Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№03 2013

Review of the book «Psycho-Oncology»*

L.K.Myasnikova
FSBI Mental Health Research Center of the Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

Монография «Психоонкология», вышедшая в свет под редакцией T.Wise, M.Biondy и A.Constantini, выполненная интернациональным (Великобритания, Австрия, Швейцария, Италия, Израиль, США, Канада, Австралия) коллективом авторов, представляет бесспорный интерес для специалистов, работающих в этой области медицины.
Изложение приводимых в работе материалов предваряет введение от редакторов, полагающих, что книга будет полезна не только психиатрам, психологам и психотерапевтам, занимающимся коррекцией психического состояния больных со злокачественными новообразованиями, но и онкологам разного профиля (хирургам, радиологам и химиотерапевтам), а также специалистам паллиативного направления. Работа заслуживает особого внимания и врачей общей практики, сталкивающихся в своей деятельности с больными раком, даже если они обращаются не в связи с онкопатологией, поскольку это заболевание значимо отражается на восприятии пациентом информации о своем здоровье, накладывает отпечаток на всю личность больного и существенно влияет на поведение не только в болезни, но и в жизни.
Каждая из 12 глав книги могла бы быть опубликована как самостоятельное исследование, но в совокупности они образуют последовательную конструкцию, направленную на создание современных, базирующихся на принципах доказательной медицины основ оказания психосоциальной помощи онкологическим больным. Эта позиция соответствует сформулированным еще в 1979 г. A.Wiesman положениям о психосоциальных потребностях больных раком, учитывающих уникальность каждого отдельно взятого пациента.
На 360 страницах изложен материал, в большей степени с психологической точки зрения раскрывающий проблемы, о которых задумывается любой мыслящий и неравнодушный врач, курирующий онкологических пациентов. Это в первую очередь проблема реакции личности на жизнеугрожающий диагноз, роль близких в процессе совладания с дистрессом, связанным с выявлением рака, практические рекомендации по представляющему сложности не только для врачей, но и для среднего медицинского персонала взаимодействию с больными. При обсуждении этих вопросов, к сожалению, за скобками остаются психопатологические и клинические аспекты реакции на болезнь. Отдельно рассматриваются психологические особенности семейного и генетического консультирования родственников больных раком. В монографии уделяется внимание важной проблеме – психофармакотерапии больных со злокачественными новообразованиями, большинство которых нуждаются в назначении психотропных препаратов. Однако приводимые авторами данные (в частности, сведения о взаимодействии психотропных средств с протиповоопухолевыми препаратами) отличаются излишней краткостью, в то время как информация об этом имеется как в зарубежной [1, 2], так и в отечественной литературе [3–5].
Подчеркивается необходимость быстрого, удобного для врачей и медицинского персонала способа верифицированной квалификации психического состояния больных при распространенном раке (особенно у паллиативных пациентов), освещены методики оценки качества жизни, особенности психологической поддержки умирающих, обсуждаются пути дальнейшего развития стандартов оказания помощи в психоонкологии с учетом мультидисциплинарного подхода и создания интернациональных руководств.
Издание рецензируемой монографии особенно актуально в свете прогресса онкологической науки, обеспечившего перевод многих раковых заболеваний из фатальных в потенциально курабельные и, соответственно, значительного контингента больных в категорию «выживших после рака» (cancer survivors). Именно в этих условиях назрела необходимость в подготовке квалифицированных специалистов, чьей задачей станет не столько борьба с проявлениями онкологического процесса, но коррекция психического состояния, направленная на трансформацию дисфункциональных реакций (включая связанные с противоопухолевым лечением) в адаптивные и, следовательно, на повышение качества жизни больных. В книге часто цитируется J.Holland, по праву считающаяся в США основательницей психоонкологии как смежной области медицины, одной из первых обратившей внимание общественности к такому явлению, как душевное состояние онкологического больного.
Авторов разных глав этой книги объединяет убежденность в том, что адекватную помощь при злокачественных новообразованиях можно осуществить только совместными усилиями полипрофессиональной команды, куда наряду с онкологами должны входить психиатры, психологи, психотерапевты и врачи паллиативной медицины. Тесная интеграция в контексте психосоматической медицины, по мнению авторов книги, обеспечивается моделью консультативной помощи (consultation-liaison), а также совместными научными, практическими и учебными проектами, способствующими повышению комплаентности и адгерентности пациентов, а также укреплению «звеньев» цепи «больной – ухаживающий за ним близкий».
Авторы подчеркивают, что уже сам факт установления онкологического диагноза – инициальная фаза лечебного процесса – «представляет собой для больного сигнал о начале драматических размышлений о смертности вообще и своей смерти в частности», и приводят данные о том, что наиболее часто этот этап сопровождается у пациента ростом тревожности, чувства стыда и вины. При этом по сути рассматривается внутренняя картина болезни [6] при хорошо известных нозогенных реакциях – как шоковых, так и тревожно-депрессивных, – подробно изученных в отечественной психиатрии [7, 8]. В отечественной литературе внутренняя картина болезни впервые описана А.Р.Лурия (1935 г.). Впоследствии это явление подробно изучалось у больных с разными заболеваниями, включая злокачественные новообразования. Редакторы книги «Психоонкология» подчеркивают, что понимание этого феномена должно определять тактику врача, информирующего больного и его родственников о течении болезни и ее лечении. Важным аспектом является выяснение связи между механизмами прогрессирования рака у данного конкретного больного и такими явлениями, как откладывание обращения за помощью, субъективная интерпретация канцерогенеза, реакция на хирургическое лечение и последствия химиотерапии. Максимальное внимание следует уделить, по мнению авторов, психодиагностике (в книге представлен в основном психометрический метод обследования) и психотерапии.
В ходе второй фазы (речь идет о лечении злокачественного новообразования) основной задачей становится выявление сопутствующих и конкурирующих психиатрических расстройств и при необходимости назначение психофармакотерапии. В этот же период возрастает риск развития соматогенно провоцированных психозов – в частности, лекарственных или интоксикационных (вследствие распада опухоли) делириев. Во многом успех лечения зависит от качества распознавания этих жизнеугрожающих состояний. Именно поэтому выявлению делирия должны быть обучены не только психиатры, работающие в онкологии, и онкологи, но и средний медицинский персонал. Особенно важно избежать ошибок при дифференциации гипоактивного делирия от депрессии, что может повлечь выбор неверной лечебной тактики и ухудшение состояния больного и прогноза. Необходимо распознавать явления деморализации («чувство безнадежности и субъективной некомпетенции»). Авторы подчеркивают, что депрессия и деморализация у умирающего больного отнюдь не должны расцениваться как «психологически понятные» состояния – им следует уделять должное внимание. Врачебная тактика опирается на основополагающий принцип паллиативной медицины – «облегчение состояния, по возможности полное снятие боли и обеспечение достойного ухода из жизни». В главе, посвященной работе психоонколога на паллиативной стадии («Поддержка умирающего пациента: психологические задачи и вопросы коммуникации»), авторы подробно описывают разные психотерапевтические методики (психодинамическую, системную, когнитивно-поведенческую, экзистенциальную), однако не упоминают о применении психофармакотерапии на этом этапе. Тем не менее в литературе приводятся достаточно противоречивые данные, с одной стороны, о показаниях к тимоаналептической терапии в условиях хосписа [9–11], а с другой – об отказе онкологических больных с запущенными стадиями рака как от противоопухолевого, так и от психотропного лечения [12–16].
Первая глава посвящена психологическим и психопатологическим реакциям на онкологическое заболевание (A.Constantini, J.Levenson, F.Bersani). Рассматриваются (при практическом отсутствии клинической информации) психологические реакции больных с впервые выявленным диагнозом раковой опухоли, копинг-механизмы, задействованные при совладании с дистрессом. Авторы дают сжатую историческую справку о болезни и умирании в историческом контексте; описывают возникающий в сознании пациента образ болезни как «врага», «наказания», «испытания»; приводят отличия «нормальных» и «патологических» реакций. Текст обильно иллюстрирован примерами (даются выдержки из историй болезни 11 пациентов, не позволяющих, однако, ни оценить клиническую картину психогенной реакции, ни предположить, о каком типе личности идет речь). Справедливости ради отметим, что в приложении к главе приводятся три более подробные истории болезни, содержащие описания клинических случаев и их разборы. Второе приложение к главе содержит достаточно информативное описание экзистенциальных психотерапевтических интервенций, широко применяемых в онкологии: суппортивно-экспрессивной, гуманистической и смыслоцентрированной.
Вторая глава «Рак – семейное мероприятие: болезнь пациента – взгляд глазами семьи» (L.Bilder) посвящена процессу адаптации членов семьи больного, представляющего «череду надежд и разочарований». Важную роль играет при этом «семейная резистентность», или «упругость» (family resilience). Семья пациента рассматривается как динамическая система, подверженная влиянию разных факторов, которые могут как снижать, так и повышать изначально свойственную каждой семье «сопротивляемость» серьезной болезни. Обсуждаются коммуникативные стили, направленные на снижение напряжения в семье, в частности «активное слушание», побуждающее пациента к откровенности и стремлению не замалчивать «больные вопросы» (например, из страха «расстроить близких», причинить им боль).
В третьей главе (W.Baile, A.Constantini) обсуждаются отличия традиционного подхода к общению в медицине и модели «общения, сфокусированного на взаимоотношениях». В свете этой модели врач, информируя пациента о диагнозе, должен оценить реакцию, потребности и ожидания пациента и его семьи, помочь составить оптимальный план действий, обеспечивающий самостоятельность больного без избыточной гиперпротекции. В психологических традициях разбираются типичные ошибки онкологов, чреватые негативным влиянием на пациента, даны четкие рекомендации по избеганию подобных последствий. Рассматриваются особенности поведения пациентов с разными чертами личности
(в частности, склонных к вытеснению предоставленной им информации, тяготеющих к делегированию ответственности за собственные решения своему врачу, а также зависимых) в онкологическом стационаре. В приложении даны интернет-адреса англоязычных ресурсов, посвященных данной проблеме и призванных облегчить работу с категорией «трудных пациентов».
Четвертая глава (D.Kissane, M.Doolittle) посвящена депрессии и деморализации, а ее содержание приближается к клинической парадигме психоонкологии. Авторы рассматривают вопросы распространенности депрессии при онкологических заболеваниях, останавливаются на диагностических сложностях, связанных с применением скрининговых методик, освещают проблему суицидального риска при депрессиях, сопутствующих онкозаболеваниям. Приводится обзор психотерапевтических методик: включающих при депрессии стратегии поведенческой активации, терапию для семейных пар, групповую и семейную психотерапию, а при деморализации – психосоциальную и смысло-ориентированную психотерапию. Информация, касающаяся психофармакотерапии депрессии и деморализации, содержит сведения об антидепрессантах. Авторы сообщают о сложившейся в последнее время тенденции назначать антидепрессанты в профилактических целях (и особенно при терапии основного заболевания химиотерапевтическими препаратами, обладающими депрессогенными свойствами) и приводят собственные данные о том, что пароксетин и сертралин предотвращают депрессию, обычно развивающуюся после назначения интерферонов при лечении меланомы. Серотониновый синдром расценивается как серьезное осложнение терапии антидепрессантами (ингибиторы моноаминоксидазы), применяемой в сочетании с опиатами. Рассматриваются возможные гематотоксические побочные эффекты трициклических антидепрессантов и некоторых серотонинергических антидепрессантов (флуоксетин, сертралин), усиливающие нейтропению, связанную с химиотерапией. Приводятся дополнительные показания к назначению антидепрессантов в онкологии: усиление действия анальгетиков (венлафаксин, дулоксетин, а также трициклические антидепрессанты); облегчение «приливов» при гормонотерапии у мужчин и женщин (венлафаксин и миртазапин); редукция тошноты и рвоты; повышение аппетита и массы тела, что предотвращает раковую кахексию (галоперидол, оланзапин); снижение выраженности зуда при почечной недостаточности или холестазе (пароксетин, миртазапин). Подчеркивается, что применяемые в химиотерапии тамоксифен и иринотекан требуют тщательной оценки взаимодействия с антидепрессантами с учетом механизмов печеночного метаболизма (CYP-450). Относительно безопасное сочетание представляет комбинация этих средств с венлафаксином и миртазапином, тогда как применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (флуоксетин, пароксетин, сертралин) в рамках комбинированной терапии нежелательно.
В пятой главе «Консультирование и специфическое психологическое лечение» (C.Pitceathly, M.Watson, A.Cawthorn) представлен анализ факторов, влияющих на эффективность психологических интервенций онкологии. Авторы цитируют литературные источники, по данным которых когнитивно-поведенческая психотерапия (в частности, методики, адаптированные в Великобритании Национальным институтом клинических достижений для использования в телефонном или онлайн-варианте) значительно снижает уровень тревоги, депрессии и повышает качество жизни пациентов.
В качестве экономически целесообразной стратегии предлагается обучение не только врачей, но и среднего медицинского персонала. Излагается принятая в Великобритании четырехуровневая система оказания психологической поддержки в онкологии. На первой ступени психологической поддержкой и налаживанием эффективных коммуникаций занимается весь медицинский персонал и социальные работники, параллельно выявляются пациенты, нуждающиеся в психологическо-психиатрической помощи. На второй ступени подключаются специалисты широкого профиля, обученные оказанию психосоциальной помощи с привлечением определенных методик (групповая или индивидуальная суппортивная психотерапия и т.п.).
На третьем этапе при неэффективности предшествующих воздействий к работе привлекаются профессионалы – специально аккредитованные и прошедшие определенные тренинги психологи. И, наконец, на четвертой ступени оказывается помощь нуждающимся в наблюдении и лечении у психотерапевтов и психиатров. При обзоре арсенала средств, используемых на третьей и четвертой ступенях, приводятся данные о методах терапии когнитивно-поведенческой, когнитивно-аналитической и гипнотерапии.
Шестая глава (A.Burton-Chase, E.Gritz, S.Peterson) посвящена особенностям генетического консультирования и выявления предрасположенности к «наследственным ракам». Подчеркивается, что не только выявление онкозаболевания у пациента, но даже информация о том, что у него имеются мутации в определенных генах, а следовательно – риск его развития (например, некоторых типов меланом, рака молочной железы и яичников, простаты, колоректальных раков и др.), может негативно влиять на качество его жизни. В этой связи отчасти объяснимо нежелание некоторых родственников больных «наследственными формами рака» подвергаться генетическому обследованию. Соответственно, необходима коррекция такого дисфункционального поведения. Потенциальных раковых больных следует мотивировать к тому, что заблаговременная информация об угрозе болезни более целесообразна. Приводятся данные о существующих методиках (медикаментозных и хирургических) снижения риска развития рака. Психообразовательная работа в этом направлении, по мнению авторов, может существенно снизить уровень тревоги и депрессии у таких больных.
Седьмая глава (M.Biondi, M.Pasquini) – одна из наиболее актуальных – информирует читателя о психофармакотерапии в онкологии. Диагностика психических и психосоматических расстройств проводится с позиций комплексного категориального и дименсионального подхода. В качестве клинических инструментов для операциональной оценки психического состояния авторы предлагают использовать два опросника (один из которых был специально адаптирован и включает несколько дименсий: подавленность/деморализация, тревога/напряжение, раздражительность/импульсивность, соматическая озабоченность, апатия, спутанность сознания). Использование этого инструмента в динамике позволяет, по мнению авторов, дифференцированно оценить изменение состояния пациента под влиянием лечения. Для каждой категории приводятся наиболее часто используемые психотропные препараты и их средние терапевтические дозы (при этом сжатые рекомендации не включают подробного обсуждения потенциального взаимодействия с противоопухолевым лечением). Так, например, для лечения дименсии «подавленность/деморализация» предлагается использовать антидепрессанты из группы трициклических, серотонинергических, двойного действия (венлафаксин, дулоксетин, миртазапин и миансерин); для коррекции расстройств дименсии «тревога/напряжение» рекомендуются анксиолитики (преимущественно бензодиазепинового ряда); в случаях развития расстройств круга «раздражительность/импульсивность» – флуоксетин или низкие дозы кломипрамина или амитриптилина в сочетании с психологическими интервенциями. Расстройства «делирий/спутанность сознания» авторы предлагают купировать антипсихотиками – низкими или средними дозами классических (хлорпромазин, галоперидол) или современных (рисперидон, оланзапин, кветиапин и арипипразол); расстройства круга навязчивостей и ипохондрической озабоченности – серотонинергическими антидепрессантами или низкими/средними дозами кломипрамина.
Отметим, что выбор подходов к использованию психотропных средств для некоторых категорий (деморализация, напряжение) опирается на спорный критерий – психологические паттерны, которые не могут представлять собой целевые симптомы («мишени» для назначения психотропных средств). Например, напряжение может наблюдаться как при бредовом синдроме, так и при тревожном расстройстве, а вследствие этого требует разных подходов к лечению: в первом случае будут предпочтительны антипсихотики, во втором – анксиолитики и антидепрессанты с анксиолитическими свойствами.
В данной главе подробно излагается концепция гуманизма лечения, сформулированная в Глобальном проекте защиты здоровья. «Только всесторонний охват нужд пациента и удовлетворение его насущных потребностей может сделать отношение к пациенту более человечным», – пишут авторы и подчеркивают, что психофармакотерапия должна применяться исключительно в комплексе с психотерапией и другими психосоциальными подходами при условии тесного взаимодействия психиатров/психоонкологов с онкологами.
В восьмой главе (S.Poppito, G.Tait), посвященной организации процесса повышения квалификации онкологов и врачей паллиативной медицины, подчеркивается, что забота о паллиативных пациентах заключается не только в обеспечении их соматических и психических нужд, но и в удовлетворении их экзистенциальных/духовных потребностей. При организации паллиативной помощи онкологическим больным перед врачами встает необходимость решения ряда таких вопросов, как определение границ, за которыми прекращаются реанимационные мероприятия, что отнюдь не приравнивается к приближению смерти, а уж тем более к эвтаназии. Врач должен быть не только обучен специальным методикам, но и сам достичь определенной личностной зрелости, настаивают авторы (обладая богатым опытом преподавания в резидентуре для врачей, авторы иллюстрируют свои размышления высказываниями получивших такую подготовку врачей, а также широко привлекают примеры из литературы экзистенциального толка). С целью более предметного обсуждения паллиативная помощь в онкологии рассматривается отдельно на начальном этапе (когда радикальное лечение уже невозможно и все предпринимаемые меры призваны облегчить состояние пациента) и «финальной хосписной фазы» (стадии подготовки к смерти и собственно умирания). Подробно разбираются вопросы, наиболее часто тревожащие больных на каждой из стадий, и даются рекомендации для специалистов по оказанию конкретной помощи.
В девятой главе (A.Mittchell) приводятся методики быстрой и точной оценки уровня выраженности депрессии и дистресса. Автор излагает свое видение концепции скрининга в психоонкологии, заключающейся в дифференцированном подходе к анализу психического статуса, уровня общего (психологического) благополучия, функциональных ограничений больного и его потребности в помощи на данный момент. Обсуждаются вопросы выбора оптимального инструмента исследования (в основе – простота и скорость выполнения оценки): рассматриваются субъективные опросники, шкалы, заполняемые врачами или средним медицинским персоналом, устные вопросы-детекторы.
Десятая глава (B.Holzner, J.Grisinger, F.Efficace) знакомит читателя с современными компьютеризированными вариантами (в том числе с графическими редакторами, а также с модулем телемониторинга состояния пациента), позволяющими оценить качество жизни онкологических больных с помощью многомерного подхода (оценка терапии и ее побочных эффектов, потенциальное преимущество одних методик перед другими при использовании их как в клинических исследованиях новых препаратов в онкологии, так и при рутинной оценке состояния больного на данный момент и в динамике, что значимо для оценки прогностических факторов).
Одиннадцатая глава (F.Stiefel, S.Krenz) в некотором смысле продолжает обсуждение, начатое в восьмой главе, и посвящена психологической поддержке умирающих больных. Авторы указывают на важность получения информации о данных биографии больного, в частности о том, с какими стрессовыми ситуациями ему приходилось сталкиваться в жизни, что помогало ему – какие механизмы совладания со стрессом наиболее эффективны у этого пациента. Знание врача паллиативной помощи о репертуаре психологических защит, свойственных конкретному больному, помогает наиболее эффективно прогнозировать реакцию личности на известие о приближении смерти и наиболее эффективно оказать необходимую помощь, исходя из имеющейся в распоряжении пациента социальной поддержки, исходного духовного уровня, социокультурального контекста и остающегося времени. Дается перечень психотерапевтических методик, применяемых на этапе паллиативной помощи в онкологии.
Отдельно разбирается проблема «синдрома профессионального выгорания» врачей-онкологов – по данным литературы, цитируемой авторами, не менее 30% практикующих онкологов страдают клинически выраженными психическими расстройствами и нуждаются в активной помощи специалистов (подчеркивается важность обучения специалистов выстраиванию таких отношений с умирающими больными, «чтобы излишнее сближение не приводило к печальным последствиям»). Cиндром профессионального выгорания, отнесенный в Международной классификации болезней 10-го пересмотра к рубрике Z73 – «Стресс, связанный с трудностями поддержания нормального образа жизни», был впервые описан в 1976 г. социальным психологом К.Maslach как «состояние физического и эмоционального истощения, включая развитие отрицательной самооценки, отрицательного отношения к работе, утрату понимания и сочувствия по отношению к клиентам или пациентам». Это явление представляет собой скорее психологическую конструкцию, чем клинический синдром, хотя и имеются некоторые данные о том, что «профессиональное выгорание» развивается у личностей, обладающих определенными чертами (ригидность, высокий самоконтроль, особенно при волевом подавлении отрицательных эмоций; рационализация мотивов своего поведения; склонность к повышенной тревоге и депрессивным реакциям, связанным с недостижимостью «внутреннего стандарта» и блокированием негативных переживаний).
Двенадцатая глава (L.Grassi, R.Caruso, M.Nanni) посвящена вопросам создания оптимальных стандартов в психоонкологии, базирующихся на междисциплинарном подходе и создании международных руководств. Авторы рассматривают предложенную J.Holland программу, состоящую из шести «шагов», по созданию психоонкологической службы, подробно разбирают международный опыт в организации этой структуры и приводят десять рекомендаций, с нашей точки зрения, полезных для организаторов отечественного здравоохранения.
Авторы и редакторы книги выражают надежду, что их работа поможет специалистам, работающим с онкологическими больными, максимально эффективно распознавать специфические проблемы, свойственные этому контингенту, и своевременно разрешать их с использованием психофармакотерапии, психотерапевтических методик и психосоциальных интервенций.

Сведения об авторе
Мясникова Любовь Константиновна – канд. мед. наук, мл. науч. сотр. отд-ния соматогенной психической патологии отд. по изучению пограничной психической патологии ФГБУ Научный центр психического здоровья Российской академии медицинских наук, Москва. E-mail: pavl257@mail.ru