Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№03-04 2011

A review

Mental disorders in clinical practice (editor – A.B.Smulevich)


Рецензируемая монография представляет собой чрезвычайно важный и наукоемкий коллективный авторский труд, посвященный одной из наиболее сложных проблем современной медицины – психическим расстройствам в общесоматической практике. Монография многогранна и отличается всесторонним рассмотрением психосоматической проблематики. В ней представлены клинические, психопатологические, психологические и эпидемиологические аспекты современной психосоматической медицины. В книге нашли свое отражение результаты многолетних исследований школы академика РАМН А.Б.Смулевича по проблемам психических расстройств в клинической практике. Авторами не только обобщены многочисленные данные исследований отечественных и зарубежных авторов, но представлена оригинальная психопатологическая модель и клиническая систематика психосоматических расстройств; подробно изложены подходы к дифференциальной диагностике, психофармакотерапии, организации помощи больным.
Книга содержит 9 глав, в которых освещены различные аспекты психосоматических расстройств.
В 1-й главе рассмотрена психопатология и клиническая систематика психических расстройств, составивших предмет исследования. В ней дан краткий исторический очерк проблемы взаимосвязи между психической и соматической патологией, представлены классификация психосоматических расстройств, данные о распространенности психических расстройств в общемедицинской сети, рассмотрены клинические проявления психических и психосоматических расстройств, наблюдающихся в общей медицине. Особого внимания заслуживает представленная клиническая классификация психических расстройств в общей медицине, имеющая большую практическую значимость.
В монографии обоснованы новые понятия в психосоматической медицине, такие как эндоморфные реакции и развития, коэнестезиопатическая паранойя, соматореактивная дистимия и др.
В концептуальном плане можно отметить предлагаемую авторами модель аффинитета психических расстройств к соматическим заболеваниям, которая обоснована на данных клинических исследований.
Эпидемиологические аспекты пограничных психических и психосоматических расстройств в общей медицине представлены во 2-й главе. Авторами описываются методология отбора, клинико-эпидемиологические и статистические критерии включения. Приводится обзор крупномасштабных эпидемиологических программ и исследований психических расстройств в общей медицине. В данной главе рассмотрены результаты исследований в первичной медицинской сети, данные анализа психосоматических соотношений, полученные в междисциплинарных областях общей медицины, а также дан эпидемиологический анализ психосоматических расстройств, проведенный в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН, возглавляемом академиком РАМН А.Б.Смулевичем. Заслуживает внимания предложенная авторами систематика психосоматических расстройств, согласующаяся с клинической реальностью.
Третья глава посвящена рассмотрению клинико-эпидемиологической программы «Синтез». В главе описываются подготовительный этап программы, цели и задачи, дизайн и характеристика материала, результаты исследования по изучению распространенности и долевой структуры психических расстройств, маршрут пациента и потребность в психофармакотерапии в общей медицине. Авторами предложен интегральный показатель «степень потребления медицинских ресурсов», оценивающийся по 7 составляющим. Анализируются результаты исследования факторов потребления медицинских ресурсов у онкологических, кардиологических и дерматологических пациентов.
В 4-й главе приводится анализ психопатологических аспектов небредовой ипохондрии. Рассматривается психопатологический континуум ипохондрических состояний в плане коморбидных состояний. Подчеркивается, что взаимосвязанные расстройства, относящиеся как к коэнестезиопатическому ряду, так и к соматоперцептивным расстройствам личности, представляют собой спектр постепенно утяжеляющихся нарушений телесного самосознания. Заслуга авторов состоит в том, что уточняются вопросы дифференциации конституциональных и приобретенных аномалий, расширяется круг расстройств личности за счет выделения соматоперцептивного и мазохистического типов.
В 5-й главе излагаются вопросы, касающиеся депрессий в общемедицинской сети. В ней обсуждаются проблемы выявления депрессий в общесоматической сети, неблагоприятного влияния депрессивного расстройства на соматически больных, суицидального риска при депрессиях, коморбидных соматическим заболеваниям, клинической характеристики депрессий у больных общесоматической сети. Интересным и новым в данной главе является представление расстройств депрессивного спектра у больных общесоматической сети в контексте дименсиональной ритмологической модели.
Проблемам дифференциальной диагностики психосоматических расстройств посвящена 6-я глава. Привлекательны для врачей общесоматической сети приведенные модифицированные критерии для оценки патомимии, а также описания нарушений психосоматических корреляций. Авторами приводится дифференциация шизофрении от вторичных психотических расстройств. Данная глава обладает бесспорной практической значимостью, так как может помочь как психиатрам, так и врачам общей практики разграничить психопатологическую симптоматику и симптоматику, обусловленную соматической патологией в сложных клинических случаях.
Седьмая глава посвящена психологическим исследованиям в психосоматике. В ней обсуждаются роль психологических факторов в симптомогенезе психосоматических расстройств, изменения личности под влиянием болезни, результаты собственных исследований по изучению особенностей отношения к болезни, механизмов совладания у больных с онкологической, кардиологической, дерматологической патологией. Авторами доказывается гипотеза о связи особенностей индивидуального адаптационного репертуара и реакции на болезнь.
Терапии психосоматических расстройств касается 8-я глава, в которой рассматривается психофармакологическое лечение. Данная глава имеет также большое практическое значение, так как в ней обсуждаются действие психотропных средств, их дозировка, побочные эффекты, а также вопросы совместимости психофармакотерапии с приемом соматотропных препаратов. Приводятся результаты крупного клинико-эпидемиологического исследования с привлечением экспертов-психиатров по изучению реальной потребности в психофармакотерапии в общемедицинской практике.
В 9-й главе обсуждаются проблемы организации психиатрической помощи в общемедицинских учреждениях. Авторами говорится об интегративной медицине, которая обозначает совместную работу интернистов и психиатров по организации специализированной помощи контингентам больных, страдающих соматическими заболеваниями. В данной главе выделяются основные направления интеграции психиатрии в общую медицину – психологические, соматические, социально и клинически ориентированные.
В монографии сформулированы основополагающие принципы модели «встречного движения», среди которых важное место заняли двусторонняя направленность, профилизация, глобализация, методическая вертикаль. Подчеркивается, что врачи-интернисты и психиатры формируют тандем, участники которого должны быть в равной степени мотивированы на эффективное сотрудничество в интересах пациента. По мнению авторов, в качестве приоритетного направления психосоматической медицины должно быть совместное исследование психосоматических расстройств психиатрами, с одной стороны, и врачами общесоматического профиля – с другой.
В приложениях книги авторами приводится глоссарий, в котором рассматривается основная терминология психосоматической медицины, а также оценка суицидального риска в учреждениях общей медицины.
Из достоинств монографии можно отметить грамотно подобранный и информативный иллюстративный материал, наличие описаний клинических наблюдений; из несущественных недостатков –− это не всегда точно и полно названные главы, например глава «Дифференциальная диагностика», где не нашло отражение, какие именно расстройства подвергаются дифференциальной диагностике. В главе «Психологические исследования в психосоматике» приводятся результаты исследования только по 2 психологическим методикам, хотя можно было бы назвать более конкретно.
Монография написана хорошим литературным языком, чрезвычайно информативна и уникальна для практикующих специалистов.
К небольшой структурной недоработке можно отнести отсутствие заключений по каждой главе и общего заключения по книге, что снижает восприятие единой концептуально-методологической основы всей монографии.
В целом книгу «Психические расстройства в клинической практике» можно оценить как существенный вклад в отрасли знаний, занятые проблемами психосоматической медицины. Монография является ценным пособием для психиатров, психотерапевтов, врачей общесоматической сети, психологов, организаторов здравоохранения.


Академик РАМН, д-р мед. наук, профессор П.И.Сидоров