Психиатрия Всемирная психиатрия
№01 2014

Перевод: Алфимов П.В.
Редактура: Курсаков А.А.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) разрабатывает 

11-е издание Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-11). Публикация новой классификации запланирована на 2015 год. ВПА сотрудничает с ВОЗ в разработке главы о психических и поведенческих расстройствах.
Основополагающие принципы, используемые при разработке этой главы, определены Международной экспертной группой по пересмотру МКБ-10 и опубликованы в журнале «Всемирная психиатрия» в июне 2011 г. (1). В этом документе подчеркивается, что глава разрабатывается в сотрудничестве с заинтересованными сторонами, в том числе странами-членами ВОЗ, несколькими профессиональными группами, а также потребителями психиатрической помощи и членами их семей. Особое внимание в пересмотре главы уделяется культуральным аспектам диагностики. Пересмотр рассматривается как возможность улучшить клиническую применимость классификации, особенно в учреждениях первичной медицинской сети, а также в странах с низким и средним уровнем доходов (2, 3).
Классификация МКБ-11 будет основываться на описании прототипов различных психических расстройств, но не на операциональных диагностических критериях. Преимущества и возможные ограничения такого подхода были неоднократно обсуждены в ряде статей и комментариев в журнале «Всемирная психиатрия» (4-11). Основным аргументом в пользу этого подхода является то, что он соответствует спонтанному характеру клинического процесса, который не предполагает проверки у конкретного пациента наличия или отсутствия ряда симптомов, но скорее позволяет «примерить» клинические характеристики к одному из шаблонов психических расстройств, которые врач подготовил и заучил в процессе обучения и клинической практики (12). Более того, в некоторых недавних исследованиях, посвященных различным классам психических расстройств (например, расстройствам личности, расстройствам приема пищи, тревожным и аффективным расстройствам) утверждается, что диагностическая система, основанная на уточненных прототипах, может быть так же надежна, как и система на основе операциональных критериев, но, в то же время, будет более удобной и клинически применимой (13,14).
Для разработки главы МКБ-11 о психических и поведенческих расстройствах ВОЗ назначила 11 рабочих и консультативных групп. Эти группы включают в себя несколько руководителей и специалистов ВПА (15,16). Некоторые из этих групп недавно опубликовали справочные документы и предварительные отчеты о своей деятельности.
Основные ожидаемые совпадения и расхождения между принятыми в МКБ-11 и DSM-5 подходами к классификации расстройств настроения были представлены в ряде работ в различных журналах (например, 17,18), а также в журнале «Всемирная психиатрия» (19). Из совпадений следует упомянуть включение «активации/энергичности» в качестве определяющего признака мании, а также признание того, что возникновение маниакального/гипоманиакального синдрома на фоне лечения антидепрессантами и его сохранение после окончания периода физиологического действия антидепрессанта позволяет установить диагноз «полноценного» маниакального/гипоманиакального эпизода. Кроме того, МКБ-11, так же как и DSM-5, позволит врачу регистрировать возникновение субсиндромальной тревоги у пациента с большим депрессивным эпизодом с помощью соответствующего спецификатора. Биполярное аффективное расстройство II типа, как ожидается, будет признано в качестве отдельной диагностической единицы в МКБ-11, в то время как в МКБ-10 оно просто упоминалось среди «других биполярных аффективных расстройств». Ожидаемые расхождения между МКБ-11 и DSM-5 включают различные подходы к описанию смешанных состояний и шизоаффективных расстройств. Кроме того, в МКБ-11 предлагается исключить из критериев диагностики депрессивного эпизода (в отличие от DSM-5) понятие «нормальной реакции тяжелой утраты, соответствующей культуральным особенностям пациента» (20-26).
Основные ожидаемые совпадения и расхождения между МКБ-11 и DSM-5 в отношении классификации расстройств, связанных со стрессом, были представлены в недавнем номере «Всемирной психиатрии» (27). В МКБ-11 новая группа «расстройств, специфически связанных со стрессом» будет включать в себя расстройство адаптации (его описание подвергнется серьезной переработке, в частности симптомы станут более специфичными), посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) (его диагностика будет основываться на трех «ядерных» симптомах), а также «осложненное ПТСР» (новая категория, для которой характерны нарушение аффективного домена, самовосприятия и интерперсонального функционирования в дополнение к трем основным симптомам ПТСР). Острая реакция на стресс будет позиционироваться как нормальная реакция и, таким образом, классифицироваться в главе, соответствующей главе МКБ-10 «Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения» (важно отметить, что «острое стрессовое расстройство» все еще включено в раздел DSM-5, посвященный расстройствам, связанным с травмами и стрессом).
Предложения по разделу МКБ-11, посвященному расстройствам приема пищи и кормления, также были обобщены в одном из недавних номеров «Всемирной психиатрии» (28). Эти предложения включают в себя расширение категории нервной анорексии за счет удаления обязательного критерия аменореи, расширения весового критерия (включение любого значительного дефицита массы тела), а также расширения когнитивного критерия (включение возрастных и культурально обусловленных репрезентаций). Кроме того, наиболее тяжелые случаи нервной анорексии с неблагоприятным прогнозом будут обозначаться квалификатором «с опасно низкой массой тела». Категория нервной булимии, вероятно, будет расширена. В нее, возможно, войдет «субъективное компульсивное переедание», а собственно «компульсивное переедание» будет выделено в отдельную диагностическую единицу (в соответствии с DSM-5).
Труды Рабочей группы МКБ-11 по расстройствам интеллектуального развития были опубликованы во «Всемирной психиатрии» в 2011 г. (29). Кроме того, они обсуждаются в этом выпуске журнала (30). Расстройства интеллектуального развития (заменяют собой устаревший термин «умственная отсталость») предлагается определить как «группу расстройств развития, которые характеризуются значительным нарушением когнитивных функций, связанным с ограничениями способности к обучению, адаптивного поведения и навыков». В дальнейшем Рабочая группа рекомендовала включить расстройства интеллектуального развития в более крупную группу расстройств развития нервной системы, чтобы сохранить существующие подкатегории, основанные на тяжести клинических симптомов, а также описывать проблемы с поведением как дополнительные (связанные) признаки.
Председатель Рабочей группы МКБ-11 по психотическим расстройствам недавно сообщил (31) об ожидаемых совпадениях и расхождениях в МКБ-11 и DSM-5. В МКБ-11, как и в DSM-5, симптомы первого ранга Курта Шнайдера не будут иметь прежней основополагающей роли в диагностике шизофрении. Подтипы шизофрении будут опущены, вместо них в классификацию введут шесть спецификаторов симптомов (позитивные, негативные, депрессивные, маниакальные, психомоторные и когнитивные). В отличие от DSM-5, в МКБ-11 предполагается сохранить прежний критерий продолжительности заболевания, равный 1 месяцу, и не включать функциональные нарушения в качестве обязательного критерия.
Уже опубликованы предварительные отчеты о разработке разделов МКБ-11, посвященных психическим расстройствам у детей и подростков (32), соматическому дистрессу, диссоциативным расстройствам (33) и расстройствам личности (34). Более общее обсуждение тем, связанных с диагностическими аспектами DSM-5 и МКБ-11, можно найти в последних номерах «Всемирной психиатрии» (35-45).
Интерактивные полевые испытания предложений для МКБ-11 будут проведены в рамках сети Global Clinical Practice Network (Глобальная сеть клинической практики), в которую в настоящее время входит более 7000 специалистов в сфере психического здоровья и врачей общей практики (www. globalclinicalpractice.net).