Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№02 2011
Психосоматические аспекты хронической сердечной недостаточности №02 2011
Номера страниц в выпуске:23-28
В результате изучения выборки пациентов с хронической сердечной недостаточностью (280 больных, 68% мужчины; средний возраст 60,5±1,3 года) установлено, что у данных больных повышен риск развития коморбидной депрессии и/или тревоги при превалировании последней, снижены интеллектуально-мнестические функции, повышен уровень алекситимии. Выявлено также преобладание дезадаптивных механизмов психологической защиты и совладания (копинг отражает покорную установку на болезнь). Личностно-психологические особенности дополнительно ухудшают функциональные возможности и качество жизни больных. Краткосрочное курсовое лечение пациентов с ХСН и коморбидными аффективными расстройствами тимоаналептиком тразодоном безопасно и эффективно.
Резюме. В результате изучения выборки пациентов с хронической сердечной недостаточностью (280 больных, 68% мужчины; средний возраст 60,5±1,3 года) установлено, что у данных больных повышен риск развития коморбидной депрессии и/или тревоги при превалировании последней, снижены интеллектуально-мнестические функции, повышен уровень алекситимии. Выявлено также преобладание дезадаптивных механизмов психологической защиты и совладания (копинг отражает покорную установку на болезнь). Личностно-психологические особенности дополнительно ухудшают функциональные возможности и качество жизни больных. Краткосрочное курсовое лечение пациентов с ХСН и коморбидными аффективными расстройствами тимоаналептиком тразодоном безопасно и эффективно. Биопсихосоциальный холистический метод ведения этого контингента целесообразен и оптимизирует междисциплинарное восстановительное лечение.
Ключевые слова: психические расстройства в кардиологии, биопсихосоциальный метод.
Psychosomatic aspects of chronic heart failure
N.N.Petrova 1, A.E.Kutuzova 2,3
1 Chair of psychiatry and narcology of the St.-Petersburg State University;
2 I.P.Pavlov St.-Petersburg State Medical University;
3 Federal heart, blood and endocrinology V.A.Almazov’s center, St.-Petersburg
Summary. The objective is to assess psychological data for optimization of chronic heart failure patients (HF) management.
Materials, methods. 280 patients (age, 60±1 years) with HF (II–III NYHA) were assessed using Spielberger, Zung, Hamilton, Heim tests, Life Style Index, Toronto Alexithymic scale, Integrative anxiety test, SF-36 and 6-minute walk test (WT), etc.
Results. Wexler test results were low as 6,5±0,4 points. HF patients exhibited alexithymia (84%), anxiety and depression comorbidity (61%) with anxiety prevail (>50% cases), deadaptive coping, pessimism and hypochondria as attitude to somatic disease, low quality of life and psychological defense mechanisms increase. Depression (b=-0,171, p=0,013) and anxiety (b=
-0,212, p=0,05) strongly influenced WT results, affective disorders level was higher in female HF patients. 2-weeks of antidepressant treatment in HF patients with affective disorders happened to be safe and not only decreased depression and anxiety level, but improved WT results (p<0,05).
Conclusions. Predominant psychological data in HF patients is as follows: alexithymia, anxiety and depression comorbidity with anxiety prevail, desadaptation, non-constructive coping, intellectual function decrease. Affective disorders are extra-reason for working capacity and quality of life decrease in HF patients. Short term (2 weeks) treatment was safe, decreased depression and anxiety level, and improved WT results in HF patients with affective disorders. Holistic biopsychosocial approach in HF patients management is associated with extra-benefits in HF patients management.
Key words: affective and psychic disorders in cardiac patients, biopsychosocial method.
Введение
Актуальность взаимовлияния психической и соматической составляющих, роли психологических факторов в развитии, клиническом течении и прогнозе сердечно-сосудистых заболеваний не вызывает сомнений [2, 7, 11, 14, 16, 25]. Так, известно, что риск коронарной смерти ассоциирован с глубиной депрессии, уровень тревоги повышен у 1/4 пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) и у 27% больных, перенесших инфаркт миокарда, а аффективные расстройства выявляются у 40–60% пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) [13, 18, 19, 21]. Чрезвычайная значимость сердечной недостаточности как инвалидизирующего и прогностически неблагоприятного заболевания определяет актуальность изучения механизмов и факторов психологической адаптации пациентов с нарушенной сократительной способностью миокарда левого желудочка, а также перспективность разработки принципов интегративного, мишень-центрированного, основанного на биопсихосоциальной парадигме восстановительного лечения больных с ХСН.
Цель настоящего исследования – изучение личностно-психологических характеристик и клинических особенностей психических расстройств, а также оптимизация лечебно-реабилитационных мероприятий у пациентов с ХСН.
Материалы и методы
На этапе стационарной терапии в исследование были включены 280 больных (из них 193 мужчины) в возрасте 60,5±1,3 года с ХСН ишемической этиологии, преимущественно II (45%) и III (37%) функционального класса (NYHA). Исходно после стабилизации стандартной медикаментозной терапии ХСН пациенты проходили комплексное обследование, включавшее катамнестический, клинико-психопатологический методы и ряд экспериментально-психологических методик (шкалы тревожности Спилбергера и депрессии Зунга, клиническая шкала депрессии Гамильтона, ТОБОЛ для выявления типов отношения к болезни, Торонтская алекситимическая шкала (TAS), Интегративный тест тревожности (ИТТ), тест Хейма для изучения копинг-поведения, методика «Индекс жизненного стиля» (ИЖС) для исследования психологических защитных механизмов, тест Векслера. С помощью нозонеспецифической методики SF-36 Health Status Survey (SF-36) оценивалась удовлетворенность пациентов уровнем своего функционирования в различных сферах жизнедеятельности в условиях болезни и лечения – связанное со здоровьем качество жизни. Толерантность к физическим нагрузкам изучалась в соответствии со стандартным протоколом теста шестиминутной ходьбы (ТШХ), дополненного 10-балльной шкалой Борга для оценки интенсивности субъективных ощущений, сопровождающих выполнение нагрузочной пробы. Данные обработаны с применением пакетов программ Excel и Statistica 6.0.
Результаты исследования
У большинства пациентов изученной выборки диагностированы депрессии. В структуре гипотимии преобладали явления психической и соматической тревоги. Именно психическая тревога была не только наиболее выраженным, но и наиболее часто встречающимся феноменом – 38% случаев, соматическая тревога наблюдалась реже – у 18% больных. Депрессивные идеи носили сверхценный характер и отражали переживания «зависимости» от болезни. Суицидальные тенденции были выявлены у 13% больных с ХСН, преимущественно в виде суицидальных мыслей. Выявлялось чувство безнадежности и бесперспективности, усталости от болезни. Типичным оказалось сочетание гипотимии с переживанием постоянной диффузной разлитой тревоги (немотивированное беспокойство, тревожные опасения, ожидания неприятностей) и изолированных фобий (страх внезапной смерти, сердечного приступа и т.п.).
При формализованной оценке тяжести депрессии по объективной клинической шкале Гамильтона показатели на момент обследования у 56% больных соответствовали характеристикам малого депрессивного эпизода. Однако у 38% от их общего числа регистрировались выраженные депрессивные нарушения, свойственные большой депрессии. При этом в самооценке пациентов (шкала Зунга) доля клинически выраженных проявлений депрессии превышала 70%, что выше показателей, приводимых другими исследователями [22, 26].
Измерение уровня депрессии по самооценочной шкале Зунга показало, что средняя сумма баллов составляет 55,7±1,8, причем большинство пациентов оценивали свое расстройство как минимально выраженное (рис. 1).
Для пациентов изученной выборки типичной была коморбидность тревоги и депрессии (объективно наблюдалась у 61% пациентов, r=0,50, р<0,001), но в самооценке больных частота тревожно-депрессивных расстройств оказалась ниже – 49%.
В соответствии с результатами однофакторного дисперсионного анализа уровень аффективных расстройств повышался по мере нарастания тяжести ХСН (p=0,009 и p=0,03 соответственно). Кроме того, степень тяжести депрессивных расстройств увеличивалась в соответствии с выраженностью болевого синдрома, а уровень тревоги – с уровнем одышки (r=0,92, p<0,0001). Было отмечено, что наличие коморбидного тревожно-депрессивного расстройства заметно ухудшало социальную адаптацию больных (p<0,05).
Клинические наблюдения дополнены психометрическими данными.
Так, когнитивные нарушения уже исходно отражали снижение соответствующих функций (не превышали 6,5±0,4 балла по шкале Векслера при нормативных показателях 10,0±3,0 балла; p<0,001). При этом состояние интеллектуально-мнестических функций в оценке по субтесту «шифровка» ухудшалось по мере нарастания тяжести ХСН (r=0,61, p<0,001) и, кроме того, зависело от возрастного фактора – ухудшение в позднем возрасте (r=-0,48, p<0,05).
Взаимосвязь алекситимии, личностной тревожности, депрессии и тревоги носила у пациентов с ХСН устойчивый характер, образуя стабильную систему, что подтверждалось данными множественного регрессионного анализа и критерием Фишера (r=0,5, t=2,3, p=0,03, F=1,6).
Повышенный уровень алекситимии был зарегистрирован у 84% пациентов, включая выраженный алекситимический радикал – у 39%, что превышало не только популяционный показатель, но и данные, зарегистрированные у больных кардиологического профиля [12]. Независимо от возраста выраженность алекситимии в изученных случаях составила в среднем 74,6±2,5 балла при норме до 62 баллов по TAS.
В процессе традиционного медикаментозного лечения ХСН изменения уровня алекситимии не наблюдалось, однако параллелизм выраженности алекситимии и напряженности психологической защиты, достоверная редукция алекситимического радикала на фоне психотерапевтического воздействия (78,13 и 70,94 балла соответственно; p<0,01) свидетельствуют о динамическом характере этого психологического образования.
По данным ИТТ, уровень как ситуативной, так и личностной тревожности в изученной выборке значимо превышал нормативные показатели (p<0,01 в обоих случаях). Наибольший вклад в общую тревожность вносил астенический компонент (170,7±47,7 балла). Следующими по значимости оказались «эмоциональный дискомфорт» и «тревожная оценка перспектив» (7±0,4 балла).
Улучшение соматического состояния больных сопровождалось снижением личностной тревожности (r=0,44, p<0,05) вследствие положительной динамики оценки перспектив (r=0,46, p<0,05) и снижения эмоционального дискомфорта (r=0,42, p<0,05), а не за счет уменьшения астенического компонента. Это свидетельствовало в пользу психогенного характера астенического компонента тревожности, отражающего личностную реакцию на болезнь и переживание витальной угрозы. Была отмечена прямая зависимость между выраженностью алекситимии и астенического компонента личностной тревожности (r=-0,91, p<0,01), что отражало его ассоциацию с фиксацией больного на соматической сфере.
По данным экспериментально-психологического обследования, реактивная тревожность в среднем в группе составила 54,7±2,2 балла по самооценочной шкале Спилбергера, что существенно превысило нормативные данные низкого и умеренного уровня. Повышенная ситуативная тревожность (см. рис. 1) регистрировалась у 95% пациентов (умеренная – в 46%, высокая – в 50% случаев), что можно отчасти объяснить реакцией на стрессовую ситуацию пребывания в стационаре и жизнеугрожающий характер заболевания.
В ходе настоящего исследования выявлены значимые различия личностных характеристик и психического статуса больных с ХСН ишемической этиологии в зависимости от пола, причем у женщин соответствующие показатели отражают большую уязвимость к тревоге и депрессии (см. таблицу). Так, у женщин уровень и тревоги, и депрессии оказался выше, причем почти в 2 раза чаще у них регистрировались тревожные расстройства (p=0,007), а различия по частоте депрессии были незначимы. Это согласуется с мнением ряда авторов о гендерном распределении аффективных расстройств у страдающих ХСН [6, 29].
Внутренняя картина болезни пациентов изученной выборки в оценке по ТОБОЛ характеризовалась преобладанием дисгармоничных вариантов отношения в виде тревожного (21,7%), сенситивного (17,4%), ипохондрического и неврастенического (по 13%) типов.
Об актуальности процесса психической адаптации при ХСН свидетельствует выявленная в настоящем исследовании повышенная напряженность механизмов психологической защиты в виде «реактивных образований» и «отрицания» существующих проблем, «вытеснения», «проекции», сопряженной с агрессией, и «интеллектуализации», отличающейся псевдорациональной интерпретацией ситуации (рис. 3, а, б).
У больных с низкой личностной тревожностью преобладали механизмы «проекции» (r=0,92, p<0,01), отражающие повышенный риск смещенной агрессии, что могло препятствовать их комплаентности. Прямая связь алекситимии и «вытеснения» соотносится с явлениями соматизации, характерными для данного контингента (r=0,43, p<0,05). Прямой параллелизм между выраженностью «отрицания» и тревожно-депрессивных расстройств (r=0,92, F=9,73, p<0,0001) предпочтителен для больных старшего возраста с признаками когнитивного снижения (r=0,92, F=9,73, p<0,0001). «Интеллектуализация», напротив, была сопряжена с отсутствием аффективных расстройств и хорошим комплаенсом (r=0,59, F=2,9, p<0,05), а «вытеснение» и «регрессия» скорее препятствовали успешной реабилитации больных с ХСН, поскольку оказались сопряженными с низкими результатами нагрузочной пробы (r=-0,97 и r=-0,96 соответственно; p<0,01). Взаимосвязь аффективных расстройств, напряженности психологических защит и ряда показателей соматического состояния носила устойчивый характер (r=0,63, F=3,51, p<0,05), что подтверждало наличие психогенного (нозогенного) компонента аффективных расстройств у больных с ХСН.
Совладающее со стрессом поведение характеризовалось преобладанием копинг-стратегий, которые могли повышать вероятность дезадаптации. В поведенческой сфере преобладали стратегии, сопряженные с пассивностью, уходом, отказом от решения проблем (73% пациентов): отвлечение – 24%, активное избегание – 21%, отступление – 14%. В когнитивной сфере у 1/3 больных доминировали неконструктивные стратегии смирения, растерянности, игнорирования и диссимуляции. Чаще всего встречался копинг «сохранение апломба» (28%), что могло ограничивать копинг-ресурсы вследствие дистанцирования пациентов от социальной поддержки. В эмоциональной сфере копинга 47% пациентов демонстрировали «оптимизацию», которую принято рассматривать как конструктивную стратегию, но она противоречила тяжести их соматического состояния и могла негативно влиять на приверженность терапии. В целом у больных с ХСН доминировал сфокусированный на эмоциях копинг, отражающий покорную установку на болезнь.
При анализе влияния психологических параметров на функциональные возможности пациентов изученной выборки установлено, что больные с выраженным алекситимическим радикалом предъявляли достоверно больше жалоб соматического характера при выполнении ТШХ (rs=0,155, p=0,0123) и демонстрировали прогностически неблагоприятные результаты [31] указанной нагрузочной пробы (p<0,05) (рис. 4).
У той части пациентов, у которых выявлена повышенная личностная тревожность, результаты ТШХ оказались низкими (b=-0,212, p=0,005), а жалобы на боли (rs=0,1736, p=0,009378), утомляемость (rs=0,23, p=0,000529), сердцебиение (rs=0,136, p=0,041843) более выраженными. Вероятно, это можно объяснить возрастанием тревоги при выполнении нагрузочной пробы (rs=0,19, p=0,004). Наличие депрессии также ухудшало результаты ТШХ (b=-0,171, p=0,013) у больных с ХСН прежде всего за счет анергии (rs=0,317, p<
10-5). Так, явления соматизации (в частности, соматовегетативные нарушения – одышка, сердцебиение) в картине гипотимии препятствуют выполнению пробы с физической нагрузкой вследствие ухудшения ее субъективной переносимости (rs=0,226, p=0,000185; rs=0,1697, p=0,005358 соответственно). Эти данные согласуются с представлениями о негативном влиянии депрессии и тревоги на клиническое течение сердечно-сосудистой патологии [3] и позволяют высказаться в пользу междисциплинарного подхода к ведению больных с ХСН с целью опосредованного дополнительного положительного влияния на результаты лечебно-реабилитационных мероприятий.
Примером такого комплексного междисциплинарного лечебного вмешательства у пациентов с ХСН стало применение селективного ингибитора обратного захвата серотонина и норадреналина тразодона (Триттико), который назначался курсом в дополнение к стандартной медикаментозной терапии сердечной недостаточности для коррекции аффективных расстройств в дозе 50–150 мг в сутки. Тразодон был выбран как безопасный при соматической отягощенности (в частности, у больных с сердечно-сосудистой патологией) антидепрессант широкого спектра действия с преимущественно анксиолитическим эффектом и быстрым развитием тимоаналептического действия [17]. Подгруппы пациентов (основная – 30 и сравнения – 36 больных) были сформированы случайным образом. Нежелательных явлений в процессе терапии зарегистрировано не было. В 73% случаев отмечалось отчетливое клиническое улучшение, уровень депрессии снижался до нормальных значений по шкале Зунга, тревоги – до умеренной степени (44,1±3,9 балла по шкале Спилбергера), что оказалось значимо ниже, чем в подгруппе сравнения (p<0,05), где тревога составила 54,7±3,7 балла, а депрессия – 56,4±2,3 балла. Уже через 2 нед лечения тразодоном наблюдалось улучшение функциональных возможностей пациентов с ХСН в виде снижения доли прогностически неблагоприятных и увеличения доли удовлетворительных результатов ТШХ (69 и 31% случаев соответственно). Несмотря на проводимое стандартное медикаментозное лечение, в подгруппе сравнения аналогичных положительных изменений показателей стресс-теста зарегистрировано не было (рис. 5).
При терапии тразодоном отмечалось также улучшение показателей качества жизни: повышение удовлетворенности больных ролевым (p<0,05), эмоциональным (p<0,01), социальным (p<0,001) функционированием и энергичностью (p<0,05) (рис. 6).
Обсуждение1
У больных с ХСН регистрировалось значительное ухудшение интеллектуально-мнестической деятельности в виде снижения способности к концентрации внимания и кратковременной памяти, достигающее степени астенического варианта психоорганического синдрома. Наиболее вероятно, что к столь выраженным изменениям когнитивных функций могло привести ухудшение кровоснабжения головного мозга на фоне текущей ИБС, осложненной сердечной недостаточностью, а также весьма вероятные для пациентов пожилого возраста цереброваскулярная патология и собственно процессы старения [10, 20, 27].
У обследованных больных выявлена личностная предиспозиция к развитию аффективных расстройств. Речь идет о повышении показателей алекситимии, зарегистрированной более чем в 70% случаев. При этом выраженность алекситимического радикала прямо пропорциональна уровню депрессии (r=0,31, p<0,05). Полученные данные соответствует современным представлениям об алекситимии [5], депрессии и повышенной тревожности [15, 23] как о факторах риска сердечно-сосудистой патологии либо как о следствии негативного влияния на личность длительно существующего тяжелого соматического заболевания [4, 28]. С одной стороны, это может свидетельствовать о соматогенном характере психических расстройств, а с другой – о вероятном психогенном характере соматических нарушений у больных с ХСН. Однако ухудшение самочувствия по мере нарастания соматогенной витальной угрозы может провоцировать развитие нозогенных аффективных расстройств. Более высокий уровень личностной тревожности также повышает риск развития аффективной патологии у женщин, страдающих ХСН, что соответствует результатам современных исследований [8, 22]. Перманентная соматогенная витальная угроза, обусловленная ХСН, способствовала формированию депрессии и тревожности как причин уязвимости личности к эмоциональному стрессу.
Тревожность оказывает влияние на формирование внутренней картины болезни, способствуя преобладанию у исследуемых пациентов пессимизма и ипохондрии. ХСН как тяжелое осложнение основного сердечно-сосудистого заболевания обусловливает существование перманентной витальной угрозы, актуализирующей процессы психической адаптации пациентов. Психическая дезадаптация проявляется гипернозогнозическими реакциями тревожного характера; кроме того, больным с ХСН присуща эгосинтонность переживаний.
Следует подчеркнуть, что у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями феномен тревоги рассматривается современными исследователями как коморбидный депрессивным расстройствам [1]. Наличие тревоги свидетельствует о мобилизации психологических ресурсов, в то время как депрессия связана с их истощением. Депрессивные расстройства у соматически больных, как правило, имеют смешанный характер с различным удельным весом этиологических факторов в каждом конкретном случае. Можно констатировать, что выявленные состояния в большинстве своем относятся к нозогенным депрессиям на органически неполноценной почве (сосудистого и гипоксического характера).
Аффективные расстройства, гипернозогнозия с ипохондрической фиксацией на заболевании, а также такие дополнительные факторы, как прогрессирующая утрата работоспособности, необходимость повторных госпитализаций, семантика диагноза, способствуют выраженному снижению связанного со здоровьем качества жизни пациентов с ХСН.
Личностно-психологические особенности – одна из существенных дополнительных причин ухудшения функциональных возможностей больных с ХСН, в частности переносимости физической нагрузки. Этот признак выбран как «мишень» для интегративного восстановительного вмешательства. Одним из вариантов междисциплинарных лечебно-реабилитационных мероприятий у пациентов с ХСН и аффективными расстройствами стала безопасная психофармакологическая коррекция антидепрессантом тразодоном, которая не только положительно повлияла на психический статус больных, но и улучшила переносимость физических нагрузок и качество жизни. Тем самым подтверждается справедливость разрабатываемой в последние годы биопсихосоциальной холистической модели сердечно-сосудистых заболеваний [30], которая учитывает комплексное воздействие биологических (соматический статус), психологических (стресс, депрессия, тревога) и социальных факторов на здоровье пациента. Таким образом, биопсихосоциальную модель целесообразно рассматривать в качестве базиса для динамического интерактивного подхода к оценке и лечению пациентов с кардиоваскулярной патологией, в том числе с ХСН [24].
Сведения об авторе
Петрова Наталия Николаевна – д-р мед. наук, зав. каф. психиатрии и наркологии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета. E-mail: petrova_nn@mail.ru
Ключевые слова: психические расстройства в кардиологии, биопсихосоциальный метод.
Psychosomatic aspects of chronic heart failure
N.N.Petrova 1, A.E.Kutuzova 2,3
1 Chair of psychiatry and narcology of the St.-Petersburg State University;
2 I.P.Pavlov St.-Petersburg State Medical University;
3 Federal heart, blood and endocrinology V.A.Almazov’s center, St.-Petersburg
Summary. The objective is to assess psychological data for optimization of chronic heart failure patients (HF) management.
Materials, methods. 280 patients (age, 60±1 years) with HF (II–III NYHA) were assessed using Spielberger, Zung, Hamilton, Heim tests, Life Style Index, Toronto Alexithymic scale, Integrative anxiety test, SF-36 and 6-minute walk test (WT), etc.
Results. Wexler test results were low as 6,5±0,4 points. HF patients exhibited alexithymia (84%), anxiety and depression comorbidity (61%) with anxiety prevail (>50% cases), deadaptive coping, pessimism and hypochondria as attitude to somatic disease, low quality of life and psychological defense mechanisms increase. Depression (b=-0,171, p=0,013) and anxiety (b=
-0,212, p=0,05) strongly influenced WT results, affective disorders level was higher in female HF patients. 2-weeks of antidepressant treatment in HF patients with affective disorders happened to be safe and not only decreased depression and anxiety level, but improved WT results (p<0,05).
Conclusions. Predominant psychological data in HF patients is as follows: alexithymia, anxiety and depression comorbidity with anxiety prevail, desadaptation, non-constructive coping, intellectual function decrease. Affective disorders are extra-reason for working capacity and quality of life decrease in HF patients. Short term (2 weeks) treatment was safe, decreased depression and anxiety level, and improved WT results in HF patients with affective disorders. Holistic biopsychosocial approach in HF patients management is associated with extra-benefits in HF patients management.
Key words: affective and psychic disorders in cardiac patients, biopsychosocial method.
Введение
Актуальность взаимовлияния психической и соматической составляющих, роли психологических факторов в развитии, клиническом течении и прогнозе сердечно-сосудистых заболеваний не вызывает сомнений [2, 7, 11, 14, 16, 25]. Так, известно, что риск коронарной смерти ассоциирован с глубиной депрессии, уровень тревоги повышен у 1/4 пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) и у 27% больных, перенесших инфаркт миокарда, а аффективные расстройства выявляются у 40–60% пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) [13, 18, 19, 21]. Чрезвычайная значимость сердечной недостаточности как инвалидизирующего и прогностически неблагоприятного заболевания определяет актуальность изучения механизмов и факторов психологической адаптации пациентов с нарушенной сократительной способностью миокарда левого желудочка, а также перспективность разработки принципов интегративного, мишень-центрированного, основанного на биопсихосоциальной парадигме восстановительного лечения больных с ХСН.
Цель настоящего исследования – изучение личностно-психологических характеристик и клинических особенностей психических расстройств, а также оптимизация лечебно-реабилитационных мероприятий у пациентов с ХСН.
Материалы и методы
На этапе стационарной терапии в исследование были включены 280 больных (из них 193 мужчины) в возрасте 60,5±1,3 года с ХСН ишемической этиологии, преимущественно II (45%) и III (37%) функционального класса (NYHA). Исходно после стабилизации стандартной медикаментозной терапии ХСН пациенты проходили комплексное обследование, включавшее катамнестический, клинико-психопатологический методы и ряд экспериментально-психологических методик (шкалы тревожности Спилбергера и депрессии Зунга, клиническая шкала депрессии Гамильтона, ТОБОЛ для выявления типов отношения к болезни, Торонтская алекситимическая шкала (TAS), Интегративный тест тревожности (ИТТ), тест Хейма для изучения копинг-поведения, методика «Индекс жизненного стиля» (ИЖС) для исследования психологических защитных механизмов, тест Векслера. С помощью нозонеспецифической методики SF-36 Health Status Survey (SF-36) оценивалась удовлетворенность пациентов уровнем своего функционирования в различных сферах жизнедеятельности в условиях болезни и лечения – связанное со здоровьем качество жизни. Толерантность к физическим нагрузкам изучалась в соответствии со стандартным протоколом теста шестиминутной ходьбы (ТШХ), дополненного 10-балльной шкалой Борга для оценки интенсивности субъективных ощущений, сопровождающих выполнение нагрузочной пробы. Данные обработаны с применением пакетов программ Excel и Statistica 6.0.
Результаты исследования
У большинства пациентов изученной выборки диагностированы депрессии. В структуре гипотимии преобладали явления психической и соматической тревоги. Именно психическая тревога была не только наиболее выраженным, но и наиболее часто встречающимся феноменом – 38% случаев, соматическая тревога наблюдалась реже – у 18% больных. Депрессивные идеи носили сверхценный характер и отражали переживания «зависимости» от болезни. Суицидальные тенденции были выявлены у 13% больных с ХСН, преимущественно в виде суицидальных мыслей. Выявлялось чувство безнадежности и бесперспективности, усталости от болезни. Типичным оказалось сочетание гипотимии с переживанием постоянной диффузной разлитой тревоги (немотивированное беспокойство, тревожные опасения, ожидания неприятностей) и изолированных фобий (страх внезапной смерти, сердечного приступа и т.п.).
При формализованной оценке тяжести депрессии по объективной клинической шкале Гамильтона показатели на момент обследования у 56% больных соответствовали характеристикам малого депрессивного эпизода. Однако у 38% от их общего числа регистрировались выраженные депрессивные нарушения, свойственные большой депрессии. При этом в самооценке пациентов (шкала Зунга) доля клинически выраженных проявлений депрессии превышала 70%, что выше показателей, приводимых другими исследователями [22, 26].
Измерение уровня депрессии по самооценочной шкале Зунга показало, что средняя сумма баллов составляет 55,7±1,8, причем большинство пациентов оценивали свое расстройство как минимально выраженное (рис. 1).
Для пациентов изученной выборки типичной была коморбидность тревоги и депрессии (объективно наблюдалась у 61% пациентов, r=0,50, р<0,001), но в самооценке больных частота тревожно-депрессивных расстройств оказалась ниже – 49%.
В соответствии с результатами однофакторного дисперсионного анализа уровень аффективных расстройств повышался по мере нарастания тяжести ХСН (p=0,009 и p=0,03 соответственно). Кроме того, степень тяжести депрессивных расстройств увеличивалась в соответствии с выраженностью болевого синдрома, а уровень тревоги – с уровнем одышки (r=0,92, p<0,0001). Было отмечено, что наличие коморбидного тревожно-депрессивного расстройства заметно ухудшало социальную адаптацию больных (p<0,05).
Клинические наблюдения дополнены психометрическими данными.
Так, когнитивные нарушения уже исходно отражали снижение соответствующих функций (не превышали 6,5±0,4 балла по шкале Векслера при нормативных показателях 10,0±3,0 балла; p<0,001). При этом состояние интеллектуально-мнестических функций в оценке по субтесту «шифровка» ухудшалось по мере нарастания тяжести ХСН (r=0,61, p<0,001) и, кроме того, зависело от возрастного фактора – ухудшение в позднем возрасте (r=-0,48, p<0,05).
Взаимосвязь алекситимии, личностной тревожности, депрессии и тревоги носила у пациентов с ХСН устойчивый характер, образуя стабильную систему, что подтверждалось данными множественного регрессионного анализа и критерием Фишера (r=0,5, t=2,3, p=0,03, F=1,6).
Повышенный уровень алекситимии был зарегистрирован у 84% пациентов, включая выраженный алекситимический радикал – у 39%, что превышало не только популяционный показатель, но и данные, зарегистрированные у больных кардиологического профиля [12]. Независимо от возраста выраженность алекситимии в изученных случаях составила в среднем 74,6±2,5 балла при норме до 62 баллов по TAS.
В процессе традиционного медикаментозного лечения ХСН изменения уровня алекситимии не наблюдалось, однако параллелизм выраженности алекситимии и напряженности психологической защиты, достоверная редукция алекситимического радикала на фоне психотерапевтического воздействия (78,13 и 70,94 балла соответственно; p<0,01) свидетельствуют о динамическом характере этого психологического образования.
По данным ИТТ, уровень как ситуативной, так и личностной тревожности в изученной выборке значимо превышал нормативные показатели (p<0,01 в обоих случаях). Наибольший вклад в общую тревожность вносил астенический компонент (170,7±47,7 балла). Следующими по значимости оказались «эмоциональный дискомфорт» и «тревожная оценка перспектив» (7±0,4 балла).
Улучшение соматического состояния больных сопровождалось снижением личностной тревожности (r=0,44, p<0,05) вследствие положительной динамики оценки перспектив (r=0,46, p<0,05) и снижения эмоционального дискомфорта (r=0,42, p<0,05), а не за счет уменьшения астенического компонента. Это свидетельствовало в пользу психогенного характера астенического компонента тревожности, отражающего личностную реакцию на болезнь и переживание витальной угрозы. Была отмечена прямая зависимость между выраженностью алекситимии и астенического компонента личностной тревожности (r=-0,91, p<0,01), что отражало его ассоциацию с фиксацией больного на соматической сфере.
По данным экспериментально-психологического обследования, реактивная тревожность в среднем в группе составила 54,7±2,2 балла по самооценочной шкале Спилбергера, что существенно превысило нормативные данные низкого и умеренного уровня. Повышенная ситуативная тревожность (см. рис. 1) регистрировалась у 95% пациентов (умеренная – в 46%, высокая – в 50% случаев), что можно отчасти объяснить реакцией на стрессовую ситуацию пребывания в стационаре и жизнеугрожающий характер заболевания.
В ходе настоящего исследования выявлены значимые различия личностных характеристик и психического статуса больных с ХСН ишемической этиологии в зависимости от пола, причем у женщин соответствующие показатели отражают большую уязвимость к тревоге и депрессии (см. таблицу). Так, у женщин уровень и тревоги, и депрессии оказался выше, причем почти в 2 раза чаще у них регистрировались тревожные расстройства (p=0,007), а различия по частоте депрессии были незначимы. Это согласуется с мнением ряда авторов о гендерном распределении аффективных расстройств у страдающих ХСН [6, 29].
Внутренняя картина болезни пациентов изученной выборки в оценке по ТОБОЛ характеризовалась преобладанием дисгармоничных вариантов отношения в виде тревожного (21,7%), сенситивного (17,4%), ипохондрического и неврастенического (по 13%) типов.
Об актуальности процесса психической адаптации при ХСН свидетельствует выявленная в настоящем исследовании повышенная напряженность механизмов психологической защиты в виде «реактивных образований» и «отрицания» существующих проблем, «вытеснения», «проекции», сопряженной с агрессией, и «интеллектуализации», отличающейся псевдорациональной интерпретацией ситуации (рис. 3, а, б).
У больных с низкой личностной тревожностью преобладали механизмы «проекции» (r=0,92, p<0,01), отражающие повышенный риск смещенной агрессии, что могло препятствовать их комплаентности. Прямая связь алекситимии и «вытеснения» соотносится с явлениями соматизации, характерными для данного контингента (r=0,43, p<0,05). Прямой параллелизм между выраженностью «отрицания» и тревожно-депрессивных расстройств (r=0,92, F=9,73, p<0,0001) предпочтителен для больных старшего возраста с признаками когнитивного снижения (r=0,92, F=9,73, p<0,0001). «Интеллектуализация», напротив, была сопряжена с отсутствием аффективных расстройств и хорошим комплаенсом (r=0,59, F=2,9, p<0,05), а «вытеснение» и «регрессия» скорее препятствовали успешной реабилитации больных с ХСН, поскольку оказались сопряженными с низкими результатами нагрузочной пробы (r=-0,97 и r=-0,96 соответственно; p<0,01). Взаимосвязь аффективных расстройств, напряженности психологических защит и ряда показателей соматического состояния носила устойчивый характер (r=0,63, F=3,51, p<0,05), что подтверждало наличие психогенного (нозогенного) компонента аффективных расстройств у больных с ХСН.
Совладающее со стрессом поведение характеризовалось преобладанием копинг-стратегий, которые могли повышать вероятность дезадаптации. В поведенческой сфере преобладали стратегии, сопряженные с пассивностью, уходом, отказом от решения проблем (73% пациентов): отвлечение – 24%, активное избегание – 21%, отступление – 14%. В когнитивной сфере у 1/3 больных доминировали неконструктивные стратегии смирения, растерянности, игнорирования и диссимуляции. Чаще всего встречался копинг «сохранение апломба» (28%), что могло ограничивать копинг-ресурсы вследствие дистанцирования пациентов от социальной поддержки. В эмоциональной сфере копинга 47% пациентов демонстрировали «оптимизацию», которую принято рассматривать как конструктивную стратегию, но она противоречила тяжести их соматического состояния и могла негативно влиять на приверженность терапии. В целом у больных с ХСН доминировал сфокусированный на эмоциях копинг, отражающий покорную установку на болезнь.
При анализе влияния психологических параметров на функциональные возможности пациентов изученной выборки установлено, что больные с выраженным алекситимическим радикалом предъявляли достоверно больше жалоб соматического характера при выполнении ТШХ (rs=0,155, p=0,0123) и демонстрировали прогностически неблагоприятные результаты [31] указанной нагрузочной пробы (p<0,05) (рис. 4).
У той части пациентов, у которых выявлена повышенная личностная тревожность, результаты ТШХ оказались низкими (b=-0,212, p=0,005), а жалобы на боли (rs=0,1736, p=0,009378), утомляемость (rs=0,23, p=0,000529), сердцебиение (rs=0,136, p=0,041843) более выраженными. Вероятно, это можно объяснить возрастанием тревоги при выполнении нагрузочной пробы (rs=0,19, p=0,004). Наличие депрессии также ухудшало результаты ТШХ (b=-0,171, p=0,013) у больных с ХСН прежде всего за счет анергии (rs=0,317, p<
10-5). Так, явления соматизации (в частности, соматовегетативные нарушения – одышка, сердцебиение) в картине гипотимии препятствуют выполнению пробы с физической нагрузкой вследствие ухудшения ее субъективной переносимости (rs=0,226, p=0,000185; rs=0,1697, p=0,005358 соответственно). Эти данные согласуются с представлениями о негативном влиянии депрессии и тревоги на клиническое течение сердечно-сосудистой патологии [3] и позволяют высказаться в пользу междисциплинарного подхода к ведению больных с ХСН с целью опосредованного дополнительного положительного влияния на результаты лечебно-реабилитационных мероприятий.
Примером такого комплексного междисциплинарного лечебного вмешательства у пациентов с ХСН стало применение селективного ингибитора обратного захвата серотонина и норадреналина тразодона (Триттико), который назначался курсом в дополнение к стандартной медикаментозной терапии сердечной недостаточности для коррекции аффективных расстройств в дозе 50–150 мг в сутки. Тразодон был выбран как безопасный при соматической отягощенности (в частности, у больных с сердечно-сосудистой патологией) антидепрессант широкого спектра действия с преимущественно анксиолитическим эффектом и быстрым развитием тимоаналептического действия [17]. Подгруппы пациентов (основная – 30 и сравнения – 36 больных) были сформированы случайным образом. Нежелательных явлений в процессе терапии зарегистрировано не было. В 73% случаев отмечалось отчетливое клиническое улучшение, уровень депрессии снижался до нормальных значений по шкале Зунга, тревоги – до умеренной степени (44,1±3,9 балла по шкале Спилбергера), что оказалось значимо ниже, чем в подгруппе сравнения (p<0,05), где тревога составила 54,7±3,7 балла, а депрессия – 56,4±2,3 балла. Уже через 2 нед лечения тразодоном наблюдалось улучшение функциональных возможностей пациентов с ХСН в виде снижения доли прогностически неблагоприятных и увеличения доли удовлетворительных результатов ТШХ (69 и 31% случаев соответственно). Несмотря на проводимое стандартное медикаментозное лечение, в подгруппе сравнения аналогичных положительных изменений показателей стресс-теста зарегистрировано не было (рис. 5).
При терапии тразодоном отмечалось также улучшение показателей качества жизни: повышение удовлетворенности больных ролевым (p<0,05), эмоциональным (p<0,01), социальным (p<0,001) функционированием и энергичностью (p<0,05) (рис. 6).
Обсуждение1
У больных с ХСН регистрировалось значительное ухудшение интеллектуально-мнестической деятельности в виде снижения способности к концентрации внимания и кратковременной памяти, достигающее степени астенического варианта психоорганического синдрома. Наиболее вероятно, что к столь выраженным изменениям когнитивных функций могло привести ухудшение кровоснабжения головного мозга на фоне текущей ИБС, осложненной сердечной недостаточностью, а также весьма вероятные для пациентов пожилого возраста цереброваскулярная патология и собственно процессы старения [10, 20, 27].
У обследованных больных выявлена личностная предиспозиция к развитию аффективных расстройств. Речь идет о повышении показателей алекситимии, зарегистрированной более чем в 70% случаев. При этом выраженность алекситимического радикала прямо пропорциональна уровню депрессии (r=0,31, p<0,05). Полученные данные соответствует современным представлениям об алекситимии [5], депрессии и повышенной тревожности [15, 23] как о факторах риска сердечно-сосудистой патологии либо как о следствии негативного влияния на личность длительно существующего тяжелого соматического заболевания [4, 28]. С одной стороны, это может свидетельствовать о соматогенном характере психических расстройств, а с другой – о вероятном психогенном характере соматических нарушений у больных с ХСН. Однако ухудшение самочувствия по мере нарастания соматогенной витальной угрозы может провоцировать развитие нозогенных аффективных расстройств. Более высокий уровень личностной тревожности также повышает риск развития аффективной патологии у женщин, страдающих ХСН, что соответствует результатам современных исследований [8, 22]. Перманентная соматогенная витальная угроза, обусловленная ХСН, способствовала формированию депрессии и тревожности как причин уязвимости личности к эмоциональному стрессу.
Тревожность оказывает влияние на формирование внутренней картины болезни, способствуя преобладанию у исследуемых пациентов пессимизма и ипохондрии. ХСН как тяжелое осложнение основного сердечно-сосудистого заболевания обусловливает существование перманентной витальной угрозы, актуализирующей процессы психической адаптации пациентов. Психическая дезадаптация проявляется гипернозогнозическими реакциями тревожного характера; кроме того, больным с ХСН присуща эгосинтонность переживаний.
Следует подчеркнуть, что у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями феномен тревоги рассматривается современными исследователями как коморбидный депрессивным расстройствам [1]. Наличие тревоги свидетельствует о мобилизации психологических ресурсов, в то время как депрессия связана с их истощением. Депрессивные расстройства у соматически больных, как правило, имеют смешанный характер с различным удельным весом этиологических факторов в каждом конкретном случае. Можно констатировать, что выявленные состояния в большинстве своем относятся к нозогенным депрессиям на органически неполноценной почве (сосудистого и гипоксического характера).
Аффективные расстройства, гипернозогнозия с ипохондрической фиксацией на заболевании, а также такие дополнительные факторы, как прогрессирующая утрата работоспособности, необходимость повторных госпитализаций, семантика диагноза, способствуют выраженному снижению связанного со здоровьем качества жизни пациентов с ХСН.
Личностно-психологические особенности – одна из существенных дополнительных причин ухудшения функциональных возможностей больных с ХСН, в частности переносимости физической нагрузки. Этот признак выбран как «мишень» для интегративного восстановительного вмешательства. Одним из вариантов междисциплинарных лечебно-реабилитационных мероприятий у пациентов с ХСН и аффективными расстройствами стала безопасная психофармакологическая коррекция антидепрессантом тразодоном, которая не только положительно повлияла на психический статус больных, но и улучшила переносимость физических нагрузок и качество жизни. Тем самым подтверждается справедливость разрабатываемой в последние годы биопсихосоциальной холистической модели сердечно-сосудистых заболеваний [30], которая учитывает комплексное воздействие биологических (соматический статус), психологических (стресс, депрессия, тревога) и социальных факторов на здоровье пациента. Таким образом, биопсихосоциальную модель целесообразно рассматривать в качестве базиса для динамического интерактивного подхода к оценке и лечению пациентов с кардиоваскулярной патологией, в том числе с ХСН [24].
Сведения об авторе
Петрова Наталия Николаевна – д-р мед. наук, зав. каф. психиатрии и наркологии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета. E-mail: petrova_nn@mail.ru
Список исп. литературыСкрыть список1. Аведисова А.С. Контролирование симптомов тревоги и лечение тревожно-фобических расстройств: альтернатива или нет? Психиатр. и психофармакотер. 2006; 7 (5): 3–6.
2. Белялов Ф.И. Психосоматические аспекты ишемической болезни сердца. Кардиология. 2002; 42 (8): 63–7.
3. Васюк Ю.А., Довженко Т.В., Школьник Е.Л. Депрессии при хронической сердечной недостаточности ишемического генеза. Сердечная недостаточность. 2004; 5 (3): 140–7.
4. Винокур В.А. Психогенные факторы и психосоматическое значение гиперфибриногенемии. Терапевт. арх. 1999; 71 (4): 64–5.
5. Грекова Т.И., Провотворов В.М., Кравченко А.Я., Будневский А.В. Алекситимия в структуре личности больных ишемической болезнью сердца. Клин. медицина. 1997; 75 (11): 32–3.
6. Егоров А.В., Орлов В.А., Мкртчян В.Р. и др. Роль депрессии, выявляемой у больных с тяжелой хронической сердечной недостаточностью. Актуальные вопросы клинической транспортной медицины. Научные труды сотрудников ЦКБ №1 ОАО РЖД. М.: Репроцентр. 2005; 13: 599–612.
7. Иванов С.В. Психосоматические расстройства в кардиологии. Сердце. 2002; 1 (4): 169–72.
8. Карабинская Н.В. Соотношение тревожно-депрессивного синдрома и признаков гетерогенности миокарда у больных постинфарктным кардиосклерозом с признаками хронической сердечной недостаточности. Сердечная недостаточность. Тезисы 6-й ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности. М., 2005; с. 43.
9. Корнев Ю.А., Распространенность депрессивных и тревожных расстройств у больных с хронической сердечной недостаточностью на амбулаторном этапе реабилитации в условиях Заполярья. Сердечная недостаточность. Тезисы 6-й ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности. М., 2005; с. 45.
10. Остроумова О.Д., Боброва Т.А., Десницкая И.В. и др. Артериальная гипертония и когнитивные нарушения: возможности антигипертензивной терапии. Сердце. 2005; 4 (6): 328–32.
11. Погосова Г.В. Депрессия и артериальная гипертония. Метод. пособие для врачей. М.: Медицина для вас, 2004.
12. Провоторов В.М., Будневский А.В., Кравченко А.Я., Грекова Т.И. Психосоматические соотношения у больных ишемической болезнью сердца с алекситимией. Кардиология. 2001; 41 (2): 46–9.
13. Смулевич А.Б. Антидепрессанты в общемедицинской практике. Cons. Med. 2002; с. 3–7.
14. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Дробижев М.Ю., Иванов С.В. Психокардиология. М.: Мединформагентство, 2005.
15. Сыркин А.Л. Ишемическая болезнь сердца и соматизированные депрессии: особенности клиники, дифференциального диагноза, терапевтических подходов. Депрессия как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний и предиктор коронарной смерти: тактика кардиолога. Тезисы доклада III Национального конгресса кардиологов. СПб., 2002; с. 4–5.
16. Burt VK. Gender considerations in the treatment of physical symptoms of depression. Program and abstracts of the American psychiatric Association, NY. Ann Meeting 2004. Symp. 19D.
17. Florkowski A, Gruszczylski W, Galecki P et al. Trazodon i wenlafaksyna w leczeniu zaburzen depresyjnych. Pol Merkuriusz Lek 2005; 18 (107): 556–9.
18. Frasure-Smith N, Lesperance F, Gravel G et al. Social support, depression, and mortality during the first year after myocardial infarction. Circulation 2000; 101: 1919–24.
19. Friedmann E, Thomas SA, Liu F et al. Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial Investigators. Relationship of depression, anxiety, and social isolation to chronic heart failure outpatient mortality. Am Heart J 2006; 152: p. 940.
20. Georgiadis D, Sievert M, Concetti S et al. Cerebrovascular reactivity is impaired in patients with cardiac failure. Eur Heart J 2000; 21 (5): 407–13.
21. Gottlieb SS, Khatta M, Friedmann E et al. The influence of age, gender, and race on the prevalence of depression in heart failure patients. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 1542–9.
22. Guck TP, Elsasser GN, Barone EJ. Depression and congestive heart failure. Congestive Heart Failure 2003; 9 (3): 163–9.
23. Haines AP, Imeson JD, Meade TW. Phobic anxiety and ischemic heart disease. BMJ 1987; 295 (6593): 297–9.
24. Joynt KE, Whellan DJ, O’Connor CM. Why is depression bad for the failing heart? A review of the mechanistic relationship between depression and heart failure. J Card Fail 2004; 10: 258–71.
25. Lovallo WR, Gerin W. Psychophysiological reactivity: mechanisms and pathways to cardiovascular disease. Psychosom. Med. 2003; 65 (1): 36–45.
26. Lushkin F, Reitz M, Newell K et al. A controlled pilot study of stress management training of elderly patients with congestive heart failure. Prev Cardiol 2002; 5 (4): 168–72.
27. Newman MF, Kirchner JL, Phillips-Bute B et al. Longitudinal assessment of neurocognitive function after coronary-artery bypass surgery. New Engl J Med 2001; 344 (6): 395–402.
28. Rozanski A, Blumenthal JA, Kaplan J. Impact of psychological factors on the pathogensis of cardiovascular disease and implications for therapy. Circulation 1999; 99 (16): 2192–217.
29. Sayers SL, Hanrahan N, Kutney A et al. Psychiatric Comorbidity and Greater Hospitalization Risk, Longer Length of Stay, and Higher Hospitalization Costs in Older Adults with Heart Failure.
J Am Geriatr Soc 2007; 55: 1585–91.
30. Thomas SA, Friedmann E, Khatta M et al. Depression in patients with heart failure: physiologic effects, incidence, and relation to mortality. AACN Clin Issues 2003; 14: 3–12.
31. Zugck C, Krüger C, Dürr S et al. Is the 6-minute walk test a reliable substitute for peak oxygen uptake in the patients with dilated cardiomyopathy? Eur Heart J 2000; 21 (7): 540–9.
1 февраля 2011
Количество просмотров: 2946