Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№02-03 2015

В обзоре обсуждается феномен откладывания в онкологии, обобщена дискуссия о дефиниции данного феномена. Описаны распространенность откладывания, ее влияние на прогноз онкологического заболевания. Особое внимание уделено связи откладывания с психопатологическими расстройствами (тревожные, диссоциативные, депрессивные, шизофрения и расстройства шизофренического спектра), а также психологическим механизмам, лежащим в основе откладывания (отрицание и особенности внутренней картины болезни). Даны краткие сведения об организации помощи больным с откладыванием, упоминаются методики, направленные на сокращение сроков обращения за медицинской помощью.

Ключевые слова: онкология, откладывание, прокрастинация, психосоматика, нон-комплаенс, диссоциация, отрицание.

petelinhome1@yandex.ru

Для цитирования: Петелин Д.С., Лукин А.В. Феномен откладывания в онкологии (обзор литературы). Психические расстройства в общей медицине. 2015; 2–3: 40–53.

Delay in oncological patients (review)

D.S.Petelin1, A.V.Lukin2

1I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2;

2Mental Health Research Center. 115522, Russian Federation, Moscow, Kashirskoe shosse, d. 34

The review discussed in detail the phenomenon of delay in oncology. Briefly summarized the discussion on the definition of the phenomenon and the controversy concerning definitions. We describe the prevalence of delay and its influence on the prognosis of cancer. Particular attention is paid to the delay due to psychopathological disorders (anxiety, dissociative, depressive disorders, schizophrenia and schizophrenia spectrum disorders), as well as psychological mechanisms underlying the delay (denial and features of the internal picture of the disease). Brief information is given on the organization of care for patients with delay, referred techniques aimed at reducing the time to seek medical help.

Key words: oncology, delay, procrastination, psychosomatic, non-compliance, dissociation, denial.

petelinhome1@yandex.ru

For citation: Petelin D.S., Lukin A.V. Delay in oncological patients (review). Mental Disorders in General Medicine. 2015; 2–3:  40–53.

---

Своевременное распознание и лечение онкологических заболеваний считается одним из приоритетных направлений в современной онкологии. Тем не менее еще в 1970–80-е годы исследователи подчеркивали, что, несмотря на значительный прогресс в организации медицинской помощи, появление новых диагностических методик и повышение образованности населения в вопросах здоровья, доля больных, поступающих к врачу на отдаленных этапах онкологического заболевания, часто с метастазами и нерезектабельными опухолями, остается практически неизменной (T.Hacket, N.Cassem, 1973; J.Samet и соавт., 1988; H.Kumar, 2012). Одной из важнейших причин поздней обращаемости больных с онкологической патологией называют феномен откладывания (delay). Выраженное влияние откладывания в онкологии на прогноз достоверно доказано в ряде работ. Так, M.Richards и соавт. (1999 г.) в результате анализа всей доступной литературы по влиянию откладывания на прогноз рака молочной железы (РМЖ) показали усредненное снижение пятилетней выживаемости на 12% в группе больных, откладывавших обращение за помощью более 3 мес. Сопоставимые результаты были получены также в обзоре D.Eddy, J.Eddy (1984 г.): откладывание более 3 мес вызывает уменьшение сроков выживаемости на 10–20%.

Дефиниция

Несмотря на то что проблема откладывания в онкологии подвергается интенсивному изучению на протяжении более 100 лет1, необходимо отметить: до настоящего момента отсутствует однозначное определение данного феномена вплоть до того, что под одним термином разные авторы подразумевают разные понятия. Кроме того, много вопросов вызывает определение временных границ, за пределами которых собственно начинается откладывание.

Большинство авторов, изучающих данную проблему, упоминают принципиальное деление на откладывание, которое связано с пациентом – patient delay, и откладывание, связанное с медицинскими службами – practitioner/provider delay (B.Kutner и соавт., 1958; T.Mikulin, J.Hardcastle, 1987; S.Macdonald и соавт., 2006; E.Mitchell и соавт., 2008 и др.). В пределах каждой из этих категорий подразумевается также выделение отдельных вариантов или последовательных периодов. Попытка создания интегрированной дефиниции, сочетающей в себе типы и соответствующие им сроки откладывания, предпринимается в работах B.Andersen и его последователей, которые выделяли 5 этапов откладывания:

I – откладывание распознания симптомов (appraisal delay), длящееся от момента обнаружения специфического симптома до осознания того, что данный симптом может быть проявлением онкологической патологии.

II – откладывание решения лечиться (illness delay), длящееся от момента осознания возможного наличия онкологического заболевания до принятия решения обратиться за какой-либо помощью.

III – поведенческое откладывание (behavioral delay), длящееся от момента принятия решения до реального действия.

IV – откладывание из-за особенностей работы медицинской системы (scheduling delay), длящееся от момента обращения к врачу до установления правильного диагноза.

V – откладывание лечения (treatment delay), длящееся от момента установления правильного диагноза до начала специфического лечения (B.Andersen, 1995; A.Molassiotis, 2009).

Первые три этапа относятся авторами к откладыванию, связанному с пациентом, а остальные два – к откладыванию, связанному с медицинскими службами.

Детальное стадирование откладывания, предложенное B.Andersen, не разделяется большинством других исследователей. В частности, ряд авторов (J.Aitken-Swan, R.Patersen, 1955) отмечают, что откладывание, связанное с пациентом, объединяет как минимум два разных понятия. По их мнению, следует делать четкое различие между теми пациентами, которые не догадывались, что страдают онкологической патологией, относя обнаруженные симптомы к проявлениям других, неопасных заболеваний, и теми, кто сознает, что, вероятнее всего, страдает именно от онкологического заболевания, однако по тем или иным причинам оттягивает обращение к врачу. Соответственно, авторы этих исследований, выполненных еще в 1950-е годы, подразделяют откладывающих пациентов на две большие группы – не осознающих факт онкологического заболевания и сознательно откладывающих обращение за помощью. Выделение в рамках второго варианта откладывания решения лечиться и поведенческого откладывания, очевидно, упоминается лишь у B.Andersen. Кроме того, следует отметить, что откладывание, обусловленное неспособностью пациентов ассоциировать симптомы с онкологической патологией, рассматривается преимущественно в контексте осведомленности населения в вопросах здоровья, в то время как вариант откладывания, при котором пациент информирован о наличии заболевания, однако не идет к врачу, открывает широкие перспективы для изучения феномена откладывания с позиций психиатрии и психологии. В рамках настоящего обзора будет обсуждаться преимущественно откладывание, связанное с пациентом2.

Несмотря на то что более подробное обсуждение вопросов откладывания, связанного с медицинскими службами (дефекты в образовании врачей, оснащении больниц и организации медицинской помощи), не входит в задачи настоящего обзора, следует отметить некоторое противоречие, имеющееся и в данном вопросе. 

В большинстве работ, использующих деление откладывания на связанное с пациентом и связанное с медицинскими службами, по сути подразумевается, что после первичного обращения к врачу с пациента полностью снимается ответственность, и все дальнейшие задержки оказания онкологической помощи с ним более не связаны. Хотя данный аспект проблемы откладывания не получает подробного обсуждения, приводятся указания, свидетельствующие о том, что откладывание первичного обращения к врачу является частным случаем аномального поведения в болезни, сопровождающегося несвоевременной диагностикой и лечением, и факторы откладывания, связанные с пациентом, играют свою роль на всем протяжении заболевания. Как указывает R.Goldsen (1963 г.): «Откладывание или сопротивление установлению онкологического диагноза является лишь частным случаем откладывания, связанного с пациентом. Лежащие в основе данного феномена механизмы в меньшей степени, чем принято считать, связаны со свойствами специфического симптома рака и его восприятием и в большей – с долговременными социомедицинскими привычками, установками и механизмами поведения, которые сформировались у пациента задолго до того, как речь зашла о раке или страхе рака». Актуальность данной точки зрения со всей очевидностью подтверждается в работах, посвященных откладыванию, связанному с психическими расстройствами, в которых обсуждение откладывания лечения после верифицированного диагноза, отказ от определенных методов терапии, неявки на повторные осмотры и подобных вопросов рассматриваются скорее как правило, нежели исключение (T.Inagaki и соавт., 2006; A.Meyer и соавт., 2013).

Подобные противоречия позволили C.Dobson (2013, 2014 гг.) утверждать, что современная механистическая категоризация откладывания является атеоретической и не способствует полноценному пониманию причин, приводящих к формированию данного феномена.

Что касается временных рамок откладывания, то впервые они были определены в цитируемой большинством авторов работе G.Pack и J.Gallo (1938 г.). Авторы оценивают промежуток времени с момента возникновения специфического симптома (уплотнение в груди, кровохарканье и т.д.) до обращения к врачу длительностью 3 мес и более как «неоправданное откладывание» (undue delay). Вскоре подобная дефиниция стала широко использоваться в онкологической литературе,  абсолютном большинстве статистических и эпидемиологических работ: именно 3 мес расценивались в качестве конечной точки, по которой определяются распространенность откладывания, влияние на прогноз и ассоциированные факторы. Тем не менее ряд авторов высказывают сомнения в том, что подобная классическая дефиниция является достаточной и всеобъемлющей. Крайнюю позицию в данном вопросе занимают C.Dobson и соавт. (2014 г.), прямо указывая на то, что выделение срока в 3 мес как ключевого критерия считается почти случайным и лишенным теоретического обоснования.

Противники использования строгих временных рамок откладывания указывают на то, что в спектр онкологической патологии входит большое количество отдельных заболеваний, характеризуемых разным темпом прогрессирования и выраженными отличиями в характере симптомов, которые заставляют пациента предположить, что он серьезно болен. Таким образом, срок в 3 мес будет коротким для медленно прогрессирующих форм опухолей, инициальные симптомы которых являются малоспецифичными или не причиняют пациенту значимого дискомфорта. В свою очередь, для агрессивных опухолей с бурным ростом и выраженными симптомами даже 1 мес откладывания будет слишком большим сроком (R.Patersen, 1955).

В некоторых работах использовались и другие временные рамки – 2 нед, 1 мес, 8 нед и прочие – с учетом особенностей изучаемого вида онкологии (X.Broucha и соавт., 2005; J.Gould и соавт., 2010; R.Courtny и соавт., 2012; V.Panzarella и соавт., 2014), однако такой подход не способствовал кардинальному разрешению проблемы.

В попытках преодолеть указанную методологическую проблему предлагалось считать откладыванием превышение определенного промежутка времени, характерного для конкретной опухоли, – среднего времени обращения, медианы обращения и т.д. (S.Scott и соавт., 2006, 2009; E.Low и соавт., 2012). Наиболее сложный вариант такого определения откладывания был предложен A.Pedersen и соавт. (2013 г.), выделяющими превышение 25 и 75-го квартиля интервала обращения за помощью как краткое и длительное откладывание соответственно.

Таким образом, в отношении временных рамок откладывания на данный момент отсутствует определение, которое позволило бы однозначно выделить этот феномен как патологическое явление.

Дополнительные сложности возникают в связи с тем, что и конечная точка откладывания оценивается по-разному: первая консультация врача, биопсия, постановка диагноза, начало лечения, что, к сожалению, приводит к смешению понятий – откладывание со стороны пациента и со стороны медицинских служб.

Фактически конечным результатом попыток решения подобных противоречий стали отказ от самого понятия «откладывание» и его замена на такие нейтральные формулировки, как «временной интервал распознания симптомов», «временной интервал до обращения за помощью», «период, предшествующий обращению» и др., в некоторых работах (F.Walter и соавт., 2010; W.Weller и соавт., 2012). Необходимо отметить, что исключение понятия «откладывание» встретило обоснованную критику со стороны многих исследователей данной проблемы. Так, считается, что откладывание при всей существующей противоречивости определений описывает вполне отчетливое явление, имеющее свои причины, характерные особенности, подразумевает наличие разных подвидов или вариантов, а также обладает достоверным влиянием на прогноз онкологического заболевания, в то время как предлагаемые альтернативные определения являются заведомо атеоретическими конструктами, не способствующими более глубокому пониманию проблемы.

Приводятся указания, что описанные противоречия могут быть решены лишь в случае более детального изучения откладывания с упором на отдельные клинические случаи и причины, способствующие формированию откладывания у каждого конкретного пациента (R.Goldsen, 1963; C.Dobson и соавт., 2013, 2014). Так, подчеркивается, что никакие формализованные опросники и анализ данных медицинской документации не могут заменить клиническую беседу с больным, в рамках которой удается выяснить реакцию на возникшие симптомы, их восприятие, а также связь между личностными особенностями, психическими расстройствами и аномальным поведением в болезни, которое феноменологически описывается как откладывание (E.Kunkel и соавт., 1997; A.Meyer и соавт., 2013). Проведение таких работ представляется перспективным направлением в изучении феномена откладывания.

C учетом исключения тех вариантов откладывания, которые связаны с дефектами организации медицинской помощи и недостатком знаний у пациента, данное понятие в рамках настоящего обзора может быть определено как поведение, приводящее к промедлению в осуществлении диагностических или лечебных процедур в отношении онкологической патологии при условии, что пациент осведомлен о предполагаемом или достоверном наличии данного заболевания. Особо стоит подчеркнуть неспецифичность данного определения в отношении стадии оказания медицинской помощи: откладывание может иметь место на протяжении всего заболевания – от этапа диагностики до этапа долговременной противорецидивной терапии.

Распространенность и выраженность откладывания

В доступной литературе удалось выделить два принципиально разных подхода к численной оценке откладывания. Первый из них подразумевает использование строгих временных сроков от обнаружения специфического симптома до обращения к врачу, при превышении которых пациент считается откладывающим. Помимо традиционного срока в 3 мес, предложенного G.Pack и J.Gallo, используются более широкие временные рамки: 2 нед, 1 мес, 2 мес и пр. Тем не менее именно 3 мес – наиболее часто встречающийся срок откладывания. Доля пациентов, откладывающих в течение этого времени в зависимости от выбранной популяции и локализации рака, оценивалась по-разному. В отношении рака груди большинством авторов используются данные, полученные в метаанализе N.Facione и соавт. (2002 г.), обобщающие результаты 12 исследований, которые показывают, что в среднем 34% всех женщин с раком груди откладывали обращение к врачу в течение 3 мес или более.

В рамках второго подхода строгие временные рамки не используются: с учетом ситуации с функционированием медицинской помощи в регионе рассчитывается средний промежуток времени, который проходит с момента обнаружения специфического симптома до обращения к врачу по поводу конкретного вида рака. Подобный подход открывает перспективы для статистических исследований, в большинстве работ проводится сравнение откладывания, связанного с пациентом и медицинскими службами. Результаты отдельных работ, направленных на оценку влияния разных факторов (демографических, клинических, психологических), сложно сравнивать, поскольку абсолютное их большинство выполнялось исходя из разных методологических подходов (разные популяции, больные с разными формами рака и пр.). Об этом свидетельствует разнородность приводимых данных, их большой разброс, а также неоднозначность оценок вклада разных форм откладывания в общую длительность: в одних случаях преобладает откладывание, связанное с пациентом, а в других – связанное с медицинскими службами. Соответственно, можно констатировать разброс показателей средней длительности в зависимости от конкретной популяции, вида рака и особенностей работы медицинских служб в изучаемом регионе. Так, средняя продолжительность откладывания может колебаться от 15 дней до 5 мес (G.Bosl, 1981; T.Mikulin, J.Hardcastle, 1987; A.Nosarti и соавт., 2000; A.Zubar и соавт., 2012; J.Fernandez и соавт., 2015; J.Lee и соавт., 2015; A.Nikinova и соавт., 2015).

Факторы, ассоциированные с откладыванием

В настоящее время можно выделить четыре систематических обзора, в которых обобщаются данные множества публикаций, посвященных анализу факторов, влияющих на длительность откладывания. Результаты этих работ следует воспринимать с осторожностью в связи с методологическими различиями. Кроме того, большинство из них выполнено с использованием эпидемиологического подхода и, соответственно, механизм связи того или иного фактора с длительностью откладывания остается неясным. В 3 из упомянутых обзорах обсуждается онкология определенной системы органов: верхняя часть желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), колоректальная область и молочная железа соответственно; в 4-м обзоре сравнивается онкология различной локализации: молочная железа, урогенитальный рак, рак легкого, рак верхней и нижней части ЖКТ (A.Ramirez и соавт., 1999; S.Macdonald и соавт., 2006; E.Mitchell и соавт., 2008; U.Macleod и соавт., 2009). Приводимые при этом данные сведены в табл. 1 и 2.

Нетрудно убедиться, что даже результаты систематического анализа не позволяют прийти к однозначному выводу о том, какие факторы влияют на откладывание, а какие не оказывают существенного влияния. Еще более противоречивая ситуация складывается при изучении результатов отдельных работ. Фактически оказывается возможным найти в отношении почти любого фактора работы, подтверждающие и опровергающие его влияние на откладывание.

Тем не менее далее уместно обсудить те факторы, которые в контексте откладывания признаются значимыми.

Откладывание: социальные факторы и факторы внешней среды

В числе причин, обусловливающих откладывание при РМЖ, часто упоминаются финансовые трудности, жизненные трагедии и прочие негативные жизненные события (D.Lauver, A.Chang, 1991). Можно отметить попытки связать откладывание и с другими обстоятельствами: временем, посвящаемым заботе о близких (V.Mor, 1990) или затрачиваемым на ведение домашнего хозяйства (S.Adam и соавт., 1980); изменение образа жизни, связанное с каникулами детей/внуков (S.Adam и соавт., 1980), выполнение работы, требующей больших затрат энергии и времени (S.Dodd и соавт., 1979), уход за тяжелобольным (S.Dodd и соавт., 1979) – эти факторы по сравнению с обнаруженными симптомами онкологического заболевания приоритетно получают значение. Однако подобные негативные жизненные события обычно выявлялись при анкетировании пациентов с откладыванием, что не подразумевало проверки полученных данных. В то же время уже в ранних работах, в которых приводятся клинические характеристики реакций откладывания, указывалось, что разного рода неприятности являются по сути формальными предлогами, оправдывающими такое поведение (R.Patersen, 1955; A.Hendersen, 1958). Впоследствии в специальном исследовании, посвященном данному вопросу, было показано, что наличие неблагоприятных жизненных событий любой тяжести не оказывает существенного влияния на откладывание, более того, оказалось, что в группе женщин, быстрее всего обратившихся к врачу с жалобами на симптомы, имеющие отношение к онкопатологии, регистрируется даже большее количество негативных жизненных событий (C.Burgess и соавт., 2000).

Демографические переменные

До 1974 г. исследователи не заостряли внимание на вопросе о связи между откладыванием и принадлежностью к определенной расе или этнической группе. С тех пор было издано несколько работ, сообщающих о корреляции между расой, откладыванием обращения за помощью и сниженной выживаемостью. Чаще всего сообщается об увеличении срока откладывания в популяциях чернокожих и испаноговорящих женщин. Статистика показывает, что на момент установления диагноза группе афроамериканских женщин чаще встречаются более поздние стадии развития опухоли (W.Satarian и соавт, 1986); регистрируется также снижение выживаемости при онкологических заболеваниях (M.Charlson и соавт., 1985).

При обследовании нью-йоркской выборки (237 пациенток с диагностированным РМЖ) C.Dennis и соавт. (1975 г.) установили факт значительного откладывания помощи поставщиком медицинских услуг чернокожим женщинам сравнительно с представительницами европеоидной расы. Разницы в откладывании со стороны пациенток в сравниваемых группах обнаружено не было, около 47,1% женщин откладывали обращение к врачу на 3 мес и более. Результаты, приведенные в этом сообщении (если учесть заведомо более низкий жизненный уровень афроамериканцев), согласуются с гипотезой, при которой именно бедность (а не раса) является предиктором более длительного откладывания. При этом правомерна постановка не менее важного вопроса о роли расовых предубеждений и культурных стереотипов в откладывании со стороны поставщика медицинских услуг. H.Dayal и соавт. (1982 г.) также атрибутируют расовые различия в откладывании социоэкономическому статусу, отмечая высокую корреляцию между расой и социоэкономическим положением.

Что касается связи между возрастом и откладыванием, то большинство авторов сходятся во мнении, что пожилые пациенты намного чаще демонстрируют длительное откладывание. В таком случае более важно понять причину, механизм наблюдаемого явления. Во-первых, нередко пожилые люди откладывают поиск необходимой помощи из-за приписывания симптомов процессам нормального старения (J.Samet, W.Hunt, 1988). H.Freeman и T.Wasfie сообщают о высокой степени коморбидности: авторы обследовали 708 женщин – жительниц района Гарлем с диагнозом РМЖ (H.Freeman, T.Wasfie, 1989). Чаще всего (56%) пациентки относили свои симптомы к другим заболеваниям (сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертензия) и, соответственно, откладывали обращение за медицинской помощью на протяжении 3 мес и более. Согласно данным статистических исследований более 40% женщин в возрасте 55–84 лет с РМЖ имеют по меньшей мере еще одно ограничивающее здоровье состояние (болезнь) [W.Satariano и соавт., 1986].

Некоторые исследователи также предполагают, что феномен фатализма более значим для пожилых людей (C.Lehrman и соавт., 1993). Чувство, что жизнь прожита и можно умереть/ожидать смерти, экономические трудности, потеря поддержки близких в ситуации болезни, убеждение, что рак нельзя вылечить или что операцию пережить не удастся, – все эти факторы оказывают значимое влияние на принятие решения откладывания обращения за медицинской помощью, особенно если симптомы атрибутируются именно онкологическому заболеванию.

Социальные воздействия

Контекстуальные переменные, которые подразумеваются под термином «социальные воздействия», включают: нормативные социальные влияния на пациента в отношениях со значимыми другими (супруг, братья/ сестры, дети, медицинский персонал – поставщик медицинских услуг) и воспринимаемые требования к поведению, диктуемые социальной ролью. Такая дефиниция социальных воздействий, в частности нормативных социальных влияний, заимствованная из социальной психологии, обеспечивает основу для интерпретации приводимых в публикациях наблюдений. Идея, что больные реагируют и ориентируются на социальные взаимодействия со значимым взрослым (в особенности с супругом), предполагает, что при условии такой поддержки склонность к откладыванию выражена в меньшей степени. Тем не менее значимой зависимости между семейным положением и откладыванием ни в исследовании J.Worden и A.Weisman (1975 г.), ни в работе S.Rossi и соавт. (1990 г.) не выявлено.

D.Lauver и A.Chang (1991 г.) использовали более широкую дефиницию нормативного социального влияния. В своем исследовании авторы просили пациенток с РМЖ оценить, в какой степени каждый из 8 типов значимых других настаивал на немедленном обращении за квалифицированной медицинской помощью при обнаружении изменений в области молочной железы. При обработке результатов достоверного влияния социальной переменной на откладывание не обнаружено.

Откладывание обращения за медицинской помощью как следствие усвоения требований в связи с некоторыми социальными ролями стало предметом изучения в рамках исследования поведения в ситуации болезни среди женщин (T.Theorell, 1991). В публикациях, посвященных изучению взаимосвязи между полом и длительностью откладывания обращения за помощью при обнаружении онкологических симптомов, не обнаружено значимых закономерностей (T.Mikuli, J.Hardcastle, 1987). Однако некоторые замечания, утверждения и комментарии женщин с длительным периодом откладывания позволяют говорить об обратном. Данные в подтверждение гипотезы о том, что социально-ролевые обязательства влияют на время откладывания, были получены в исследовании M.Digman и соавт. (1990 г.), проведенном на выборке женщин, обратившихся за помощью по поводу рака шейки матки. Авторы сообщают, что время обращения за квалифицированной медицинской помощью находится в зависимости от потребности в выполнении ролевых функций, требований и обязательств; более того, поиск помощи возможен только при условии гарантированного обеспечения ухода за ребенком.

Откладывание и психопатологические расстройства

Наличие выраженных психических расстройств, включая шизофрению, среди длительно откладывающих пациентов подчеркивалось во многих работах. Так, еще J.Hendersen (1958 г.) на основании собственных наблюдений указывал, что разного рода психические расстройства наблюдаются среди 56,4% откладывающих по сравнению с 19,4% пациентов без откладывания. Не приводя нозологической квалификации описанных болезненных состояний, автор утверждал, что психические расстройства были представлены широким спектром расстройств: от фобических состояний и депрессий до явных психозов, требующих госпитализации в психиатрическую больницу. Последние особенно часто встречались среди больных, откладывающих обращение к онкологу.

Впоследствии данные о том, что психические расстройства способствуют удлинению откладывания, были подтверждены в ряде работ (A.Soudemire и соавт., 1991; S.Chakravorty и соавт., 1993; M.Desai и соавт., 1999; C.Nosarti и соавт., 2000; R.O’Rourke и соавт., 2008). В частности, R.O’Rourke и соавт. (2008 г.) на модели рака пищевода показали, что средняя длительность откладывания при наличии любого клинически очерченного психического расстройства, диагностированного по DSM-IV, составляла 90 дней против 35 у больных без сопутствующих психических расстройств; чаще встречались запущенные стадии рака (37% против 18%).

Отметим, что число работ, в которых дается описание клинических особенностей психических расстройств, приводящих к откладыванию, весьма ограничено, зачастую авторы приводят казуистику – лишь один или серию клинических примеров (K.Kunkel и соавт., 1997; T.Hartman, 2001; M.Reich и соавт., 2009 и др.).

Тревожные реакции откладывания

Тревога считается одним из важнейших факторов, оказывающих влияние на откладывание обращения к врачу (T.Dubayova и соавт., 2010). По данным Британского общества по изучению рака (Cancer research society UK), страх обнаружения онкологической патологии считается наиболее частой причиной, по которой пациенты, подозревая у себя рак, не идут к врачу. Более чем у 50% опрошенных H.Kumar (2012 г.) именно тревога играла ведущую роль в формировании откладывания.

При обсуждении связи тревоги и откладывания необходимо учитывать, что в большинстве исследований уровень этого расстройства оценивается ретроспективно, нередко с применением различных методик (стандартизованные опросники, констатация факта тревоги в беседе и т.д.) и в отрыве от контекста ситуации. В связи с этим полученные результаты достаточно разноречивы.

В разных работах влияние тревоги на длительность откладывания оценивается разнонаправленно. Одни авторы (L.Nooijer и соавт., 2001) подчеркивают, что выраженная тревога (особенно достигающая степени витального страха смерти) является важнейшим стимулом немедленного обращения онкологического больного к врачу. Другие же (в том числе ссылаясь на приводимую в обзорах литературы информацию) называют тревогу одной из ключевых причин откладывания в онкологии (A.Antonovsky, H.Hartman, 1974; E.Mitchell и соавт., 2008). Как показали T.Dubayova и соавт. (2010 г.), опираясь на анализ доступной литературы, касающейся тревоги при онкологической патологии, в пользу обеих точек зрения могут быть приведены убедительные аргументы. Авторы рассматривают следующие причины такого противоречия.

Во-первых, традиционно выделяют два варианта поведенческого ответа на эмоцию страха – это либо бурная деятельность, либо оцепенение. Фактически они являются аналогами понимания реакции на стресс в физиологии – борьба или бегство.

Во-вторых, содержательная характеристика тревоги, обусловленной онкопатологией, неоднозначна. По A.Antonovsky и H.Hartman (1974 г.), все многообразие форм страха, ассоциированного с онкологическим заболеванием, может быть представлено в виде так называемого каскада страхов (fear cascade); табл. 3.

В дальнейшем L.Smith и соавт. (2005 г.) разделили содержательные характеристики страха, имеющего отношение к онкопатологии, на два ключевых варианта: собственно страх рака (fearof cancer) и страх неудобства (fear of embarrassment), каждый из которых сопоставим с клиническими категориями нозофобий и социофобий соответственно. Страх рака включает страх фатального исхода заболевания, часто подпитываемый предшествующим опытом взаимодействия с онкологическими больными, опасения мучительного лечения и формирования значительных функциональных дефектов, а также сопряженный со страхом стыд нарушения тазовых функций. Ко второму варианту авторы относят боязнь, обращаясь с незначительными жалобами, прослыть невротиком и ипохондриком, страх предстать в невыгодном свете перед родными, а также страх обсуждения заболевания с локализацией в области половых органов или других чувствительных зон. Влияние этих двух вариантов содержательного комплекса страха на откладывание является неоднозначным. Страх неудобства (embarrassment), по мнению ряда авторов, является для пациента одним из важнейших барьеров на пути к врачу (P.Gascoigne и соавт., 1999; L.Forbes и соавт., 2011). Его наличие выступает в качестве стабильного фактора, удлиняющего откладывание, особенно актуального при онкологических заболеваниях нижней части пищеварительного тракта и урогенитальной системы, что подтверждается данными систематического обзора U.Macleod и соавт. (2009 г.). В свою очередь, страх заболеть раком в зависимости от ситуации может выступать в качестве фактора как сокращающего, так и пролонгирующего откладывание (T.Dubayova и соавт., 2010).

Первоначальное клиническое описание тревожных реакций, приводящих к аномальному поведению в болезни и позднему обращению за помощью, приведено в работах A.Hendersen и R.Paterson (R.Paterson, 1955; J.Aitken-Swan, R.Paterson, 1955; A.Hendersen, 1958). Речь идет о людях, которые на основании трактовки ряда неспецифических симптомов приходят к выводу, что страдают онкопатологией, однако ведут себя парадоксально – не идут к врачу и принимают позицию «кролика, загипнотизированного удавом». Поведение таких больных полностью определяется страхом, который, по мнению авторов, имеет компульсивные свойства. Фасад такого поведения часто представлен поверхностными попытками объяснить откладывание бытовыми нуждами, отсутствием денег, заботой о родных, слабым оснащением доступной медицинской помощи или рассуждениями о риске, с которым сопряжено лечение. Характерный признак – подавленность с образованием комплекса вины перед родными и знакомыми, что дополнительно свидетельствует в пользу вывода о том, что больные осведомлены о наличии у них онкопатологии. Зачастую отмечается выраженная боязнь врачей, больниц, лечебно-диагностических процедур; пациенты пытаются дистанцироваться от любой информации, имеющей отношение к раку. Исходя из психодинамических позиций, авторы трактуют подобный страх как перенос тревожных переживаний с непосредственного источника тревоги (онкологическое заболевание) на отдельные внешние атрибуты – больницу, доктора и иное, что ведет к избеганию при декларируемом отсутствии чувства тревоги по поводу опухоли. Исследователи полагают, что нежелание идти в больницу обусловлено инфантилизмом этой группы больных – они более комфортно чувствуют себя в знакомой, домашней обстановке, что предпочтительно для детей.Признавая безусловный приоритет авторов в описании такого типа реакций, следует отметить, что в этих работах практически не приводятся характеристики личностного склада, предрасполагающего к подобному модусу реагирования.

На современном уровне тревожные реакции откладывания выделены М.А.Самушия (2014 г.) на выборке пациенток с опухолями женской репродуктивной системы. Автор подчеркивает, что подобный тип реакции формируется на базе преимущественно тревожного (избегающего) типа расстройства личности. Общими, объединяющими всех больных чертами являются конституционально свойственная робость, неуверенность в своих силах, препятствующая проявлению инициативы, склонность к сомнениям, тревожность с постоянным преувеличением житейских трудностей и уклонением от любых самостоятельных шагов. Клиническим выражением таких реакций избегания становится тревожная депрессия. Психопатологическая структура психогенного комплекса принимает форму тревожных руминаций: сознание больных поглощено «перемалыванием» угрозы возможной неблагоприятной диагностической находки и как следствие – необходимости длительного, тяжело переносимого лечения. Содержание мучительных неотвязных представлений отражает негативную перспективу терапии, плохих прогнозов выживаемости, страх смерти. По мере прогрессирования заболевания формируется амбивалентность: противоречие между желанием обратиться к врачу и страхом обсуждения онкологического заболевания. В дальнейшем тревога усиливается, достигая степени выраженности генерализованного тревожного расстройства.

Диссоциативные расстройства и откладывание

Впервые на тот факт, что диссоциативные расстройства могут способствовать формированию феномена откладывания, указал A.Hendersen (1958 г.). Автор подчеркивал, что для этой группы больных характерны более длительное откладывание и грубое преуменьшение симптомов заболевания, нежели для откладывания в связи с наличием тревоги. Такие больные способны полностью отрицать онкологическое заболевание либо подавлять любую связанную с ним тревогу. В значительной мере принимая желаемое за действительное (wishful thinking), они проводят время в дневных грезах и рассеянности вместо обращения к врачу; временами отмечается комплекс предохранительных мер, направленных на то, чтобы не вспоминать о заболевании. В своей работе автор ограничивается довольно общим описанием откладывания, связанного с диссоциацией, ссылаясь на сходство (почти идентичность) проявлений диссоциации у онкологических больных с тяжелыми формами диссоциативной симптоматики, описанными в классической работе психоаналитика O.Fenichel (1945 г.).

В дальнейшем вопрос о связи откладывания и диссоциативных расстройств в литературе практически не поднимался, несмотря на указания о высокой распространенности диссоциативных расстройств у онкологических больных3. Более того, клиническая характеристика диссоциации подменялась психологическими категориями, в частности, такими как отрицание.

Клинические проявления диссоциативных расстройств и их влияние на откладывание были показаны в дальнейшем в серии работ сотрудников отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБНУ «НЦПЗ» на модели онкологических заболеваний желудка, кроветворной системы и женской репродуктивной системы (М.А.Самушия и соавт., 2007; А.Б.Смулевич и соавт., 2007; С.В.Иванов и соавт., 2009; М.Р.Шафигулин и соавт., 2009; Д.Э.Выборных и соавт., 2011). Авторы установили, что влияние диссоциативных расстройств на откладывание неоднозначно и соответствует клинической неоднородности данного недуга. Выделено три варианта диссоциаций, ранжированных по степени тяжести от легких к более тяжелым: синдромы прекрасного равнодушия, множественной личности и псевдодеменции.

Для легкого варианта – синдрома прекрасного равнодушия – характерно нарочитое отрицание беспокойства по поводу онкологического заболевания, бравирование вопросами лечения и прогноза, склонность трактовать симптомы заболевания как временные и несущественные. При этом за фасадом наигранного оптимизма наблюдаются проявления латентной соматизированной тревоги (тахикардия, дрожь, потливость, нарушения сна, снижение аппетита), что сопровождается лабильностью аффекта, дисфорическими реакциями с гневливостью, плаксивостью и страхом нарушения жизненно важных функций. В некоторых случаях отмечается трансформация клинической картины реакции: уменьшается удельный вес диссоциативных проявлений, тогда как тревога по мере приближения сроков лечения или утяжеления онкологического заболевания усиливается. Для этого варианта диссоциативных реакций характерен достаточно высокий уровень комплаенса при практически полном отсутствии явлений откладывания.

Более тяжелым вариантом диссоциативной реакции является синдром множественной личности, в рамках которого отмечается фрагментарность самосознания с отчуждением проявлений онкологического заболевания. Пациенты, у которых выявляется этот синдром, переживают события, связанные с онкопатологией, словно со стороны или во сне, преобладает убежденность в ошибочности установленного диагноза с ограничением поступающей информации (пациенты перекладывают на близких обсуждение клинических и лечебных проблем). Явления латентной соматизированной тревоги минимальны. В рамках данного варианта явления откладывания реализуются довольно часто; в силу убежденности в полном выздоровлении пациенты не приходят на контрольные обследования, неоправданно затягивают обращение за помощью даже при наличии явных признаков соматического неблагополучия.

Наконец, при синдроме псевдодеменции – наиболее тяжелом варианте диссоциативных реакций в онкологии – наблюдаются полное отчуждение сознания соматической патологии, отрицание наличия опухоли. Для таких пациентов характерны грубые, но парциальные когнитивные нарушения (отмечаются явления мимоговорения, амнезии событий, имеющих отношение к онкологическому заболеванию, хотя при обсуждении тем, не касающихся здоровья, наблюдается полная сохранность когнитивных функций). Диссоциативные расстройства, достигающие степени псевдодеменции, сопровождаются аномальным поведением в болезни в тяжелых формах, включая откладывание. Явления откладывания реализуются как на догоспитальном этапе, так и при оказании медицинской помощи в стационаре, зачастую медицинские манипуляции удается осуществить лишь при условии постоянного наблюдения за больным.

Необходимо отметить, что приведенная выше дифференциация диссоциативных реакций фактически основана на унитарной модели диссоциации, согласно которой все диссоциативные расстройства обусловлены единым механизмом и различаются лишь по степени тяжести (E.Bernstein, F.Putnem, 1986; DSM-IV; В.А.Агарков, 2002). Предпринятая недавно сотрудниками отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБНУ «НЦПЗ» попытка подразделения диссоциативных расстройств при онкологической патологии разной локализации опирается на характеристику лежащих в их основе механизмов (А.Б.Смулевич и соавт., 2014). Была показана валидность модели компартмент- и детачмент-диссоциации (J.Allen и соавт., 1999; E.Holmes и соавт., 2005; R.Brown и соавт., 2006) для онкологической практики. По данным А.Б.Смулевича и соавт. (2014 г.), компартмент-диссоциация при онкологической патологии характеризуется лишь частичным отчуждением признаков соматического неблагополучия с сохранением представления о наличии заболевания (явления двойного сознания). Для детачмент-диссоциации характерно полное отчуждение факта онкологического заболевания с доминированием идей полного физического благополучия. При этом выявлено отчетливое влияние каждого из выделенных механизмов диссоциации на откладывание: при компартмент-диссоциации медицинское поведение в основном соответствует правильному, тогда как для детачмент-диссоциации предпочтительно откладывание.

Отдельно стоит отметить накопление среди больных с вариантами диссоциации, предрасполагающими к откладыванию (синдром псевдодеменции, детачмент-диссоциация), шизофрении и расстройств шизофренического спектра, что вероятно свидетельствует о вкладе диссоциативных расстройств в структуру откладывания при эндогенно-процессуальной патологии. (Анализ проблемы в аспекте соотношения откладывания с шизофренией будет подробнее приведен в заключительной части обзора.)

Откладывание и депрессия

Работы, посвященные откладыванию, которое связано с депрессивной симптоматикой, весьма немногочисленны, а полученные в них данные подчас противоречивы. Так, известно, что депрессия является фактором, ухудшающим приверженность лечению при разных формах соматической патологии (M.DiMatteo и соавт., 2000), что, по некоторым данным, актуально и в отношении онкологии (C.Magarey и соавт., 1977; C.Lerman и соавт., 1993; M.Pasquini, M.Biondi, 2007). На выборке больных РМЖ M.Desai и соавт. (1999 г.) показали, что аномальное поведение в болезни при наличии коморбидной депрессии часто реализуется в форме феномена откладывания. Среди больных с большой депрессией, диагностированной по критериям DSM-IV, достоверно чаще выявляются опухоли на поздней стадии, в том числе неоперабельные (M.Desai и соавт., 1999; R.O’Rouoke и соавт., 2008).

Однако в доступной литературе можно обнаружить и противоположную точку зрения. A.Hendersen (1958 г.), изучавший откладывание на выборке 100 больных с онкопатологией различной локализации, установил, что лишь у одного из обследованных выявлялась клинически значимая депрессия, способствовавшая более позднему обращению. В дальнейшем C.Burgess и соавт. (2000 г.) на модели больных РМЖ выявили отсутствие различий в распространенности клинически очерченных депрессий (по критериям DSM-IV) между группами больных с откладыванием и своевременным обращением.

Откладывание и шизофрения

Предваряя обсуждение связи откладывания и шизофрении, следует отметить, что большинство работ в этой области было выполнено на модели манифестных форм эндогенного процесса, а следовательно – c акцентом на психотической симптоматике и признаках выраженного дефекта, в то время как описание откладывания, связанного с более мягкими формами шизофрении, а также расстройствами шизофренического спектра привлекают значительно меньшее внимание исследователей.

В последние годы был опубликован ряд работ, выполненных преимущественно на модели РМЖ, подтверждающих предположения, которые выдвинуты при изучении отдельных клинических случаев. Во всех этих работах описывается сходный – неблагоприятный – профиль медицинского поведения больных шизофренией, у которых развивается онкологическая патология. Последствия откладывания, связанного с шизофренией, в целом повторяют последствия откладывания при других психических расстройствах, отличаясь лишь большей выраженностью (T.Inagaki и соавт., 2006). Характерно откладывание обращения за медицинской помощью, значительно превышающее таковое у здоровых людей и в отдельных случаях достигающее многолетней продолжительности. По мнению авторов, в связи с этим у больных шизофренией достоверно чаще встречаются запущенные стадии рака с отдаленными метастазами при первом обращении к врачу, значительно большими оказываются размеры первичной опухоли, в связи с чем существенно реже удается провести щадящее лечение. Как следствие – рассматриваются большее число послеоперационных осложнений, повышение общей смертности больных шизофренией от онкопатологии, что подтверждается результатами крупных эпидемиологических исследований (S.Saha и соавт., 2005). Отмечается также склонность больных шизофренией к отказу от лечения, подозрительности и враждебности по отношению к специалистам, подчас доходящих до прямой физической агрессии (описаны случаи убийства врачей).

По данным литературы, аномальное поведение в болезни может быть обусловлено как позитивными, так и негативными симптомами шизофрении.

При этом необходимо отметить, что диагноз шизофрении не подразумевает обязательного наличия нарушений комплаенса и откладывания лечения. Так, в работе А.Б.Смулевича и соавт. (2012 г.) показано, что в ряде случаев больные, страдающие малопрогредиентной шизофренией или находящиеся в состоянии синдромальной ремиссии после перенесенного психоза, не прибегают к откладыванию и в целом демонстрируют поведение в болезни, сопоставимое с таковым у здорового человека. В связи с этим актуальным становится решение вопроса о том, какие именно симптомы или дименсии шизофрении оказывают неблагоприятное влияние на медицинское поведение больных с онкологической патологией.

Чаще всего в аспекте аномального поведения больных шизофренией, страдающих онкопатологией, обсуждается продуктивная (преимущественно параноидная) симптоматика. Указывается, что именно бредовая симптоматика с диффузной подозрительностью и идеями отношения способствует недоверию к медицинскому персоналу и отказу от лечения. В цитированной выше работе А.Б.Смулевича и соавт. (2012 г.) описано включение ситуации соматического неблагополучия и отношений с медицинским персоналом в рамках генерализации существующей бредовой системы при обострении паранойяльной или параноидной шизофрении. Пациент высказывает убежденность в том, что врачи задумали недоброе, намереваются нанести ему вред диагностическими и лечебными процедурами, даже развитие онкопатологии трактуется в контексте персекуторных идей (как следствие – отравления неверной супругой или конкурентами по работе). Соответственно, развивается поведение с отказом от медицинской помощи.

При этом влияние шизофренической симптоматики на приверженность лечению не исчерпывается симптомами параноидного ряда. Выраженное откладывание может иметь место в рамках сверхценных и бредовых расстройств иного рода. Речь в первую очередь идет о реакциях с явлениями реформирования терапии (Д.Э.Выборных, 2000), сопровождающихся выработкой собственных неадекватных методик лечения. В онкологии такие реакции реализуются в форме сопоставимой с проявлениями «паранойи желания», сопровождающейся бредоподобным фантазированием о быстром и полном излечении от онкологии. Для таких пациентов характерны монотонно приподнятый фон настроения с преобладанием эйфории и повышенной активности, обращение к средствам народной медицины, лишенная критики оценка своего состояния. Возможность реализации откладывания у больных шизофренией в рамках реакций реформирования терапии косвенно подтверждается данными западных исследователей, которые описывают высокую распространенность различных методов самолечения у таких больных (L.Green, B.Roberts, 1974; A.Ajekigbe, 1991).

Несмотря на то что негативные симптомы шизофрении не привлекали достаточного внимания исследователей, по последним данным, они играют не меньшую роль, нежели позитивные. Так, снижение эмоционального ответа при шизофрении может приводить к преуменьшению серьезности онкологического заболевания, наличие такого характерного симптома, как апатия/абулия, препятствует своевременному обращению к врачу и соблюдению предписанного лечения. По некоторым данным, при шизофрении отмечается нарушение переработки сенсорной информации, вследствие чего значительно снижается чувствительность к болевым стимулам (M.Singh и соавт., 2006), что приводит к более позднему обращению даже в ургентной ситуации. В определенной мере оказывает влияние также и выделяемое при шизотипическом расстройстве искаженное восприятие телесных ощущений в целом (проприоцептивный диатез; S.Rado, 1953), что приводит к парадоксальным реакциям в ответ на соматическое неблагополучие. Характерные для шизофрении когнитивные нарушения при их значительной выраженности могут способствовать непониманию природы и сути болезни, доходящему в отдельных случаях до такой степени, что адекватное лечение онкологического заболевания возможно лишь при постоянном присмотре за больным со стороны родственников или опекунов. В связи с этим особенно значимыми становятся отмеченные при шизофрении явления социального дрейфа и обеднения межличностных связей, что снижает вероятность побуждающих действий близкого окружения пациента, направленных на раннее обращение за помощью и соблюдение предписаний врача. Наконец, потеря работы и недостаток социальной поддержки приводят к тому, что больные шизофренией исключаются из программ скрининга онкопатологии и лишаются доступа к квалифицированной медицинской помощи.

Вслед за многими иностранными авторами следует упомянуть и высокую распространенность злоупотребления больными шизофренией алкоголем и другими психоактивными веществами, выступающую в качестве медиатора, который снижает поведенческий контроль, за счет чего сокращается приверженность терапии, усугубляются проявления агрессивного и суицидального поведения (T.Inagaki и соавт., 2006; M.Hwang и соавт., 2012; M.Farastapour и соавт., 2013; A.Meyer и соавт., 2013).

Психологические механизмы откладывания

Психологические механизмы, приводящие к формированию откладывания, традиционно рассматриваются в двух аспектах – отрицания и особенностей внутренней картины болезни (ВКБ).

Отрицание – один из наиболее распространенных и часто обсуждаемых в литературе механизмов откладывания. Концепция отрицания появилась и начала разрабатываться еще в начале XX в. в рамках психоанализа. В частности, это понятие появляется в работах S.Freud, а затем разрабатывается A.Freud в монографии «Эго и механизмы психологической защиты» (1936 г.). Автор описывает отрицание как один из неосознаваемых защитных механизмов личности от болезненных и непреодолимых событий внешней реальности. В противовес этому функция других механизмов защиты заключается в защите Эго от инстинктивных, внутренних желаний, исходящих из структуры Ид. Важно отметить, что отрицание рассматривается как незрелый и неэффективный феномен психической жизни.

В русле когнитивного подхода предложенный конструкт приобретает иное содержание. Отрицание начинает интерпретироваться как некоторый (сознательный или бессознательный) способ совладания с трудными жизненными ситуациями и чувствами. T.Dorpat и M.Horowitz (M.Horowitz, 1983; T.Dorpat, 1985) уделяют внимание защитной функции отрицания. Авторы утверждают, что данный феномен может быть нормальным в тех случаях, когда он является временным ответом на экстремальные, разрушительные стрессовые ситуации. J.Dickinson (2009 г.) вводит континуум, располагая «отрицание фактов» на одном полюсе и «отрицание неопределенных ситуаций» – на другом. R.Goldbeck (1997 г.), следуя этой идее, акцентирует внимание на важности контекста ситуации.

Особого внимания заслуживает метааналитическое исследование, проведенное M.Vos и J. de Haes (2007 г.). Проанализировав данные публикаций за период с 1959 по 2005 г., авторы выделили 3 типа отрицания:

1. Отрицание диагноза (denial of diagnosis) – проявляется в виде установок «я не верю, что у меня есть рак», «я отказываюсь принимать диагноз», «я отказываюсь верить, что это произошло», «я не знаю своего диагноза», «врач не сказал мне, что это рак» и т.д. Распространенность этого типа, по разным данным, составляет от 4 до 48%.

2. Отрицание последствий болезни (denial of impact) – «болезнь несерьезная», «я пытаюсь забыть об этом», «я не трачу много времени на мысли о раке и его последствиях», «все будет хорошо, я могу вылечиться»; реже встречаются утверждения «я не вижу необходимости в медицинских процедурах», «надеюсь, что произойдет чудо», «я занимаюсь другими делами, чтобы не думать об этом». Распространенность – 8–70%.

3. Отрицание аффекта (denial of affect) – пациенты полностью блокируют свои чувства или уменьшают степень их экспрессии, скрывают их от окружающих, стараются «не быть подавленным/расстроенным». Распространенность – 18–42%.

В качестве особой категории явлений M.Vos и J. de Haes указывают поведенческое избегание (behavioral escape), которое чаще включает явления эскапизма, употребление алкоголя, наркотических веществ, курение и т.д.

Несмотря на то что отрицание приводит к откладыванию обращения за медицинской помощью, данный феномен может положительно (хотя и парциально) влиять на качество жизни пациентов. В нескольких публикациях утверждается, что отрицание оказывает оптимизирующее влияние на физическое функционирование, позволяя испытывать меньше физических осложнений, симптомов (S.Ward и соавт., 1988; P.Butow и соавт., 2000). На уровень психологического функционирования отрицание может воздействовать по-разному: так, например, отрицание диагноза коррелирует с высокими показателями дистресса (C.Carver, C.Pozo, S.Harris, 1993), тогда как отрицание его влияния – с низкими (D.Osowiecki, B.Compas, 1998; S.Manne, M.Glassman, K. du Hamel, 2000). Как отмечают M.Vos и J. de Haes (2007 г.), в исследованиях, в которых показано положительное влияние отрицания на психологическое функционирование, пациенты демонстрировали активные копинг-стратегии, старались не позволять онкологическому заболеванию «управлять их жизнью». Больные со сниженным уровнем психологического функционирования обнаруживали пассивные способы совладания, имеющие негативную коннотацию: надежда на «чудо», употребление психоактивных веществ, курение, отрицание факта существования болезни.

Откладывание и ВКБ

Психологические факторы, влияющие на откладывание, на которые чаще всего ссылаются авторы, классифицируются ими весьма по-разному. Так, B.Andersen (1995 г.), разработавший приведенную выше концепцию стадий откладывания на основании статистического анализа, выделяет 3 крупных фактора: негативный аффект (тревога, страх, депрессия), салиенс (резкое заострение), дистракцию (помехи, отвлечение, некоторая рассеянность). N.Facione (2002 г.), обработав результаты исследований откладывания при РМЖ, выделил 6 групп факторов:

1. Когнитивные убеждения и установки (установки относительно последствий обращения за квалифицированной медицинской помощью, лечения, излечимости симптомов и т.д.).

2. Сигналы, побуждающие к действию (обнаружение и интерпретация симптомов рака).

3. Аффективные реакции (чувства, связанные с обнаружением и атрибуцией симптомов).

4. Социальные воздействия (ожидаемое поведение поиска медицинской помощи, связанное с определенными межличностными отношениями и социальными ролями).

5. Привычки и стереотипные паттерны поведения (опыт обращения и поиска квалифицированной медицинской помощи).

6. Влияние окружающей среды – совокупность средовых факторов (экономические ресурсы, доступность медицинской помощи).

Внутренняя картина здоровья

В настоящее время ВКБ относят к внутренней картине здоровья, связанной с общим поведением и установками в отношении своего здоровья. Некоторые сложившиеся паттерны поведения, личный опыт обращения за медицинской помощью существенно влияют на длительность периода откладывания.

Некоторые авторы сообщают, что опыт самостоятельного обследования значимо коррелирует с сокращением длительности откладывания (D.Funch, 1984), что поддерживает идею о том, что подобные привычки могут быть предикторами малого времени задержки в поиске помощи и ранней верификации диагноза. Что касается практики прохождения плановых обследований, то в данном случае предполагаемая отрицательная связь с откладыванием по-прежнему остается недоказанной.

L.Green и B.Roberts (1974 г.) изучили результаты нескольких исследований, в которых утверждается, что общие привычки в отношении своего здоровья (откладывание/немедленное обращение в случае проявления каких-либо симптомов) статистически достоверно влияют на поведение женщины в условиях появления изменений груди – симптомов РМЖ (T.Hackett, 1973). Исследования, предметом которых являются непосредственно предложенные отношения, до сих пор отсутствуют, однако в некоторых работах предусмотрительно упоминаются факты, касающиеся предыдущего опыта пациентов. Наличие в анамнезе фиброзно-кистозной мастопатии (доброкачественной) связывают с более продолжительным периодом откладывания как со стороны пациенток, так и со стороны поставщика медицинских услуг, хотя для проверки этого наблюдения какие-либо статистические процедуры не проводились или не описывались (M.Dodd, 1979). В приведенных случаях как пациентки, так и врачи ошибочно атрибутировали образования в груди доброкачественному фиброзно-кистозному процессу. При этом проведение биопсии откладывалось до манифестации других сопутствующих симптомов, что и провоцировало недооценку значения опухоли (M.Dodd, 1979).

Аффективный уровень ВКБ

Следует отметить, что характер воздействия эмоций и аффектов представляется неоднозначным. Так, например, страх мастэктомии оказался ведущей причиной для откладывания консультации и лечения в выборке нигерийских женщин (44,7% из 2154 обследованных), утверждает A.Ajekigbe (1991 г.). В исследовании V.Mor и соавт. (1990 г.) страх, что причиной болезни окажется рак, был выявлен у 20,7% из 214 женщин. C.Magarey и соавт. (1977 г.) установили, что страх смерти, страх потери груди и собственно страх заболевания молочной железы ассоциируется с большим сроком откладывания.

Интеллектуальный уровень ВКБ

Концепция болезни, знания пациентов о своем заболевании также в значительной мере определяют продолжительность периода откладывания. D.Lauver и A.Chang (1991 г.) использовали в качестве методики исследования установок и убеждений 8 пунктов шкалы «ожидания» (expectations scale), включая «потерю груди» (loss of breast), «знание возможных вариантов лечения» (knowledge of treatment options) и «знание о наличии рака» (knowledge of whether or not one had cancer). Суммированные показатели по этой шкале значимо коррелировали с откладыванием. C.Timko (1987 г.) сообщает, что намерение «подождать и проконтролировать симптомы во времени, а не проконсультироваться у врача немедленно» (to monitor a breast symptom for a time rather than immediately calling the doctor) положительно коррелирует с убеждением «опухоль сама пройдет» и отрицательно – с установками «скорее всего, полного излечения добиться не удастся» (a complete cur would be less likely), «мне требуется хирургическое и/или другое тяжелое, возможно, инвалидизирующее лечение» (the need for surgery and/ordisabling treatment swouldbegreater) и «есть вероятность, что я умру» (death might occur). Поддерживающие, значимые, но некорректные представления повышают вероятность принятия решения откладывания.

Процессы означивания в структуре ВКБ

Природа и характер симптомов онкологического заболевания в значительной степени определяют время обращения за медицинской помощью. Это подтверждают исследования, проведенные на клинической модели РМЖ. Несмотря на доступность таких методов обследования, как маммография, чаще всего женщины обнаруживают первые проявления заболевания самостоятельно (S.Rossi и соавт., 1990). Анализ результатов 7 исследований позволяет определить, насколько часто женщины обращаются за помощью в случаях разных симптомов. «Опухоль», «образование» с сопутствующей болью или без нее были наиболее частой причиной обращения к врачу – 65–86% случаев (S.Adam и соавт., 1980). В то же время при наличии других симптомов обращение за консультацией специалиста осуществляется значительно реже: боль (4–12%), появление кровотечений или других выделений (2–12%), сморщивание или утолщение тканей (3–5%), изменение соска (2–15%).

Еще в 1959 г. J.Aitken-Swarm и R.Patterson сообщили, что симптомы РМЖ помимо собственно опухоли связаны с большим количеством случаев откладывания. Это наблюдение подтверждается данными последующих исследований (M.Gould и соавт., 1982). В 2 других публикациях не отмечено существенной взаимосвязи между частотой откладывания и характером презентируемых симптомов (J.Worden, 1975; S.Rossi и соавт., 1990).

В некоторых публикациях особо подчеркивается, что знания, получаемые в процессе обучения, которые необходимы для правильной атрибуции симптомов (в качестве проявлений РМЖ), не гарантируют раннего выявления болезни. В обзоре L.Green и B.Roberts (1974 г.) отмечено 2 исследования, в одном из которых утверждалось, что объяснение наблюдаемых симптомов диагнозом РМЖ связано со снижением сроков откладывания (C.Harmes и соавт., 1943); в другом обнаружилась противоположная зависимость (J.Aitken-Swan, R.Hendersen, 1955). К настоящему времени проведено еще 2 исследования, в которых рассматривалась зависимость между объяснением женщинами своих симптомов и сроком откладывания. V.Mor и соавт. (1990 г.) сообщают, что пациенты с РМЖ чаще объясняют обнаруживаемые у себя симптомы через диагноз «рак» (35,8%), чем больные раком легких (4,1%) или раком толстого кишечника (9,1%), но при этом длительность откладывания значимо не зависит от процесса атрибуции симптомов. G.Martin и соавт. обследовали 274 жительницы Нью-Йорка с РМЖ и установили, что те из них, кто обнаружил образование-опухоль в процессе регулярного самообследования, более склонны к откладыванию (48%) по сравнению с обнаружившими опухоль случайно (38%) [G.Martin и соавт., 1982].

Организация помощи, борьба с откладыванием

Традиционно основным способом сокращения откладывания в онкологии считается проведение образовательных программ, способствующих более раннему распознанию симптомов онкологическими больными.

Рядом авторов был предложен альтернативный подход к борьбе с откладыванием, основанный преимущественно на борьбе с тревогой. При этом подчеркивается важность краткосрочной психотерапевтической работы с пациентами, у которых есть подозрение на рак либо опухоль диагностирована. Большое внимание уделяется также особому указанию на излечимость онкологических заболеваний; некоторые авторы считают, что в амбулаторной онкологической сети должны работать психологи и психотерапевты, которые могут настроить больных на лечение. По их данным, подобный подход показал свою эффективность, несколько сократив среднюю длительность откладывания (R.Patersen, 1955; A.Miles и соавт., 2008). Менее разработанными являются вопросы коррекции откладывания, связанного с психическими расстройствами и в первую очередь – с шизофренией. Приводятся указания на то, что для пациентов с впервые обнаруженным злокачественным новообразованием на фоне существующего психического расстройства желательна консультация психиатра с целью оценки уровня комплаенса и предупреждения возможного аномального поведения (M.Farastapour и соавт., 2013). A.Meyer и соавт. (2013 г.) подчеркивают, что уже сам по себе квалифицированный сбор анамнеза и оценка психического статуса позволяют с высокой степенью достоверности предсказать особенности медицинского поведения пациента, страдающего психическим расстройством. Участие психиатра является важным на всех этапах лечения онкологических больных с синдромом откладывания. Традиционно в этом контексте упоминается модель психиатрии взаимодействия (liason psychiatry).

---

Сведения об авторах

Петелин Дмитрий Сергеевич – клин. ординатор каф. психиатрии и психосоматики ИПО ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова. E-mail: petelinhome1@yandex.ru

Лукин Алексей Владимирович – лаборант-исследователь отд. по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств отд-ния соматогенной психической патологии ФГБНУ НЦПЗ. E-mail: lukin-alv@yandex.ru

---

1 Первые упоминания о проблеме откладывания в онкологии содержатся в работе J.Wainright, датируемой 1911 г.

2 Следует отметить, что откладывание, связанное с дефектами оказания медицинской помощи (provider/practitioner delay), обсуждается в онкологической литературе даже более интенсивно, нежели откладывание, связанное с пациентом. Так, приводятся данные, что в 15% случаев необоснованно длительное откладывание лечения происходит не столько по вине пациентов, сколько по вине врачей: в некоторых ситуациях пациенты получают от онколога «плохой отчет» (poor advice). Он принимает форму неправильного диагноза или ложного убеждения, что образование, опухоль не настолько серьезны, обладают низкой степенью тяжести. Результатом становится откладывание лечения, причем настолько, что новообразование значительно снижает показатель выживаемости (G.Pack, J.Gallo, 1938).

3 По данным зарубежных авторов (E.McGarvey и соавт., 1998; M.Kangas и соавт., 2007), в онкологии диссоциативные расстройства наблюдаются приблизительно у 30% лиц; а эпидемиологическое исследование СИНТЕЗ (А.Б.Смулевич и соавт., 2009; А.В.Андрющенко и соавт., 2011) определяет их долю в 19,7%.

Список исп. литературыСкрыть список

1. Андрющенко А.В. Психические и психосоматические расстройства в учреждениях общесоматической сети (клинико-эпидемиологические аспекты, психосоматические соотношения, терапия). Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2011. / Andriushchenko A.V. Psikhicheskie i psikhosomaticheskie rasstroistva v uchrezhdeniiakh obshchesomaticheskoi seti (kliniko-epidemiologicheskie aspekty, psikhosomaticheskie sootnosheniia, terapiia). Avtoref. dis. … d-ra med. nauk. M., 2011. [in Russian]
2. Выборных Д.Э. Нозогенные паранойяльные реакции (клиника, эпидемиология, терапия): Дис. ... канд. мед. наук. М., 2000. / Vybornykh D.E. Nozogennye paranoiial'nye reaktsii (klinika, epidemiologiia, terapiia): Dis. ... kand. med. nauk. M., 2000. [in Russian]
3. Выборных Д. Э. Психогематология: монография. М.: Практическая медицина, 2014. / Vybornykh D.E. Psikhogematologiia: monografiia. M.: Prakticheskaia meditsina, 2014. [in Russian]
4. Иванов С.В., Самушия М.А., Мустафина Е.А. Психогенные реакции у женщин со злокачественными опухолями органов репродуктивной системы. Опухоли женской репродуктивной системы. 2009; 3–4: 63–9. / Ivanov S.V., Samushiia M.A., Mustafina E.A. Psikhogennye reaktsii u zhenshchin so zlokachestvennymi opukholiami organov reproduktivnoi sistemy. Opukholi zhenskoi reproduktivnoi sistemy. 2009; 3–4: 63–9. [in Russian]
5. Самушия М.А., Мустафина Е.А. Нозогении (психогенные реакции) у женщин со злокачественными опухолями органов репродуктивной системы. Психич. расстройства в общей медицине. 2007; 2: 11–6. / Samushiia M.A., Mustafina E.A. Nozogenii (psikhogennye reaktsii) u zhenshchin so zlokachestvennymi opukholiami organov reproduktivnoi sistemy. Mental Disorders in General Medicine. 2007; 2: 11–6. [in Russian]
6. Скрябин Д.C. Нозогенные реакции при раке поджелудочной железы. Психич. расстройства в общей медицине. 2009; 4: 9–16. / Skriabin D.C. Nozogennye reaktsii pri rake podzheludochnoi zhelezy. Mental Disorders in General Medicine. 2009; 4: 9–16. [in Russian]
7. Смулевич А.Б., Иванов С.В., Мясникова Л.К. и др. Диссоциативные расстройства в онкологии: психопатология, аспекты коморбидности с расстройствами личности. Психич. расстройства в общей медицине. 2014; 3–4: 4–14. / Smulevich А.B., Ivanov S.V., Myasnikova L.K. et al. Dissociative disorders in oncology: psychopathology, comorbidity with personality disorders. Mental Disorders in General Medicine. 2014; 3–4: 4–14. [in Russian]
8. Смулевич А.Б., Иванов С.В., Мясникова Л.К. и др. Шизофрения и онкологические заболевания (нозогенные реакции у больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, провоцированные злокачественными новообразованиями). Психич. расстройства в общей медицине. 2012; 4: 2–7. / Smulevich A.B., Ivanov S.V., Miasnikova L.K. et al. Schizophrenia and cancer (nosogenic reactions in cancer patients with schizophrenia and schizophrenic spectrum disorders). Mental Disorders in General Medicine. 2012; 4: 2–7. [in Russian]
9. Смулевич А.Б., Андрющенко А.В., Бескова Д.А. Психические расстройства в онкологии (результаты мультицентровой программы «СИНТЕЗ»). Психич. расстройства в общей медицине. 2009; 1: 4–16. / Smulevich A.B., Andriushchenko A.V., Beskova D.A. Psikhicheskie rasstroistva v onkologii (rezul'taty mul'titsentrovoi programmy «SINTEZ»). Mental Disorders in General Medicine. 2009; 1: 4–16. [in Russian]
10. Смулевич А.Б., Иванов С.В., Бескова Д.А. и др. Нозогенные реакции у больных раком желудка. Психич. расстройства в общей медицине. 2007; 2 (3): 4–10. / Smulevich A.B., Ivanov S.V., Beskova D.A. i dr. Nozogennye reaktsii u bol'nykh rakom zheludka. Mental Disorders in General Medicine. 2007; 2 (3): 4–10. [in Russian]
11. Adam SA, Homer JK, Vessev MP. Delav in treatment for breast cancer. Comm Med 1980; 2 (95): 57–61.
12. Aitken-Swan J, Paterson R. The cancer patient: delay in seeking advice. Br Med J 1955; 12 (1): 623–7.
13. Ajekigbe AT. Fear of mastectomy: The most common factor responsible for late presentation of carcinoma of the breast in Nigeria. Clin Onс 1991; 3: 78–82.
14. Allen JG, Console DA, Lewis L. Dissociative detachment and memory impairment: reversible amnesia or encoding failure? Compr Psychiatry 1999; 40 (2): 160–71.
15. Andersen BL, Cacioppo JT. Delay in seeking a cancer diagnosis: delay stages and psychophysiological comparison process. Br
J Soc Psychol 1995; 34: 33–52.
16. Antonovsky A, Hartman H. Delay in the Detection of Cancer: A Review of the Literature. Health Educ Behav 1974; 2: 98–128.
17. Arndt V, Sturmer T, Stegmaier C et al. Patient delay and stage of diagnosis among breast cancer patients in Germany – a population based study. Brit J Cancer 2002; 86: 1034–40.
18. Brouha XD, Tromp DM, Hordijk GJ et al. Oral and pharyngeal cancer: analysis of patient delay at different tumor stages. Head Neck 2005; 27: 939–45.
19. Brown RJ. Different types of “dissociation” have different psychological mechanisms. J Trauma Dissociation 2006; 7 (4): 7–28.
20. Burgess CC, Ramirez AJ, Richards MA. Who and what influences delayed presentation in breast cancer? Br J Cancer 1998; 77: 1343–8.
21. Burgess CC, Ramirez AJ, Smith P et al. Do adverse life events and mood disorders influence delayed presentation of breast cancer? J Psychosomatic Res 2000; 48: 171–5.
22. Butow PN, Coates AS, Dunn SM. Psychosocial predictors of survival: metastatic breast cancer. Ann Oncol 2000; 11 (4): 469–74.
23. Carver CS, Pozo C, Harris SD et al. How coping mediates the effect of optimism on distress: a study of women with early stage breast cancer. J Pers Soc Psychol 1993; 65 (2): 375–90.
24. Chakravorty SG, Chakravorty SS, Patel RR et al. Delay in specialist consultation in cancer patients. Indian J Cancer 1993; 30: 61–6.
25. Chapple A, Ziebland S, McPherson A. Qualitative study of men’s perceptions of why treatment delays occur in the UK for those with testicular cancer. Br J Gen Pract 2004; 54: 25–32.
26. Charlson ME. Delay in the treatment of carcinoma of the breast. Surgery Gynecol Obst 1985; 160: 393.
27. Courtney RJ, Paul CL, Sanson-Fisher RW et al. Current state of medical-advice-seeking behaviour for symptoms of colorectal cancer: determinants of failure and delay in medical consultation. Colorectal Dis 2012; 14: 222–9.
28. Dargent M, Vauterin C. Cancerophobia. La Semaine des Hopitaux 1961; 37: 2417–32.
29. Dayal HH, Power RN, Chiu C. Race and socio-economic status in survival from breast cancer. J Chronic Dis 1982; 35: 675–83.
30. Dennis CR, Gardner B, Lim B. Analysis of survival and recurrence vs. patient and doctor delay in treatment of breast cancer. Cancer 1975; 35 (3): 714–20.
31. Desai MM, Bruce ML, Kasl SV. The effects of major depression and phobia on stage at diagnosis of breast cancer. Int J Psychiatry Med 1999; 29: 29–45.
32. Dickinson JL. The people paradox: self-esteem striving, immortality ideologies, and human response to climate change. Ecology Society 2009; 14 (1): 34.
33. Dignan M, Michielutte R, Sharp P et al. The role of focus groups in health education for cervical cancer among minority women. J Community Hlth 1990; 15: 369–75.
34. DiMatteo MR, Lepper SH, Croughan TW. Depression Is a Risk Factor for Noncompliance With Medical Treatment. Meta-analysis of the Effects of Anxiety and Depression on Patient Adherence. Arch Intern Med 2000; 160: 2101–7.
35. Dobson CM, Rubin GP. Perceived Delay among Patients with Colorectal, Stomach and Oesophageal Cancer: Analysis of Data from a National GP Audit. Gut 2013; 62: 30–4.
36. Dobson CM, Russel AJ, Rubin GP. Patient delay in cancer diagnosis: what do we really mean and can we be more specific? BMC Health Services Res 2014; 14 (1): 387–93.
37. Dodd MJ, Lovejoy N, Stetz K et al. Self-care interventions to decrease chemotherapy morbidity. Funded N.I.H. National Cancer Institute ROI CA 48312.
38. Dorpat TL. Denial and Defence in the Therapeutic Situation. Jason Aronson Inc.: New Jersey, 1985.
39. Dubayova T, Dijk JP, Nagyova I. The impact of the intensity of fear on patient’s delay regarding health care seeking behavior: a systematic review. Int J Public Health 2010; 55: 459–68.
40. Eddy DM, Eddy JF. Delay factors in detection of cancer. Proc. Am. Cancer Soc. Fourth Natl. Conf. On Human Values and cancer, New York, March 15–17. American Cancer Society. New York, 1984; p. 32–40.
41. Facione NC, Miaskowski C, Dodd MJ et al. The Self-Reported Likelihood of Patient Delay in Breast Cancer: New Thoughts for Early Detection. Prevent Med 2002; 34: 397–407.
42. Farasatpour M, Radhakrishna J. Williams CD et al. Breast cancer in patients with schizophrenia. Am J Surg 2013; 206: 798–804.
43. Farley TA, Flannery JT. Late-stage diagnosis of breast cancer in women of lower socioeconomic status: Public health implications. Am J Puhl Hlth 1989; 79: 1508.
44. Fenichel O. The psychoanalytic theory of neurosis. N.Y.: W.W. Norton & Company, Inc., 1945.
45. Freeman HP, Wasfie TJ. Cancer of the breast in poor black women. Cancer 1989; 63 (12): 2562–9.
46. Fisher S. Motivation for Patient Delay. Arch Gen Psychiatry 1967; 16 (6): 676–8.
47. Forbes LJ, Atkins L, Thurnham A. Breast cancer awareness and barriers to symptomatic presentation among women from different ethnic groups in East London. Br J Cancer 2011; 105: 1474–9.
48. Freud A. The Ego and the Mechanisms of Defence, London: Hogarth Press and Institute of Psycho-Analysis, 1936.
49. Funch DP. The role of natient delay in the evaluation of breast self-examination J Psychosoc Oncol 1984; 2 (31): 37–52.
50. Gascoigne P, Mason MD, Roberts E. Factors affecting presentation and delay in patients with testicular cancer: Results of a qualitative study. Psycho-Oncology 1999; 8: 144–54.
51. Green LW, Roberts BJ. The research literature on why women delay in seeking medical care for breast symptoms. Health Educ Monogr 1974; 2: 129–77.
52. Goldbeck R. Denial in physical illness. J Psychosom Res 1997; 43 (6): 575–93.
53. Goldsen RK. Patient delay in seeking cancer diagnosis. Behavioral aspects. J Chron Dis 1963; 16: 427–36.
54. Gomez I, Seoane J, Varela-Centelles P et al. Is diagnostic delay related to advanced-stage oral cancer? A meta-analysis. Eur J Oral Sci 2009; 117: 541–6.
55. Gould J, Fitzgerald B, Fergus K et al. Why women delay seeking assistance for locally advanced breast cancer. Can Oncol Nurs
J 2010; 20: 23–9.
56. Gould M, Paganini-Hill A, Casagrande C. Behavioral and biological determinants of surgical stage of breast cancer. Prev Med 1982; 11 (4): 429–40.
57. Granek L, Fitzgerald B, Fergus K. Travelling on parallel tracks: Patient and physician perspectives on why women delay seeking care for breast cancer symptoms. Can Oncol Nurs J 2012; 22: 101–6.
58. Green LW, Roberts BJ. The research literature tion of cancer: A review of the literature. Hlth Educ. on why women delay in seeking medical care for breast symptoms. Hlth Educ Monographs 1974; 2: 129–35.
59. Hacket TP, Cassem NH. Patient Delay in Cancer. N Engl J Med 1973; 289 (1): 14–20.
60. Harms CR, Plaut JA, Oughterson AW. Delay in the treatment of cancer. J Am Med Ass 1943; 121: 335.
61. Hartman TS, Weitzner MA, Santana S et al. Cancer and folie a deux. Cancer Pract 2001; 9: 290–4.
62. Hendersen JG, Wittkower ID, Lougheed MD. A psychiatric investigation of the delay factor in patient to doctor presentation in cancer. I Psychosomatic Res 1958; 3: 27–41.
63. Hendersen JG. Denial and repression as factors in the delay of patients with cancer presenting themselves to the physician. Ann N Y Acad Sci 1966; 125 (3): 856–64.
64. Holmes EA, Brown RJ, Mansell W. Are there two qualitatively distinct forms of dissociation? A review and some clinical implications. Clin Psychol Rev 2005; 25 (1): 1–23.
65. Horowitz MJ. Psychological response to serious life events. In The Denial of Stress, vol. 5, Breznitz S (ed.). International University Press: New York, 1983; 129–59.
66. Hwang M, Farasatpour M, Williams MD et al. Adjuvant chemotherapy for breast cancer in patients with schizophrenia. Oncology Letters 2012; 3: 845–50.
67. Inagaki T, Yasukawa R, Okazaki S et al. Factors disturbing treatment for cancer in patients with schizophrenia. Psychiat Clin Neurosci 2006; 60: 327–31.
68. Kangas M, Henry JL, Bryant RA. Correlates of Acute Stress Disorder in Cancer Patients. J Traumatic Stress 2007; 20 (3): 325–34.
69. Kumar H, Delay Kills. A Cancer Research UK and Tesco report on the problems of diagnosing cancer early and why we need to solve them, 2012.
70. Kunkel EJ, Woods CM, Rodgers C et al. Consultations for 'maladaptive denial of illness' in patients with cancer: psychiatric disorders that result in noncompliance. Psychooncology 1997; 6 (2): 139–49.
71. Kutner B, Makover HB, Oppenhein A. Delay in the diagnosis and treatment of cancer: a critical analysis of the literature. J Chron Dis 1958; 7: 95–120.
72. Lauver D, Chang A. Testing Theoretical Explanations of Intention to Seek Care for a Breast Cancer Symptom. J Appl Soc Psychol 1991; 21: 1440–58.
73. Lerman C, Daly M, Sands C. Mammography adherence and psychological distress among women at risk for breast cancer. J National Cancer Institute 1993; 85: 1074–80.
74. Low EL, Waller J, Menon U. Ovarian cancer symptom awareness and anticipated time to help-seeking for symptoms among UK women. J Fam Plan Reprod Heal Care 2013; 39: 163–71.
75. Macdonald S, Macleod U, Cambell NC et al. Systematic review of factors influencing patient and practitioner delay in diagnosis of upper gastrointestinal cancer. Brit J Cancer 2006; 94: 1272–80.
76. Macleod U, Mitchell ED, Burgess CC et al. Risk factors for delayed presentation and referral of symptomatic cancer: evidence for common cancers. Brit J Cancer 2009; 101: 92–101.
77. Magarey CJ, Todd PB, Blizard PJ. Psycho-social factors influencing delay and breast self-examination in women with symptoms of breast cancer. Soc Science Med 1977; 11: 229–32.
78. Manne S, Glassman M, Du Hamel K. Intrusion, avoidance, and psychological distress among individuals with cancer. Psychosom Med 2000; 63: 658–67.
79. McGarvey EL, Canterbury RJ, Koopman C et al. Acute Stress Disorder Following Diagnosis of Cancer. Int J Rehabilitation Health 1998; 4 (1): 1–15.
80. Meechan G, Collins J, Petrie KJ. The relationship of symptoms and psychological factors to delay in seeking medical care for breast symptoms. Prev Med 2003; 36 (3): 374–8.
81. Meyer A, Hwang M, Farasatpour M et al. Metastatic breast cancer in patients with schizophrenia. Molecular Clin Oncol 2013; 1: 359–64.
82. Mikulin T, Hardcastle JD. Gastric cancerDelay in diagnosis and its causes. Eur J Cancer Clin Oncol 1987; 23: 1683–7.
83. Miles A, Voorwinden S, Chapman S et al. Psychologic predictors of cancer information avoidance among older adults: the role of cancer fear and fatalism. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2008; 17 (8): 1872–9.
84. Mitchel E, Macdonald S, Cambell NC et al. Influences on pre-hospital delay in the diagnosis of colorectal cancer: a systematic review. Brit J Cancer 2008; 98: 60–70.
85. Molassiotis A, Wilson B, Brunton L et al. Mapping patients’ experiences from initial change in health to cancer diagnosis: a qualitative exploration of patient and system factors mediating this process. Eur J Cancer Care 2010; 19: 98–109.
86. Mor V, Masterson-Allen S, Goldberg R et al. Pre-diagnostic symptom recognition and help seeking among cancer patients. J Community Health 1990; 15 (4): 253–66.
87. Nooijer J, Lechner L, de Vries H. A qualitative study on detecting cancer symptoms and seeking medical help; an application of Andersen’s model of total delay. Patient Education Counseling 2001; 42: 145–57.
88. Nosarti C, Crayford T, Roberts JV et al. Delay in presentation of symptomatic referrals to a breast clinic: patient and system factors. Br J Cancer 2000; 82: 742–8.
89. O’Rourke RW, Diggs BS, Spight DH et al. Psychiatric illness delays diagnosis of esophageal cancer. Dis Esophagus 2008; 21 (5): 416–21.
90. Osowiecki D, Compas BE. Psychological adjustment to cancer: control beliefs and coping in adult cancer patients. Cognitive Ther Res 1998; 22 (5): 483–99.
91. Pack GT, Gallo JS. The Culpability for Delay in the Treatment of Cancer. Am J Cancer 1938; 33: 443–63.
92. Panzarella V, Pizzo G, Calvino F et al. Diagnostic delay in oral squamous cell carcinoma: the role of cognitive and psychological variables. Int J Oral Science 2014; 6: 39–45.
93. Pasquini M, Biondi M. Depression in cancer patients: a critical review. Clin Pract Epidemiol Ment Health 2007; 3: 2–11.
94. Patersen R. Why do cancer patients delay? Can Med Assoc J 1955; 73 (12): 931–40.
95. Pedersen AF, Olese F, Hansen RP et al. Coping strategies and patient delay in patients with cancer. J Psychosoc Oncol 2013; 31: 204–18.
96. Ramirez AJ, Westcombe AM, Burgess CC et al. Factors predicting delayed presentation of symptomatic breast cancer: a systematic review. Lancet 1999; 353: 1127–31.
97. Ramosa M, Estevab M, Cabezaa E et al. Relationship of diagnostic and therapeutic delay with survival in colorectal cancer: A review. Eur J Cancer 2007; 43: 2467–78.
98. Reich M, Gaudron C, Penel N. When cancerophobia and denial lead to death. Palliative Support Care 2009; 7: 253–5.
99. Richards MA, Westcombe AM, Love SB et al. Influence of delay on survival in patients with breast cancer: a systematic review. Lancet 1999; 353: 1119–26.
100. Rossi S, Cinini C, Di Pietro C et al. Diagnostic delay in breast cancer: Correlation with disease stage and prognosis. Tumori 1990; 76: 559.
101. Saha S, Chant D, Welham J et al. A systemic review of the prevalence of schizophrenia. PloS Med 2005; 2: 413–33.
102. Samet JM, Hunt WC, Lerchen ML et al. Delay in seeking care for cancer symptoms: a population-based study of elderly New Mexicans. J Natl Cancer Inst 1988; 80 (6): 432–8.
103. Satariano WA, Belle SH, Swanson GM. The severity of breast cancer at diagnosis: A comparison of age and extent of disease in black and white women. Am I Publ Hlth 1986; 76: 779.
104. Scott SE, Grunfeld EA, Auyeung V. Barriers and triggers to seeking help for potentially malignant oral symptoms: implications for interventions. J Public Health Dent 2009; 69: 34–40.
105. Scott SE, Grunfeld EA, Main J, McGurk M. Patient delay in oral cancer: a qualitative study of patients’ experiences. Psychooncol 2006; 15: 474–85.
106. Singh MK, Giles LL, Nasrallah HA. Pain insensitivity in schizophrenia: trait or state marker? J Psychiatr Pract 2006; 12: 90–102.
107. Smith LK, Pope C, Botha JL. Patient’s help-seeking experiences and delay in cancer presentation: a qualitative synthesis. Lancet 2005; 366: 825–31.
108. Soudemire A, Hales R. Psychological and Behavioral Factors Affecting Medical Conditions and DSM-IV. Psychosomatics 1991; 32: 5–13.
109. Temoshock L. Biopsychosocial studies on cutaneous malignant melanoma: psychosocial factors associated with prognostic indicators, progression, psychophysiology and tumor-host response. Soc Sci Med 1985; 20 (8): 833–40.
110. Theorell T. Psychosocial cardiovascular risks – On the double loads in women. Psychother Psychosom 1991; 55: 81.
111. Timko C. Seeking medical care for a breast cancer symptom: Determinants of intentions to engage in prompt or delay behavior. HI/h Psychol 1987; 6 (305): 305–28.
112. Vinas F, Hassen I, Jabot L et al. Delays for diagnosis and treatment of lung cancers: a systematic review Clin Respir J 2014; 13: 74–86.
113. Vos MS, de Haes JC. Denial in cancer patients, an explorative review. Psychooncology 2007; 16 (1): 12–25.
114. Wainright JM. The Reduction of Cancer Mortality. New York J Med 1911; 94: 1165–8.
115. Walter FM, Humphrys E, Tso S et al. Patient understanding of moles and skin cancer, and factors influencing presentation in primary care: a qualitative study. BMC Fam Pract 2010; 11: 62.
116. Ward SE, Leventhal H, Love R. Repression revisited: tactics used in coping with a severe health threat. Personality Soc Psychol Bull 1988; 14: 735–46.
117. Weller D, Vedsted P, Rubin G et al. The Aarhus statement: improving design and reporting of studies on early cancer diagnosis. Br J Cancer 2012; 106: 1262–7.
118. Worden JW, Weisman AD. Psychosocial components of lagtime in cancer diagnosis. J Psychosom Res 1975; 19: 69–76.