Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2021

В то время как достижения в выявлении и прогностической оценке состояния клинически высокого риска развития психоза (CHR-P) у молодых людей в последнее время все больше применяются вживую, эффективность профилактических мер остается неясной ¹ .
Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) на настоящий момент является рекомендуемым вмешательством, но последний сетевой метаанализ ²  не нашел данных в ее поддержку (как и в поддержку многих других рекомендуемых вмешательств) по сравнению с контрольной группой (т.е. с вмешательствами по показаниям). Дальнейший независимый попарный метаанализ группой Cochrane ³  подтвердил такие результаты, заключая, что «нет убедительных, высококачественных свидетельств» того, что любое вмешательство более эффективно, чем лечение по показаниям (также недавно был опубликован другой попарный метаанализ ⁴ , но в нем использовались более старые данные). Дальнейший зонтичный обзор показал отсутствие доказательств в пользу влияния КПТ на клинические исходы, такие как приемлемость лечения, выраженность ослабленных позитивных/негативных симптомов, депрессия, связанный с симптомами дистресс, социальное функционирование, общее функционирование качество жизни ⁵ . Эти исследования подчеркивают, что неточность данных высока и необходимо быть внимательными при рекомендации КПТ для профилактики психоза у лиц из группы CHR-P.
По сравнению с этими предостережениями обращает на себя внимание недавний попарный метаанализ ⁶ , который обнаружил «четкие и ясные доказательства в поддержку когнитивно-поведенческой терапии в снижении перехода» в психоз и снижении выраженности ослабленных психотических симптомов.
Во-первых, от момента проведения предыдущего сетевого/кохрейновского метаанализа ^2,3  не было опубликовано крупных рандомизированных контролируемых исследований КПТ, что может привести к разным заключениям.
В этот период было опубликовано лишь небольшое, проводившееся в одном центре исследование (N=58) ⁷ . У него есть некоторые слабости относительно измерения исходов, некорректная интерпретация выводов функции Каплана-Майера, выборочное сообщение результатов и проблемы в соответствии рекомендациям CONSORT (напр., проблемы с регистрацией исследования) ⁸ . Используя Метод Оценки Клинических Испытаний, недавний мета-анализ6 присвоил этому исследованию КПТ высшую методологическую квалификацию (97/100) из всех рандомизированных контролируемых испытаний, когда-либо проводившихся с участием лиц из группы CHR-P. Трудно понять, как исследование, которое никогда не было зарегистрировано, с неточностями в психометрической классификации и базовыми ошибками в статистической отчетности получило такой высокий рейтинг, что заставляет сомневаться в валидности оценки, проводимой в метаанализе ⁶ .
Во-вторых, хотя протокол этого метаанализа утверждает, что неопубликованная литература рассматривалась к включению, авторы исключили большое исследование CBT PREVENT (N=216), хотя его предварительные результаты – отсутствие статистически значимого эффекта КПТ для профилактики психоза – были доложены на крупой международной конференции и включены в предыдущий сетевой метаанализ ³ . Тот факт, что авторы исключили крупное исследование КПТ, означает, что на результаты обсуждаемого анализа ⁶  может влиять предубеждение к публикациям.
В самом деле, авторы этого метаанализа подтверждают, что достаточно лишь одного недостающего результата исследования, чтобы их находки стали незначительными ⁶ . Чтобы эмпирически это проверить, мы обновили этот метаанализ, убрав низкокачественное небольшое исследование ⁷  и добавив большое исследование PREVENT. Обновленный уровень риска для КПТ по сравнению с контрольной группой для предотвращения перехода в психоз на протяжении 12 мес был 0,631 (95% ДИ: 0,388–1,028, р =0,064), что показывает отсутствие значимых метааналитических доказательств того, что КПТ может доказанно предотвратить переход в психоз.
В-третьих, авторские заключения о том, что КПТ может значимо уменьшить ослабленные психотические симптомы, конфликтует с очень маленьким размером эффекта, который приближается к незначительному (стандартизированная разница средних= -0,15, 95% ДИ: от -0,28 до -0,01) ⁶ , что навряд ли связано с клинически значимой пользой в реальной жизни.
И в заключение, на обсуждаемый метаанализ может влиять предубеждение к публикациям, что увеличивает вероятность результатов исследований в пользу КПТ быть опубликованными. Например, дополнительные переходы в психоз кроме тех, которые были доложены изначально, включались как «наиболее точные данные об уровнях перехода» ⁶ . Такие данные никогда не назывались первичными исходами в оригинальных публикациях, и операционализация первичных исходов не уточняется a priori в соответствующем протоколе анализа.
Учитывая вышеприведенные аргументы, мы заключаем, что недостаток точных метааналитических свидетельств в поддержку КПТ в предотвращении психоза, как описано в самом последнем сетевом метаанализе и метаанализе Cochrane ³ , до сих пор сохраняется. Эти метаанализы, в которых заметна методологическая неточность и неполнота имеющихся данных, могут вызвать разочарование и фрустрацию в слишком оптимистичной литературе в поддержку КПТ.
Ранее предлагалась идея, что неблагоприятные данные должны рассматриваться в контексте, поскольку польза для профилактики – самый важный вопрос для пациента, его семьи и специалиста ⁹ . Однако, хотя цель профилактической психиатрии, без сомнения, благородна, четкое признание ограничений научного метода – важнейший фактор продвижения науки. Мы считаем, что недостаток достаточных метааналитических доказательств в поддержку КПТ должен стимулировать, а не разочаровывать, коллегиальные попытки развития новых превентивных вмешательств для лиц из группы CHR-P.
Несколько крупных международных исследований экспериментального лечения (напр., с помощью каннабидиола), в комбинации со стратегиями контроля возрастания риска, инновационными сервисами по оказанию психиатрической помощи молодежи, гибкими дизайнами исследований, стратификацией и детализированными подходами в медицине, находятся сейчас в работе ⁵ . Мы надеемся, что эти глобальные инициативы в скором времени предоставят нам столь необходимые эффективные вмешательства для предотвращения психоза у лиц из группы CHR-P.

Перевод: Скугаревская Т. О. (г. Минск) 
Редактура: к.м.н. Потанин С.С. (г. Москва)

Fusar-Poli P, Radua J, Jauhar S. Lack of robust meta-analytic evidence to favour cognitive behavioural therapy for prevention of psychosis. World Psychiatry. 2021;20(3):443-444.

DOI: 10.1002/wps.20896