллов – умеренная, свыше 30 баллов – глубокая депрессия. Повторное тестирование проводили в день сдачи крови суррогатной матерью на беременность. Лечение бесплодия проходило по стандартным схемам с использованием аналогов гонадотропин-рилизинг-гормона, рекомбинантного фолликулостимулирующего гормона с учетом индивидуального уровня гормонов.
Статистическую обработку проводили с использованием стандартного пакета SPSS, Window’s XP, с использованием углового коэффициента Фишера, достоверность p<0,05 считали значимой.

Результаты
Психотерапевтическое консультирование генетических матерей проводили до начала лечения в программе ЭКО и в день получения результата на беременность у суррогатной матери.
Из 32 генетических матерей у всех были выявлены пограничные психические расстройства. Преобладали тревожно-депрессивные расстройства – у 9 (28%) пациенток. Были выявлены тревожные у 8 (25%), соматоформные у 6 (19%), депрессивные у 5 (16%), конверсионные расстройства у 4 (12%) женщин. Причиной использования суррогатного материнства были: отрицательный результат лечения методом ЭКО более 5 раз у 10 пациенток, привычное невынашивание беременности у 8, врожденные пороки развития матки у 2, соматическая патология у 9, состояние после экстирпации матки у 3 женщин. Следует отметить, что длительное и безуспешное лечение бесплодия способствовало развитию пограничных психических расстройств у женщин. Однако в данной группе пациенток само обращение к методу суррогатного материнства накладывало отпечаток на их психическое состояние. Трудность в подборе претендентки, кропотливая подготовка суррогатной матери, психологическая подготовка членов семьи и самой женщины способствовали развитию пограничных психических расстройств. Удалось подобрать с первого раза 19%, со второго раза 31% женщин, более половины пациенток исследуемой группы с третьей попытки нашли свою суррогатную мать. Необходимость проведения отбора новой суррогатной мамы или повторного лечения после неудачной попыткой лечения в прошлом усугубляла симптоматику пограничных психических расстройств у генетической мамы. Отрицательный результат на беременность в трех попытках лечения получили 25% пациенток, что требовало поиска новой суррогатной мамы. Во время проведения подбора суррогатной мамы по объявлениям в Интернете (69%), в агентствах, предоставляющих услуги суррогатных матерей (20%), генетические родители проводили многочисленные встречи и интервью.
Уровень развития тревожных расстройств достигал высокого, когда в течение 6 мес не удавалось найти суррогатной мамы. Пациенток сопровождал страх выбора “неудачного варианта”, т.е. когда суррогатная мама не настроена на беременность, а только формально проходила обследование с целью получения гонорара за участие в подготовке к программе или самовольно прекращала прием препаратов после наступления беременности. После предварительного отбора более чем в 70% проводилась подготовка к программе ЭКО в плане лечения инфекций, передаваемых половым путем, гистероскопии, коррекция гормонального статуса у будущей суррогатной мамы. На момент начала проведения программы у генетической матери, с одной стороны, мы наблюдали в группе с депрессивными расстройствами снижение депрессивной симптоматики в 82%, в то же время в 59% случаев нарастали тревожные расстройства, отмечена вегетативная дисфункция у 92% пациенток, которая проявлялась тахикардией, тошнотой, головокружением, потливостью. В 34% случаев появились инсомнические нарушения. В группе соматоформных расстройств генетические мамы отмечали снижение выраженности болевых симптомов внизу живота, однако у 22% появлялись дискомфортные ощущения в области сердца. В процессе лечения по программе ЭКО в подавляющем большинстве (78%) генетическая и суррогатная матери вступали в вербальный контакт. Однако следует подчеркнуть, что 22% пациенток не желали контактировать с суррогатными мамами и предпочитали анонимность. Трудности каждого этапа программы накладывали отпечаток на психическое состояние генетических матерей. По мере приближения ко дню сдачи крови суррогатной мамой на беременность уровень тревожных расстройств у генетической мамы достигал наивысших показателей по тесту Спилбергера – 48±5,2 балла. Тест Бека показал средний уровень депрессии – 12±4,8 балла. Следует отметить взаимную помощь и поддержку со стороны суррогатных матерей, мотивированных на вынашивание беременности. В 64% суррогатные матери успокаивали генетических, рассказывали о своих ощущениях “беременности” и давали надежду на положительный результат; 34% генетических матерей рассказывали о сенестопатических ощущениях внутри живота, как бы “ощущали момент имплантации” своего эмбриона в полость матки суррогатной матери.
Психотерапевтическую коррекцию начинали с генетическими матерями до начала проведения программы ЭКО. Пациентки этой группы в анамнезе имели длительный период безуспешного лечения бесплодия, переживали различные психотравмирующие события. Работу проводили с использованием методов нейролингвистического программирования (НЛП) и эриксоновского гипноза. Необходимо было устранить навязчивые воспоминания о предшествующих неудачах в плане лечения бесплодия, а также различные травматические события. Пациентки в 82% случаев отмечали появление страха, вплоть до развития панических атак, и чувство ужаса при приближении к зданию больницы, что мешало им начать лечение. Одним из простых способов трансформации психотравмирующих воспоминаний и ослабления связанных с ними отрицательных эмоциональных реакций являлось использование техники интеграции якорей, визуально-кинестетической диссоциации, используемой в НЛП, которые позволяли отделить в сознании пациентки картину негативных событий прошлого от связанных с ними чувств и, таким образом, существенно уменьшить аффективные реакции, возникающие у женщины при оживлении их в памяти либо в аналогичных ситуациях [6–8].
Мы также использовали технику взмаха, применяемую в НЛП, которая позволяла быстро и эффективно менять ригидный стереотип поведенческого реагирования женщины на какие-то другие, более адаптивные типы поведения [6, 7, 9].
Применение приемов и техник из арсенала эриксоновского гипноза существенно расширяло возможности гипнотерапии пациенток, испытывающих страх перед предстоящим анализом крови на беременность. В эриксоновском гипнозе использовали модель наведения транса, основанную на взаимодействии и сотрудничестве между пациенткой и гипнотерапевтом. Применяли гибкие, адаптивные стратегии достижения состояния измененного сознания. Врач вначале следовала за текущим поведением пациентки (присоединялась к позе, дыханию, особенностям речи женщины), а затем, незаметно, все больше начинала ею руководить, постепенно вводить в состояние гипнотического транса. На стадии индукции транса и в ходе терапевтической утилизации трансовых состояний использовали разнообразные косвенные суггестии: последовательность принятия, иллюзию выбора, сложные составные и негативные парадоксальные внушения, пресубпозиции, трюизмы, аллюзии, контекстуальные внушения, метафоры [9]. Эриксоновский подход существенно повышал восприимчивость пациенток к гипнозу, позволял избежать или изящно обойти внутреннее сопротивление, которое нередко возникало у женщины при использовании директивных, традиционно-однообразных методов гипнотизации, а также прямых императивных внушений, ориентированных на снятие симптомов или изменение поведения [8, 10, 11].
Эффективность психотерапии определяли по данным тестов на тревожность и уровень депрессии, а также по нивелированию основных клинических симптомов, частоте наступления беременности. В группе с психокоррекцией частота наступления беременности составляла 47% против 28% без психотерапии.

Обсуждение
Психотерапевтическая помощь генетическим матерям на этапе до проведения программы “суррогатного материнства” в рамках ЭКО позволяет своевременно выявить и провести коррекцию пограничных психических расстройств. Вторым этапом коррекции необходимо проводить психотерапию в день получения результата на беременность. Применение современных методов вспомогательных репродуктивных технологий дает возможность получить генетически своего ребенка, хотя бы для одного из родителей при использовании суррогатного материнства [12]. Первая публикация по поводу рождения ребенка у суррогатной матери появилась в 1985 г. [13]. В Великобритании в 1989 г. родился ребенок от “суррогатной” матери. Врачи взяли у бесплодной женщины яйцеклетку, оплодотворили ее вне организма и перенесли в полость матки другой женщине. Через 9 мес неспособная самостоятельно выносить ребенка женщина смогла взять на руки малыша, который был ее генетическим ребенком [14]. С 1995 г. программу “суррогатного материнства” начали применять в России. На данный момент в мире родились порядка 1500 детей от суррогатных матерей [15]. Прежде чем женщина приходила к решению о возможности использования суррогатного материнства, ей необходимо было решить для себя ряд вопросов: какому потенциальному психологическому и физиологическому риску она себя подвергает во время стимуляции яичников, как изменится ее психическое состояние за время проведения программы, готова ли она к новым стрессогенным событиям: отказе суррогатной матери отдать ребенка после рождения или преждевременные роды, или замершая беременность, или ребенок родится с пороком? Может быть, можно найти другое компромиссное решение – жить без ребенка или усыновить малыша? Уровень развития пограничных психических расстройств был высокий, когда длительность периода лечения составляла в среднем 3,2±2,1 года. Средний возраст женщин в группе исследования был старше 35 лет, и каждый месяц “отсрочки” лечения способствовал усилению тревожной симптоматики. Тревожное расстройство развивалось в течение в среднем 3 лет и формировало клиническую картину, особенностью которой были выраженный вегетативный компонент, преобладание фобических расстройств, фабула которых неотъемлемо связана с репродуктивной сферой, тревогой за будущее, страхом остаться одинокой и бездетной. Выраженность клинических проявлений в рамках соматоформных расстройств отличался уровнем проявления сенестопатических и алгических симптомов. Фиксация происходила на уровне живота с элементами деперсонализации, желанием ощутить то, что испытывает суррогатная мать после переноса эмбриона в полость матки и при развитии беременности. Особенностью развития пограничных психических расстройств в программе ЭКО являлось усложнение симптоматики в зависимости от количества психотравмирующих факторов и длительности лечения. Динамическое наблюдение показывало, что при благоприятном исходе, наступлении беременности дальнейшего развития синдромов не происходит. В случае отрицательного результата на беременность и усложнения психогенной ситуации происходило развитие и углубление симптоматики: вегетативные, сенсомоторные и аффективные проявления видоизменялись, и происходило накопление высших форм поведения, появлялись расстройства поведения [16].
Психотерапевтическая работа заключалась в разрушении тригге-
ров, запускающих фобические реакции, и “научению” женщины новым адаптивным типам поведения.

Выводы
Пограничные психические расстройства были выявлены у всех генетических мам, участвующих в программе “суррогатного материнства”. У более чем половины женщин преобладали тревожные и тревожно-депрессивные расстройства. Многочисленные психотравмирующие события и длительность лечения от бесплодия приводили к усложнению симптоматики и появлению расстройств поведения. Эффективность программы ЭКО зависела от психического состояния женщин. Проводили психотерапевтическую коррекцию генетических мам перед и на всем этапе проведения программы ЭКО. Своевременная психокоррекция способствовала повышению эффективности программы лечения бесплодия методом ЭКО до 48%.