Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№02 2011
Лечение патологии сердца и смертность от кардиологических заболеваний у пациентов с шизофренией и биполярным аффективным расстройством: изменения, произошедшие в датской популяции к 2006 г. по сравнению с 1994 г. (перевод)* Heart disease treatment and mo №02 2011
Номера страниц в выпуске:55-61
Анализ данных литературы показал, что смертность больных шизофренией в силу естественных причин выше, чем в общей популяции (стандартизированное отношение смертности – SMR составило 1,3); для пациентов с биполярным аффективным расстройством этот показатель равен 1,5 (Harris и Barraclough, 1998), что подтверждается другими исследованиями (Osby и соавт., 2001, 2000; Joukamaa и соавт., 2001; Mortensen и Juel, 1993; Laursen и соавт., 2007). Было выдвинуто предположение, что в последние десятилетия наблюдается тенденция к росту смертности больных шизофренией (Sana и соавт., 2007). Заболевания сердца относят к наиболее распространенным причинам смертности в странах Запада (Laursen, 2006; Hennekens и соавт., 2005), даже несмотря на некоторое снижение этого показателя в последнее время, что было связано с улучшением образа жизни и медицинского обслуживания (Johnsen и соавт., 2006; Newcomer и Hennekens, 2007). Среди больных шизофренией и биполярным аффективным расстройством смертность от сердечных заболеваний выше, чем в населении (Laursen и соавт., 2007). Недавно было высказано предположение, что этот факт может быть связан с более низкой частотой среди таких пациентов госпитализаций по поводу болезней сердца и реже проводимым кардиологическим лечением (Laursen и соавт., 2009).
Введение
Анализ данных литературы показал, что смертность больных шизофренией в силу естественных причин выше, чем в общей популяции (стандартизированное отношение смертности – SMR составило 1,3); для пациентов с биполярным аффективным расстройством этот показатель равен 1,5 (Harris и Barraclough, 1998), что подтверждается другими исследованиями (Osby и соавт., 2001, 2000; Joukamaa и соавт., 2001; Mortensen и Juel, 1993; Laursen и соавт., 2007). Было выдвинуто предположение, что в последние десятилетия наблюдается тенденция к росту смертности больных шизофренией (Sana и соавт., 2007). Заболевания сердца относят к наиболее распространенным причинам смертности в странах Запада (Laursen, 2006; Hennekens и соавт., 2005), даже несмотря на некоторое снижение этого показателя в последнее время, что было связано с улучшением образа жизни и медицинского обслуживания (Johnsen и соавт., 2006; Newcomer и Hennekens, 2007). Среди больных шизофренией и биполярным аффективным расстройством смертность от сердечных заболеваний выше, чем в населении (Laursen и соавт., 2007). Недавно было высказано предположение, что этот факт может быть связан с более низкой частотой среди таких пациентов госпитализаций по поводу болезней сердца и реже проводимым кардиологическим лечением (Laursen и соавт., 2009).
Целью настоящего исследования стала оценка изменений показателей госпитализаций по поводу болезней сердца, инвазивных кардиологических процедур и смертности в связи с заболеваниями сердца в датском населении, произошедших с 1994 по 2006 г. Это было осуществлено путем сравнения больных шизофренией, биполярным аффективным расстройством и другими психиатрическими расстройствами с населением в целом. Основной акцент был сделан на анализе различий по этим показателям между больными шизофренией и населением.
Материалы и методы
Формирование выборки и методика обследования
Все жители Дании периода 1994–2006 гг. были идентифицированы по Датской системе записи актов гражданского состояния (Pedersen и соавт., 2006). Среди них 93,4% родились в Дании (2009a). Только родившиеся в Дании были отобраны в когорту исследования, так как у иммигрировавших было бы затруднительно получить объективные сведения о соматическом и психиатрическом анамнезе, предшествовавшем прибытию в Данию. Учитывались данные, начиная с 1 января 1994 г. или с 15-го дня рождения участника когорты в зависимости от того, какое из двух событий было последним. Окончанием учета данных стали либо 1 января 2007 г., либо день смерти, либо день 1-й госпитализации в связи с болезнью сердца, либо день эмиграции в зависимости от того, какое из событий было первым.
Психиатрическое и соматическое состояние квалифицировалось в соответствии с МКБ-8 (1971 г.) – для событий, произошедших до 31 декабря 1993 г., и МКБ-10 (1994 г.) – для событий, имевших место после 1 января 1994 г. (МКБ-9 в Дании не использовалась).
Данные, касающиеся госпитализаций в психиатрические стационары, были получены из Датского центрального психиатрического регистра (Munk-Jorgensen и Mortensen, 1997). Пациенты с шизофренией были выбраны в соответствии с шифром 296 по МКБ-8: (за исключением 295.79) или F20 по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10); с биполярным аффективным расстройством – 296.39, 296.19 по МКБ-8 и F30, F31 по МКБ-10. Психиатрический диагноз верифицировался по данным госпитализации в стационар.
Данные, касающиеся госпитализаций в кардиологические отделения всего датского населения, были получены из Датского национального госпитального регистра (Andersen и соавт., 1999), который содержит информацию о всех датских стационарных пациентах с 1977 г. Учитывался только основной кардиологический диагноз, послуживший поводом для госпитализации. В исследовании регистрировались следующие рубрики по МКБ-10: 100–125, 127, 130–152; МКБ-8: 390–429. К инвазивным кардиологическим процедурам относились коронарное шунтирование (CABG, рубрики 300.09–302.41) и чрескожная ангиопластика коронаротромбоза (PTCA, рубрики 303.50, 303.54, 303.59, KFNG02, KFNG05). Классификация операций Нордического медико-статистического комитета (NOMESCO) использовалась с 1996 г. (Andersen и соавт., 1999). Данные по 1994 и 1995 гг. анализировались по национальной системе классификации (Danish National Board of health, 1988).
Все датские граждане имеют доступ к бесплатному здравоохранению. Частных психиатрических больниц, лечащих тяжелые расстройства психики, не существует; инвазивные кардиологические процедуры также были выполнены преимущественно в стационарах региональных органов здравоохранения.
Все пациенты, которым диагноз заболеваний сердца установлен в 17-летний период до 1994 г., были исключены из диагнозов при стационировании в кардиологические отделения и анализа данных по кардиологическим инвазивным процедурам. Это минимизировало смешивание случаев первичной заболеваемости (incidence) и распространенности (prevalence) в последующий период (1994–2006 гг.). Предполагалось, что все случаи, зарегистрированные после 17-летнего периода, являются первичной заболеваемостью.
Смертность учитывалась в соответствии с данными Регистра причин смерти (Juel and Helweg-Larsen, 1999).
Статистический анализ
Показатели заболеваемости кардиологическими расстройствами, смертности от болезней сердца, госпитализаций в связи с заболеваниями сердца и кардиологических инвазивных процедур были проанализированы методом регрессии Пуассона при помощи процедуры GENMOD в версии 9.1 SAS (SAS Institute Inc. Cary, NC). Этот метод приближается к методу регрессии Кокса (Andersen и соавт., 1993; Laird и Olivier, 1981). Результативные показатели были обозначены как отношения уровня смертности (MRR), где смерть была конечной точкой, и отношения уровня заболеваемости (IRR), где конечной точкой была 1-я госпитализация в связи с заболеванием сердечно-сосудистой системы или инвазивная кардиологическая процедура. Отношения уровня заболеваемости (IRR) и отношения уровня смертности (MRR) пересчитаны с учетом половозрастных различий. Делались поправки на оценку вероятности регистрации, использовались 95% доверительные интервалы. Для удобства анализа период исследования был разбит на временные интервалы по 2 года (за исключением 1-го периода 1994–1996 гг., составившего 3 года).
Метод Aalen-Johansen (Rosthoj и соавт., 2004) использовался для оценки абсолютного риска (вероятности) возникновения необходимости проведения инвазивной кардиологической процедуры в течение одного года после развития заболевания сердца.
Результаты
Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний
За период исследования с 1 января 1994 г. до 31 декабря 2006 г. в общей сложности 4 818 168 человек (рис. 1) подвергались риску смерти от заболевания сердца. Среди них болезнь сердца стала основной причиной смерти у 170 248 человек (см. рис. 1). Среди тех, кто умер от болезни сердца, 155 904 человека никогда не госпитализировались в кардиологический стационар по причине того, что были больны психически. Из них в общей сложности 978 пациентов находились в психиатрическом стационаре с диагнозом «шизофрения», 876 – с диагнозом «биполярное аффективное расстройство», 12 528 больных – с другими психиатрическими диагнозами.
Среди жителей Дании, не страдающих психическими расстройствами, темпы смертности от болезни сердца за период 2005–2006 гг. снизились приблизительно вдвое (для обоих полов) от уровня, наблюдаемого в течение 1994–1996 гг. (см. таблицу). Аналогичная тенденция зарегистрирована для пациентов с биполярным аффективным расстройством и другими психиатрическими диагнозами. У женщин с биполярным аффективным расстройством наблюдалась та же динамика; что касается мужчин – зафиксировано снижение смертности, но не в такой степени. Отсутствие снижения смертности по причине заболеваний сердца отмечается у пациентов с диагнозом «шизофрения» (см. таблицу). Отношение смертности от заболеваний сердца среди психически больных (включая биполярное расстройство, но за исключением больных шизофренией) было приблизительно в 1,5–2 раза выше (по сравнению с людьми, никогда не госпитализировавшимися в психиатрическую больницу) во время всего периода исследования, и никаких тенденций увеличения не наблюдалось (рис. 2). Напротив, прослеживалась четкая тенденция к увеличению отношения смертности от заболеваний сердца среди больных шизофренией на протяжении всего последующего периода, причем эта тенденция увеличивалась каждый второй год. За период 1994–2006 гг. избыточная смертность повысилась на 76%. У пациентов с биполярным аффективным расстройством отмечались интервалы, когда основной психиатрический диагноз перекрывался с диагнозом «другие психические расстройства». Отношение смертности от кардиологических заболеваний больных шизофренией по сравнению с больными биполярным расстройством показало увеличивающуюся тенденцию, равную 1,07 (1,02–1,13) каждый второй год.
Когда результаты были стратифицированы по полу, возрасту (менее 60, 60–69, 70 лет и более) и времени начала психиатрического заболевания (менее 1 года, 1–4 года, 5 лет и более), выявилась четкая тенденция отношения к повышению смертности у больных шизофренией всех возрастов.
Госпитализации по поводу заболеваний сердца
За время исследования 340 035 человек (см. рис. 1) были госпитализированы с заболеванием сердца. Среди них 318 207 никогда не госпитализировались по поводу психических расстройств, 1173 стационировались по поводу биполярного аффективного расстройства, 1283 – по поводу шизофрении, 19 372 – с диагнозом «другое психическое расстройство». Отношение уровня заболеваемости (IRR) кардиологическими расстройствами у пациентов с диагнозом «другое психическое расстройство» оставалось стабильным на протяжении периода исследования и было на 25–30% выше соответствующего показателя для никогда не госпитализировавшихся по поводу психических расстройств (рис. 3). Аналогичным образом не было обнаружено тенденции к росту этого показателя у пациентов с биполярным аффективным расстройством, в то время как для больных шизофренией IRR имел значительную тенденцию к увеличению 1,07 (1,04–1,10) – в каждые последующие 2 года эти пациенты имели все больше шансов быть госпитализированными по поводу заболеваний сердца по сравнению с рядовым жителем Дании (см. рис. 3). Стратификация по полу не изменила описанного взаимоотношения показателей, в то время как стратификация по возрасту показала, что возраст госпитализации по поводу заболеваний сердца в группе более старшего возраста среди психически больных ниже, чем в контрольной выборке.
Инвазивные кариологические процедуры
В общей сложности 51 518 человек (см. рис. 1) подверглись инвазивным кардиологическим процедурам в течение одного года после первой госпитализации по поводу болезни сердца. Среди них 101 больной страдал шизофренией, 127 – биполярным аффективным расстройством, 2382 – «другими» психическими заболеваниями. Вероятность необходимости в проведении первой инвазивной кардиологической процедуры повышалась в психиатрической когорте на 40% (95% CI 40–41) каждый второй год во время последующего периода исследования.
По сравнению с непсихиатрической частью когорты никаких существенных тенденций к изменению этого показателя не прослеживалось (рис. 4).
При отсутствии изменений в тенденциях IRR инвазивных кардиологических процедур за все календарные периоды IRR на протяжении каждого последующего периода отличался от предыдущего: для больных шизофренией отношение было равным 0,38 (0,31–0,46), для пациентов с биполярным аффективным расстройством – 0,63 (0,53–0,75), с диагнозом «другое психическое расстройство» – 0,70 (0,67–0,73) (эти результаты не приведены ни в таблице, ни на рисунках).
Среди больных шизофренией вероятность необходимости проведения инвазивных кардиологических процедур повысилась с 2,8% в первой половине исследования (1994–1999 гг.) до 11,0% во второй половине (2000–2006 гг.). Аналогичный показатель для пациентов с биполярным аффективным расстройством повысился с 4,1 до 15,8% и для пациентов с диагнозом «другое психическое расстройство» – с 5,4 до 18,1%, для никогда не госпитализировавшихся по поводу каких-либо психических расстройств – с 7,3 до 22,7% (эти результаты не приведены ни в таблице, ни на рисунках).
Обсуждение
Основные результаты
За период исследования 1994–2006 гг. смертность от заболеваний сердца уменьшилась и среди населения Дании, никогда не госпитализировавшегося по поводу каких-либо психических расстройств, и среди пациентов с биполярным аффективным расстройством, и с «другими психическими расстройствами»; но последние 2 группы отличались более высоким уровнем смертности, чем население в целом. В то же время больные шизофренией характеризовались высокими и устойчивыми показателями смертности от заболеваний сердца в течение всего периода, что привело к тому, что разрыв между уровнем смертности от заболеваний сердца больных шизофренией и другими группами увеличился. Хотя смертность больных шизофренией оставалась стабильной, показатель госпитализаций по поводу болезней сердца для этой группы больных оставался выше, чем в других группах, и продолжал неуклонно расти. Показатель проведения инвазивных кардиологических процедур был ниже среди пациентов с биполярным аффективным расстройством по сравнению с населением в целом, и особенно по сравнению с аналогичным показателем для больных шизофренией на протяжении всего периода исследования.
Почему наблюдается расхождение в уровне смертности
Было установлено, что ряд факторов может являться причиной избыточной смертности больных шизофренией: нездоровый образ жизни (Brown и соавт., 1999), интенсивное курение (Itkin и соавт., 2001; Dalack и соавт., 1998; Goff и соавт., 2005), вызванное антипсихотиками увеличение массы тела (Allison и соавт., 1999; Daumit и соавт., 2008), хотя недавно опубликованное исследование в Финляндии показало, что использование нейролептиков коррелирует с более низкой смертностью (Tiihonen и соавт., 2009).
Соматическое состояние пациентов, страдающих психическими расстройствами, хуже, чем населения в целом. Это способствует избыточной смертности вообще и смертности от заболеваний сердца в особенности (Kemp и соавт., 2009). В датском исследовании (Laursen и соавт., 2009), дизайн и результаты которого сходны с нашими, было показано, что пациенты с серьезными психическими расстройствами (шизофрения, шизоаффективное расстройство, биполярное аффективное расстройство) реже госпитализируются в кардиологические отделения, чем следовало бы, и реже получают инвазивные кардиологические процедуры, чем население в целом. Авторы высказали предположение, что именно это является дополнительной причиной избыточной смертности психически больных; тот же вывод был сделан в австралийском исследовании (Lawrence и Coghlan, 2002), показавшем, что инвазивные кардиологические процедуры реже выполняются у людей с психическими расстройствами. Однако финское исследование (Rasanen и соавт., 2007) не подтвердило предположение о том, что больные шизофренией недополучают лечения по поводу соматических заболеваний.
Установлено, что низкий социально-экономический статус коррелирует с высокой смертностью от кардиологических заболеваний (Pocock и соавт., 1987), а так как больные шизофренией часто характеризуются низким социально-экономическим статусом (Byrne и соавт., 2004), то отчасти избыточная смертность больных шизофренией от кардиологических заболеваний может быть обусловлена этим фактором.
Таким образом, расхождение в уровне смертности от кардиологических заболеваний больных шизофренией и психически здоровых, а также пациентов с биполярным аффективным расстройством отчасти может объясняться обсуждаемыми факторами, однако нами получены данные, позволяющие предположить, что недостаточное обслуживание больных шизофренией в сфере здравоохранения, которое даже усугубилось в последние десятилетия, играет в этом далеко не последнюю роль.
Почему расхождение в уровне смертности продолжает расти
Уровень смертности от кардиологических заболеваний больных шизофренией оставался высоким, но стабильным на протяжении всего периода исследования. В то же время в других группах испытуемых он снижался. Очевидно, что люди, больные шизофренией, – особо уязвимая группа пациентов, поэтому необходимо предпринимать активные меры для того, чтобы их смертность от кардиологических заболеваний также снижалась. Больные шизофренией часто подвергаются дискриминации во многих областях жизни (Thornicroft и соавт., 2009), и недостаточный уровень лечения соматических заболеваний, как показало настоящее исследование, – еще одна проблема, которая должна быть решена для преодоления этой несправедливости.
Мы выдвинули гипотезу, что причиной наблюдаемого расхождения в уровне смертности является то, что больных шизофренией не затронули те позитивные изменения в кардиотропной терапии, которые оказали положительное влияние на другие группы населения, – явление, которое может быть обозначено как «сравнительно недостаточное лечение» (comparative under-treatment).
Если уровень проведения инвазивных кардиологических процедур у больных шизофренией останется недостаточным еще какое-то время, то расхождение уровней смертности станет еще более ощутимым. Полученные нами данные не позволяют однозначно определить, кроется ли причина «недостаточного лечения» больных шизофренией в поведении больных, докторов или обоих участников лечебного процесса. Могло получиться и так, что больные шизофренией не были озабочены своим соматическим состоянием или попросту не обратились за помощью. Другой причиной могло стать то, что больные не были комплаентны и не соблюдали предписаний кардиолога. Однако как поведение больных, так и докторов – факторы, гипотетически подверженные модификации. Полученные нами данные призваны обратить внимание на эту проблему и способствовать ее решению.
Продолжающее увеличиваться расхождение в уровнях смертности, выявленное в настоящем исследовании, может послужить поводом для изучения факторов, не затронутых в нашей работе: например, проблема курения среди больных шизофренией. Процент курящих в общей популяции снизился с 44% в 1987 г. до 29% в 2005 г. (2009b). Этот показатель для больных шизофренией в Дании неизвестен, но известно, что он выше, чем в общей популяции (Goff и соавт., 2005). Одно из объяснений причин состоит в том, что больным шизофренией сложнее, чем психически здоровым или страдающим другими психическими заболеваниями, следовать рекомендациям как по прекращению курения, так и по следованию здоровому образу жизни в целом. Кроме того, на период исследования выпало начало использования при шизофрении нейролептиков, приводящих к развитию метаболического синдрома. Возможно, этот фактор также повинен в относительном повышении уровня смертности больных шизофренией от заболеваний сердца (Newcomer, 2007).
Уровень смертности является маркером общего состояния здоровья больных шизофренией, и недостаточное снижение этого показателя подчеркивает необходимость проведения более активных мер в области соматического здоровья для этой группы пациентов. Нездоровый образ жизни часто приводит к избыточной смертности от заболеваний сердца. Таким образом, весьма вероятно, что коррекция образа жизни и проведение антитабачной кампании среди больных шизофренией, а также определенные программы, поощряющие физическую активность, могли бы помочь снизить избыточную смертность среди больных с этим диагнозом.
Ограничения настоящего исследования
За последние десятилетия психиатрическая служба в Дании стала больше опираться на амбулаторное звено, поэтому предполагается, что больные, помещенные в стационар, действительно страдают серьезным психическим расстройством. Чтобы проверить это предположение, мы также проанализировали смертность от заболеваний сердца и госпитализации из-за патологии сердца, инвазивные кардиологические процедуры у амбулаторных психиатрических больных. Информация об амбулаторном звене психиатрической помощи доступна нам только с 1995 г. Когда мы присовокупили данные об амбулаторных больных к данным о стационарных пациентах, оказалось, что больных шизофренией, умерших от болезней сердца, стало на 11% больше, а пациентов с биполярным аффективным расстройством – на 28% больше, однако остальные показатели остались почти идентичными тем, что отображены на рис. 2–4, что по-прежнему не давало нам никаких ответов на поставленные вопросы.
Мы владели информацией о психиатрических госпитализациях только начиная с 1970 г., так что, возможно, некоторые из участников когорты старшего возраста, которые госпитализировались до 1970 г. и больше не получали стационарного лечения в период с 1970 по 2006 гг., оказались нами не учтены как психически больные.
У пациентов с серьезным психическим расстройством существует большая вероятность повторных госпитализаций, поэтому, скорее всего, больные более старшего возраста должны были характеризоваться большим числом эпизодов стационарного лечения. Однако когда мы стратифицировали данные по времени, число эпизодов стационарного лечения не изменилось, что показалось нам спорным.
Выводы
Смертность от заболеваний сердца среди больных шизофренией оставалась на высоком устойчивом уровне в течение всего периода исследования. Напротив, смертность от сердечной патологии остальной части населения уменьшилась. Тенденции к улучшению недостаточного уровня проведения инвазивных кардиологических процедур больным шизофренией не выявлено. Этот неизменно низкий уровень мог оказать значительное влияние на избыточную смертность больных шизофренией от болезней сердца.
Однако больные шизофренией характеризуются тем, что им сложнее, чем другим, следовать рекомендациям относительно здорового уровня жизни, что, как правило, приводит к более высокой смертности от болезней сердца. Кроме того, введение ряда нейролептиков, к побочным эффектам которых относится формирование метаболического синдрома, возможно, также препятствовало снижению уровня смертности больных шизофренией от кардиологических заболеваний.
Расхождения в уровнях смертности продолжают расширяться, вероятно, из-за комбинации упомянутых факторов. Это призывает сотрудников здравоохранения обратить большее внимание на оказание общемедицинской помощи этой группе пациентов, поскольку больные шизофренией должны пользоваться благами современной медицины в той же мере, что и психически здоровые, что должно привести к снижению смертности от заболеваний сердца.
Анализ данных литературы показал, что смертность больных шизофренией в силу естественных причин выше, чем в общей популяции (стандартизированное отношение смертности – SMR составило 1,3); для пациентов с биполярным аффективным расстройством этот показатель равен 1,5 (Harris и Barraclough, 1998), что подтверждается другими исследованиями (Osby и соавт., 2001, 2000; Joukamaa и соавт., 2001; Mortensen и Juel, 1993; Laursen и соавт., 2007). Было выдвинуто предположение, что в последние десятилетия наблюдается тенденция к росту смертности больных шизофренией (Sana и соавт., 2007). Заболевания сердца относят к наиболее распространенным причинам смертности в странах Запада (Laursen, 2006; Hennekens и соавт., 2005), даже несмотря на некоторое снижение этого показателя в последнее время, что было связано с улучшением образа жизни и медицинского обслуживания (Johnsen и соавт., 2006; Newcomer и Hennekens, 2007). Среди больных шизофренией и биполярным аффективным расстройством смертность от сердечных заболеваний выше, чем в населении (Laursen и соавт., 2007). Недавно было высказано предположение, что этот факт может быть связан с более низкой частотой среди таких пациентов госпитализаций по поводу болезней сердца и реже проводимым кардиологическим лечением (Laursen и соавт., 2009).
Целью настоящего исследования стала оценка изменений показателей госпитализаций по поводу болезней сердца, инвазивных кардиологических процедур и смертности в связи с заболеваниями сердца в датском населении, произошедших с 1994 по 2006 г. Это было осуществлено путем сравнения больных шизофренией, биполярным аффективным расстройством и другими психиатрическими расстройствами с населением в целом. Основной акцент был сделан на анализе различий по этим показателям между больными шизофренией и населением.
Материалы и методы
Формирование выборки и методика обследования
Все жители Дании периода 1994–2006 гг. были идентифицированы по Датской системе записи актов гражданского состояния (Pedersen и соавт., 2006). Среди них 93,4% родились в Дании (2009a). Только родившиеся в Дании были отобраны в когорту исследования, так как у иммигрировавших было бы затруднительно получить объективные сведения о соматическом и психиатрическом анамнезе, предшествовавшем прибытию в Данию. Учитывались данные, начиная с 1 января 1994 г. или с 15-го дня рождения участника когорты в зависимости от того, какое из двух событий было последним. Окончанием учета данных стали либо 1 января 2007 г., либо день смерти, либо день 1-й госпитализации в связи с болезнью сердца, либо день эмиграции в зависимости от того, какое из событий было первым.
Психиатрическое и соматическое состояние квалифицировалось в соответствии с МКБ-8 (1971 г.) – для событий, произошедших до 31 декабря 1993 г., и МКБ-10 (1994 г.) – для событий, имевших место после 1 января 1994 г. (МКБ-9 в Дании не использовалась).
Данные, касающиеся госпитализаций в психиатрические стационары, были получены из Датского центрального психиатрического регистра (Munk-Jorgensen и Mortensen, 1997). Пациенты с шизофренией были выбраны в соответствии с шифром 296 по МКБ-8: (за исключением 295.79) или F20 по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10); с биполярным аффективным расстройством – 296.39, 296.19 по МКБ-8 и F30, F31 по МКБ-10. Психиатрический диагноз верифицировался по данным госпитализации в стационар.
Данные, касающиеся госпитализаций в кардиологические отделения всего датского населения, были получены из Датского национального госпитального регистра (Andersen и соавт., 1999), который содержит информацию о всех датских стационарных пациентах с 1977 г. Учитывался только основной кардиологический диагноз, послуживший поводом для госпитализации. В исследовании регистрировались следующие рубрики по МКБ-10: 100–125, 127, 130–152; МКБ-8: 390–429. К инвазивным кардиологическим процедурам относились коронарное шунтирование (CABG, рубрики 300.09–302.41) и чрескожная ангиопластика коронаротромбоза (PTCA, рубрики 303.50, 303.54, 303.59, KFNG02, KFNG05). Классификация операций Нордического медико-статистического комитета (NOMESCO) использовалась с 1996 г. (Andersen и соавт., 1999). Данные по 1994 и 1995 гг. анализировались по национальной системе классификации (Danish National Board of health, 1988).
Все датские граждане имеют доступ к бесплатному здравоохранению. Частных психиатрических больниц, лечащих тяжелые расстройства психики, не существует; инвазивные кардиологические процедуры также были выполнены преимущественно в стационарах региональных органов здравоохранения.
Все пациенты, которым диагноз заболеваний сердца установлен в 17-летний период до 1994 г., были исключены из диагнозов при стационировании в кардиологические отделения и анализа данных по кардиологическим инвазивным процедурам. Это минимизировало смешивание случаев первичной заболеваемости (incidence) и распространенности (prevalence) в последующий период (1994–2006 гг.). Предполагалось, что все случаи, зарегистрированные после 17-летнего периода, являются первичной заболеваемостью.
Смертность учитывалась в соответствии с данными Регистра причин смерти (Juel and Helweg-Larsen, 1999).
Статистический анализ
Показатели заболеваемости кардиологическими расстройствами, смертности от болезней сердца, госпитализаций в связи с заболеваниями сердца и кардиологических инвазивных процедур были проанализированы методом регрессии Пуассона при помощи процедуры GENMOD в версии 9.1 SAS (SAS Institute Inc. Cary, NC). Этот метод приближается к методу регрессии Кокса (Andersen и соавт., 1993; Laird и Olivier, 1981). Результативные показатели были обозначены как отношения уровня смертности (MRR), где смерть была конечной точкой, и отношения уровня заболеваемости (IRR), где конечной точкой была 1-я госпитализация в связи с заболеванием сердечно-сосудистой системы или инвазивная кардиологическая процедура. Отношения уровня заболеваемости (IRR) и отношения уровня смертности (MRR) пересчитаны с учетом половозрастных различий. Делались поправки на оценку вероятности регистрации, использовались 95% доверительные интервалы. Для удобства анализа период исследования был разбит на временные интервалы по 2 года (за исключением 1-го периода 1994–1996 гг., составившего 3 года).
Метод Aalen-Johansen (Rosthoj и соавт., 2004) использовался для оценки абсолютного риска (вероятности) возникновения необходимости проведения инвазивной кардиологической процедуры в течение одного года после развития заболевания сердца.
Результаты
Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний
За период исследования с 1 января 1994 г. до 31 декабря 2006 г. в общей сложности 4 818 168 человек (рис. 1) подвергались риску смерти от заболевания сердца. Среди них болезнь сердца стала основной причиной смерти у 170 248 человек (см. рис. 1). Среди тех, кто умер от болезни сердца, 155 904 человека никогда не госпитализировались в кардиологический стационар по причине того, что были больны психически. Из них в общей сложности 978 пациентов находились в психиатрическом стационаре с диагнозом «шизофрения», 876 – с диагнозом «биполярное аффективное расстройство», 12 528 больных – с другими психиатрическими диагнозами.
Среди жителей Дании, не страдающих психическими расстройствами, темпы смертности от болезни сердца за период 2005–2006 гг. снизились приблизительно вдвое (для обоих полов) от уровня, наблюдаемого в течение 1994–1996 гг. (см. таблицу). Аналогичная тенденция зарегистрирована для пациентов с биполярным аффективным расстройством и другими психиатрическими диагнозами. У женщин с биполярным аффективным расстройством наблюдалась та же динамика; что касается мужчин – зафиксировано снижение смертности, но не в такой степени. Отсутствие снижения смертности по причине заболеваний сердца отмечается у пациентов с диагнозом «шизофрения» (см. таблицу). Отношение смертности от заболеваний сердца среди психически больных (включая биполярное расстройство, но за исключением больных шизофренией) было приблизительно в 1,5–2 раза выше (по сравнению с людьми, никогда не госпитализировавшимися в психиатрическую больницу) во время всего периода исследования, и никаких тенденций увеличения не наблюдалось (рис. 2). Напротив, прослеживалась четкая тенденция к увеличению отношения смертности от заболеваний сердца среди больных шизофренией на протяжении всего последующего периода, причем эта тенденция увеличивалась каждый второй год. За период 1994–2006 гг. избыточная смертность повысилась на 76%. У пациентов с биполярным аффективным расстройством отмечались интервалы, когда основной психиатрический диагноз перекрывался с диагнозом «другие психические расстройства». Отношение смертности от кардиологических заболеваний больных шизофренией по сравнению с больными биполярным расстройством показало увеличивающуюся тенденцию, равную 1,07 (1,02–1,13) каждый второй год.
Когда результаты были стратифицированы по полу, возрасту (менее 60, 60–69, 70 лет и более) и времени начала психиатрического заболевания (менее 1 года, 1–4 года, 5 лет и более), выявилась четкая тенденция отношения к повышению смертности у больных шизофренией всех возрастов.
Госпитализации по поводу заболеваний сердца
За время исследования 340 035 человек (см. рис. 1) были госпитализированы с заболеванием сердца. Среди них 318 207 никогда не госпитализировались по поводу психических расстройств, 1173 стационировались по поводу биполярного аффективного расстройства, 1283 – по поводу шизофрении, 19 372 – с диагнозом «другое психическое расстройство». Отношение уровня заболеваемости (IRR) кардиологическими расстройствами у пациентов с диагнозом «другое психическое расстройство» оставалось стабильным на протяжении периода исследования и было на 25–30% выше соответствующего показателя для никогда не госпитализировавшихся по поводу психических расстройств (рис. 3). Аналогичным образом не было обнаружено тенденции к росту этого показателя у пациентов с биполярным аффективным расстройством, в то время как для больных шизофренией IRR имел значительную тенденцию к увеличению 1,07 (1,04–1,10) – в каждые последующие 2 года эти пациенты имели все больше шансов быть госпитализированными по поводу заболеваний сердца по сравнению с рядовым жителем Дании (см. рис. 3). Стратификация по полу не изменила описанного взаимоотношения показателей, в то время как стратификация по возрасту показала, что возраст госпитализации по поводу заболеваний сердца в группе более старшего возраста среди психически больных ниже, чем в контрольной выборке.
Инвазивные кариологические процедуры
В общей сложности 51 518 человек (см. рис. 1) подверглись инвазивным кардиологическим процедурам в течение одного года после первой госпитализации по поводу болезни сердца. Среди них 101 больной страдал шизофренией, 127 – биполярным аффективным расстройством, 2382 – «другими» психическими заболеваниями. Вероятность необходимости в проведении первой инвазивной кардиологической процедуры повышалась в психиатрической когорте на 40% (95% CI 40–41) каждый второй год во время последующего периода исследования.
По сравнению с непсихиатрической частью когорты никаких существенных тенденций к изменению этого показателя не прослеживалось (рис. 4).
При отсутствии изменений в тенденциях IRR инвазивных кардиологических процедур за все календарные периоды IRR на протяжении каждого последующего периода отличался от предыдущего: для больных шизофренией отношение было равным 0,38 (0,31–0,46), для пациентов с биполярным аффективным расстройством – 0,63 (0,53–0,75), с диагнозом «другое психическое расстройство» – 0,70 (0,67–0,73) (эти результаты не приведены ни в таблице, ни на рисунках).
Среди больных шизофренией вероятность необходимости проведения инвазивных кардиологических процедур повысилась с 2,8% в первой половине исследования (1994–1999 гг.) до 11,0% во второй половине (2000–2006 гг.). Аналогичный показатель для пациентов с биполярным аффективным расстройством повысился с 4,1 до 15,8% и для пациентов с диагнозом «другое психическое расстройство» – с 5,4 до 18,1%, для никогда не госпитализировавшихся по поводу каких-либо психических расстройств – с 7,3 до 22,7% (эти результаты не приведены ни в таблице, ни на рисунках).
Обсуждение
Основные результаты
За период исследования 1994–2006 гг. смертность от заболеваний сердца уменьшилась и среди населения Дании, никогда не госпитализировавшегося по поводу каких-либо психических расстройств, и среди пациентов с биполярным аффективным расстройством, и с «другими психическими расстройствами»; но последние 2 группы отличались более высоким уровнем смертности, чем население в целом. В то же время больные шизофренией характеризовались высокими и устойчивыми показателями смертности от заболеваний сердца в течение всего периода, что привело к тому, что разрыв между уровнем смертности от заболеваний сердца больных шизофренией и другими группами увеличился. Хотя смертность больных шизофренией оставалась стабильной, показатель госпитализаций по поводу болезней сердца для этой группы больных оставался выше, чем в других группах, и продолжал неуклонно расти. Показатель проведения инвазивных кардиологических процедур был ниже среди пациентов с биполярным аффективным расстройством по сравнению с населением в целом, и особенно по сравнению с аналогичным показателем для больных шизофренией на протяжении всего периода исследования.
Почему наблюдается расхождение в уровне смертности
Было установлено, что ряд факторов может являться причиной избыточной смертности больных шизофренией: нездоровый образ жизни (Brown и соавт., 1999), интенсивное курение (Itkin и соавт., 2001; Dalack и соавт., 1998; Goff и соавт., 2005), вызванное антипсихотиками увеличение массы тела (Allison и соавт., 1999; Daumit и соавт., 2008), хотя недавно опубликованное исследование в Финляндии показало, что использование нейролептиков коррелирует с более низкой смертностью (Tiihonen и соавт., 2009).
Соматическое состояние пациентов, страдающих психическими расстройствами, хуже, чем населения в целом. Это способствует избыточной смертности вообще и смертности от заболеваний сердца в особенности (Kemp и соавт., 2009). В датском исследовании (Laursen и соавт., 2009), дизайн и результаты которого сходны с нашими, было показано, что пациенты с серьезными психическими расстройствами (шизофрения, шизоаффективное расстройство, биполярное аффективное расстройство) реже госпитализируются в кардиологические отделения, чем следовало бы, и реже получают инвазивные кардиологические процедуры, чем население в целом. Авторы высказали предположение, что именно это является дополнительной причиной избыточной смертности психически больных; тот же вывод был сделан в австралийском исследовании (Lawrence и Coghlan, 2002), показавшем, что инвазивные кардиологические процедуры реже выполняются у людей с психическими расстройствами. Однако финское исследование (Rasanen и соавт., 2007) не подтвердило предположение о том, что больные шизофренией недополучают лечения по поводу соматических заболеваний.
Установлено, что низкий социально-экономический статус коррелирует с высокой смертностью от кардиологических заболеваний (Pocock и соавт., 1987), а так как больные шизофренией часто характеризуются низким социально-экономическим статусом (Byrne и соавт., 2004), то отчасти избыточная смертность больных шизофренией от кардиологических заболеваний может быть обусловлена этим фактором.
Таким образом, расхождение в уровне смертности от кардиологических заболеваний больных шизофренией и психически здоровых, а также пациентов с биполярным аффективным расстройством отчасти может объясняться обсуждаемыми факторами, однако нами получены данные, позволяющие предположить, что недостаточное обслуживание больных шизофренией в сфере здравоохранения, которое даже усугубилось в последние десятилетия, играет в этом далеко не последнюю роль.
Почему расхождение в уровне смертности продолжает расти
Уровень смертности от кардиологических заболеваний больных шизофренией оставался высоким, но стабильным на протяжении всего периода исследования. В то же время в других группах испытуемых он снижался. Очевидно, что люди, больные шизофренией, – особо уязвимая группа пациентов, поэтому необходимо предпринимать активные меры для того, чтобы их смертность от кардиологических заболеваний также снижалась. Больные шизофренией часто подвергаются дискриминации во многих областях жизни (Thornicroft и соавт., 2009), и недостаточный уровень лечения соматических заболеваний, как показало настоящее исследование, – еще одна проблема, которая должна быть решена для преодоления этой несправедливости.
Мы выдвинули гипотезу, что причиной наблюдаемого расхождения в уровне смертности является то, что больных шизофренией не затронули те позитивные изменения в кардиотропной терапии, которые оказали положительное влияние на другие группы населения, – явление, которое может быть обозначено как «сравнительно недостаточное лечение» (comparative under-treatment).
Если уровень проведения инвазивных кардиологических процедур у больных шизофренией останется недостаточным еще какое-то время, то расхождение уровней смертности станет еще более ощутимым. Полученные нами данные не позволяют однозначно определить, кроется ли причина «недостаточного лечения» больных шизофренией в поведении больных, докторов или обоих участников лечебного процесса. Могло получиться и так, что больные шизофренией не были озабочены своим соматическим состоянием или попросту не обратились за помощью. Другой причиной могло стать то, что больные не были комплаентны и не соблюдали предписаний кардиолога. Однако как поведение больных, так и докторов – факторы, гипотетически подверженные модификации. Полученные нами данные призваны обратить внимание на эту проблему и способствовать ее решению.
Продолжающее увеличиваться расхождение в уровнях смертности, выявленное в настоящем исследовании, может послужить поводом для изучения факторов, не затронутых в нашей работе: например, проблема курения среди больных шизофренией. Процент курящих в общей популяции снизился с 44% в 1987 г. до 29% в 2005 г. (2009b). Этот показатель для больных шизофренией в Дании неизвестен, но известно, что он выше, чем в общей популяции (Goff и соавт., 2005). Одно из объяснений причин состоит в том, что больным шизофренией сложнее, чем психически здоровым или страдающим другими психическими заболеваниями, следовать рекомендациям как по прекращению курения, так и по следованию здоровому образу жизни в целом. Кроме того, на период исследования выпало начало использования при шизофрении нейролептиков, приводящих к развитию метаболического синдрома. Возможно, этот фактор также повинен в относительном повышении уровня смертности больных шизофренией от заболеваний сердца (Newcomer, 2007).
Уровень смертности является маркером общего состояния здоровья больных шизофренией, и недостаточное снижение этого показателя подчеркивает необходимость проведения более активных мер в области соматического здоровья для этой группы пациентов. Нездоровый образ жизни часто приводит к избыточной смертности от заболеваний сердца. Таким образом, весьма вероятно, что коррекция образа жизни и проведение антитабачной кампании среди больных шизофренией, а также определенные программы, поощряющие физическую активность, могли бы помочь снизить избыточную смертность среди больных с этим диагнозом.
Ограничения настоящего исследования
За последние десятилетия психиатрическая служба в Дании стала больше опираться на амбулаторное звено, поэтому предполагается, что больные, помещенные в стационар, действительно страдают серьезным психическим расстройством. Чтобы проверить это предположение, мы также проанализировали смертность от заболеваний сердца и госпитализации из-за патологии сердца, инвазивные кардиологические процедуры у амбулаторных психиатрических больных. Информация об амбулаторном звене психиатрической помощи доступна нам только с 1995 г. Когда мы присовокупили данные об амбулаторных больных к данным о стационарных пациентах, оказалось, что больных шизофренией, умерших от болезней сердца, стало на 11% больше, а пациентов с биполярным аффективным расстройством – на 28% больше, однако остальные показатели остались почти идентичными тем, что отображены на рис. 2–4, что по-прежнему не давало нам никаких ответов на поставленные вопросы.
Мы владели информацией о психиатрических госпитализациях только начиная с 1970 г., так что, возможно, некоторые из участников когорты старшего возраста, которые госпитализировались до 1970 г. и больше не получали стационарного лечения в период с 1970 по 2006 гг., оказались нами не учтены как психически больные.
У пациентов с серьезным психическим расстройством существует большая вероятность повторных госпитализаций, поэтому, скорее всего, больные более старшего возраста должны были характеризоваться большим числом эпизодов стационарного лечения. Однако когда мы стратифицировали данные по времени, число эпизодов стационарного лечения не изменилось, что показалось нам спорным.
Выводы
Смертность от заболеваний сердца среди больных шизофренией оставалась на высоком устойчивом уровне в течение всего периода исследования. Напротив, смертность от сердечной патологии остальной части населения уменьшилась. Тенденции к улучшению недостаточного уровня проведения инвазивных кардиологических процедур больным шизофренией не выявлено. Этот неизменно низкий уровень мог оказать значительное влияние на избыточную смертность больных шизофренией от болезней сердца.
Однако больные шизофренией характеризуются тем, что им сложнее, чем другим, следовать рекомендациям относительно здорового уровня жизни, что, как правило, приводит к более высокой смертности от болезней сердца. Кроме того, введение ряда нейролептиков, к побочным эффектам которых относится формирование метаболического синдрома, возможно, также препятствовало снижению уровня смертности больных шизофренией от кардиологических заболеваний.
Расхождения в уровнях смертности продолжают расширяться, вероятно, из-за комбинации упомянутых факторов. Это призывает сотрудников здравоохранения обратить большее внимание на оказание общемедицинской помощи этой группе пациентов, поскольку больные шизофренией должны пользоваться благами современной медицины в той же мере, что и психически здоровые, что должно привести к снижению смертности от заболеваний сердца.
Список исп. литературыСкрыть список1. Allison DB, Mentore JL, Heo M et al. Antipsychotic-induced weight gain: a comprehensive research synthesis. Am J of Psychiatry 1999; 156: 1686–96.
2. Andersen PK, Borgen O, Gill RD, Keiding N. Statistical models based on counting processes. Springer-Verlag 1993.
3. Andersen TF, Madsen M, Jorgensen J et al. The danish national hospital register. A valuable source of data for modern health sciences. Danish Medical Bulletin 1999; 46: 263–8.
4. Brown S, Birtwistle J, Roe L, Thompson C. The unhealthy lifestyle of people with schizophrenia. Psychological Medicine 1999; 29: 697–701.
5. Byrne M, Agerbo E, Eaton WW, Mortensen PB. Parental socio-economic status and risk of first
admission with schizophrenia – a Danish national register based study. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 2004; 39: 87–96.
6. Dalack GW, Healy DJ, Meador-Woodruff JH. Nicotine dependence in schizophrenia: clinical phenomena and laboratory findings. Am J of Psychiatry 1998; 155: 1490–501.
7. Danish National Board of health 1988. Classification of Surgical Procedure and Therapies Copenhagen.
8. Daumit GL, Goff DC, Meyer JM et al. Antipsychotic effects on estimated 10-year coronary heart disease risk in the CATIE schizophrenia study. Schizophrenia Research 2008; 105: 175–87.
9. Goff DC, Sullivan LM, McEvoy JP et al. A comparison of ten-year cardiac risk estimates in schizophrenia patients from the CATIE study and matched controls. Schizophrenia Research 2005; 80: 45–53.
10. Harris EC, Barraclough B. Excess mortality of mental disorder. British J of Psychiatry 1998; 173: 11–53.
11. Hennekens CH, Hennekens AR, Hollar D, Casey DE. Schizophrenia and increased risks of cardiovascular disease. Am Heart J 2005; 150: 1115–21.
12. Itkin O, Nemets B, Einat H. Smoking habits in bipolar and schizophrenic outpatients in southern Israel. J of Clinical Psychiatry 2001; 62: 269–72.
13. Johnsen SP, Videbaek J, Pedersen L et al. Survival trends among Danish patients undergoing coronary angiography for known or suspected ischaemic heart disease: a population based follow up study 1992–2000. Heart 2006; 92: 27–31.
14. Joukamaa M, Heliovaara M, Knekt P et al. Mental disorders and cause-specific mortality. British J of Psychiatry 2001; 179: 498–502.
15. Juel K, Helweg-Larsen K. The Danish registers of causes of death. Danish Medical Bulletin 1999; 46: 354–7.
16. Kemp V, Bates A, Isaac M. Behavioural interventions to reduce the risk of physical illness in persons living with mental illness. Current Opinion in Psychiatry 2009; 22: 194–9.
17. Laird N, Olivier D. Covariance analysis of censored survival data using log-linear analysis techniques. J of the Am Statistical Association 1981; 76: 231–40.
18. Laursen TM. A register based epidemiological description of risk factors and outcomes for major psychiatric disorders, focusing on a comparison between bipolar affective disorder and schizophrenia. PhD thesis. University of Aarhus 2006.
19. Laursen TM, Munk-Olsen T, Agerbo E et al. Somatic hospital contacts, invasive cardiac procedures, and mortality from heart disease in patients with severe mental disorder. Archives of General Psychiatry 2009; 66: 713–20.
20. Laursen TM, Munk-Olsen T, Nordentoft M, Mortensen PB. Increased mortality among patients admitted with major psychiatric disorders: a register-based study comparing mortality in unipolar depressive disorder, bipolar affective disorder, schizoaffectivedisorder, and schizophrenia. J of Clinical Psychiatry 2007; 68: 899–907.
21. Lawrence D, Coghlan R. Health inequalities and the health needs of people with mental illness. NSW Public Health Bulletin 2002; 13: 155–8.
22. Mortensen PB, Juel K. Mortality and causes of death in first admitted schizophrenic patients. British J of Psychiatry 1993; 163: 183–9.
23. Munk-Jorgensen P, Mortensen PB. The danish psychiatric central register. Danish Medical Bulletin 1997; 44: 82–4.
24. Newcomer JW. Antipsychotic medications: metabolic and cardiovascular risk. J of Clinical Psychiatry 2007; 68 (Suppl. 4): 8–13.
25. Newcomer JW, Hennekens CH. Severe mental illness and risk of cardiovascular disease. J of the Am Medical Association 2007; 298: 1794–6.
26. Osby U, Brandt L, Correia N et al. Excess mortality in bipolar and unipolar disorder in Sweden. Archives of General Psychiatry 2001; 58: 844–50.
27. Osby U, Correia N, Brandt L et al. Mortality and causes of death in schizophrenia in Stockholm county. Sweden. Schizophrenia Research 2000; 45: 21–8.
28. Pedersen CB, Gotzsche H, Moller JO, Mortensen PB. The Danish civil registration system. A cohort of eight million persons. Danish Medical Bulletin 2006; 53: 441–9.
29. Pocock SJ, Shaper AG, Cook DC et al. Social class differences in ischaemic heart disease in British men. Lancet 1987; 2: 197–201.
30. Rasanen S, Meyer-Rochow VB, Moring J, Hakko H. Hospital-treated physical illnesses and mortality: an 11-year follow-up study of long-stay psychiatric patients. European Psychiatry 2007; 22: 211–8.
31. Rosthoj S, Andersen PK, Abildstrom SZ. SAS macros for estimation of the cumulative incidence functions based on a Cox regression model for competing risks survival data. Computer Methods and Programs in Biomedicine 2004; 74: 69–75.
32. Statistics Denmark, accessed March 2009. http://www.dst.dk/. 2009a.b Sundhedsog sygeligheds unders gelserne, accessed March 2009. http://susy2.si-folkesundhed.dk/susy.aspx*. 2009b
33. Saha S, Chant D, McGrath J. A systematic review of mortality in schizophrenia: is the differential mortality gap worsening over time? Archives of Gen Psychiatry 2007; 64: 1123–31.
34. Thornicroft G, Brohan E, Rose D et al. Global pattern of experienced and anticipated discrimination against people with schizophrenia: a cross-sectional survey. Lancet 2009; 373: 408–15.
35. Tiihonen J, Lonnqvist J, Wahlbeck K et al. 11-year follow-up of mortality in patients with schizophrenia: a population-based cohort study (RN11 study). Lancet 2009; 374: 620–7.
36. World Health Organization. Klassifikation af sygdornme; Udvidet dansk-latinsk udgave af verdenssundheds organisationens internationale klassifikation af sygdomme. 8 rev, 1965. Classification of diseases: Extended Danish-Latin version of the World Health Organization International Classification of Diseases, 8th rev, 1965. 1st edn. Copenhagen. Danish National Board of Health 1971.
37. World Health Organization. WHO ICD-10: Psykiske lidelser og adfxrdsmxssige forstyrrelser. klassifikation og diagnosekriterier. WHO ICD-10: Mental and Behavioural Disorders. Classification and Diagnostic Criteria. Copenhagen. Munksgaard Danmark 1994.