Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№04 2015

Обоснованность использования психодинамического подхода в рамках биопсихосоциальной парадигмы дерматологических заболеваний определяется рядом факторов. Прежде всего кожа представляет собой единое психофизиологическое образование, которое обеспечивает границы между внутренним и внешним миром, определяет физические и пространственные границы индивида и его Я, имеет ряд уникальных функций, которые в значительной степени влияют на раннее психологическое развитие и формирование структуры личности. В своей монографии, посвященной психологии телесности, А.Ш.Тхостов (2002 г.) [1] делает акцент на том, что аккумуляция психических расстройств часто сопровождается изменением восприятия собственного кожного покрова с появлением представлений о дерме как объемном пространстве. Кожа является первым органом чувств, начинающим функционировать еще в пренатальном периоде – т.е. раньше, чем зрение или слух. На ее особые функции, такие как сенсорная, пластическая и формообразующая, и особую связанность с психическими процессами указывают А.Б.Смулевич и соавт. (2015 г.) [2]. После рождения первые коммуникации с внешней средой, со значимыми другими, определение доброжелательности или враждебности среды осуществляются посредством обработки информации, получаемой от кожных рецепторов. На начальном этапе развития основную роль играет невербальная коммуникация, где кожа становится основным полем общения, преобразуя, по образному выражению Д.Анзье, «массаж в message (послание)» (D.Anzieu, 1991). В течение всего периода становления личности, в процессе которого формируются способность к эффективной регуляции аффективного напряжения, образ собственного тела и представления о границах Я и самооценка, проявляется влияние дерматологического компонента на становление этих трех стержнеобразующих факторов (C.Koblenzer, 1991) и продолжает оставаться чрезвычайно важным за счет активного участия в процессах аккумуляции, смещения и разрядки напряжения. Известные немецкие исследователи теории привязанности Карин и Клаус Гроссман (K.Grossmann, K.Grossmann, 2012) [3], описывая результаты своих многолетних наблюдений, акцентируют значимость психофизиологической роли кожного покрова. По мнению авторов, стимуляция разных кожных рецепторов при тактильных контактах транслируется по нейрональным путям в головной мозг в зоны представленности кожного покрова и лимбическую систему, где формируется соответствующий эмоциональный ответ. Поглаживающие субъективно приятные контакты стимулируют выброс эндорфинов в гиподерме, что создает ощущение заботы и принятия, и таким образом участвуют в формировании надежной привязанности на ранних этапах развития. По словам основателя немецкой школы динамической психиатрии G.Ammon (1985 г.) [4], «кожа является вторым по важности после головного мозга органом, творящим историю ранних сенсорных отношений. Кожа – это орган контакта; забота, наказания, игнорирование оказывают воздействие через нее, формируя паттерн связи между внутренним и внешним миром. Это положение имеет свое биологическое обоснование. В процессе эмбрионального развития как центральная нервная система, так и кожа развиваются из общего зародышевого листка – эктодермы, Я – как психическая структура – выполняет сходную функцию, с одной стороны, контакта с внешним миром, с другой – регуляции внутренней жизни. Такой параллелизм нашел свое отражение и в языке: в большинстве европейских языков человека, хорошо понимающего нюансы межличностных отношений и умеющего уважать границы другого, обозначают как наделенного чувством такта, что в своей этимологии восходит к латинскому глаголу tangere, имеющему значение «трогать, прикасаться». Учитывая взаимообусловленность биологического и психологического в функционировании организма, опыт межличностных отношений (и невербальный в том числе) постоянно оценивается лимбической системой и преобразуется в биологические реакции, изменяя деятельность нейромедиаторных систем и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси. Таким образом, «головной мозг ежеминутно преобразует психологию в биологию» (G.Gabbard, 2005) [5]. Соответственно, представляется оправданным применение психодинамического подхода в комплексной оценке и лечении дераматологических нарушений. В настоящее время в рамках данной парадигмы существует большое количество разнообразных течений. Наиболее перспективным нам представляется Немецкая школа динамической психиатрии Г.Аммона (1995 г.) [6], подходы которой могут быть освоены не только психиатрами, но и дерматологами, и в основе которой лежит холистическое (целостное) понимание психики и телесных феноменов. Это направление, хотя и сформировалось на базе психоаналитических представлений, значительно отличается от ортодоксального психоанализа и предлагает собственные оригинальные подходы в понимании закономерностей формирования личности, структуры и динамики психической деятельности, ментального здоровья, причинах и механизмах его нарушений, формах психической патологии и системы лечения. Заболевания – как соматические, так и психические – рассматриваются как одна из многих возможностей индивидуального реагирования на неблагоприятное воздействие. В рамках данного подхода симптомы несут в себе дополнительную функцию и являются способом патологического восполнения имеющегося дефекта структуры Я или дефицита идентичности субъекта. На течение патологического процесса оказывают влияние ранний эмоциональный опыт и особенности системы значимых отношений, в которой происходило развитие индивида. В пользу данной концепции говорит часто наблюдаемая в клинической практике смена симптомов, когда больной «нуждается в наличии заболевания для поддержания психического гомеостаза» или при одностороннем редукционистском подходе к терапии, следствием чего в итоге становится вовлечение пациента во «врачебный лабиринт». В качестве примера взаимообусловленных соматопсихических взаимодействий можно привести часто наблюдаемую в клинике смену патологических состояний, когда вслед за дерматологической патологией развиваются болезненные состояния, связанные с поражением органов, выполняющих функцию внутренних барьеров, к примеру, обострение хронического гастрита или приступы бронхиальной астмы, которые в свою очередь сменяются депрессивными расстройствами разной глубины. А.Б.Смулевич и соавт. (2015 г.) [2] также приводят данные эпидемиологических исследований, демонстрирующих аккумуляцию в клинике кожных болезней психической патологии, в том числе и тяжелых регистров.

С целью лучшего понимания развития патологических процессов и разработки комплексных лечебных подходов G.Ammon предложил свою модель личности, назвав ее «гуманструктура». Это сложное мультидименсиональное структурное образование, состоящее из первичных органических функций, охватывающих нейрофизиологические и биологические составляющие (к примеру, темперамент, минимальную церебральную дефицитарность, определенную органную уязвимость), центральных бессознательных функций (таких как агрессия, тревога, внешнее и внутреннее Я-отграничение, нарциссизм, сексуальность, вторичные сознательные функции), которые проявляются в способностях и поведенческих паттернах индивида. Все гуманфункции определяются как взаимоперекрываемые и взаимообусловленные; в зависимости от задач исследования акцент может ставиться на определенных составляющих данной модели. Основной интегративной функцией в данной модели является идентичность, определяемая как ядерное психологическое образование, сформированное всей суммой жизненных идентификаций индивида, обеспечивающее целостность личности. Кожный покров используется индивидом, с одной стороны, для демонстрации собственной уникальности, с другой – обозначения принадлежности к определенной социальной группе с помощью макияжа, татуировок, шрамирования. Идентичность находится в реципрокной взаимосвязи с другими центральными психическими функциями, деятельность которых опосредуется идентичностью и опосредует ее. Процесс развития индивида, возникновение патологических расстройств и их преодоление понимаются в динамической психиатрии как процесс, тесно связанный с трансформацией идентичности (M.Ammon, E.Fabian, 2014) [7]. Центральные Я-функции, изначально, врожденно имеющие конструктивное направление, претерпевают разное развитие в зависимости от психологического «климата» в первичной группе, чаще всего это нуклеарная семья. Возможность индивидуального развития с постепенным свободным освоением собственной автономии и своевременным осознанием границ своего Я (в том числе и телесного) при поддерживающем протективном и ободряющем реагировании значимых других (в первую очередь родителей и всей группы в целом) необходима для формирования конструктивных центральных Я-функций1.

Степень согласованности функциональных взаимодействий детерминирует уровень личностной зрелости и адаптабельности. Определяющим для адекватного формирования или патологической деформации/задержки развития являются особенности групповой динамики и межличностных отношений в первичной группе пациента. В зависимости от их характеристик преобладают конструктивные, деструктивные или дефицитарные составляющие структуры личности2. Соотношение конструктивных и деструктивно-дефицитарных Я-функций, характер ранней привязанности определяют особенности взаимодействия индивида в последующих межличностных отношениях, его стрессоустойчивость и степень выраженности бессознательного стремления реконструировать патологическую систему отношений, а также открытость новому опыту, способность гибко изменять свое поведение в зависимости от специфики ситуации. Для квантификационной оценки центральных Я-функций был разработан Я-структурный тест (Ich-Struktur-Test nach Ammon – ISTA), позволяющий сравнивать разные клинические контингенты больных, а также оценивать динамику изменений в процессе психотерапии; в 1998 г. была представлена его русскоязычная версия (В.В.Бочаров и соавт., 1998). Пациенты с различной структурой личности могут иметь феноменологически сходные симптоматологические проявления непсихотического уровня (разные обсессивно-компульсивные нарушения, включая компоненты кожного зуда и навязчивый экскориации, аддикции), которые могут проявляться в пространстве кожного покрова, психосоматические заболевания, однако псевдоадаптивная роль симптомов будет определяться спецификой деструктивно-дефицитарной конфигурации личностного профиля. Известный психоаналитик О.Фенихель (2004 г.) [9] в разделе, посвященном органным неврозам, также говорит, что «кожа физиологически тесно связана с эндокринно-вегетативной системой, поэтому становится местом аварийной разрядки нервного напряжения». С точки зрения А.Б.Смулевича и его учеников, «кожа становится мишенью для проективных фантазий и страхов и начинает использоваться при развертывании психопатологических симптомов» (А.Б.Смулевич и соавт., 2015) [2].

Немецкая школа динамической психиатрии делает акцент на том, что невозможно холистическое понимание заболеваний, в том числе дерматологических, если ограничиться их чисто дескриптивным симптоматологическим описанием, – необходим учет психодинамической составляющей, где патология рассматривается как выражение раннего социально-энергетического дефицита и деструкции, нарушившее процесс формирования личности, и таким образом «дыра в Я, сопровождается нарушением целостности кожного покрова» (G.Ammon, 1985) [4]. Термин «социальная энергия» не содержит эзотерических коннотаций и был введен для описания внутренней динамики обменных процессов, осуществляющихся между индивидом и его нуклеарной группой как силовое взаимодействие психических полей, возникающее в процессе эмоциональных, межличностных интеракций. Исследования последних лет также указывают на то, что воспоминания об опыте прошлых (в особенности ранних) отношений, «пережитых на собственной коже», которые консолидируются в опыт надежной или нестабильной привязанности, в последующем определяют селективное восприятие, мотивационные сценарии и направленность выводов относительно нюансов межличностных отношений. В экспериментальной ситуации, связанной с социальным игнорированием, лица, имевшие в анамнезе опыт конструктивных взаимоотношений в нуклеарной группе, демонстрировали более гибкий набор каузальных атрибуций, более направленный план собственных действий, были точнее в эмоциональной оценке произошедшего и в целом отличались более высоким уровнем совладания со стрессовой ситуацией, чем индивиды в группе с нестабильным типом привязанности в анамнезе (K.Grossmann, K.Е.Grossmann, 2012) [3].

Существенным для развития центральных личностных функций в конструктивном направлении (закладывает основы для самореализации, хорошей способности регуляции аффективного напряжения и успешного проблемно-решающего и целенаправленного поведения) является разрешение симбиотического комплекса в первые годы жизни. Если период внутриутробного развития может быть обозначен как биологический симбиоз, в котором кожный покров матери обозначает границы индивида с окружающим миром, то первые годы его жизни проходят в условиях психологической симбиотической связи, позволяющей матери улавливать и удовлетворять как физиологические, так и эмоциональные потребности ребенка (D.Winnicott, 1965) [12]. При этом данная диада существует в общем межличностном поле первичной группы. В дальнейшем ребенок становится все более самостоятельным и сталкивается с амбивалентным стремлением проверить, насколько он может отдалиться от значимых других, не столкнувшись с риском быть покинутым. С другой стороны, всегда существует потребность в близости и безопасности. Сепарация и достижения автономии означают потерю диадной «общей кожи». В повседневной жизни это часто проявляется неизбежными травмами кожного покрова, которые индивид получает при исследовании окружающего мира с последующими болевыми ощущениями в межличностных взаимодействиях, когда чаще всего родители обрабатывают ссадины и порезы. При этом большое значение имеет общая эмоциональная атмосфера, позволяющая судить о том, в какой степени у родителей получается справляться с собственной тревогой, поддерживать поисковую активность ребенка и сообщить ему чувство базовой безопасности (J.Bowlby, 1988) [13]. Надежная ранняя привязанность создает необходимые условия для развития ментализации – способности к обозначению собственного психического состояния, включая умение разделять психические переживания с их соматовегетативным аккомпанементом и собственно соматические ощущения, а также возможность понимать эмоциональные состояния других людей (P.Fonagy, 2001) [14]. В настоящее время имеются многочисленные результаты исследований, свидетельствующих о том, что надежная привязанность является протективным фактором, препятствующим развитию психической патологии во взрослом возрасте (P.Fonagy и соавт., 2003). Ментализация – это когнитивная психологическая способность, которая представляет собой интеграцию нейробиологических и интерперсональных процессов и входит в состав социального интеллекта. Нарушения в ее развитии создают основу для последующих проявлений алекситимии. Проблемы в разрешении симбиотического комплекса приводят к нарушению гибкой регуляции дистанции в отношениях с сопутствующими амбивалентными чувствами, когда близкий телесный контакт одновременно воспринимается и как приятный, и как болезненный. У пациентов с кожной патологией часто в анамнезе отмечается прочная амбивалентная связь с эмоционально перегруженной одинокой матерью, которая не получает полноценную эмоциональную поддержку от других членов семьи и неосознанно выстраивает ситуацию двойного связывания. Такая ситуация в нуклеарной группе может провоцировать негативные чувства в адрес ребенка, а также не позволяет матери выполнять функцию, обозначенную D.Winnicott (1965 г.) [12] и W.Bion (1962 г.) [15] как «эмоциональное контейнирование», связанную с адекватным реагированием и внутренней переработкой сильных детских эмоциональных реакций. Собственные негативные эмоции вызывают чувство вины, что усиливает действие механизмов психологической защиты, препятствующих их осознанию; поведение становится формально заботливым, а для поддержания интрапсихического гомеостаза необходима его внешняя валидизация со стороны ребенка. Поскольку действие психологических защит всегда остается неполным, в диадном контакте сохраняется высокий уровень эмоционального напряжения. Возникает специфическая структура коммуникации, где вербальное содержание посланий противоречит тому, что сообщается по невербальным каналам, т.е. отсутствует конгруэнтность между содержательной составляющей и уровнем взаимоотношений, они либо несовместимы, либо аннулируют друг друга (R.Stolorow и соавт., 1987) [16]. Такой паттерн отношений сопровождается неуверенностью относительно собственных принятых решений и выраженным чувством вины при достижении большей самостоятельности. Дерматологические симптомы способствуют снижению сепарационной тревоги, они создают ситуацию ухода и заботы, поддерживая при этом дистанцию в общении. В анамнезе могут отмечаться эпизоды спонтанного улучшения при разрыве подобных интенсивных двойственных отношений из-за внешних обстоятельств (например, выезда пациента в спортивный лагерь на период школьных каникул).

Проведенные еще в 1980-е годы исследования особенностей семейных отношений дерматологических пациентов в клинике динамической психиатрии Ментершвайге (G.Ammon, 1985) [4] показали, что такая специфика межличностных связей сохраняется и во взрослом возрасте. Опрос, касающийся особенностей внутрисемейных отношений больных, показал сохранение симбиотической амбивалентной связи с матерью, которая, с одной стороны, остается самым важным человеком, с другой – она чаще других членов семьи эмоционально отвергает пациентов (см. рисунок).

По данным, полученным при проведении анамнестического интервью, характерным является и высокая частота отказов отвечать на вопросы, связанные с негативными переживаниями, что становится косвенным признаком существующего в данных семьях негласного запрета на открытое выражение недовольства и высказывание критических замечаний вне семейных отношений.

Интересны результаты сравнительного исследования личностных профилей по методике ISTA амбулаторных и стационарных пациентов с кожными заболеваниями и других лиц с пограничными нервно-психическими расстройствами (табл. 1).

По субшкалам конструктивной и дефицитарной агрессии показатели разных групп больных мало различались. Уровень деструктивной агрессии у лиц с дерматологической патологией был ниже, чем у пациентов с психическими расстройствами, однако это различие не было статистически значимым. Показатели субшкал деструктивной и дефицитарной тревоги как у амбулаторных, так и  стационарных пациентов с кожными заболеваниями были статистически ниже (р<0,02) в группе больных с психическими нарушениями. При оценке центральных функций нарциссизма, внешнего и внутреннего Я-отграничения у лиц с дерматологическими заболеваниями не было обнаружено различий по сравнению с общим контингентом клиники. Таким образом, личностный профиль данной группы пациентов в большей степени сходен с таковым больных с пограничными нервно-психическими расстройствами и в значительной степени отличается от контрольной группы. Соматические симптомы кожных заболеваний выполняют важную функцию связывания тревоги, что обеспечивает интактность вторичных поведенческих функций и более низкие показатели по соответствующим субшкалам.

Нарушения в нормальном разрешении симбиотического комплекса приводят к деформации эго-структуры, поскольку конструктивные эго-функции, в первую очередь тревога и агрессия, могут сформироваться только при адекватном контакте между ребенком и окружающей группой. В такой семейной атмосфере спонтанное проявление активности, направленное на достижение пациентом собственных целей и агрессивности (в широком понимании этого термина), блокируется и трансформируется в прямо противоположные направленные на себя агрессивные тенденции из-за негативного подкрепления значимыми другими. Это приводит к тому, что впоследствии основной ресурсный потенциал не может использоваться личностью для самореализации, возникающее на этом фоне внутреннее напряжение способствует формированию и поддержанию симптоматики.

Выделяются особенности сексуального анамнеза и телесных коммуникаций в семьях дерматологических пациентов. Так, при опросе относительно того, какими были телесные контакты между родителями, только 10% определили их как нежные и наполненные радостью и взаимным интересом; подавляющее большинство имели или негативные воспоминания (37%), могли припомнить редкие случаи телесных контактов между родителями – 31%, а 20% респондентов ответили, что их практически не было. Вопросы, касающиеся сексуальности, в большинстве случаев или не обсуждались по существующей негласной договоренности, или табуировались. Пациенты не получали опыт позитивного отношения к собственной телесности и сексуальности как к существенным составляющим системы отношений. В дальнейшем после манифестации дерматологических симптомов ситуация, как правило, только усугублялась, из-за нарастания тревоги и страха отвержения со стороны партнера. Данные табл. 2 иллюстрируют сводные результаты опроса, касающегося сексуального семейного анамнеза и актуальной ситуации.

Из табл. 2 видно: только 10% респондентов ответили, что заболевание никак не повлияло на их сексуальную жизнь.

Учитывая значительный вклад психосоциальных факторов в возникновение и рецидивирование расстройств, проявляющихся в пространстве кожного покрова, мы считаем обоснованным использование психодинамического подхода при их диагностике и комплексном лечении. Основным здесь становится не просто количественная оценка симптоматики, но в первую очередь сосредоточение на вопросах, касающихся характера расстройства, в которое включены данные симптомы и синдромы в их смысловом взаимодействии; оценки личностной организации данного пациента; определении его сохранного ресурса; учете социального контекста, в котором заболевание возникло. Основной задачей психодинамического подхода является верификация диагноза в двух планах – описательном и динамическом. В рамках доминирующей в современной медицине биопсихосоциальной парадигмы с целостным подходом к пациенту основной целью является прояснение вопроса о том, имеется ли вообще и если имеется, то насколько выражена причинная связь между особенностями жизненного развития и актуальным психическим статусом, с одной стороны, и существующей симптоматикой – с другой, что необходимо для адекватной диагностики и последующего лечения. Психодинамический подход направлен на то, чтобы выявить личностный вклад самого больного в имеющееся страдание, оценить рисунок его поведения, коммуникативное использование симптоматики, определить субъективный смысл заболевания, искажающее влияние механизмов психологической защиты, отследить стереотипы выстраиваемых пациентом интерперсональных отношений.

Полученные данные могут быть применены для разработки индивидуализированных комплексных лечебных программ, которые помимо симптоматического дерматологического лечения должны включать необходимую психофармакотерапию и систему психосоциальных интервенций. Основной задачей психотерапии является создание условий для наверстывающего развития идентичности пациента, что требует сочетания вербальных и экспрессивных методов психотерапии. Учитывая соматический характер страдания, целесообразно включение телесно-ориентированных составляющих, таких как танцедвигательная психотерапия, позволяющая сформировать более позитивный образ собственного тела, отреагировать подавленные негативные эмоции, получить опыт согласованной вербальной и невербальной коммуникации; по необходимости могут подключаться релаксационные методики. Пациент должен получить возможность в психотерапевтических группах реконструировать свою патологическую систему отношений со значимыми другими, осознать ее составляющие и получить достаточный эмоционально-корригирующий опыт. Успешное психотерапевтическое лечение дает возможность больному увидеть связь между психическим неблагополучием и манифестацией дерматологических симптомов, что может позволить в дальнейшем в значительной степени снизить риск обострений данной группы хронических заболеваний.

Незнанов Николай Григорьевич – д-р мед. наук, проф., председатель правления Российского общества психиатров, рук. ФГБУ СПб НИПНИ им. В.М.Бехтерева. E-mail: nezn@bekhterev.ru

Васильева Анна Владимировна – канд. мед. наук, вед. науч. сотр. 9-го отд-ния Клиники неврозов и психотерапии ФГБУ СПб НИПНИ им. В.М.Бехтерева