Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№02 2011
Психофармакотерапия тревожных расстройств у больных ишемической болезнью сердца (опыт терапии препаратом Стрезам) №02 2011
Номера страниц в выпуске:35-38
Распространенность тревожных расстройств в общемедицинской практике составляет 10–19%, причем выявлена четкая взаимосвязь между тревогой и ишемической болезнью сердца. Возможность применения препарата Стрезам у больных с сердечно-сосудистой патологией, в частности ишемической болезнью сердца, на данный момент изучена недостаточно. В исследование включено 30 больных ишемической болезнью сердца с тревожными синдромами. В ходе терапии наблюдалась отчетливая редукция психопатологической симптоматики (по шкалам HARS и CGI отмечалась уже со 2-й недели лечения). Также на фоне проводимой терапии улучшилось соматическое состояние пациентов – реже беспокоили приступы стенокардии напряжения.
Резюме. Распространенность тревожных расстройств в общемедицинской практике составляет 10–19%, причем выявлена четкая взаимосвязь между тревогой и ишемической болезнью сердца. Возможность применения препарата Стрезам у больных с сердечно-сосудистой патологией, в частности ишемической болезнью сердца, на данный момент изучена недостаточно. В исследование включено 30 больных ишемической болезнью сердца с тревожными синдромами. В ходе терапии наблюдалась отчетливая редукция психопатологической симптоматики (по шкалам HARS и CGI отмечалась уже со 2-й недели лечения). Также на фоне проводимой терапии улучшилось соматическое состояние пациентов – реже беспокоили приступы стенокардии напряжения.
Ключевые слова: тревожные расстройства, Стрезам, ишемическая болезнь сердца.
Psychopharmacotherapy of anxiety disorders in patients with
ischemic heart disease
E.A.Makuh
I.M.Sechenov First Moscow State Medical University
Summary. The prevalence of anxiety disorders in general practice is 10–19%. Also proved the relationship between anxiety and ischemic heart disease. The possibility to use the drug Stresam in patients with cardio-vascular disease, particularly ischemic heart disease, is currently poorly studied. The study included 30 patients with ischemic heart disease and anxiety syndromes. In the course of therapy there was a clear reduction of anxiety symptoms (on the scale of HARS and CGI) from the second week of treatment, the frequency of angina attacks decreased.
Key words: anxiety disorders, Stresam, ischemic heart disease.
Проблема психофармакотерапии тревожных расстройств в общемедицинской сети остается актуальной [1]. Распространенность тревожных расстройств в популяции составляет в среднем от 2,4–18,2%, более высокий уровень тревожности – от 12 до 30%, по разным данным, отмечается в общемедицинской практике, где этот показатель составляет 10–19%, а в гериатрической практике – от 12 до 30%. Выявлена четкая взаимосвязь между тревогой и ишемической болезнью сердца (ИБС) [2]. Так, у страдающих тревожными расстройствами в 2 раза выше риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, достоверно выше общая и сердечно-сосудистая смертность [3, 4]. По данным Фрамингемского исследования, любые признаки тревоги связаны с шестикратным увеличением риска развития инфаркта миокарда и сердечно-сосудистой смерти, также прослеживается связь между фобическими расстройствами и развитием фатального инфаркта миокарда у мужчин. По данным S.Thomas (1997 г.), тревога у пациентов со сниженной сократимостью миокарда увеличивает 18-месячную смертность и вероятность развития сердечно-сосудистых событий. Не стоит забывать о достаточно высокой распространенности (от 10 до 35%) в общемедицинской сети расстройств адаптации, возникающих после воздействия психосоциального стрессора.
Таким образом, потребность в лечении тревожных нарушений у больных ИБС представляется актуальной. При этом основная проблема состоит в недостаточном наборе психотропных препаратов, обладающих не только анксиолитической активностью, но и приемлемой переносимостью. Так, активное использование анксиолитиков бензодиазепиновой структуры (несмотря на их высокую эффективность и относительно благоприятный профиль безопасности) имеет ряд недостатков, особенно при использовании этих препаратов в общей медицине. Речь идет о гипноседативном и миорелаксирующем действии бензодиазепинов, угнетении когнитивных функций и «поведенческой токсичности». Кроме того, при длительном применении возможно повышение толерантности, формирование зависимости и развитие синдрома отмены. Соответственно, длительность приема бензодиазепиновых транквилизаторов ограниченна.
Хорошей альтернативой среди препаратов небензодиазепинового ряда, отличающихся избирательным анксиолитическим эффектом и лишенных недостатков классических транквилизаторов, представляется Стрезам. Действующее вещество Стрезама – этифоксин (2-этиламино-6-хлоро-4-метил-4-фенил-4Н-3,1-бензоксазина гидрохлорид). Этот анксиолитик обладает двойным механизмом действия. Этифоксин напрямую влияет на нейрональные ГАМКА-рецепторы, регулирующие активность хлорных каналов, реализуя, таким образом, непосредственный анксиолитический эффект, но в отличие от бензодиазепиновых транквилизаторов, связывающихся с a- или d-субъединицами рецепторного комплекса ГАМК, препарат взаимодействует с b2- и b3-субъединицами. Кроме того, он модулирует ГАМКергическую передачу с помощью непрямого механизма, обусловленного активацией периферических бензодиазепиновых рецепторов (PBR) митохондрий и стимуляцией образования в них нейростероидов, связывающихся, в свою очередь, с рецепторным комплексом ГАМК. Таким образом, этифоксин сочетает анксиолитические свойства с благоприятным профилем безопасности. Хорошая переносимость этифоксина установлена в доклинических испытаниях и подтверждена в исследованиях с участием больных, страдающих тревожными расстройствами. Стрезам обладает анксиолитическим действием, не сопровождающимся поведенческой токсичностью, гипноседативным и миорелаксирующим эффектами, нарушением когнитивных функций, при его приеме отсутствует повышенный риск развития лекарственной зависимости и синдрома отмены.
Фармакологические эффекты Стрезама исследуются с 70-х годов прошлого века [5]. Вместе с тем клинические исследования эффективности и переносимости препарата в качестве анксиолитического средства при тревожных расстройствах у пациентов с сердечно-сосудистой патологией (в том числе с диагнозом ИБС) немногочисленны. Однако можно предположить, что Стрезам окажется эффективным средством при лечении расстройств тревожного спектра у больных с сердечно-сосудистой патологией, в частности ИБС.
Цели и задачи исследования
Настоящее исследование проведено с целью определения эффективности и безопасности нового анксиолитика Стрезам (этифоксин) при терапии тревожных расстройств невротического уровня у пациентов с ИБС.
Материалы и методы
В проспективное исследование были включены мужчины и женщины в возрасте от 45 до 65 лет, находившиеся на стационарном или амбулаторном лечении в Клинике кардиологии ММА им. И.М.Сеченова с документированной ИБС. Выборку составили 30 больных ИБС с тревожными синдромами, соответствующими критериям расстройств адаптации и генерализованного тревожного расстройства по критериям Международной классификации болезней 10-го пересмотра. Следует отметить, что тревога у больных ИБС тесно связана с ситуационными факторами (страх повторения инфаркта миокарда, невроз ожидания при предстоящей операции на сердце, тревожные опасения по поводу исхода заболевания, условия пребывания в стационаре и результаты лечения других пациентов в отделении). У таких пациентов выявляются психомоторные, соматосенсорные и соматовегетативные проявления тревоги (мышечное напряжение с невозможностью расслабиться, ощущение покалывания, нечеткость зрения, головокружение, тремор, гипергидроз, тахикардия, тахипноэ, эпигастральный дискомфорт, сухость во рту).
В выборку включали пациентов со стабильными соматическими показателями и подобранными дозами соматотропной терапии, установленными как минимум за 2 нед до включения пациента в исследование.
Исключали больных с манифестной шизофренией, хроническими бредовыми расстройствами; с признаками зависимости от психоактивных веществ; органическими поражениями центральной нервной системы; синдромами обсессивно-компульсивного расстройства; склонностью к аллергическим реакциям, судорожными приступами в анамнезе, а также пациентов, принимавших участие в каких-либо исследованиях в течение 8 нед, предшествовавших настоящему исследованию. Исключали также больных с признаками тяжелого или нестабильного соматического состояния (печеночная и/или почечная, сердечная недостаточность, острый коронарный синдром, стенокардия напряжения III–IV функционального класса, злокачественные новообразования).
Стрезам получали 30 пациентов – 18 мужчин и 12 женщин (средний возраст 52,7±7,6 и 60,3±5,3 года, соотношение женщины/мужчины – 40 и 60%, длительность заболевания – 7,4±4,6 и 6,1±4,3 года соответственно).
Стрезам назначали в течение 6 нед 3 раза в сутки после приема пищи. Суточная доза препарата составляла 150 мг.
Динамику состояния пациентов регистрировали в ходе 6 еженедельных визитов. Оценка статуса больных проводилась с использованием стандартных психометрических шкал: шкалы тревоги Гамильтона (HARS), шкалы общего клинического впечатления по оценке врача и пациента (CGI-S, CGI-I), шкалы побочных эффектов (UKU).
Критерием эффективности являлась редукция симптоматики на 50% и более от исходных значений по шкалам HARS и CGI («выздоровление» и «пограничное состояние» по CGI-S, «очень выраженное улучшение» и «большое улучшение» по CGI-I). Результат оценивали с учетом статистической значимости.
До назначения Стрезама и после окончания терапии проводили суточное мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ) по Holter. Безопасность Стрезама в отношении сердечно-сосудистой системы оценивали как по регистрируемым побочным эффектам, так и по показателям суточного мониторирования ЭКГ при первом и повторном мониторировании соответственно.
В ходе исследования исключали использование других психотропных препаратов.
Результаты
Из 30 включенных в исследование пациентов все 30 завершили его полностью. Число респондеров (по принятым в исследовании критериям) составило 25 (83,3%) из 30 (рис. 1).
Стрезам продемонстрировал высокую эффективность при лечении расстройств адаптации и генерализованного тревожного расстройства у больных ИБС. Отчетливая редукция психопатологической симптоматики отмечалась уже со 2-й недели лечения (рис. 2).
Так, отмечалась редукция следующих признаков: тревожное настроение (40–80%); напряженность (10–48%); бессонница (25–70%); мышечные соматические симптомы (50–92%); сердечно-сосудистые (51–88%); гастроинтестинальные (22–79%); вегетативные (23–70%); поведенческие нарушения во время беседы (73–100%). Несколько позже, с 3-й недели терапии выявлена отчетливая положительная динамика остальных параметров тревоги по шкале HARS: страхи (15–80%); когнитивные симптомы (10–45%), сенсорные соматические симптомы (15–57%), респираторные (7–51%), мочеполовые (18– 64%). На фоне проводимой терапии улучшилось соматическое состояние пациентов: реже беспокоили приступы стенокардии. Редуцировались соматовегетативные проявления тревоги: не отмечались головокружения и учащенное сердцебиение, беспокоившие пациентов до начала лечения. У значительной части больных нормализовался сон. Основной клинический эффект препарата – уменьшение выраженности проявлений тревоги, эмоциональной лабильности, значимое улучшение концентрации внимания. При приеме Стрезама не отмечалось побочных эффектов.
Практически полное отсутствие нежелательных явлений при применении Стрезама открывает возможности для титрации дозы в соответствии с терапевтической необходимостью (в рамках имеющихся рекомендаций, а также с учетом особенностей контингента больных и специфики симптоматики).
Заключение
В результате проведенного исследования получены достоверные доказательства эффективности и безопасности Стрезама при терапии тревожных расстройств у больных ИБС. Терапевтический эффект препарата реализуется быстро. Клинически значимая редукция психопатологических нарушений с улучшением самочувствия пациентов начинается уже на 2-й неделе терапии. Более эффективен 6-недельный курс лечения. Стрезам является эффективным средством для курсового лечения тревожных расстройств легкой и умеренной степени тяжести. При этом он обладает анксиолитическим действием, не сопровождающимся поведенческой токсичностью, гипноседативным и миорелаксирующим эффектами, дестабилизацией когнитивных функций при отсутствии риска лекарственной зависимости и синдрома отмены.
Сведения об авторе
Е.А.Макух – науч. сотр. лаборатории клинико-эпидемиологических проблем психосоматических расстройств Первого МГМУ им. И.М.Сеченова. Е-mail: elena-makuh@yandex.ru
Ключевые слова: тревожные расстройства, Стрезам, ишемическая болезнь сердца.
Psychopharmacotherapy of anxiety disorders in patients with
ischemic heart disease
E.A.Makuh
I.M.Sechenov First Moscow State Medical University
Summary. The prevalence of anxiety disorders in general practice is 10–19%. Also proved the relationship between anxiety and ischemic heart disease. The possibility to use the drug Stresam in patients with cardio-vascular disease, particularly ischemic heart disease, is currently poorly studied. The study included 30 patients with ischemic heart disease and anxiety syndromes. In the course of therapy there was a clear reduction of anxiety symptoms (on the scale of HARS and CGI) from the second week of treatment, the frequency of angina attacks decreased.
Key words: anxiety disorders, Stresam, ischemic heart disease.
Проблема психофармакотерапии тревожных расстройств в общемедицинской сети остается актуальной [1]. Распространенность тревожных расстройств в популяции составляет в среднем от 2,4–18,2%, более высокий уровень тревожности – от 12 до 30%, по разным данным, отмечается в общемедицинской практике, где этот показатель составляет 10–19%, а в гериатрической практике – от 12 до 30%. Выявлена четкая взаимосвязь между тревогой и ишемической болезнью сердца (ИБС) [2]. Так, у страдающих тревожными расстройствами в 2 раза выше риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, достоверно выше общая и сердечно-сосудистая смертность [3, 4]. По данным Фрамингемского исследования, любые признаки тревоги связаны с шестикратным увеличением риска развития инфаркта миокарда и сердечно-сосудистой смерти, также прослеживается связь между фобическими расстройствами и развитием фатального инфаркта миокарда у мужчин. По данным S.Thomas (1997 г.), тревога у пациентов со сниженной сократимостью миокарда увеличивает 18-месячную смертность и вероятность развития сердечно-сосудистых событий. Не стоит забывать о достаточно высокой распространенности (от 10 до 35%) в общемедицинской сети расстройств адаптации, возникающих после воздействия психосоциального стрессора.
Таким образом, потребность в лечении тревожных нарушений у больных ИБС представляется актуальной. При этом основная проблема состоит в недостаточном наборе психотропных препаратов, обладающих не только анксиолитической активностью, но и приемлемой переносимостью. Так, активное использование анксиолитиков бензодиазепиновой структуры (несмотря на их высокую эффективность и относительно благоприятный профиль безопасности) имеет ряд недостатков, особенно при использовании этих препаратов в общей медицине. Речь идет о гипноседативном и миорелаксирующем действии бензодиазепинов, угнетении когнитивных функций и «поведенческой токсичности». Кроме того, при длительном применении возможно повышение толерантности, формирование зависимости и развитие синдрома отмены. Соответственно, длительность приема бензодиазепиновых транквилизаторов ограниченна.
Хорошей альтернативой среди препаратов небензодиазепинового ряда, отличающихся избирательным анксиолитическим эффектом и лишенных недостатков классических транквилизаторов, представляется Стрезам. Действующее вещество Стрезама – этифоксин (2-этиламино-6-хлоро-4-метил-4-фенил-4Н-3,1-бензоксазина гидрохлорид). Этот анксиолитик обладает двойным механизмом действия. Этифоксин напрямую влияет на нейрональные ГАМКА-рецепторы, регулирующие активность хлорных каналов, реализуя, таким образом, непосредственный анксиолитический эффект, но в отличие от бензодиазепиновых транквилизаторов, связывающихся с a- или d-субъединицами рецепторного комплекса ГАМК, препарат взаимодействует с b2- и b3-субъединицами. Кроме того, он модулирует ГАМКергическую передачу с помощью непрямого механизма, обусловленного активацией периферических бензодиазепиновых рецепторов (PBR) митохондрий и стимуляцией образования в них нейростероидов, связывающихся, в свою очередь, с рецепторным комплексом ГАМК. Таким образом, этифоксин сочетает анксиолитические свойства с благоприятным профилем безопасности. Хорошая переносимость этифоксина установлена в доклинических испытаниях и подтверждена в исследованиях с участием больных, страдающих тревожными расстройствами. Стрезам обладает анксиолитическим действием, не сопровождающимся поведенческой токсичностью, гипноседативным и миорелаксирующим эффектами, нарушением когнитивных функций, при его приеме отсутствует повышенный риск развития лекарственной зависимости и синдрома отмены.
Фармакологические эффекты Стрезама исследуются с 70-х годов прошлого века [5]. Вместе с тем клинические исследования эффективности и переносимости препарата в качестве анксиолитического средства при тревожных расстройствах у пациентов с сердечно-сосудистой патологией (в том числе с диагнозом ИБС) немногочисленны. Однако можно предположить, что Стрезам окажется эффективным средством при лечении расстройств тревожного спектра у больных с сердечно-сосудистой патологией, в частности ИБС.
Цели и задачи исследования
Настоящее исследование проведено с целью определения эффективности и безопасности нового анксиолитика Стрезам (этифоксин) при терапии тревожных расстройств невротического уровня у пациентов с ИБС.
Материалы и методы
В проспективное исследование были включены мужчины и женщины в возрасте от 45 до 65 лет, находившиеся на стационарном или амбулаторном лечении в Клинике кардиологии ММА им. И.М.Сеченова с документированной ИБС. Выборку составили 30 больных ИБС с тревожными синдромами, соответствующими критериям расстройств адаптации и генерализованного тревожного расстройства по критериям Международной классификации болезней 10-го пересмотра. Следует отметить, что тревога у больных ИБС тесно связана с ситуационными факторами (страх повторения инфаркта миокарда, невроз ожидания при предстоящей операции на сердце, тревожные опасения по поводу исхода заболевания, условия пребывания в стационаре и результаты лечения других пациентов в отделении). У таких пациентов выявляются психомоторные, соматосенсорные и соматовегетативные проявления тревоги (мышечное напряжение с невозможностью расслабиться, ощущение покалывания, нечеткость зрения, головокружение, тремор, гипергидроз, тахикардия, тахипноэ, эпигастральный дискомфорт, сухость во рту).
В выборку включали пациентов со стабильными соматическими показателями и подобранными дозами соматотропной терапии, установленными как минимум за 2 нед до включения пациента в исследование.
Исключали больных с манифестной шизофренией, хроническими бредовыми расстройствами; с признаками зависимости от психоактивных веществ; органическими поражениями центральной нервной системы; синдромами обсессивно-компульсивного расстройства; склонностью к аллергическим реакциям, судорожными приступами в анамнезе, а также пациентов, принимавших участие в каких-либо исследованиях в течение 8 нед, предшествовавших настоящему исследованию. Исключали также больных с признаками тяжелого или нестабильного соматического состояния (печеночная и/или почечная, сердечная недостаточность, острый коронарный синдром, стенокардия напряжения III–IV функционального класса, злокачественные новообразования).
Стрезам получали 30 пациентов – 18 мужчин и 12 женщин (средний возраст 52,7±7,6 и 60,3±5,3 года, соотношение женщины/мужчины – 40 и 60%, длительность заболевания – 7,4±4,6 и 6,1±4,3 года соответственно).
Стрезам назначали в течение 6 нед 3 раза в сутки после приема пищи. Суточная доза препарата составляла 150 мг.
Динамику состояния пациентов регистрировали в ходе 6 еженедельных визитов. Оценка статуса больных проводилась с использованием стандартных психометрических шкал: шкалы тревоги Гамильтона (HARS), шкалы общего клинического впечатления по оценке врача и пациента (CGI-S, CGI-I), шкалы побочных эффектов (UKU).
Критерием эффективности являлась редукция симптоматики на 50% и более от исходных значений по шкалам HARS и CGI («выздоровление» и «пограничное состояние» по CGI-S, «очень выраженное улучшение» и «большое улучшение» по CGI-I). Результат оценивали с учетом статистической значимости.
До назначения Стрезама и после окончания терапии проводили суточное мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ) по Holter. Безопасность Стрезама в отношении сердечно-сосудистой системы оценивали как по регистрируемым побочным эффектам, так и по показателям суточного мониторирования ЭКГ при первом и повторном мониторировании соответственно.
В ходе исследования исключали использование других психотропных препаратов.
Результаты
Из 30 включенных в исследование пациентов все 30 завершили его полностью. Число респондеров (по принятым в исследовании критериям) составило 25 (83,3%) из 30 (рис. 1).
Стрезам продемонстрировал высокую эффективность при лечении расстройств адаптации и генерализованного тревожного расстройства у больных ИБС. Отчетливая редукция психопатологической симптоматики отмечалась уже со 2-й недели лечения (рис. 2).
Так, отмечалась редукция следующих признаков: тревожное настроение (40–80%); напряженность (10–48%); бессонница (25–70%); мышечные соматические симптомы (50–92%); сердечно-сосудистые (51–88%); гастроинтестинальные (22–79%); вегетативные (23–70%); поведенческие нарушения во время беседы (73–100%). Несколько позже, с 3-й недели терапии выявлена отчетливая положительная динамика остальных параметров тревоги по шкале HARS: страхи (15–80%); когнитивные симптомы (10–45%), сенсорные соматические симптомы (15–57%), респираторные (7–51%), мочеполовые (18– 64%). На фоне проводимой терапии улучшилось соматическое состояние пациентов: реже беспокоили приступы стенокардии. Редуцировались соматовегетативные проявления тревоги: не отмечались головокружения и учащенное сердцебиение, беспокоившие пациентов до начала лечения. У значительной части больных нормализовался сон. Основной клинический эффект препарата – уменьшение выраженности проявлений тревоги, эмоциональной лабильности, значимое улучшение концентрации внимания. При приеме Стрезама не отмечалось побочных эффектов.
Практически полное отсутствие нежелательных явлений при применении Стрезама открывает возможности для титрации дозы в соответствии с терапевтической необходимостью (в рамках имеющихся рекомендаций, а также с учетом особенностей контингента больных и специфики симптоматики).
Заключение
В результате проведенного исследования получены достоверные доказательства эффективности и безопасности Стрезама при терапии тревожных расстройств у больных ИБС. Терапевтический эффект препарата реализуется быстро. Клинически значимая редукция психопатологических нарушений с улучшением самочувствия пациентов начинается уже на 2-й неделе терапии. Более эффективен 6-недельный курс лечения. Стрезам является эффективным средством для курсового лечения тревожных расстройств легкой и умеренной степени тяжести. При этом он обладает анксиолитическим действием, не сопровождающимся поведенческой токсичностью, гипноседативным и миорелаксирующим эффектами, дестабилизацией когнитивных функций при отсутствии риска лекарственной зависимости и синдрома отмены.
Сведения об авторе
Е.А.Макух – науч. сотр. лаборатории клинико-эпидемиологических проблем психосоматических расстройств Первого МГМУ им. И.М.Сеченова. Е-mail: elena-makuh@yandex.ru
Список исп. литературыСкрыть список1. Смулевич А.Б., Дробижев М.Ю., Иванов С.В. Клинические эффекты бензодиазепиновых транквилизаторов в психиатрии и общей медицине. М., 2005.
2. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Дробижев М.Ю. и др. Психокардиология. М., 2005.
3. Сыркин А.Л. Определение качества жизни у больных ишемической болезнью сердца – стабильной стенокардией напряжения. Клин. медицина. 1998; 76 (6): 52–8.
4. Ariyo A, Haan M, Tangen С et al. Depressive symptoms and risk of coronary heart disease and mortality in elderly Americans. Circulation 2000; 102: 1773–9.
5. Hamon A et al. The modulatory effects of the anxiolytic etifoxine on GABA (A) receptors are mediated by the beta subunit. Neuropharmacology 2003; 45 (3): 293–303.