Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2021

Ведущей причиной смерти по всему миру остается самоубийство ¹ . Прогресс в этой области все еще ограничен в основном из-за недостаточного понимания того, как суицидальные мысли сменяются попытками. Это важно знать, так как в большинстве случаев суицидальное мышление не приводит к суицидальным действиям. Исследование ВОЗ показало, что примерно две трети лиц с мыслями о самоубийстве никогда не пытались покончить с собой ² , а в популяционном исследовании обнаружили, что только 7% людей с суицидальным мышлением предпринимали попытки самоубийства в течение последующих двух лет ³ .
К сожалению, мало известно, когда или у кого такие мысли превращаются в попытки. Например, наличие психических расстройств, для которых характерно суицидальное мышление, лишь в слабой или незначительной степени позволяет предсказать переход идей в попытки ² . Аналогично, по данным метаанализа, депрессия и отчаянье относятся к сильным коррелятам суицидального мышления, однако слабо или ничтожно мало ассоциированы с реальными попытками у размышляющих над самоубийством людей ⁴ .
Чтобы больше узнать о суицидальном поведении и его профилактике, мы должны лучше разобраться в переходе от суицидальных мыслей к непосредственным действиям. Возможно, здесь нам поможет концепция «от мыслей к действиям», согласно которой суицидальное мышление и прогрессирование мыслей в попытки – два отдельных процесса со своими предикторами и причинами ⁵ . Такую схему можно применять при изучении суицидального поведения, оценке риска, интервенциях и теоретических размышлениях.
Если говорить о научном поиске, такая концепция подчеркивает необходимость выявления переменных, при помощи которых можно было бы прогнозировать или объяснять переход от суицидальных мыслей к действиям. Многие исследователи, рассматривавшие попытки к самоубийству, изучали разницу между теми, кто начинает действовать, и людьми, чьи суицидальные мысли так и оставались мыслями; однако для всех (или практически всех) неудавшихся самоубийц характерно суицидальное мышление, поэтому в таком распространенном дизайне исследования попытки смешиваются с мышлением, из-за чего невозможно определить, чем обусловлены различия между ними.
Упомянутую схему также можно применять при оценке риска и профилактике. Во-первых, недостаточно просто перечислить факторы риска самоубийства – их нужно рассортировать в зависимости от того, какой именно риск повышается: суицидальных мыслей, суицидальных попыток на фоне такого мышления или обеих позиций. Например, в современных исследованиях депрессия в основном считается фактором риска суицидального мышления, доступ к средствам достижения летального исхода повышает шансы на самоубийство среди людей с подобными мыслями, а несуицидальные самоповреждения увеличивают риск обоих явлений. Точно так же система работает для интервенций. В частности, при любом вмешательстве, направленном на работу с риском самоубийства, нужно четко представлять, какие аспекты предназначены для сокращения суицидальных мыслей, а какими планируется прервать процесс перехода от мыслей к действиям.
Концепцию «от мыслей к действиям» также можно применить к теории суицидального поведения. Так сложилось, что различные теории самоубийства были посвящены отдельным факторам, таким как социальная изоляция, душевная боль и отчаянье. Они внесли крайне важный вклад в современные теории, став их основой и обозначив направления научного поиска. В то же время все традиционные теории скованы общим ограничением: они склонны представлять суицидальное поведение как единый феномен, для которого нужно найти единственное объяснение ^1,6 . Поэтому они не позволяют интерпретировать суицидальные мысли и попытки по отдельности.
Поэтому межличностная теория самоубийства (МЛТС) ⁷  позволила существенно продвинуться в теоретическом понимании темы. МЛТС по отдельности объясняет развитие суицидального мышления и прогресс от мыслей к попыткам самоубийства. В частности, согласно МЛТС, желание уйти из жизни вызвано разрушением чувства принадлежности и субъективно ощущаемой обременительности, тогда как переход от желания к действию возникает, когда человек обретает способность совершить попытку самоубийства. Таким образом, МЛТС можно считать первой из суицидальных теорий нового поколения, позиционирующих себя в рамках концепции «от мыслей к действиям» ⁶ .
Новейшая теория, выстроенная по принципу «от мыслей к действиям», называется трехступенчатой теорией самоубийства (3СТ) ⁸ . Вкратце ее положения звучат так: а) суицидальные мысли обусловлены сочетанием невыносимой боли (обычно психологической) и отчаяньем, б) суицидальное мышление усиливается, если боль растет или подавляет связи (с близкими людьми, сообществом или источниками жизненных целей и смысла), и с) переходу от выраженных суицидальных мыслей к потенциально летальным попыткам самоубийства способствуют диспозиционные, приобретенные и практические факторы, рождающие способность приступить к делу. Так, 3СТ — это краткая теория, рассматривающая суицид в контексте всего четырех переменных: боли, отчаянья, связности и суицидальной способности.
Обоснованность 3СТ подтверждает растущее число исследований – в том числе исследования коррелятов суицидального мышления и суицидальных попыток, предикторов последних двух явлений, мотивации к самоубийству, тревожных признаков, касающихся самоубийства и суицидальных попыток, а также мер по ограничению доступа к смертельно опасным возможностям. В итоге 3СТ вошла в обучающие и профилактические программы по вопросам самоубийств, включая курсы непрерывного образования, программы по предотвращению суицидов в учебных заведениях и материалы по профилактике самоубийств, предназначенные для самопомощи ⁸ .
Преимущество 3СТ состоит в контексте, который она предоставляет для понимания последствий отдельных биопсихосоциальных факторов риска и интервенций. В частности, любые явления, провоцирующие боль, отчаянье и/или суицидальную способность, вносят вклад в риск самоубийства. Например, когда антидепрессант снижает суицидальный риск, мы можем предположить, что это происходит благодаря облегчению депрессии, а значит, психологической боли. Мы можем развить мысль дальше, допустив, что снижение уровня депрессии поможет укрепить надежды на будущее и повысить способность к образованию ценных связей. Точно так же при помощи 3СТ можно объяснить, почему разные популяции могут демонстрировать повышенный риск суицида. Например, у трансгендерных людей он, скорее всего, обусловлен усилением боли, отчаянья и потерей связей, вызванных повсеместными предубеждениями и дискриминацией, а у медицинских работников определенных специальностей – возросшей суицидальной способностью (то есть они знают, как достичь летального исхода, и имеют доступ к средствам). Таким образом, благодаря 3СТ можно лучше разобраться в суицидальном риске с точки зрения различных клинических, социальных и научных аспектов.
Несмотря на последние достижения в теоретической базе, в этой области крайне важно продолжать поиск условий, в которых мысли приводят к попыткам. Возможно, пока к самой перспективной переменной в этом процессе относится суицидальная способность. Как уже упоминалось, эта модель впервые появилась в МЛТС ⁷ , а позже ее развили в 3СТ ⁸ . Вкратце ее суть состоит в следующем: поскольку самоубийство предполагает боль, травмы и смерть, а люди биологически (и, возможно, эволюционно) предрасположены к страху и избеганию боли, травм и смерти, для суицидальной попытки требуется нечто такое, что позволит преодолеть эти барьеры.
Были предложены разные определения и меры оценки суицидальной способности, и большинство данных неоднозначны. Возможно, надежнее всего выглядит вывод о том, что риск суицидальных попыток среди размышляющих растет с увеличением практической способности покончить с собой (под практической способностью понимают знание летальных методов, доступ к ним и опыт их использования). В пользу этого заключения говорят не только последние работы, демонстрирующие взаимосвязь практической способности с суицидальными попытками ⁸ , но и богатая история исследований, из которых видно, как доступ к средствам достижения летального исхода и меры по обеспечению безопасности от этих средств влияют на показатели самоубийств ⁹ .
В дальнейших исследованиях необходимо лучше осветить, когда и для кого суицидальное мышление перетекает в суицидальные попытки. Для этого потребуется множество измерений в рамках лонгитюдных моделей, чтобы можно было точно и достоверно оценить колебания переменных, влияющих на суицидальные мысли и попытки. Взгляд на феномен суицидального мышления и попыток сквозь призму модели «от мыслей к действиям» ускорит разработку и совершенствование качества исследований, теоретических основ и клинической помощи в области самоубийств.

Перевод: Василенко Е.Е. (г. Челябинск)
Редактура: к.м.н. Рукавишников Г.В. (г. Санкт-Петербург)

Klonsky E, Dixon-Luinenburg T, May A. The critical distinction between suicidal ideation and suicide attempts. World Psychiatry. 2021;20(3):439-441.

DOI:10.1002/wps.20909