Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№03 2013

Резюме. В исследовании проведен подробный анализ синдромальной и нозологической структуры психических расстройств при хронической обструктивной болезни легких на стационарном этапе лечения на примере выборки из 61 пациента. Произведена клинико-патогенетическая оценка данных нарушений с разделением выборки на
4 группы в зависимости от влияния основного заболевания на симптомы психических расстройств. Выявлены характерные особенности и выраженность психических нарушений для каждой группы с целью определения прогноза, показаний для тех или иных видов психотерапии, мишеней для психофармакотерапии. Рассматривается степень влияния основного заболевания на характер и выраженность сопутствующих психических расстройств.
Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, патогенез психических расстройств при хронической обструктивной болезни легких.

Clinical and pathogenetic approach to the diagnosis of mental disorders in patients with chronic obstructive pulmonary disease

N.V.Obukhov, V.I.Krylov, V.I.Trofimov
I.P.Pavlov State Medical University of St.-Petersburg

Summary. The detailed analysis of syndromal and nosological structure of the mental disorders in patients with chronic obstructive pulmonary disease was conducted in this study for a sample of 61 inpatients. Clinical and pathogenic evaluation of the disorders was produced with division of the sample into 4 groups depending on the influence of underlying disease on mental disorders symptoms. The characteristics and severity of psychopathology for each group were found to determine the prognosis, and indications for the various types of psychotherapy, psychopharmacological targets. Also the level of influence of underlying disease on the character and severity of comorbid psychiatric disorders was considered.
Key words: chronic obstructive pulmonary disease, pathogenesis of psychiatric disorders in chronic obstructive pulmonary disease.

Введение
В последние годы одной из главных проблем здравоохранения становится хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), рост распространенности которой сопровождается повышением инвалидизации и смертности от этого заболевания [1]. Эту тенденцию связывают с ухудшением экологической ситуации, проблемой курения, изменением возрастной структуры населения и множеством других социально-экономических факторов [2]. В настоящее время распространенность ХОБЛ в мире варьирует, но практически везде остается высокой: клинически подтвержденная ХОБЛ встречается у 4–6% взрослого населения Европы. Во всех возрастных группах этот показатель составляет около 1%, а в возрасте старше 40 лет достигает 11,8% у мужчин и 8,5% у женщин [3, 4]. При этом данные эпидемиологических исследований, проведенных во многих странах с использованием стандартизованных методов, свидетельствуют о том, что по крайней мере I стадию ХОБЛ имеют до 25% населения в возрасте 40 лет и старше [1]. Соответственно, при отсутствии надлежащих мер, направленных на снижение влияния факторов риска этого заболевания, Всероссийская организация здравоохранения прогнозирует возрастание смертности от ХОБЛ в ближайшее десятилетие более чем на 30% [2]. Ожидается, что к 2020 г. ХОБЛ выйдет на 3-е место среди всех причин смерти [1]. Лечение ХОБЛ направлено на достижение длительной ремиссии, а также оптимизацию качества жизни пациентов. Значительное влияние на эти параметры помимо характеристик течения самой ХОБЛ оказывают особенности коморбидной патологии. Обширную группу расстройств, сопутствующих ХОБЛ, непосредственно влияющих на качество жизни, составляют психические расстройства [5–16].
Добиться удовлетворительного качества жизни у больных ХОБЛ невозможно без учета их психического статуса и прогноза. Приводятся данные о негативном влиянии сопутствующих психических расстройств на течение основного заболевания в виде значительного повышения риска его обострения [17]. В литературе констатируется факт предпочтительности сочетания ХОБЛ с тревожно-депрессивными расстройствами [7–12, 19–26]. Гораздо реже встречаются упоминания о значительной распространенности соматогенных и психоорганических нарушений [18].
Эффективное лечение возможно только при знании всего спектра возможных психических расстройств при ХОБЛ, а также на основании оценки механизмов их возникновения в том или ином случае. Это позволит дифференцировать и индивидуализировать лечебно-профилактическую тактику, существенно повысить терапевтическую эффективность и улучшить прогноз.
Цель исследования – подробный анализ синдромальной и нозологической структуры психических расстройств, сопровождающих ХОБЛ, а также оценка механизмов возникновения психопатологических нарушений при данном заболевании.

Материалы и методы
Проведено обследование пациентов, госпитализированных в отделения клиник терапевтического и неврологического профиля ГБОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова Минздрава России (клиники госпитальной терапии, неврологии, факультетской терапии, пропедевтики внутренних болезней и научно-исследовательский институт пульмонологии) с диагнозом ХОБЛ. Исследуемую группу составили пациенты, направленные из клиник на консультацию психотерапевта в связи с имеющимися, по мнению их лечащих врачей, сопутствующими психическими нарушениями. Все пациенты дали добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Отбор пациентов производился в соответствии с критериями включения и исключения.
Критериями включения были:

• подтвержденный лечащим врачом (терапевтом или пульмонологом) диагноз ХОБЛ;
• возраст от 35 до 80 лет;
• согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения:

• выраженные признаки когнитивного снижения;
• сопутствующий диагноз бронхиальной астмы в фазе обострения.

Психическое состояние пациентов оценивалось клинико-психопатологическим методом на основании критериев психических и поведенческих расстройств Международной классификации болезней 10-го пересмотра.
В процессе психотерапевтического консультирования обращалось внимание на запрос лечащего врача (по какому поводу данный пациент направляется на консультацию к психотерапевту), отраженный в истории болезни в виде краткого наблюдения медицинского персонала отделения за эмоциональной, когнитивной и поведенческой составляющими статуса больного и эпикриза на консультацию психотерапевта. Осуществлялся также прямой контакт психотерапевта и лечащего врача отделения с обсуждением психического состояния консультируемого пациента, что способствовало объективизации клинической оценки.
Полученные клинико-психопатологическим методом данные о состоянии больных сопоставлялись с имеющейся на момент осмотра информацией о степени тяжести основного заболевания, выраженностью коморбидной соматической патологии и возможными побочными эффектами фармакотерапии соматических заболеваний. Изучалась хронологическая связь возникновения или обострения ХОБЛ с появлением психического расстройства или ухудшением психического состояния. С целью количественной оценки выраженности психических расстройств использовался опросник Simptom Check List-90-Revised (SCL-90-R), а также шкала общего клинического впечатления (Clinical Global Impression Scale, CGI-S).
Статистическая обработка результатов проведена с помощью пакета программ SPSS 16.0 for Windows. Оценка полученных данных производилась при помощи как параметрических, так и непараметрических тестов. Так, для определения достоверности различий результатов субшкал SCL-90-R от нормативных значений [27] использовался t-тест Стьюдента для одной выборки. Расчет взаимосвязи выраженности психопатологической симптоматики от степени тяжести и фазы течения ХОБЛ и корреляций между субъективной оценкой пациентами своего состояния и экспертной объективной оценкой проведен по p-критерию Спирмена. Для выяснения нормальности полученного распределения использовался расчет показателя Z Колмогорова–Смирнова. За уровень статистической значимости результатов принимался p<0,05. Для представления данных применялись методы дескриптивной статистики. Средние значения для выборок, подчинявшихся нормальному распределению, представлялись в виде M±SD, где М – среднее значение в выборке, SD – стандартное отклонение.

Результаты
Выборка включает 61 пациента (35 мужчин и 26 женщин; средний возраст 64,4±9,9 года), госпитализированного в стационар с ХОБЛ: все пациенты на момент осмотра психотерапевтом находились в фазе обострения ХОБЛ. Распределение пациентов выборки по степени тяжести и фазе ХОБЛ представлено в табл. 1.



Большинство пациентов имели осложнения основного заболевания в виде синдромов дыхательной недостаточности и хронического легочного сердца разной степени выраженности, в том числе и сочетающиеся друг с другом (табл. 2).



Самыми распространенными коморбидными соматическими болезнями были заболевания опорно-двигательного аппарата и желудочно-кишечного тракта (включая болезни гепатобилиарной системы) – по
25 (41%) наблюдений. Далее следовали гипертоническая болезнь – 23 (37,7%) наблюдения, бронхиальная астма, не являвшаяся (по критериям исключения) основным заболеванием, вносящим вклад в нарушение дыхательной функции у больных, – 22 (36,1%) наблюдения, почечная патология – 19 (31,1%) наблюдений, ишемическая болезнь сердца – 15 (24,6%) наблюдений. Заболевания щитовидной железы с эутиреозом, равно как и сахарный диабет типа 2, выявлены в 10 (16,4%) случаях. При осмотре неврологом у 8 (13,1%) пациентов диагностирована дисциркуляторная энцефалопатия, у 3 (4,9%) – смешанная (сосудистая, интоксикационная, гиповитаминозная) энцефалопатия.
При оценке психического статуса пациентов в процессе клинико-психопатологического обследования удалось выделить 5 психопатологических синдромов, которые чаще всего встречались, как правило, в разных сочетаниях друг с другом.
Самым частым синдромом оказался астенический – 47 (77%) наблюдений, – проявлявшийся высокой утомляемостью, жалобами на истощенность, «измотанность», падение толерантности к умственным нагрузкам, колебания настроения в течение суток (и даже в процессе беседы), слезливость. Выявлялись также признаки физической и эмоциональной гиперестезии, рассеянность внимания, преходящее снижение кратковременной памяти и вегетативные нарушения. Тревога, редуцирующаяся в течение нескольких минут, слезливость, способная смениться смехом при переключении внимания пациента на обсуждение приятных моментов жизни, а также раздражительность квалифицировались как проявления именно астении, а не синдромов аффективных расстройств. Однако это не исключало сочетание нескольких синдромов у одного и того же больного.
Следующим по частоте выявления был тревожный синдром, выделяемый отдельно, поскольку в части случаев он встречался изолированно от признаков устойчивой гипотимии или астенических проявлений. Его частота (в том числе в сочетании с другими психопатологическими проявлениями) составила 27 (44,3%) наблюдений.
Депрессивный синдром непсихотического уровня, проявлявшийся признаками устойчивой гипотимии с кратковременными реактивными улучшениями настроения, пессимистическим взглядом в будущее, чувством отчаяния и безнадежности, встречался у 14 (23%) пациентов.
Ипохондрический синдром – 10 (16,4%) наблюдений, – как и тревожный, выделен отдельно от аффективных нарушений. В структуре синдрома доминировали идеаторные нарушения (как правило, навязчивости). Внимание пациентов было поглощено тематикой основного заболевания с утрированным наблюдением за симптомами, навязчивыми размышлениями о неминуемом неблагоприятном прогнозе и грядущей инвалидизации, опасениями недостаточности лечебно-диагностической помощи, а в некоторых случаях – с элементами «ипохондрии здоровья».
У 4 (6,6%) пациентов состояние определялось картиной психоорганического синдрома непсихотического уровня (интеллектуально-мнестическое снижение, психопатоподобные изменения по органическому типу, эмоциональная лабильность со сложностями взаимодействия с медицинским персоналом). Синдромальная структура психических расстройств в выборке представлена на рис. 1.
Зарегистрированные расстройства во всей выборке по опроснику психопатологической симптоматики SCL-90-R были более выражены в сравнении с нормой для российской популяции [27] по всем интегральным показателям состояния – общему симптоматическому индексу (General Symptomatical Index – GSI), индексу проявления симптоматики (Positive Symptomatical Index – PSI), индексу выраженности дистресса (Positive Distress Symptomatical Index – PDSI). Значение индекса GSI, отражающего тяжесть симптоматики, составило 0,75±0,46 балла (норма 0,51±0,02; t=4,102; p<0,01); значение индекса PSI, отражающего широту представленности симптомов, – 39,5±17,0 балла (норма 21,39±2,02; t=8,3; p<0,01). Показатель PDSI, отражающий уровень субъективного страдания пациентов в отношении имеющихся симптомов, составил 1,63±0,5 балла при норме 1,17±0,05 (t=7,125; p<0,01).
С целью объективизации психического состояния пациентов проведен анализ тяжести по шкале общего клинического впечатления CGI-S. Следует отметить, что зарегистрирована значимая (p<0,001) корреляция между оценкой своего психического состояния пациентами и объективной оценкой по CGI-S (p-критерий Спирмена между показателями CGI-S и GSI равен 0,75; CGI-S и PSI – 0,65; CGI-S и PDSI – 0,57). При этом оценки по шкале общего клинического впечатления CGI-S распределились следующим образом: преобладали больные, получившие 4 балла («средняя тяжесть заболевания»), – 26 (42,6%) пациентов; 5 баллов («выраженное заболевание») отмечено у 24 (39,3%) пациентов; оценку 3 балла по шкале («легкое заболевание») получили 11 (18%) больных.
При оценке психических нарушений по отдельным шкалам SCL-90-R выявлены значимые (p<0,01) отклонения от общепопуляционной нормы в сторону большей выраженности расстройств по следующим шкалам: по шкале соматизации балл составил 1,21±0,69 (норма 0,44±0,03; t=8,714); депрессии – 0,97±0,79 (норма 0,62±0,04; t=3,424); тревоги – 0,68±0,6 (норма 0,47±0,03; t=2,697); шкале дополнительных симптомов – 1,0±0,62 (норма 0,49±0,03; t=6,55).
Клинико-психопатологический анализ генеза психических расстройств у пациентов с ХОБЛ позволил разделить их на 4 основные группы. Первую группу составили пациенты, имевшие так называемые «первичные» (по отношению к ХОБЛ) психические расстройства. Эти расстройства проявлялись или были официально диагностированы у пациентов этой группы раньше, чем возникли первые признаки ХОБЛ. Также в эту группу были отнесены больные, которые не отмечали сколько-нибудь заметного влияния самого факта наличия у них диагноза ХОБЛ и динамики этого заболевания (дебюта, тяжести и характера течения, обострений и ремиссий) на появление и выраженность сопутствующих психических расстройств. И, как следствие, на основании патогенетического анализа ХОБЛ как возможная причина возникновения или поддержания сопутствующего ей психического расстройства исключалась, и устанавливался диагноз, предполагавший иную верифицированную причину расстройства.
Во 2-ю группу («первичные со вторичным ухудшением») были включены больные, которые имели психические расстройства до возникновения ХОБЛ, и пациенты, у которых причина нарушений со стороны психоэмоциональной сферы была выявлена в процессе анализа (например, решающее значение имели эндогенные, травматические, сосудистые, интоксикационные, дисметаболические или психогенные факторы). Однако (в отличие от 1-й группы) эти пациенты отчетливо отмечали ухудшение психического состояния при обострениях ХОБЛ и его облегчение при ремиссиях.
Третью группу составили больные с психогенными расстройствами, при которых ХОБЛ выступала в качестве психотравмирующего фактора («вторичные нозогенные расстройства»).
Четвертая группа состояла из пациентов, у которых речь идет о соматогенном (вызванным ХОБЛ) психопатологическом расстройстве. Об этом можно было судить по достаточно четкой временной связи непсихотической симптоматики органического характера с характером течения ХОБЛ (обострения и ремиссии) при исключении иных возможных причин развития психического расстройства («вторичные соматогенные»). Распределение пациентов по группам представлено
в табл. 3.



Таким образом, наиболее распространенной оказалась группа пациентов, у которых обострение или возникновение ХОБЛ усугубило клиническую картину предшествовавших психических расстройств, а наименее распространенной – группа больных с обусловленной ХОБЛ нозогенной реакцией.
При нозологической оценке состояния пациентов выявлено, что наибольшую долю (36,1%) в изученной выборке составили органические (симптоматические) астенические расстройства F06.6 (связанные с ХОБЛ – 13 наблюдений; сосудистого или смешанного генеза –
9 наблюдений; всего – 22 наблюдения). Далее следовали расстройства адаптации: F43 – 18 (29,5%) наблюдений, включавшие пролонгированные депрессивные реакции (F43.21 – 7 пациентов); смешанных тревожных и депрессивных реакций (F43.22 – 2 пациента); нозогенных (обусловленных ХОБЛ) реакций (F43.8 – 9 больных, полностью составивших 3-ю патогенетическую группу). Неврастения (F48.0) диагностирована в
10 (16,4%) случаях. Органическое (симптоматическое) тревожное расстройство (F06.4) выявлено у 7 (11,5%) пациентов, из них сосудистого генеза – у 2, а смешанного – у 5 больных. Та же доля (11,5%) приходится на «другие тревожные расстройства» (F41), включающие генерализованную тревогу и паническое расстройство (5 и 2 наблюдения соответственно). Следующие диагнозы (каждое по 1 наблюдению) были представлены органическим расстройством личности смешанного сосудисто-постинфекционного генеза (F07.0), органическим непсихотическим депрессивным расстройством (F06.36) сосудистого генеза. Диаграмма распределения клинических диагнозов в общей выборке представлена на рис. 2. Распределение диагнозов и синдромов по патогенетическим группам указано в табл. 4.



Можно видеть, что и синдромальная, и нозологическая структура для каждой группы различна. Расстройства 1-й группы характеризуются преобладанием астенического синдрома. Наиболее распространенным диагнозом в этой группе оказалось органическое астеническое (эмоционально-лабильное) расстройство (сосудистого или смешанного происхождения). Реже регистрировались психогенные заболевания (неврастения, нарушения адаптации, тревожные расстройства).
Во 2-й группе картина выглядит несколько иначе.
Самые распространенные синдромы – астенический, тревожный и депрессивный. Нозологически речь идет о некотором преобладании психогенных нарушений, преимущественно расстройств приспособительных реакций (смешанные тревожные и депрессивные; затяжные депрессивные) и неврастении. Преобладание астении, тревожных и депрессивных расстройств в этой группе (в сравнении с 1-й группой) сопряжено, с нашей точки зрения, с соматогенно обусловленным ухудшением состояния.
Группа вторичных нозогенных расстройств, обусловленных ХОБЛ, характеризуется реактивными состояниями с тревожными и ипохондрическими проявлениями. У всех пациентов в качестве основного диагноза рассматривались нозогенные реакции (F43.8).
Четвертая группа характеризовалась значительным преобладанием астенических проявлений, она включала два основных диагноза: симптоматическое астеническое (эмоционально-лабильное) расстройство (F06.67) и симптоматическое тревожное расстройство (F06.47).
Проведенный в процессе исследования анализ степени выраженности психических нарушений в выделенных патогенетических группах позволил установить следующее. В группе первичных расстройств по SCL-90-R обнаружено значимое (p<0,01) превышение нормативных показателей для России по двум интегральным индексам: PSI (35,05±18,06; t=3,382) и PDSI (1,6±0,44; t=4,419). При анализе шкал опросника для этой группы выявлено значимое (p<0,01) превышение нормативных значений только по шкалам соматизации (1,17±0,7; t=4,719) и дополнительных симптомов (0,94±0,63; t=3,199). В оценке степени тяжести психического состояния по шкале общего клинического впечатления CGI-S «легкое заболевание» выявлено у 7 (35%) пациентов, «средняя степень тяжести» – у 10 (50%) больных, «выраженное заболевание» – у 3 (15%) пациентов.
В группе первичных психических расстройств со вторичным ухудшением регистрировалась более высокая тяжесть расстройств. Так, по всем интегральным показателям тяжести состояния получено очень значимое (p<0,001) превышение общероссийского норматива: GSI составил 0,98±0,5; t=4,363; PSI – 47,7±14,7; t=8,181; PDSI – 1,82±0,65; t=4,553. По отдельным шкалам опросника также наблюдалось значительное (p<0,05) превышение нормативных показателей. Индекс по шкале соматизации составил 1,43±0,77; t=5,94; обсессивности-компульсивности – 1,2±0,67; t=2,993; депрессии – 1,43±1,07; t=3,453; тревоги – 0,89±0,73; t=2,621; фобии – 0,43±0,27; t=4,266; психотизма – 0,61±0,66; t=2,18; дополнительных симптомов – 1,18±0,67; t=4,723. По шкале общего клинического впечатления для этой группы оценки распределились следующим образом: «легкое заболевание» наблюдалось лишь у
1 (4,8%) пациента, «средняя степень тяжести» – у
6 (28,6%) больных, «выраженное заболевание» было выявлено у 14 (66,7%) пациентов.
Группа вторичных нозогенных расстройств по результатам симптоматического опросника отчасти сходна с 1-й группой. Из трех интегральных индексов тяжести наблюдаемых расстройств значимое (p<0,05) превышение нормы получено по индексам PSI (32,4±11,2; t=2,97) и PDSI (1,63±0,29; t=4,741). Как и в 1-й группе, нормативные значения по отдельным шкалам опросника были значимо превышены только по шкалам соматизации (1,13±0,57; t=3,656) и дополнительных симптомов (0,91±0,42; t=2,946). По шкалам межличностной тревожности и паранойяльности индексы оказались значимо (p<0,05) ниже общероссийской нормы. Шкала общего клинического впечатления CGI-S при оценке пациентов этой группы дала следующие результаты: «легкое заболевание» – 1 (11,1%) случай, «средняя степень тяжести» и «выраженное заболевание» наблюдались одинаково часто – по 4 (44,4%) наблюдения.
В группе пациентов со вторичными симптоматическими расстройствами картина тяжести психического состояния также имела свои особенности. Из трех интегральных индексов психического состояния этих больных по симптоматическому опроснику значимые отклонения от российской нормы были зарегистрированы только по индексу PSI (37,63±18,91; t=2,848; p=0,017). Из шкал опросника лишь субшкала соматизации выявила значимое превышение норматива (0,91±0,53; t=2,919; p=0,015). По шкале общего клинического впечатления CGI-S оценки в 4-й группе распределились следующим образом: «легкое заболевание» диагностировано у 2 (18,2%) пациентов, «средняя тяжесть заболевания» – у 6 (54,5%) больных, а «выраженное заболевание» – у 3 (27,3%) пациентов.
Анализ зависимости выраженности психических нарушений при обострении ХОБЛ от степени ее тяжести показал следующее: практически для всех групп расстройств было характерно преобладание средней степени тяжести ХОБЛ, за исключением группы первичных расстройств, где легкое течение встречалось несколько чаще (табл. 5).



Следует отметить, что легкое течение ХОБЛ вовсе не было зарегистрировано во 2 и 3-й группах.
При этом статистически достоверной оказалась только корреляция между тяжестью ХОБЛ и выраженностью дополнительных симптомов по SCL-90-R во 2-й патогенетической группе, причем корреляция оказалась отрицательной (p-критерий Спирмена – -0,606; p<0,05). Логически объяснимых и других достоверных корреляций между особенностями течения основного заболевания и выраженностью психических расстройств (оцененных как по опроснику, так и по шкале общего клинического впечатления CGI-S) отмечено не было (p>0,05). Таким образом, можно предположить, что выраженность психических расстройств не зависит от тяжести течения ХОБЛ.

Обсуждение
Результаты исследования свидетельствуют в пользу выраженного синдромального и нозологического разнообразия психических расстройств при ХОБЛ со значительным преобладанием в их клинической картине астенического синдрома. Несколько меньшее, но все же важное значение имеют тревожный и депрессивный синдромы.
Выделенные с патогенетической точки зрения 4 группы расстройств психоэмоциональной сферы в зависимости от характера влияния на них ХОБЛ также обладают синдромальным и нозологическим своеобразием. При этом в группе первичных расстройств (полностью независимых от ХОБЛ) главным синдромом является астения. Однако уровень критики пациентов 1-й группы может быть снижен за счет того, что здесь выявлено значительное преобладание расстройств органической (сосудистой или смешанной) природы, что обусловливает акцент этих пациентов при заполнении опросника только на соматизации и дополнительных симптомах (при достоверном отличии от нормы индексов PSI и PDSI), без отклонения от нормативов по остальным шкалам.
Группа первичных психических расстройств со вторичным симптоматическим ухудшением обнаруживает несколько большую частоту синдромов тревоги и депрессии на фоне астении и характеризуется более высокой частотой психогенных расстройств. Самые частые расстройства в этой группе (в отличие от 1-й) – нарушения невротического спектра (неврастения и расстройства адаптации). Выраженность расстройств в этой группе была значимо выше, чем в остальных. Достоверное превышение норматива по всем интегральным индексам и по отдельным шкалам (кроме межличностной тревожности, паранойяльности и враждебности) может предположительно объясняться тем, что актуальная ранее психопатологическая симптоматика усиливается у этих больных за счет присоединения соматогенного компонента.
Нозогенные реакции пациентов 3-й группы носят тревожно-ипохондрический характер, и поэтому меньшая выраженность расстройства по общему индексу симптоматики SCL-90-R сочетается с высоким уровнем субъективного дистресса и превышением нормативных значений по шкале соматизации.
В группе вторичных соматогенных психических нарушений преобладают астенические расстройства. Недостаточный уровень критики в этих случаях, очевидно, обусловлен кратковременностью психопатологических симптомов и более выраженным преобладанием концентрации внимания больных на соматических жалобах.
Независимость выраженности психических расстройств от тяжести течения ХОБЛ, по всей видимости, говорит о том, что тяжесть психических нарушений определяется не только особенностями основного заболевания, но вкладом большого числа независимых от ХОБЛ факторов – например, преморбидными личностными особенностями пациентов.

Заключение
Полученные в исследовании данные могут быть использованы для оптимизации лечебной (в основном психофармакологической) тактики ведения этих больных психотерапевтом с акцентом на использовании антиастенической терапии. Имеет важное значение анксиолитическое, антидепрессивное лечение и коррекция расстройств сна.
Выделение по патогенетическому признаку 4 групп психических расстройств при ХОБЛ с оценкой их выраженности важно для определения прогноза и показаний к психотерапии и ее выбору. Например, пациенты 2-й группы требуют особого внимания психотерапевта в связи с выраженностью расстройств. Больные 3-й группы в значительно большей степени нуждаются в проведении патогенетических видов психотерапии (личностно-ориентированной, центрированной на решении проблемы), чем остальные. Применение данных видов психотерапевтической интервенции наименее обосновано в 4-й группе, где краткосрочная симптоматическая психотерапия была бы наиболее приемлема.
Выявление того факта, что особенности течения ХОБЛ в период обострения заболевания не влияют на выраженность сопутствующей психопатологии, указывает на необходимость исследования с учетом разнообразных факторов патогенеза, которые способствуют возникновению и поддержанию такой коморбидности в каждом конкретном случае; необходимы также исследования пациентов со стабильным течением ХОБЛ.

Примечания
*Статья публикуется в порядке дискуссии. О проблеме соотношения хронической обструктивной болезни легких с коморбидными расстройствами личности – см. комментарий Б.А.Волель в настоящем номере журнала (Прим. ред.).

Сведения об авторах
Обухов Никита Вячеславович – заочный аспирант каф. госпитальной терапии, врач психиатр-психотерапевт отд-ния психотерапии клиники ГБОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет
им. акад. И.П.Павлова Минздрава России. E-mail: info@1lmi-pto.spb.ru, onvion24@gmail.ru
Крылов Владимир Иванович – д-р мед. наук, проф. каф. психиатрии и наркологии с курсом общей и медицинской психологии и психосоматической медицины ГБОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова Минздрава России. E-mail: neznanov.spbgmu@gmail.com
Трофимов Василий Иванович – д-р мед. наук, проф., зав. каф. госпитальной терапии с курсом аллергологии и иммунологии им. акад. М.В.Черноруцкого с клиникой ГБОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова Минздрава России. E-mail: trofvi@mail.ru