Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№03-04 2014

Резюме. Цель работы – определение эффективности Вальдоксана при лечении умеренной депрессии в условиях соматического стационара и в амбулаторных условиях в зависимости от ее клинической типологии.
Материалы и методы: Изучены 30 больных с умеренной депрессией и наличием соматической патологии при помощи клинической оценки, шкалы Гамильтона (HDRS) и шкалы глобальной клинической оценки (CGI).
Результаты: Вальдоксан показал высокую эффективность при наличии меланхолической, тревожной и атипичной депрессии. Препарат хорошо переносится, удобен в применении, назначается 1 раз в день, обеспечивая привычный уровень социального функционирования и высокий уровень качества жизни пациентов.
Ключевые слова: Вальдоксан, патогенез, депрессия, эффективность, качество жизни.


Efficacy of Valdoxan (agomelatine) in the treatment of moderate depression in somatic practice

M.I.Tsybina
Kalinin Samara Regional Clinical Hospital;
M.I.Kalinin Consultative clinics

Summary. The aim of this article was to determine Valdoxane fication in the treatment of depression, depending on its clinical typology in somatic hospital and polyclinic.
Material and methods: Studied 30 patients with depressive syndrome and concomitant somatic problems with clinical assessment, scales CGI, HDRS.
Results: Valdoxan happens to be a highly effective antidepressant with thymoanaleptic, anxiolytic and vegetative stabilizing effect. Valdoxan was effective in the treatment of atypical depressions. Valdoxan well-tolerated, it is convenient and can be administrated once a day, thus providing a customary level of social functioning and high quality of life for the patients.
Key words: Valdoxan, pathogenesis, depression, effication, quality of life.

Введение

Депрессивные расстройства традиционно остаются одной из актуальных проблем современной медицины. Быстрый и устойчивый рост числа депрессий за последние десятилетия, рецидивирующий или непрерывный характер лечения заболевания, высокий суицидальный риск и тяжесть состояния пациента часто сопровождаются потерей трудоспособности, что делает депрессию важнейшей терапевтической проблемой. Несмотря на большое количество антидепрессантов, терапия депрессии часто оказывается недостаточно эффективной, в связи с чем сохраняется необходимость в разработке более эффективных антидепрессантов с хорошей переносимостью. Разработка антидепрессантов была основана преимущественно на моноаминовой гипотезе, в соответствии с которой ключевым фактором патогенеза депрессии является дисбаланс серотонинергических, норадренергических и дофаминергических путей (Kasper, Hamon, 2009) [1].
Таким образом, антидепрессанты, включая ингибиторы моноаминоксидазы, трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, создавались с целью регуляции указанных моноаминергических путей и повышения активности нейротрансмиттеров (Montgomery, 2006) [2].
Однако накоплен большой объем данных, свидетельствующих о том, что в патогенезе депрессии участвуют множественные физиологические, средовые и психологические факторы. Общеизвестно, что пациенты, страдающие депрессией, обнаруживают разнообразные нарушения циркадианного ритма, включая нарушение цикла «сон–бодрствование» [1]. Необходимы дальнейшие исследования по разработке новых путей, предусматривающих более комплексный подход к пониманию депрессии.
Одним из препаратов, открывающих новую стратегию в терапии депрессии, является Вальдоксан. В отличие от других антидепрессантов Вальдоксан обладает иным нейрохимическим механизмом. Вальдоксан действует как агонист мелатонинергических МТ1- и МТ2-рецепторов и селективный антагонист 5-НТ2С-рецепторов. Вальдоксан легко проникает через гематоэнцефалический барьер и синхронизирует циркадианный ритм.
Таким образом, основная гипотеза, объясняющая механизм антидепрессивного эффекта Вальдоксана, предполагает синергическое взаимодействие с мелатонинергическими и 5НТ2С-рецепторами. Именно этот синергизм реализуется на уровне циркадианных ритмов с преобладанием мелатонинергического компонента действия в ночное время и серотонинергического – в дневное [3].
По данным клинических исследований, Вальдоксан обеспечивает выраженный антидепрессивный эффект и редуцирует симптомы тревоги. Кроме того, профиль переносимости и безопасности Вальдоксана [4] характеризуется минимальным влиянием на половую функцию, отсутствием симптомов отмены и повышения массы тела, а также улучшением качества сна у пациентов с депрессией (F.Rouillon, 2006) [5].
Целью настоящего исследования было изучение эффективности и переносимости Вальдоксана при лечении умеренной депрессии в условиях соматического стационара и амбулаторных условиях, а также определение спектра действия данного препарата. Задачи исследования 1. Изучение клинических особенностей больных с умеренной депрессией с отсутствием или недостаточным эффектом на терапию антидепрессантами в течение не менее 4 нед.
2. Изучение динамики депрессивной симптоматики у больных с различными клиническими вариантами умеренных депрессивных расстройств в процессе терапии Вальдоксаном.
3. Изучение спектра терапевтической активности и разработка дифференцируемых показаний к применению Вальдоксана при умеренных депрессивных расстройствах различной структуры.
4. Изучение переносимости и спектра нежелательных явлений (НЯ) Вальдоксана. Материал и методы исследования В исследуемую группу вошли 30 больных с умеренным депрессивным расстройством, госпитализированные в разные соматические отделения Самарской клинической больницы им. М.И.Калинина (СОКБ) и наблюдавшиеся амбулаторно в Консультативной поликлинике СОКБ им. М.И.Калинина.

Критерии включения

Включались больные мужского и женского пола в России от 18 до 65 лет (10 мужчин, 20 женщин), у которых изначально предполагалось наличие соматической патологии. Однако при тщательном обследовании выяснилось, что у этих пациентов диагностируется умеренное депрессивное расстройство с соматическими симптомами.
Диагноз по Международной классификации болезней 10-го пересмотра:
• Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод умеренной депрессии с соматическими симптомами F31.31.
• Умеренный депрессивный эпизод с соматическими симптомами F32.31.
• Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод умеренной тяжести с соматическими симптомами F33.31.
Больные с общим баллом по шкале HDRS (17 пунктов) не менее 20 баллов и по шкале CGI не менее 4. Отсутствие или недостаточный эффект на терапию антидепрессантами в течение не менее 4 нед.
Критерии исключения: период беременности и лактации, любые клинически значимые некомпенсированные соматические заболевания, органические заболевания центральной нервной системы, наличие суицидального риска.
Мониторинг исследования проводился в день 0 и еженедельно на протяжении всего курса терапии
Вальдоксаном (8 нед). У больных, принимавших антидепрессанты, до начала исследования проводился период washout на протяжении 1 нед. Метод клинического наблюдения сочетался с использованием шкал HDRS, CGI и шкалы НЯ. НЯ оценивались в трех градациях.
1. Отсутствие влияния на деятельность больного.
2. Существенное влияние на деятельность больного.
3. Превосходит по своим последствиям терапевтический эффект.
Анализировались следующие показатели:
• число больных с положительным эффектом терапии (сокращение суммарного балла по шкале HDRS на 50% и более, балл по шкале CGI не менее 2);
• динамика показателей по шкале HDRS;
• количество НЯ, зарегистрированных в ходе терапии.
Все пациенты получали Вальдоксан в дозе 25 мг внутрь на ночь. В случае недостаточно выраженного эффекта доза препарата увеличивалась через 1 нед на 50 мг. Доза 50 мг/сут была максимальной.
Изучение клинических особенностей больных, не реагирующих на предыдущую терапию антидепрессантами (до назначения Вальдоксана), показало, что неэффективность терапии была связана с рядом факторов, чаще которых встречались [6–8]:
1. Неправильная или неполная клиническая оценка состояния больного.
2. Неадекватное назначение антидепрессанта без учета синдромальных особенностей депрессивного расстройства.
3. Атипичные депрессии, когда в клиническую картину входит симптоматика, не свойственная депрессивному аффекту: явления деперсонализации, дереализации, ипохондрические расстройства.
4. Сочетание депрессии с личностными расстройствами за счет привнесения в клиническую картину преморбидных психопатических черт.
5. Несоблюдение сроков терапии и правильного режима дозирования. Зачастую антидепрессанты назначались врачами общесоматической практики в неадекватных дозах или отменялись через короткий срок от начала лечения по мере улучшения состояния. Как правило, такая терапия вскоре приводила к ухудшению состояния пациента.
6. Высокий уровень НЯ назначаемых антидепрессантов.

Результаты

Полный курс терапии был проведен всем больным.
В случае недостаточно выраженного эффекта доза
Вальдоксана увеличивалась до 50 мг/сут. Положительный терапевтический эффект Вальдоксана зарегистрирован уже на 1-й неделе терапии. К концу 1-й недели лечения отмечалось противотревожное действие Вальдоксана. Помимо редукции симптомов психической тревоги уменьшались проявления соматической тревоги: сухость во рту, метеоризм, диспепсия, гипервентиляция, сердцебиение, потливость, учащенное мочеиспускание.
Снижение уровня тревоги не сопровождалось выраженной седацией.
У 2 больных, получавших Вальдоксан в дозе 50 мг/сут на 1-й неделе терапии, наблюдались незначительно выраженные явления седации, которые через несколько дней самопроизвольно редуцировались.
Параллельно с противотревожным действием с конца 1-й недели появлялся и постепенно нарастал непосредственно антидепрессивный эффект. Клинически у большинства больных отмечались улучшение настроения, уменьшение ощущения безысходности. Дезактуализировалась депрессивная оценка жизненной ситуации. Больные переставали высказывать соматические жалобы, появлялась надежда на выздоровление.
В ходе терапии Вальдоксаном уменьшались признаки ипохондрической фиксации. Уже на 1-й неделе терапии отмечалась нормализация сна, что не вызывало необходимости назначения гипнотиков. После 1-й недели терапии отмечалось значимое снижение общего балла по шкале HDRS в исследуемой группе больных.
Редукция балльной оценки симптомов тревоги по шкале HDRS составила 37,9% к 7-му дню терапии, 59,3% – к 14-му дню, 73,2% – к 21-му дню и 87,3% – на день окончания терапии (56-й день). Редукция балльной оценки симптомов гипотимии составила 35,2% к 7-му дню терапии, 74,1% – к 14-му дню, 84,9% – к 21-му дню и
88,6% – на день окончания терапии (56-й день).
Средний суммарный балл по шкале HDRS, отражающий тяжесть депрессии в исследуемой группе больных, снизился на 77,2%. Снижение среднего суммарного балла по шкале HDRS к 7-му дню терапии достигло 35%.
В дальнейшем антидепрессивная активность нарастала и к 14-му дню депрессивных расстройств уменьшилась на 53,9%, к 21-му дню терапии тяжесть депрессивного расстройства снизилась на 73%, на момент окончания терапии редукция среднего суммарного балла составила 89,1%.
Задержка редукции среднего суммарного балла по шкале HDRS в основном наблюдалась у больных с обсессивно-компульсивными, ипохондрическими и апато-адинамическими расстройствами в структуре депрессивного синдрома.
По конечному результату преобладающими и близкими по степени выраженности были противотревожный и тимоаналептический (собственно антидепрессивный) компоненты действия Вальдоксана при классических депрессиях (рис. 1, 2). При атипичных депрессиях редукция симптоматики наблюдалась позже и была выражена в меньшей степени.
Анализ степени терапевтического эффекта Вальдоксана по шкале CGI обнаружил сходные закономерности и показал заметное снижение степени тяжести депрессии уже с 7-го дня терапии. К моменту окончания лечения улучшение наблюдалось у всех 30 больных, при этом у 180 (60%) больных имело место значительное улучшение и у 12 (40%) больных – существенное улучшение, заключавшееся в частичной редукции симптомов.



Переносимость Вальдоксана в целом была хорошей. Побочные явления Вальдоксана были отмечены у
2 больных: тошнота у одной больной и тремор рук у одного больного. Таким образом, 4 больных отмечали те или иные побочные явления Вальдоксана, которые, хотя и оказали определенное действие на деятельность больных, но не привели к досрочному прекращению лечения.

Заключение

В изученную группу больных вошли пациенты с типичными классическими депрессиями, а также пациенты, в структуру депрессивного синдрома которых входили обсессивно-фобическая, ипохондрическая и деперсонализационно-дереализационная симптоматика. У всех пациентов присутствовали соматические симптомы. Применение Вальдоксана у больных соматического стационара и у амбулаторных больных позволяет характеризовать его как высокоэффективный антидепрессант, в структуре терапевтической активности которого представлены анксиолитическое, тимоаполептическое, вегетостабилизирующее действия.
Вальдоксан оказывал влияние на все составляющие антидепрессивного синдрома при раннем появлении положительного воздействия на симптомы инсомнии. Положительное влияние на депрессии со сложной структурой позволяет применять этот препарат для лечения атипичных депрессий, которые традиционно не дают желаемого эффекта при лечении антидепрессантами [9].
Хорошая переносимость Вальдоксана в сочетании с высокой эффективностью и быстрой редукцией симптомов депрессии, удобство применения в виде однократного перорального приема при лечении умеренно выраженных депрессий не требуют пребывания пациента в условиях стационара или психоневрологического диспансера, обеспечивая привычный уровень социального функционирования и высокое качество жизни пациентов.

Сведения об авторе

Цыбина Мария Ивановна – врач-психиатр высшей категории, ГБУЗ Самарская областная клиническая больница им. М.И.Калинина, Консультативная поликлиника ГБУЗ СОКБ им. М.И.Калинина