Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2021

Классификация DSM основана на обширных и длительных наблюдениях за пациентами, и многие ее категории были предложены более чем 100 лет назад. Авторы классификации в свое время признали, что и эти тщательно разработанные модели нуждаются в доработке ¹ . Вариант классификации, существующий на сегодняшний день, охарактеризовали как «первое приближением», которое нуждается в дополнительных уточнениях ² . В ходе доработки классификация должна стать более надежной, достоверной, полной и удобной для применения в клинической практике ^3,4 .
Хотя в рутинной клинической практике решение о тактике лечения принимается на основе диагноза по DSM, в самой классификации подчеркивается, что необходимо использовать также и другие данные, полученные при обследовании. Таким образом, на практике учитывается более широкий круг проблем, чем в определении диагностической категории ⁵ .
С целью оценить полезность и полноту классификации мы попросили ряд врачей поучаствовать в онлайн-опросе на основе RedCap. Специалистам предлагалось ответить на вопросы о том, как они используют диагнозы DSM среди прочих клинических данных при обследовании и лечении пациентов с психотическими расстройствами (например, шизофренического спектра, биполярным и большим депрессивным расстройством с психотическими симптомами). Участниками опроса стали психиатры из 27 академических центров США, поскольку они больше всех пользуются DSM и чаще других специалистов участвуют в решении вопроса о введении новых критериев и практике их применения. Опросник был анонимным, вознаграждение участникам не предлагалось. Исследование было одобрено и классифицировано как исключение наблюдательным советом Partners Healthcare.
Респонденты оценивали, какое значение в их практике имеют 9 клинических параметров (диагноз по DSM-5, конкретные жалобы и симптомы, их тяжесть, история развития, сопутствующие заболевания, предшествующее лечение, социальное функционирование, семейный анамнез и фармакологический опыт), при оценке состояния в плане диагностики и выбора терапевтической тактики (прогноз, необходимость в активном вмешательстве, рекомендуемые препараты и психосоциальные методы лечения). Оценка проводилась с использованием шкалы Ликерта с пятью вариантами в диапазоне от «абсолютно не важно» (которому присваивается значение 1) до «крайне важно» (которому присваивается значение 5).
Из 566 психиатров, приглашенных для участия в опросе, полностью заполнили опросник 129 (22,8%). Среди них были представители обоих полов и разных возрастов, из разных регионов, практикующие в различных условиях. Результаты показали, что все 9 критериев оценки считались как минимум умеренно важными как минимум для одной клинической цели. При проверке первичной гипотезы было обнаружено, что значимость текущих симптомов и жалоб врачи оценивали достоверно выше (X ² =667, p <0,001). При вторичной проверке с использованием подхода пересечения-объединения гипотеза подтвердилась: конкретные симптомы и жалобы психиатры оценивали как наиболее важный среди перечисленных в опросе параметров (средняя оценка значимости этого пункта – 4,46, t=5,86, p <0,001). Диагноз по DSM-5 имел самый низкий рейтинг важности для специалистов (среднее значение =2,77).
Апостериорные t-тесты также продемонстрировали, что среднее значение для диагноза DSM-5 было значительно ниже, чем для любого другого критерия оценки (среднее> 3,58, t _121-123 <-9,65, p <0,001), за исключением семейного анамнеза (среднее =2,84, t ₁₂₃ =-0,77, p =0,44). Апостериорные тесты с использованием линейной регрессии не выявили связи между разностью в средней оценке значимости пунктов «предъявляемые жалобы и симптомы» и «диагнозом по DSM-5» с одной стороны, и такими показателями, как возраст (t ₁₂₂ = –0,43, p =0,67); пол (t ₁₂₀  =1,04, p =0,30); регион США (X ₍₄₎ ²  = 1,21, p =0,88); условия практики (с вариантами ответа «стационарные», «стационарные и другие», «частные» и «амбулаторные» X ₍₃₎ ² =2,37, p =0,50) и количество обследованных пациентов (X ₍₄₎ ² =0,97, p =0,91).
Мы не ставили задачу перечислить все возможные параметры, на которые врачи обращают внимание при клинической оценке, но включили в опросник открытый вопрос, где психиатры могли указать факторы, которые считают важными. Среди ответов на этот вопрос часто встречались следующие: ранее выставленные диагнозы, возраст, когнитивное функционирование, суицидальный риск/суицидальные попытки в анамнезе, эпизоды насилия, заключения судебно-медицинской экспертизы, правовой и социальный статус, происхождение, профессиональный анамнез, заинтересованность родственников, критика, отношение к обследованию и лечению, предпочтения по лечению, раппорт, финансовое благополучие.
За время проведение опроса было опубликовано исследование с изложением экспертных мнений по МКБ-11, классификации, схожей с DSM по содержанию и категориальному подходу ⁶ . В этом международном исследовании были рассмотрены все категории в МКБ и DSM, а также приводились данные, какая из классификаций чаще используется для административных целей, в целях управления в сфере здравоохранения, профессиональной коммуникации и обучения. Наш опрос проводился только среди психиатров, работающих в США, касался только психотических расстройств, и в его задачи входило определить ценность диагноза по DSM в сравнении с другими клиническими данными. Таким образом, два этих исследования частично пересекались. Наши результаты согласуются с выводами международного исследования о том, что категории МКБ и DSM наиболее часто используются в административных и финансовых целях, а также в профессиональном общении.
В существенно меньшей степени классификационные категории используются при определении лечебной тактики и прогноза.
Наше исследование дало схожие результаты в отношении конкретно пациентов с психотическими расстройствами: диагноз по DSM-5 имеет для клиницистов меньшее значение, чем другие индивидуальные особенности болезни, особенно разновидности и выраженность симптомов, наличие сопутствующих заболеваний и прочих важных анамнестических сведений. В других исследованиях как важные для клиницистов выделялись такие факторы, как суицидальный риск, история употребления рекреационных наркотиков, патология беременности и родов у матери, нежелательные явления терапии за весь период лечения и в последнее время, а также социальное познание и когнитивное функционирование ⁵ . Такой подход к описанию клинического случая представляется более гибким, чем просто присвоение диагностической категории. Немаловажно учесть и данные о динамике состояния.
При интерпретации полученных результатов следует учитывать, что мы привлекали к участию только специалистов из известных академических центров. Большинство (70,5%) респондентов работали в стационаре, что ожидаемо для врача, работающего с психотическими расстройствами. Кроме врачебной практики, многие наши респонденты занимаются преподаванием и участвуют в проведении исследований. Большая часть выборки не прошла опросник, но полученный в нашем исследовании процент ответов (22,8%) типичен для онлайн-опросов ⁷ . Возможно, те, кто принял участие в опросе, заинтересовались темой исследования и сами размышляли над поставленными вопросами. Нельзя уверенно назвать наших респондентов репрезентативной выборкой американских психиатров, но следует отметить, что положения, которые более ста лет назад легли в основу МКБ и DSM, исходили от сотрудников тех же учреждений. С того времени не было попыток провести переоценку этих положений в принципиально отличающихся учреждениях ¹ .
Подводя итоги, хотелось бы напомнить, что все изменения в DSM и МКБ вносятся с целью увеличить их точность и применимость в клинической практике ⁸ . Классификации могут принести большую пользу в определении лечения и прогноза, если официальные диагностические системы будут включать клинические параметры, на которые обращают внимание врачи. В пользу их практической значимости свидетельствует тот факт, что они уже длительное время используются для принятия решений в клинических условиях. Новая модель диагностической классификации могла бы включать не только категории, но и дополнительные классификаторы, соответствующие особо значимым симптомам и их выраженности ⁹ . Такие модели еще предстоит разработать и опробовать, и, если они продемонстрируют преимущества по сравнению с существующими, заняться их внедрением.
D. Öngür получает поддержку от Национального института здоровья США / Национального института психического здоровья (грант № K24MH104449). Дополнительная информация об исследовании доступна на сайте https://www.mcleanhospital.org/figures-tables.

Перевод: Шишковская Т.И. (г. Москва)
Редактура: к.м.н. Бойко А.С. (г. Томск)

Cohen BM, Ravichandran C, Öngür D, Harris PQ, Babb SM. Use of DSM-5 diagnoses vs. other clinical information by US academic-affiliated psychiatrists in assessing and treating psychotic disorders. World Psychiatry. 2021;20(3):447-448.

DOI:10.1002/wps.20903