Психиатрия Всемирная психиатрия
№01 2018
Неравенство распределения доходов и депрессия: систематический обзор, мета-анализ взаимосвязей и обзор механизмов №01 2018
Номера страниц в выпуске:77-88
Перевод: Мурашко А.А.
Редактура: к.м.н. Северова Е.А. (Смоленск)
Резюме
Во многих странах за последние три десятилетия неравенство доходов значительно увеличилось. Данная работа посвящена вопросу связи неравенства доходов с частотой депрессии у населения и, при ее наличии, возможным механизмам и путям, которыми можно объяснить эту связь. Наш систематический обзор включил 26 исследований, в основном из стран с высоким уровнем доходов. Около двух третей всех исследований и пять из шести долгосрочных исследований выявили статистически значимую положительную связь между неравенством доходов и риском депрессии; только в одном исследовании сообщалось о статистически значимой отрицательной связи. В мета-анализ были включены 12 исследований с дихотомически выделенными группами неравенства доходов. Суммарный коэффициент частоты составил 1,19 (96% ДИ: 1,07–1,31), отражая большую частоту депрессии в популяциях с большим неравенством доходов при сравнении с популяциями с меньшим неравенством доходов. Во многих исследованиях сообщалось об эффектах в подгруппах, включая большее влияние неравенства доходов среди женщин и популяций с низким доходом. Мы предлагаем экологическую модель, с механизмами, воздействующими на национальном уровне (неоматериальная гипотеза), локальном уровне (гипотеза социального капитала и социального сравнения), индивидуальном уровне (гипотеза психологического стресса и социального поражения), для объяснения данной взаимосвязи. Мы считаем, что политические деятели должны предпринимать активные действия для уменьшения неравенства доходов, такие как прогрессивная налоговая политика и базовый универсальный доход. Специалисты в области психического здоровья должны бороться за такую политику, а также увеличивать доступность вмешательств, которые нацелены на пути и проксимальные детерминанты, такие как развитие жизненных навыков у подростков и обеспечение психотерапией и пакетами помощи с установленной эффективностью в условиях бедности и высокой степени финансового неравенства.
Ключевые слова: неравенство доходов, депрессия, неоматериальная гипотеза, социальный капитал, социальное сравнение, психологический стресс, социальное поражение, популяции с низким доходом
Редактура: к.м.н. Северова Е.А. (Смоленск)
Резюме
Во многих странах за последние три десятилетия неравенство доходов значительно увеличилось. Данная работа посвящена вопросу связи неравенства доходов с частотой депрессии у населения и, при ее наличии, возможным механизмам и путям, которыми можно объяснить эту связь. Наш систематический обзор включил 26 исследований, в основном из стран с высоким уровнем доходов. Около двух третей всех исследований и пять из шести долгосрочных исследований выявили статистически значимую положительную связь между неравенством доходов и риском депрессии; только в одном исследовании сообщалось о статистически значимой отрицательной связи. В мета-анализ были включены 12 исследований с дихотомически выделенными группами неравенства доходов. Суммарный коэффициент частоты составил 1,19 (96% ДИ: 1,07–1,31), отражая большую частоту депрессии в популяциях с большим неравенством доходов при сравнении с популяциями с меньшим неравенством доходов. Во многих исследованиях сообщалось об эффектах в подгруппах, включая большее влияние неравенства доходов среди женщин и популяций с низким доходом. Мы предлагаем экологическую модель, с механизмами, воздействующими на национальном уровне (неоматериальная гипотеза), локальном уровне (гипотеза социального капитала и социального сравнения), индивидуальном уровне (гипотеза психологического стресса и социального поражения), для объяснения данной взаимосвязи. Мы считаем, что политические деятели должны предпринимать активные действия для уменьшения неравенства доходов, такие как прогрессивная налоговая политика и базовый универсальный доход. Специалисты в области психического здоровья должны бороться за такую политику, а также увеличивать доступность вмешательств, которые нацелены на пути и проксимальные детерминанты, такие как развитие жизненных навыков у подростков и обеспечение психотерапией и пакетами помощи с установленной эффективностью в условиях бедности и высокой степени финансового неравенства.
Ключевые слова: неравенство доходов, депрессия, неоматериальная гипотеза, социальный капитал, социальное сравнение, психологический стресс, социальное поражение, популяции с низким доходом
Перевод: Мурашко А.А.
Редактура: к.м.н. Северова Е.А. (Смоленск)
Резюме
Во многих странах за последние три десятилетия неравенство доходов значительно увеличилось. Данная работа посвящена вопросу связи неравенства доходов с частотой депрессии у населения и, при ее наличии, возможным механизмам и путям, которыми можно объяснить эту связь. Наш систематический обзор включил 26 исследований, в основном из стран с высоким уровнем доходов. Около двух третей всех исследований и пять из шести долгосрочных исследований выявили статистически значимую положительную связь между неравенством доходов и риском депрессии; только в одном исследовании сообщалось о статистически значимой отрицательной связи. В мета-анализ были включены 12 исследований с дихотомически выделенными группами неравенства доходов. Суммарный коэффициент частоты составил 1,19 (96% ДИ: 1,07–1,31), отражая большую частоту депрессии в популяциях с большим неравенством доходов при сравнении с популяциями с меньшим неравенством доходов. Во многих исследованиях сообщалось об эффектах в подгруппах, включая большее влияние неравенства доходов среди женщин и популяций с низким доходом. Мы предлагаем экологическую модель, с механизмами, воздействующими на национальном уровне (неоматериальная гипотеза), локальном уровне (гипотеза социального капитала и социального сравнения), индивидуальном уровне (гипотеза психологического стресса и социального поражения), для объяснения данной взаимосвязи. Мы считаем, что политические деятели должны предпринимать активные действия для уменьшения неравенства доходов, такие как прогрессивная налоговая политика и базовый универсальный доход. Специалисты в области психического здоровья должны бороться за такую политику, а также увеличивать доступность вмешательств, которые нацелены на пути и проксимальные детерминанты, такие как развитие жизненных навыков у подростков и обеспечение психотерапией и пакетами помощи с установленной эффективностью в условиях бедности и высокой степени финансового неравенства.
Ключевые слова: неравенство доходов, депрессия, неоматериальная гипотеза, социальный капитал, социальное сравнение, психологический стресс, социальное поражение, популяции с низким доходом
(World Psychiatry 2018;17:76-89)
Неравномерное распределение доходов и материальных ценностей в обществе неуклонно растет в три последние десятилетия до впечатляющих масштабов, поддерживаемое широким применением неолиберальных экономических стратегий и глобализацией. В 2016 году, в то время как наиболее бедная половина всего населения владела в совокупности менее чем одним процентом всех богатств, 10% богатейших лиц обладали 89% всех природных ресурсов1.
Рост неравенства доходов и благосостояния населения наблюдался в странах на всех уровнях социально-экономического развития. В США, одной и богатейших стран мира, доходы 10% самого богатого населения в среднем на данный момент составляют в 9 раз больше, чем доходы остальных 90% населения2. В Индии, которая является примером страны с низким и средним уровнем доходов, богатейший 1% населения владел примерно 60% общего богатства страны в 2016 году.
Однако существует трехкратное различие в степени неравенства доходов среди стран. При этом наиболее равные страны расположены в основном в Западной Европе, а наиболее неравные страны включают в себя страны с доходами ниже среднего уровня (LMIC) и США. Наличие этих изменений на уровне страны, так же как на субнациональном уровне (например, уровень провинций или штатов), позволяет исследовать связи между неравенством доходов и различными социальными последствиями, особенно здоровьем.
Имеются убедительные доказательства связи неравенства с последствиями для здоровья, начиная от младенческой смертности и продолжительности жизни до ожирения. Недавно был представлен убедительный обзор, описывающий причинно-следственную связь между неравенством и рядом негативных последствий для здоровья3.
Неудивительно, что имеются также доказательства, указывающие на влияние неравенства доходов на психическое здоровье. Сообщается о достоверной положительной корреляции в разных странах между заболеваемостью шизофренией и коэффициентом Gini (широко используемым показателем распределения доходов и социального благосостояния). В качестве возможного механизма такой связи было высказано предположение, что неравенство отрицательно влияет на социальную сплоченность и капитал, и увеличивая хронический стресс, помещает людей в группу повышенного риска шизофрении4.
При обзоре исследований, касающихся влияния неравенства доходов на психическое здоровье, были выявлены гетерогенные результаты: в одной трети исследований обнаружили положительную корреляцию между неравенством доходов и распространенностью или заболеваемостью психическими заболеваниями, в одной трети выявили смешанные результаты по разным подгруппам, и в одной трети не обнаружили связи5. Депрессия была одним из тех психических расстройств в исследованиях, для которых была выявлена положительная корреляция с неравенством доходов.
Хотя потенциальные механизмы для объяснения связи между неравенством доходов и здоровьем6 были предложены, немногое известно о механизмах, задействованных в случае депрессии. Следовательно, существует необходимость в систематическом обзоре, сфокусированном на данной связи, с целью выявить потенциальные механизмы и разработать концепцию, которая сможет расширить наше понимание и установить направления для будущих исследований в той области.
Настоящая работа призвана расширить научное понимание связи между неравенством доходов и психическим здоровьем тремя конкретными способами. Во-первых, мы систематически выделяли и синтезировали самые свежие работы по депрессии и неравенству доходов с прицельным вниманием на характеристики исследований, потенциальное дифференцирование влияния пола и уровня бедности. Во-вторых, мы количественно оценили степень положительной корреляции неравенства доходов и распространенности депрессии с помощью мета-анализа. Наконец, мы выполнили аналитическое исследование обзора литературы, чтобы определить возможные механизмы, и разработали теоретическую модель для данной связи.
За счет прицельного изучения одного психического расстройства (депрессии) мы надеялись обеспечить наиболее всесторонний анализ потенциальных механизмов, чем это было возможно ранее. Нашей окончательной целью была разработка практического применения совокупности доказательств исследований для политики, которая может влиять на распределение доходов и благосостояния, а также выявить специфичные пробелы в наших знаниях, которые требуют дальнейших исследований.
Систематический обзор и мета-анализ Стратегия поиска
В стратегии поиска мы руководствовались нашим протоколом (регистрация PROSPERO: CRD42017072721), который доступен по запросу. Мы выполнили поиск по базам данных PubMed/Medline, EBSCO и PsycINFO. Поисковый запрос состоял из «(depress* OR mental) AND (inequal* OR Gini)». Был выполнен поиск по названиям и абстрактам, содержащим указанные термины во всех опубликованных статьях с 1 января 1990 года по 31 июля 2017 года. Поиск был ограничен исследованиями на английском языке, которые проводились с участием людей. Библиография всех включенных работ была изучена вручную на предмет дополнительных соответствующих работ или ключевых слов. Если выявлялось новое ключевое слово (новое включенное в поиск слово: «mood»), выполнялся дополнительный поиск по указанным базам данных и соответствующие поиску работы включались в обзор до тех пор, пока публикации находились.
Мы включили все исследования, представляющие первичные количественные данные оценки депрессии или симптомов депрессии и любые показатели неравенства доходов на любом географическом уровне. Критериями исключения были: неизданные работы любого вида, включая материалы конференций, клинические случаи, диссертации; качественные исследования; публикации, содержащие дублирующие данные об одной популяции (в таких случаях включалась работа с большим размером выборки).
Все заголовки и резюме, выявленные в ходе поиска, проанализированы для исключения тех, которые очевидно подходят под критерии исключения. Далее мы получили полнотекстовые версии всех оставшихся статей. После прочтения были исключены те исследования, которые не соответствовали критериям включения. Оставшиеся работы включены в систематический обзор (рис. 1).
SAQOR был адаптирован для использования в кросс-культурных психиатрических эпидемиологических исследованиях8. В настоящем исследовании два домена были исключены (группы контроля/сравнения и последующее наблюдение), так как они были неприменимы к выбранным работам. Суммарная оценка качества была проведена одним оценщиком (JKB) для каждого из четырех доменов, затем итоговая суммарная оценка была выставлена на основании соответствия всем четырем доменам. Итоговая степень качества каждого исследования оценивалась как высокая, умеренная или низкая.
Мета-анализ был выполнен с использованием Cochrane Review Manager (RevMan) версии 5.39. Данные исследований были извлечены для расчета коэффициента вероятности связи неравенства доходов и депрессии. В мета-анализ были включены исследования, содержащие данные о показателях депрессии, стратифицированных по неравенству доходов.
Сравнение коэффициентов риска выявило, что неравенство коэффициентов преувеличивает выраженность величины эффекта, при этом искажение наиболее очевидно при исходах с распространенностью более 10%10,11. Учитывая, что распространенность депрессии в популяции может быть больше 10%, для точной оценки вероятности необходимо использовать коэффициенты риска. Для расчета коэффициентов риска в каждом исследовании данные были дихотомически поделены на группы по неравенству доходов (по принципу «от большего к меньшему» по неравенству доходов в представленной популяции).
В случаях, когда выборка была разделена по неравенству доходов на три и более группы, мы переформировывали группы следующим образом: в исследованиях с тремя группами – группа с наименьшим неравенством доходов была выбрана для сравнения, а группы со средним и высоким уровнем неравенства доходов были объединены; в исследованиях с четырьмя группами по неравенству две группы меньшего и две группы большего уровня неравенства были объединены. В случае деления на пять групп две группы с меньшей выраженностью неравенства были объединены в группу контроля для сравнения с тремя группами с большей выраженностью неравенства, которые были преобразованы в единую группу. Наконец, в исследованиях, в которых было более пяти групп по неравенству, группы были переформированы в две с примерно одинаковым размером выборки.
Нескорректированные показатели распространенности депрессии использовались всякий раз, когда были доступны, при этом учитывалась недостаточная согласованность между исследованиями по переменным для корректировки результатов. Когда нескорректированные показатели распространенности были недоступны, сообщалось о демографических и других характеристиках, которые были использованы для корректировки. Вследствие разнородности в дизайне, популяциях и результатах был проведен мета-анализ с использованием модели случайных эффектов.
Мы провели анализ чувствительности, используя метод поэлементной кросс-валидизации, чтобы оценить влияние исключенных единичных исследований, приводящих к непропорционально значительному эффекту. Результаты мета-анализа в виде диаграммы, отражающей доверительные интервалы (форест-плот) коэффициентов риска вместе с суммарной статистикой (объединенными размерами эффектов), были достроены с использованием RevMan. Неоднородность между исследованиями была рассчитана с использованием I2 показателя несоответствия.
Наконец, мы дополнили эти выводы дисперсионным анализом результатов исследований, включенных в наш систематический обзор. Это привело к рассмотрению ряда других факторов, которые могли бы обосновать предложенные механизмы. К этим факторам относятся: географический фактор, уровень национального развития изучаемой страны, влияние неравенства доходов на группы с низким и высоким уровнем доходов, культурные различия между странами, величина политического и исторического контекста, факторы жизненного цикла или этапа развития, а также гендерные и методологические особенности.
Систематический обзор и мета-анализ
Поиск по указанным базам данных с использованием поисковых запросов и вручную по библиографиям выявил 1894 потенциальные статьи. После просмотра заголовков или резюме 1813 статей были исключены, так как были неподходящими запросу или, очевидно, не содержали первичные данные. Были получены полнотекстовые версии 81 статьи, которые были оценены на соответствие критериям включения и исключения. Из них 55 были исключены, поскольку не содержали первичные количественные данные о связи между неравенством доходов и депрессией, содержали дублирующиеся данные или иным образом подходили под критерии исключения. Таким образом, в систематический обзор были включены 26 исследований (табл. 1). Процесс отбора включенных исследований показан на рис. 1.
Ряд исследований был проведен на специфичных популяциях: пять – исключительно на пожилых лицах19,22,27,30,35; четыре – исключительно на подростках7,23,26,28; одно – на студентах возраста 17–30 лет25 и одно – на помощниках по уходу за больными с низким уровнем доходов21.
Основным способом оценки депрессии, применявшимся в 10 исследованиях, была Шкала депрессии Центра эпидемиологических исследований (Centre for Epidemiologic Studies Depression Scale, CES-D), в четырех исследованиях использовалось Комплексное международное диагностическое интервью (Composite International Diagnostic Interview, CIDI), в двух – Опросник по состоянию здоровья (Patient Health Questionnaire, PHQ), и в двух – План-интервью для выявления расстройств, вызванных употреблением алкоголя и связанной с этим нетрудоспособностью – IV (The Alcohol Use Disorder and Associated Disabilities Interview Schedule – IV, AUDADIS-IV). В каждом из оставшихся восьми исследований использовались другие инструменты. Godoy и соавт.17 исследовали 655 взрослых в деревнях в пределах Боливийской Амазонии и выявили положительную корреляцию между коэффициентом Gini по деревням и переживанием «печали» за последние 7 дней.
Неравенство доходов в основном оценивалось с помощью коэффициента Gini (21 исследование), а остальные – с использованием коффициентов соотношения (например, соотношение 20%:20%; соотношение Р90/Р10). Примечательно, что во всех исследованиях, выполненных на уровне страны, использовался коэффициент Gini, в то время как коэффициенты соотношения чаще использовались в локальных исследованиях (3 из 8), чем в исследованиях, выполненных на региональном уровне (2 из 14).
В 19 исследованиях анализ данных не был стратифицирован по абсолютному уровню доходов. Из семи исследований, в которых анализ был стратифицирован по абсолютному уровню доходов, в двух было выявлено достоверное влияние неравенства на депрессию только среди участников с низким уровнем доходов, и в двух было определено, что размер эффекта был наибольшим у лиц с низким уровнем доходов. Исследования, в которых сообщается о большем размере эффекта среди лиц с низким уровнем доходов, были проведены либо на региональном (N=2), либо на локальном (N=2) уровнях. Три исследования, в которых не выявлено влияния абсолютного уровня доходов, были проведены на региональном уровне (N=3) или на уровне страны (N=1).
В пяти исследованиях анализ был стратифицирован по полу. Из них в трех была выявлена связь между неравенством доходов и депрессией только у женщин18,23,24, в одном не было выявлено влияния гендерного признака4, и в одном была найдена связь неравенства и депрессии у мужчин в двумерном анализе29.
Хотя ни в одном из исследований анализ не был стратифицирован по возрастным группам, несколько исследований были проведены исключительно среди подростков или пожилых людей, что позволяет высказать интересные наблюдения. Из четырех исследований, проведенных на подростках, в трех была найдена достоверная связь между неравенством доходов и депрессией (в двух – при регрессионном анализе23,26 и в одном – только в двумерном анализе28). Из пяти исследований, проведенных на пожилых лицах, в трех была выявлена связь между неравенством доходов и депрессией (в двух – при регрессионном анализе19,22 и в одном – только в двумерном анализе27), в одном не было выявлено связи30, и в одном была выявлена отрицательная корреляция35.
В восьми исследованиях сообщалось об этнической принадлежности участников, и три из них были проведены на определенных этнических популяциях: в Мексике примерно на 9000 латиноамериканцев 60 лет и старше30; в США примерно на 6500 афроамериканских и латиноамериканских подростков7; на циманских жителях деревень Боливийской Амазонии17. Отметим, что в двух из указанных исследований не было выявлено связи между неравенством доходов и депрессией. Из пяти исследований, где анализ был стратифицирован по этнической принадлежности, только в одном было выявлено влияние этнической принадлежности на связь между неравенством доходов и депрессией, наиболее ярко выраженное среди среднего класса афроамериканцев в популяционной репрезентативной группе в ЮАР4.
Из 26 исследований только шесть были долгосрочными, что позволяло провести временной анализ. Из них в пяти сообщается о достоверной положительной корреляции между неравенством доходов и депрессией4,16,17,21,24 и в одном не было выявлено связи31. Все, кроме двух исследований, имели размер выборки более тысячи участников (от 135512 до 293 40515).
Выборка состояла из шести исследований, проведенных в США, трех мультистрановых исследований, одного исследования, проведенного в Англии, одного исследования, проведенного в Бразилии, и одного исследования, проведенного в ЮАР. Два из исследований, проведенных в США, были проведены на людях пожилого возраста. Только одно исследование включало женщин18. Одно мультистрановое исследование было проведено исключительно на студентах25.
В четырех исследованиях выделялись три группы неравенства13,14,18,35; в одном исследовании – четыре12 и в двух – пять групп15,29. Во всех исследованиях группы были переформированы описанным ранее способом. Ladin и соавт.19 разделил выборку из 10 европейских стран на пять с высоким уровнем неравенства против пяти стран с низким уровнем неравенства. Мы провели ту же процедуру для исследования Steptoe и соавт.25, включающего 23 страны. Мы создали группы из 11 стран с низким уровнем неравенства доходов и из 12 стран с высоким уровнем неравенства доходов.
Что касается ЮАР, мы получили данные двух исследований, проведенных South Africa National Income Dynamics Study4,31. Из исследования Burns и соавт.4 были доступны данные по распространенности депрессии по муниципалитетам. Adjaye-Gbewonyo и соавт.31 подсчитали коэффициенты Gini для каждого муниципалитета, основываясь на переписи 2011 г. Мы объединили данные о распространенности депрессии с данными о коэффициентах Gini по муниципалитетам и поделили получившийся набор данных примерно пополам по коэффициенту Gini, равному 0,75.
Нескорректированные данные использовались для всех исследований, если были доступны. Нескорректированные данные не были представлены в исследовании Cifuentes и соавт.14, показатели были скорректированы по возрасту, полу и семейному положению. Fan и соавт.15 представили только скорректрованные показатели распространенности: показатели были скорректированы по полу, возрасту, расе/этнической принадлежности, семейному положению, уровню образования, семейному доходу и хроническим заболеваниям.
На основании двенадцати исследований с дихотомически выделенными группами неравенства, объединенный относительный риск составил 1,19 (95% ДИ: 1,07–1,31). Этот результат указывал на более высокий риск депрессии в популяциях с большим неравенством доходов относительно популяций с меньшим неравенством доходов (рис. 2). Гетерогенность была очень высокой, I2=98%, что, вероятно, отчасти связано с различиями в дизайне выборок, популяциях, использованных мерах и оценках при подборе вариантов анализа. При всех проведенных чувствительных методах анализа объединенный относительный риск был достоверным для связи высокого неравенства доходов с повышенным риском депрессии (p<0,05).
Во многих исследованиях был проведен анализ с переменной – модератором путем стратификации выборок по полу, абсолютному доходу, экономическому статусу страны и этнической принадлежности/расе. В силу ограниченного числа исследований с результатами, которые могли бы быть дихотомически поделены по депрессии и неравенству доходов, мы не создавали подгруппы исследований и не проводили мета-регрессию для оценки влияния этих потенциальных переменных.
На индивидуальном уровне влияние неравенства доходов на общее здоровье в основном опосредовано психологическим стрессом3. Это может быть рассмотрено как окончательный механизм, опосредующий влияние неравенства доходов на депрессию в спектре различных возможных причин возникновения депрессии.
На локальном уровне предложено два механизма. Первый – гипотеза социального сравнения или озабоченности социальным статусом36, которая утверждает, что сравнение себя с теми, кто более состоятелен в экономическом контексте, создает ощущение социального поражения или озабоченности социальным статусом4,37. В аналогичном ключе, Walker и соавт.38 предположили наличие чувства изоляции или стыда у тех, кто занимает более низкие социальные позиции. Второй возможный механизм – гипотеза социального капитала, которая утверждает, что неравенство доходов разрушает социальный капитал, включая два его ключевых компонента: когнитивный социальный капитал (особенно социальное доверие)26 и структурный социальный капитал (организационные и структурные взаимоотношения, которые облегчают социальные взаимодействия и укрепляют социальное доверие и сотрудничество, например через членство в группах)39.
Социальный капитал имеет решающее значение, потому что он способствует социальной интеграции (динамический процесс, в котором члены социальной группы участвуют в диалоге или сотрудничают для достижения общей социальной цели). Таким образом, неравенство доходов разрушает социальный капитал и социальную интеграцию, стимулируя социальную изоляцию, отчужденность и одиночество. Неравенство доходов также разрушает понятия о справедливости (компонент доверия)37. Ichida и соавт.40 подтвердили гипотезу социального капитала в Японии, показав, что социальный капитал (измеренный как социальное доверие) опосредовал эффект неравенства на самооценку здоровья. Это также подтверждается теорией Дюркгейма о социальной интеграции и социальной регуляции 41, неудачу в которых он связывал с суицидом.
Представления о справедливости и доверии согласуются с теорией об аномии Мертона, когда имеется расхождение между общественными целями и руководящими нормативными структурами, регулирующими средства достижения этих целей42. Это наиболее выражено в обществах с высоким уровнем неравенства, где средства достижения восходящей социальной мобильности сильно ограничены. В этом случае существует расхождение между целями или устремлениями общества (например, достижение благополучия) и средствами достижения цели, которые недоступны для тех, кто ниже в социально-экономической иерархии.
Оба вышеуказанных локальных механизма могут быть более ярко выражены на определенных стадиях развития, в частности, в подростковом периоде, когда происходит становление социального доверия и принадлежности к социальным группам и когда появляется большинство проблем с психическим здоровьем. Например, социальный статус коррелировал с депрессией среди подростков, чьи родители имели наиболее низкий уровень образования7. Более того, социальное неравенство может усугубляться другими особенностями группы, например этнической принадлежностью или гендерным признаком.
На национальном или региональном уровне неоматериальная гипотеза предполагает, что больший уровень неравенства доходов существует одновременно с широким кругом материальных ограничений, которые оказывают воздействие на здоровье43. Они включают недостаток средств на жилье, обучение и общественный транспорт, равно как и борьбу с загрязнением окружающей среды, доступность здоровой пищи и медицинской помощи. Тем самым больший уровень неравенства ведет к ухудшению физического здоровья (например, из-за меньших государственных расходов на здравоохранение в наиболее неравных социальных группах), что в свою очередь приводит к увеличению частоты депрессии.
Эта гипотеза подтверждается Muramatsu22, который выявил значимую корреляцию между неравенством и депрессией среди тех, кто имел больше заболеваний. Однако стоит отметить противоположный вывод Zimmerman и соавт. о том, что наиболее неравные государства фактически выделяют не меньше средств на здравоохранение34. Также Fone и соавт.36 утверждают, что неоматериальная гипотеза, вероятно, неприменима к географически небольшим областям (например, на локальном уровне), так как решения о выделении средств для важнейших социальных служб обычно не принимаются на этих уровнях.
Для всех потенциальных механизмов важно учитывать ряд других факторов, которые могут оказывать моделирующее влияние на связь между неравенством доходов и депрессией, отраженную в доступных исследованиях. Первый – географический фактор. Из шести исследований, в которых не было выявлено взаимосвязи, в пяти исследованиях был проведен анализ на уровне округов. Эффекты на национальном уровне, по-видимому, оказались более заметными в исследованиях, включенных в этот обзор. Согласно Ahern и Galea12, как минимум частично это обусловлено характером разделения территории. Например, если на локальном уровне присутствуют сильные различия в доходах групп, влияние неравенства доходов будет более выражено на данном локальном уровне. Однако часто локальные уровни содержат однородные группы по уровню доходов и эффект может быть менее выражен.
В схожем ключе, Fone и соавт.36 выявили, что в Уэльсе потеря источника дохода была более значима, чем неравенство доходов для развития психических расстройств на локальном уровне. Но эффект неравенства доходов становится более заметным на более крупных региональных уровнях. Более того, Chen и Crawford44 сообщили, что при сравнении округов и штатов в США связь «неравенство доходов – здоровье» была более выражена на уровне штатов, чем округов (хотя это было достоверно по данным медицинского страхования, но не по самоотчетам по здоровью). Таким образом, можно говорить о различных механизмах, действующих на разных географических уровнях или единицах анализа.
Второй важный аспект – это уровень национального развития, например, измеряемый с помощью индекса человеческого развития (HDI). В одном исследовании выявили возможную взаимосвязь с HDI страны, а именно – что связь «неравенство–депрессия» была более выражена в странах с высоким HDI14. В странах с высоким уровнем доходов и низким уровнем бедности неравенство доходов может иметь значение. Однако в странах с низким или средним уровнем доходов и высоким уровнем бедности последствия материальной нищеты и абсолютного уровня доходов могут быть более выражены.
Третий аспект – влияние неравенства доходов на группы с низким и высоким уровнем доходов. Внутри стран влияние неравенства доходов на депрессию кажется более выраженным среди групп с низким уровнем доходов12. Это соответствует гипотезе о роли возрастающей социальной мобильности, ограничения которой более ярко ощущаются в группах с низким уровнем доходов. Некоторые авторы предложили гипотезу о том, что неравенство также опасно для групп с высоким уровнем доходов3. Kawachi и соавт.45 утверждают, что богатые в обществе с высоким уровнем неравенства не могут избежать «болезней бедности», включая преступления, жестокость и воздействие некоторых инфекционных заболеваний.
Четвертым аспектом являются культурные различия между странами. Несмотря на то что это сложно выяснить эмпирическим путем, Steptoe и соавт.25 рассмотрели результаты мультистранового исследования, учитывая культурные различия в рамках понятий по оси индивидуализма и коллективизма. Вероятность высоких показателей по депрессивным симптомам была ниже в культурах с более выраженным индивидуализмом, со снижением на 26% вероятности повышенных симптомов с изменением каждой единицы в рамках шкалы индивидуализма-коллективизма.
Пятый фактор – политический и исторический контекст, в рамках которого измерялись депрессия и социальное неравенство. Например, в ЮАР после отмены апартеида были надежды на быстрые социальные улучшения. Для части людей изменения произошли, но те, кто остается за чертой бедности, подвержены чувствам фрустрации, отчуждения, разочарования и гнева, что проявляется в частых протестах населения относительно обеспечения и оказания услуг4. Таким образом, политика и исторический контекст могут усиливать влияние неравенства доходов на депрессию.
Шестым аспектом является этап жизни или стадия развития. Согласно одному исследованию, социальный класс в детстве является более прогнозируемым по самооценке здоровья, чем социальный класс во взрослом возрасте16. Распространенность депрессии существенно различается на протяжении жизни46, и раннее воздействие социального неравенства может повлиять на психическое здоровье в будущем. В большинстве исследований, включенных в этот обзор, недостаточно указаний об этапе жизни или возрастных рамках, даже при оценке влияния неравенства на определенные возрастные группы, например в случае изучения депрессии у подростков.
Седьмой аспект – гендерный признак. В одном исследовании23 было выявлено влияние неравенства на депрессию у девочек подростков, но не у мальчиков. Это было подтверждено Hiilamo47 в исследовании, проведенном в Финляндии, в котором изучались бедность на уровне муниципалитетов и назначение антидепрессантов с 1995 по 2010 года, и была выявлена положительная связь для молодых женщин.
Заключительный фактор – дизайн исследований. Например, в противоположность сведениям о том, что связь между неравенством и депрессией менее выражена в локальных, гомогенных популяциях, Fiscella и Franks16 выявили положительную связь с депрессией на локальном уровне. Эти данные могут быть связаны с дизайном исследования, в котором использовались долгосрочные многоуровневые методы и были собраны исходные данные о неравенстве доходов по округам, индивидуальных доходах, возрасте, поле, самооценке здоровья, степени выраженности симптомов депрессии и тяжести по соматической заболеваемости.
Кроме того, мы отмечаем, что основным результатом исследований, которые мы включали, было наличие депрессии как категории. Это достаточно грубый показатель психического здоровья населения, и связи между неравенством доходов и настроением, скорее всего, будут более значимы, когда настроение будет рассмотрено в виде дименсий, с возможностью оценить влияние степени неравенства на распределение аффективных симптомов.
Если наши выводы о причинно-следственной связи верны, то мы должны ожидать ухудшения психического здоровья населения во всем мире в предстоящие годы. Неравенство доходов продолжает расти в большинстве стран, что еще больше затрудняет достижение целевых показателей устойчивого развития Организации Объединенных Наций (ООН) в области психического здоровья48. Ухудшение состояния проблем с психическим здоровьем особенно вероятно в отношении находящихся в неблагоприятном положении, уязвимых групп населения (такие как женщины, подростки, пожилые люди и группы с низким уровнем дохода), которые уже несут непропорционально тяжелое бремя подобных проблем.
Гетерогенность результатов исследований среди популяций и с течением времени неудивительна. Мы попытались очертить комплексность потенциальных механизмов и путей и их изменение под влиянием ряда контекстуальных факторов. Данные механизмы действуют на разных экологических уровнях, но окончательные пути, как с любыми психическими расстройствами, исключительно индивидуальны и зависят от ряда дистальных и проксимальных детерминант.
Хотя мы подтвердили необходимость изучить эти механизмы посредством тщательно спроектированных исследований, такое изучение, вероятно, будет сложным, затратным по времени и дорогим. Таким образом, мы предполагаем, что имеющихся результатов достаточно для принятия упреждающих мер с целью прекращения потенциально разрушительного действия неравенства доходов на психическое здоровье населения.
(рис. 3). Очевидно, что на национальном или региональном уровне потенциально наиболее привлекательна экономическая политика, направленная на справедливое распределение доходов, например универсальный базовый доход и прогрессивное налогообложение49. Более того, развитие социальной политики, направленной на сокращение гендерного неравенства, которое систематически ставит женщин в невыгодное положение, и неравенства доходов, например внедрение всеобщего медицинского страхования и расширение возможностей для получения образования, может уменьшить влияние неоматериальных механизмов на популяции с низким уровнем доходов.
Помимо политических мер, предложенные нами механизмы дают возможности для применения краткосрочных мер для смягчения негативных последствий неравенства доходов для человека. Проект Disease Control Properties50 рекомендовал ряд мер по предотвращению, лечению и оказанию медицинской помощи в области психического здоровья. Большая часть этих мер может быть обеспечена обществом и стандартными медицинскими учреждениями, с применением распределения задач с теми, кто предоставляет неспециализированную помощь. Надлежащие примеры должны включать меры по развитию жизнеустойчивости с раннего возраста и до подросткового периода (например, мероприятия по воспитанию и развитию жизненных навыков), равно как обучение раннему выявлению и самопомощи при расстройствах настроения и тревожных расстройствах, например посредством обеспечения доступа к цифровым приложениям (программам), с эмпирически доказанной эффективностью, особенно с советами51.
Недавний систематический обзор продемонстрировал эффективность психотерапии, проводимой неспециалистами среди малообеспеченных52. Методы лечения могут быть видоизменены в контексте высокого уровня неравенства в обществе с акцентом на механизмы, связанные с когнитивным сравнением, приводящим к чувству социального поражения и бесполезности. Например, меры с акцентом на деморализацию53,54 могут быть особенно важны в неравноправном обществе и группах. Психотерапия третьей волны, которая включает работу с повышением самооценки, может также противостоять чувству социального поражения и бесполезности, связанной с депрессией и суицидальностью55. Такие виды терапии в настоящее время адаптируются для применения в условиях крайней нищеты56.
Мероприятия с использованием социальных сетей для развития социального капитала также выглядят перспективно для мобилизации отдельных подгрупп и снижения риска социальной изоляции. Пилотные программы в Мексике и ЮАР показали обнадеживающие результаты по снижению уровня тревоги, депрессии и ощущения социальной изоляции у подростков и беременных женщин с ВИЧ/СПИД57-60. Marshall и соавт.35 сообщают, что социальные взаимодействия и социальные сети среди подгрупп в районах со смешанным уровнем доходов уменьшают влияние неравенства доходов на депрессию.
Другие исследования указывают на роль социальных взаимодействий, культурных предубеждений и систем верований в поддержании и сохранении условий неравенства доходов61,62. Таким образом, важно развивать меры, нацеленные на социальные и культурные аспекты неравенства (например, разработка таких институтов, как школы и учреждения здравоохранения) для увеличения социального капитала. Во всех мероприятиях необходимо уделять особое внимание равному охвату населения. Это согласуется с переходом от культурной компетентности к «структурной компетентности», которая подчеркивает необходимость того, что те, кто оказывает помощь в области психического здоровья, должны быть осведомлены о среде и ресурсах своих пациентов и активно использовать эти сведения с целью уменьшения воздействия социальных и структурных детерминант психических расстройств63.
Что касается мета-анализа, мы не смогли использовать нескорректированные данные всех исследований. Вероятно, исследования, в которых неравенство скорректировано по этим данным, может отразить взаимосвязь иначе, чем результаты по нескорректированным данным. Кроме того, определение неравенства в каждом исследовании было различным, основываясь на относительном уровне неравенства в данной выборке. Например, уровни неравенства в данных по ЮАР были в среднем выше по сравнению с европейскими странами. Поэтому наши выводы отражают скорее закономерности относительного неравенства доходов регионального и национального уровня, чем эффект абсолютного неравенства (например, разделение всех выборок по одному уровню коэффициента Gini, который был бы уравнивающим для всех, и учитывая, что неравенство по определению является относительной мерой).
В мета-анализе также отмечалась высокая гетерогенность. По мере роста пула исследований, изучающих неравенство доходов и психическое здоровье, можно будет проводить больше внутригрупповых анализов с исследованиями, которые используют сопоставимый дизайн и выборки, чтобы уменьшить неоднородность.
Будущие исследования должны включать в себя изучение последствий изменений в неравенстве доходов (на различных географических уровнях и анализ в подгруппах населения) с течением времени, с внедрением оценок предполагаемых индивидуальных и региональных механизмов; и оценку результатов мероприятий, направленных на предлагаемые пути коррекции этих влияний. Кроме того, для понимания возможных структурных различий, политических или социально-культурных факторов, которые уменьшают распространенность депрессии, следует продолжить изучение исследований, по результатам которых в странах с высоким уровнем неравенства доходов не отмечается рост масштабов депрессии.
Важно методологически учитывать исторические, политические и культурные факторы, которые могут оказывать влияние на связь между неравенством доходов и депрессией в развивающихся странах. Создание сложных моделей для доказанных факторов может пролить больший свет на точные механизмы, которые могут работать в соответствующих условиях.
Они должны объединяться с другими заинтересованными сторонами в правительстве и гражданском обществе, которые выступают за более справедливое и равное распределение доходов, поскольку социальное неравенство является одним из основных социальных факторов, определяющих «плохое» психическое здоровье. В то же время, необходимо обращать внимание на необходимость увеличения инвестиций в проверенные целевые мероприятия по профилактике и лечению депрессии.
БЛАГОДАРНОСТИ
Работа выполнена при поддержке: V. Patel – Wellcome Trust Principal Research Fellowship и US National Institute of Mental Health (NIMH) (U19MH113211); B.A. Kohrtis – US NIMH (гранты K01MH104310 и R21MH111280); V. Patel и C. Lund – UK Aid – части PRogramme for Improving Mental health carE (PRIME). Взгляды, представленные в работе, могут не совпадать с взглядами авторов.
DOI:10.1002/wps.20492
Редактура: к.м.н. Северова Е.А. (Смоленск)
Резюме
Во многих странах за последние три десятилетия неравенство доходов значительно увеличилось. Данная работа посвящена вопросу связи неравенства доходов с частотой депрессии у населения и, при ее наличии, возможным механизмам и путям, которыми можно объяснить эту связь. Наш систематический обзор включил 26 исследований, в основном из стран с высоким уровнем доходов. Около двух третей всех исследований и пять из шести долгосрочных исследований выявили статистически значимую положительную связь между неравенством доходов и риском депрессии; только в одном исследовании сообщалось о статистически значимой отрицательной связи. В мета-анализ были включены 12 исследований с дихотомически выделенными группами неравенства доходов. Суммарный коэффициент частоты составил 1,19 (96% ДИ: 1,07–1,31), отражая большую частоту депрессии в популяциях с большим неравенством доходов при сравнении с популяциями с меньшим неравенством доходов. Во многих исследованиях сообщалось об эффектах в подгруппах, включая большее влияние неравенства доходов среди женщин и популяций с низким доходом. Мы предлагаем экологическую модель, с механизмами, воздействующими на национальном уровне (неоматериальная гипотеза), локальном уровне (гипотеза социального капитала и социального сравнения), индивидуальном уровне (гипотеза психологического стресса и социального поражения), для объяснения данной взаимосвязи. Мы считаем, что политические деятели должны предпринимать активные действия для уменьшения неравенства доходов, такие как прогрессивная налоговая политика и базовый универсальный доход. Специалисты в области психического здоровья должны бороться за такую политику, а также увеличивать доступность вмешательств, которые нацелены на пути и проксимальные детерминанты, такие как развитие жизненных навыков у подростков и обеспечение психотерапией и пакетами помощи с установленной эффективностью в условиях бедности и высокой степени финансового неравенства.
Ключевые слова: неравенство доходов, депрессия, неоматериальная гипотеза, социальный капитал, социальное сравнение, психологический стресс, социальное поражение, популяции с низким доходом
(World Psychiatry 2018;17:76-89)
Неравномерное распределение доходов и материальных ценностей в обществе неуклонно растет в три последние десятилетия до впечатляющих масштабов, поддерживаемое широким применением неолиберальных экономических стратегий и глобализацией. В 2016 году, в то время как наиболее бедная половина всего населения владела в совокупности менее чем одним процентом всех богатств, 10% богатейших лиц обладали 89% всех природных ресурсов1.
Рост неравенства доходов и благосостояния населения наблюдался в странах на всех уровнях социально-экономического развития. В США, одной и богатейших стран мира, доходы 10% самого богатого населения в среднем на данный момент составляют в 9 раз больше, чем доходы остальных 90% населения2. В Индии, которая является примером страны с низким и средним уровнем доходов, богатейший 1% населения владел примерно 60% общего богатства страны в 2016 году.
Однако существует трехкратное различие в степени неравенства доходов среди стран. При этом наиболее равные страны расположены в основном в Западной Европе, а наиболее неравные страны включают в себя страны с доходами ниже среднего уровня (LMIC) и США. Наличие этих изменений на уровне страны, так же как на субнациональном уровне (например, уровень провинций или штатов), позволяет исследовать связи между неравенством доходов и различными социальными последствиями, особенно здоровьем.
Имеются убедительные доказательства связи неравенства с последствиями для здоровья, начиная от младенческой смертности и продолжительности жизни до ожирения. Недавно был представлен убедительный обзор, описывающий причинно-следственную связь между неравенством и рядом негативных последствий для здоровья3.
Неудивительно, что имеются также доказательства, указывающие на влияние неравенства доходов на психическое здоровье. Сообщается о достоверной положительной корреляции в разных странах между заболеваемостью шизофренией и коэффициентом Gini (широко используемым показателем распределения доходов и социального благосостояния). В качестве возможного механизма такой связи было высказано предположение, что неравенство отрицательно влияет на социальную сплоченность и капитал, и увеличивая хронический стресс, помещает людей в группу повышенного риска шизофрении4.
При обзоре исследований, касающихся влияния неравенства доходов на психическое здоровье, были выявлены гетерогенные результаты: в одной трети исследований обнаружили положительную корреляцию между неравенством доходов и распространенностью или заболеваемостью психическими заболеваниями, в одной трети выявили смешанные результаты по разным подгруппам, и в одной трети не обнаружили связи5. Депрессия была одним из тех психических расстройств в исследованиях, для которых была выявлена положительная корреляция с неравенством доходов.
Хотя потенциальные механизмы для объяснения связи между неравенством доходов и здоровьем6 были предложены, немногое известно о механизмах, задействованных в случае депрессии. Следовательно, существует необходимость в систематическом обзоре, сфокусированном на данной связи, с целью выявить потенциальные механизмы и разработать концепцию, которая сможет расширить наше понимание и установить направления для будущих исследований в той области.
Настоящая работа призвана расширить научное понимание связи между неравенством доходов и психическим здоровьем тремя конкретными способами. Во-первых, мы систематически выделяли и синтезировали самые свежие работы по депрессии и неравенству доходов с прицельным вниманием на характеристики исследований, потенциальное дифференцирование влияния пола и уровня бедности. Во-вторых, мы количественно оценили степень положительной корреляции неравенства доходов и распространенности депрессии с помощью мета-анализа. Наконец, мы выполнили аналитическое исследование обзора литературы, чтобы определить возможные механизмы, и разработали теоретическую модель для данной связи.
За счет прицельного изучения одного психического расстройства (депрессии) мы надеялись обеспечить наиболее всесторонний анализ потенциальных механизмов, чем это было возможно ранее. Нашей окончательной целью была разработка практического применения совокупности доказательств исследований для политики, которая может влиять на распределение доходов и благосостояния, а также выявить специфичные пробелы в наших знаниях, которые требуют дальнейших исследований.
Методы
Систематический обзор и мета-анализ Стратегия поискаВ стратегии поиска мы руководствовались нашим протоколом (регистрация PROSPERO: CRD42017072721), который доступен по запросу. Мы выполнили поиск по базам данных PubMed/Medline, EBSCO и PsycINFO. Поисковый запрос состоял из «(depress* OR mental) AND (inequal* OR Gini)». Был выполнен поиск по названиям и абстрактам, содержащим указанные термины во всех опубликованных статьях с 1 января 1990 года по 31 июля 2017 года. Поиск был ограничен исследованиями на английском языке, которые проводились с участием людей. Библиография всех включенных работ была изучена вручную на предмет дополнительных соответствующих работ или ключевых слов. Если выявлялось новое ключевое слово (новое включенное в поиск слово: «mood»), выполнялся дополнительный поиск по указанным базам данных и соответствующие поиску работы включались в обзор до тех пор, пока публикации находились.
Мы включили все исследования, представляющие первичные количественные данные оценки депрессии или симптомов депрессии и любые показатели неравенства доходов на любом географическом уровне. Критериями исключения были: неизданные работы любого вида, включая материалы конференций, клинические случаи, диссертации; качественные исследования; публикации, содержащие дублирующие данные об одной популяции (в таких случаях включалась работа с большим размером выборки).
Все заголовки и резюме, выявленные в ходе поиска, проанализированы для исключения тех, которые очевидно подходят под критерии исключения. Далее мы получили полнотекстовые версии всех оставшихся статей. После прочтения были исключены те исследования, которые не соответствовали критериям включения. Оставшиеся работы включены в систематический обзор (рис. 1).
Анализ
Данные исследований были извлечены в адаптированную таблицу. Оценка качества проводилась независимо с использованием инструмента Systematic Appraisal of Quality in Observational Research (SAQOR), который включает шесть доменов (каждый содержал от двух до пяти вопросов): выборка, группа контроля/сравнения, измерение воздействия/результатов, последующее наблюдение, искажающие факторы и представленные данные7.SAQOR был адаптирован для использования в кросс-культурных психиатрических эпидемиологических исследованиях8. В настоящем исследовании два домена были исключены (группы контроля/сравнения и последующее наблюдение), так как они были неприменимы к выбранным работам. Суммарная оценка качества была проведена одним оценщиком (JKB) для каждого из четырех доменов, затем итоговая суммарная оценка была выставлена на основании соответствия всем четырем доменам. Итоговая степень качества каждого исследования оценивалась как высокая, умеренная или низкая.
Мета-анализ был выполнен с использованием Cochrane Review Manager (RevMan) версии 5.39. Данные исследований были извлечены для расчета коэффициента вероятности связи неравенства доходов и депрессии. В мета-анализ были включены исследования, содержащие данные о показателях депрессии, стратифицированных по неравенству доходов.
Сравнение коэффициентов риска выявило, что неравенство коэффициентов преувеличивает выраженность величины эффекта, при этом искажение наиболее очевидно при исходах с распространенностью более 10%10,11. Учитывая, что распространенность депрессии в популяции может быть больше 10%, для точной оценки вероятности необходимо использовать коэффициенты риска. Для расчета коэффициентов риска в каждом исследовании данные были дихотомически поделены на группы по неравенству доходов (по принципу «от большего к меньшему» по неравенству доходов в представленной популяции).
В случаях, когда выборка была разделена по неравенству доходов на три и более группы, мы переформировывали группы следующим образом: в исследованиях с тремя группами – группа с наименьшим неравенством доходов была выбрана для сравнения, а группы со средним и высоким уровнем неравенства доходов были объединены; в исследованиях с четырьмя группами по неравенству две группы меньшего и две группы большего уровня неравенства были объединены. В случае деления на пять групп две группы с меньшей выраженностью неравенства были объединены в группу контроля для сравнения с тремя группами с большей выраженностью неравенства, которые были преобразованы в единую группу. Наконец, в исследованиях, в которых было более пяти групп по неравенству, группы были переформированы в две с примерно одинаковым размером выборки.
Нескорректированные показатели распространенности депрессии использовались всякий раз, когда были доступны, при этом учитывалась недостаточная согласованность между исследованиями по переменным для корректировки результатов. Когда нескорректированные показатели распространенности были недоступны, сообщалось о демографических и других характеристиках, которые были использованы для корректировки. Вследствие разнородности в дизайне, популяциях и результатах был проведен мета-анализ с использованием модели случайных эффектов.
Мы провели анализ чувствительности, используя метод поэлементной кросс-валидизации, чтобы оценить влияние исключенных единичных исследований, приводящих к непропорционально значительному эффекту. Результаты мета-анализа в виде диаграммы, отражающей доверительные интервалы (форест-плот) коэффициентов риска вместе с суммарной статистикой (объединенными размерами эффектов), были достроены с использованием RevMan. Неоднородность между исследованиями была рассчитана с использованием I2 показателя несоответствия.
Обзор механизмов
Мы изучили разделы «Введение» и «Обсуждение» включенных в систематический обзор исследований для выявления предложенных авторами механизмов связи между неравенством доходов и депрессией. Мы последовательно рассмотрели предложенные механизмы в недавнем обзоре о причинно-следственных связях между социальным неравенством и здоровьем3. Далее мы составили список предложенных механизмов, основываясь на их достоверности, в частности, степени, в которой предполагаемые механизмы были подтверждены данными включенных исследований. Мы старались увеличить согласованность путем объединения разных предложенных механизмов в концептуальные категории.Наконец, мы дополнили эти выводы дисперсионным анализом результатов исследований, включенных в наш систематический обзор. Это привело к рассмотрению ряда других факторов, которые могли бы обосновать предложенные механизмы. К этим факторам относятся: географический фактор, уровень национального развития изучаемой страны, влияние неравенства доходов на группы с низким и высоким уровнем доходов, культурные различия между странами, величина политического и исторического контекста, факторы жизненного цикла или этапа развития, а также гендерные и методологические особенности.
Результаты
Систематический обзор и мета-анализ
Поиск по указанным базам данных с использованием поисковых запросов и вручную по библиографиям выявил 1894 потенциальные статьи. После просмотра заголовков или резюме 1813 статей были исключены, так как были неподходящими запросу или, очевидно, не содержали первичные данные. Были получены полнотекстовые версии 81 статьи, которые были оценены на соответствие критериям включения и исключения. Из них 55 были исключены, поскольку не содержали первичные количественные данные о связи между неравенством доходов и депрессией, содержали дублирующиеся данные или иным образом подходили под критерии исключения. Таким образом, в систематический обзор были включены 26 исследований (табл. 1). Процесс отбора включенных исследований показан на рис. 1.
Характеристики исследования
Большинство (N=18) из 26 исследований, изучавших связи между неравенством доходов и депрессией, были проведены в странах с высоким уровнем доходов, в том числе 15 – в США. С точки зрения географического масштаба, четыре исследования было проведено на уровне всей страны, 14 – на региональном уровне (штат, округ, область, муниципалитет) и восемь – на локальной территории или на уровне близлежащих окрестностей.Ряд исследований был проведен на специфичных популяциях: пять – исключительно на пожилых лицах19,22,27,30,35; четыре – исключительно на подростках7,23,26,28; одно – на студентах возраста 17–30 лет25 и одно – на помощниках по уходу за больными с низким уровнем доходов21.
Основным способом оценки депрессии, применявшимся в 10 исследованиях, была Шкала депрессии Центра эпидемиологических исследований (Centre for Epidemiologic Studies Depression Scale, CES-D), в четырех исследованиях использовалось Комплексное международное диагностическое интервью (Composite International Diagnostic Interview, CIDI), в двух – Опросник по состоянию здоровья (Patient Health Questionnaire, PHQ), и в двух – План-интервью для выявления расстройств, вызванных употреблением алкоголя и связанной с этим нетрудоспособностью – IV (The Alcohol Use Disorder and Associated Disabilities Interview Schedule – IV, AUDADIS-IV). В каждом из оставшихся восьми исследований использовались другие инструменты. Godoy и соавт.17 исследовали 655 взрослых в деревнях в пределах Боливийской Амазонии и выявили положительную корреляцию между коэффициентом Gini по деревням и переживанием «печали» за последние 7 дней.
Неравенство доходов в основном оценивалось с помощью коэффициента Gini (21 исследование), а остальные – с использованием коффициентов соотношения (например, соотношение 20%:20%; соотношение Р90/Р10). Примечательно, что во всех исследованиях, выполненных на уровне страны, использовался коэффициент Gini, в то время как коэффициенты соотношения чаще использовались в локальных исследованиях (3 из 8), чем в исследованиях, выполненных на региональном уровне (2 из 14).
Связь между неравенством доходов и депрессией
Примерно в двух третях исследований (N=16; 61,5%) была выявлена достоверная положительная корреляция между неравенством доходов и риском развития депрессии, в трех других исследованиях (11,5%) сообщалось о положительной корреляции, которая была достоверна только при двумерном, но не при многомерном регрессионном анализе. В шести исследованиях (23,1%) не было выявлено достоверных связей, в то время, как только в одном (3,8%) сообщалось об отрицательной корреляции между неравенством доходов и риском развития депрессии (см. табл. 1).В 19 исследованиях анализ данных не был стратифицирован по абсолютному уровню доходов. Из семи исследований, в которых анализ был стратифицирован по абсолютному уровню доходов, в двух было выявлено достоверное влияние неравенства на депрессию только среди участников с низким уровнем доходов, и в двух было определено, что размер эффекта был наибольшим у лиц с низким уровнем доходов. Исследования, в которых сообщается о большем размере эффекта среди лиц с низким уровнем доходов, были проведены либо на региональном (N=2), либо на локальном (N=2) уровнях. Три исследования, в которых не выявлено влияния абсолютного уровня доходов, были проведены на региональном уровне (N=3) или на уровне страны (N=1).
В пяти исследованиях анализ был стратифицирован по полу. Из них в трех была выявлена связь между неравенством доходов и депрессией только у женщин18,23,24, в одном не было выявлено влияния гендерного признака4, и в одном была найдена связь неравенства и депрессии у мужчин в двумерном анализе29.
Хотя ни в одном из исследований анализ не был стратифицирован по возрастным группам, несколько исследований были проведены исключительно среди подростков или пожилых людей, что позволяет высказать интересные наблюдения. Из четырех исследований, проведенных на подростках, в трех была найдена достоверная связь между неравенством доходов и депрессией (в двух – при регрессионном анализе23,26 и в одном – только в двумерном анализе28). Из пяти исследований, проведенных на пожилых лицах, в трех была выявлена связь между неравенством доходов и депрессией (в двух – при регрессионном анализе19,22 и в одном – только в двумерном анализе27), в одном не было выявлено связи30, и в одном была выявлена отрицательная корреляция35.
В восьми исследованиях сообщалось об этнической принадлежности участников, и три из них были проведены на определенных этнических популяциях: в Мексике примерно на 9000 латиноамериканцев 60 лет и старше30; в США примерно на 6500 афроамериканских и латиноамериканских подростков7; на циманских жителях деревень Боливийской Амазонии17. Отметим, что в двух из указанных исследований не было выявлено связи между неравенством доходов и депрессией. Из пяти исследований, где анализ был стратифицирован по этнической принадлежности, только в одном было выявлено влияние этнической принадлежности на связь между неравенством доходов и депрессией, наиболее ярко выраженное среди среднего класса афроамериканцев в популяционной репрезентативной группе в ЮАР4.
Из 26 исследований только шесть были долгосрочными, что позволяло провести временной анализ. Из них в пяти сообщается о достоверной положительной корреляции между неравенством доходов и депрессией4,16,17,21,24 и в одном не было выявлено связи31. Все, кроме двух исследований, имели размер выборки более тысячи участников (от 135512 до 293 40515).
Мета-анализ
На основе доступности данных о частоте депрессии для расчета относительных рисков двенадцать исследований были включены в мета-анализ. Оценка качества включенных исследований по SAQOR варьировала от высокой до умеренной (см. табл. 2).Выборка состояла из шести исследований, проведенных в США, трех мультистрановых исследований, одного исследования, проведенного в Англии, одного исследования, проведенного в Бразилии, и одного исследования, проведенного в ЮАР. Два из исследований, проведенных в США, были проведены на людях пожилого возраста. Только одно исследование включало женщин18. Одно мультистрановое исследование было проведено исключительно на студентах25.
В четырех исследованиях выделялись три группы неравенства13,14,18,35; в одном исследовании – четыре12 и в двух – пять групп15,29. Во всех исследованиях группы были переформированы описанным ранее способом. Ladin и соавт.19 разделил выборку из 10 европейских стран на пять с высоким уровнем неравенства против пяти стран с низким уровнем неравенства. Мы провели ту же процедуру для исследования Steptoe и соавт.25, включающего 23 страны. Мы создали группы из 11 стран с низким уровнем неравенства доходов и из 12 стран с высоким уровнем неравенства доходов.
Что касается ЮАР, мы получили данные двух исследований, проведенных South Africa National Income Dynamics Study4,31. Из исследования Burns и соавт.4 были доступны данные по распространенности депрессии по муниципалитетам. Adjaye-Gbewonyo и соавт.31 подсчитали коэффициенты Gini для каждого муниципалитета, основываясь на переписи 2011 г. Мы объединили данные о распространенности депрессии с данными о коэффициентах Gini по муниципалитетам и поделили получившийся набор данных примерно пополам по коэффициенту Gini, равному 0,75.
Нескорректированные данные использовались для всех исследований, если были доступны. Нескорректированные данные не были представлены в исследовании Cifuentes и соавт.14, показатели были скорректированы по возрасту, полу и семейному положению. Fan и соавт.15 представили только скорректрованные показатели распространенности: показатели были скорректированы по полу, возрасту, расе/этнической принадлежности, семейному положению, уровню образования, семейному доходу и хроническим заболеваниям.
На основании двенадцати исследований с дихотомически выделенными группами неравенства, объединенный относительный риск составил 1,19 (95% ДИ: 1,07–1,31). Этот результат указывал на более высокий риск депрессии в популяциях с большим неравенством доходов относительно популяций с меньшим неравенством доходов (рис. 2). Гетерогенность была очень высокой, I2=98%, что, вероятно, отчасти связано с различиями в дизайне выборок, популяциях, использованных мерах и оценках при подборе вариантов анализа. При всех проведенных чувствительных методах анализа объединенный относительный риск был достоверным для связи высокого неравенства доходов с повышенным риском депрессии (p<0,05).
Во многих исследованиях был проведен анализ с переменной – модератором путем стратификации выборок по полу, абсолютному доходу, экономическому статусу страны и этнической принадлежности/расе. В силу ограниченного числа исследований с результатами, которые могли бы быть дихотомически поделены по депрессии и неравенству доходов, мы не создавали подгруппы исследований и не проводили мета-регрессию для оценки влияния этих потенциальных переменных.
Обзор механизмов
Основываясь на результатах систематического обзора, можно предположить ряд потенциальных механизмов связи между неравенством и депрессией, действующих на различных экологических уровнях, от индивидуального к локальному сообществу и до регионального или национального уровня.На индивидуальном уровне влияние неравенства доходов на общее здоровье в основном опосредовано психологическим стрессом3. Это может быть рассмотрено как окончательный механизм, опосредующий влияние неравенства доходов на депрессию в спектре различных возможных причин возникновения депрессии.
На локальном уровне предложено два механизма. Первый – гипотеза социального сравнения или озабоченности социальным статусом36, которая утверждает, что сравнение себя с теми, кто более состоятелен в экономическом контексте, создает ощущение социального поражения или озабоченности социальным статусом4,37. В аналогичном ключе, Walker и соавт.38 предположили наличие чувства изоляции или стыда у тех, кто занимает более низкие социальные позиции. Второй возможный механизм – гипотеза социального капитала, которая утверждает, что неравенство доходов разрушает социальный капитал, включая два его ключевых компонента: когнитивный социальный капитал (особенно социальное доверие)26 и структурный социальный капитал (организационные и структурные взаимоотношения, которые облегчают социальные взаимодействия и укрепляют социальное доверие и сотрудничество, например через членство в группах)39.
Социальный капитал имеет решающее значение, потому что он способствует социальной интеграции (динамический процесс, в котором члены социальной группы участвуют в диалоге или сотрудничают для достижения общей социальной цели). Таким образом, неравенство доходов разрушает социальный капитал и социальную интеграцию, стимулируя социальную изоляцию, отчужденность и одиночество. Неравенство доходов также разрушает понятия о справедливости (компонент доверия)37. Ichida и соавт.40 подтвердили гипотезу социального капитала в Японии, показав, что социальный капитал (измеренный как социальное доверие) опосредовал эффект неравенства на самооценку здоровья. Это также подтверждается теорией Дюркгейма о социальной интеграции и социальной регуляции 41, неудачу в которых он связывал с суицидом.
Представления о справедливости и доверии согласуются с теорией об аномии Мертона, когда имеется расхождение между общественными целями и руководящими нормативными структурами, регулирующими средства достижения этих целей42. Это наиболее выражено в обществах с высоким уровнем неравенства, где средства достижения восходящей социальной мобильности сильно ограничены. В этом случае существует расхождение между целями или устремлениями общества (например, достижение благополучия) и средствами достижения цели, которые недоступны для тех, кто ниже в социально-экономической иерархии.
Оба вышеуказанных локальных механизма могут быть более ярко выражены на определенных стадиях развития, в частности, в подростковом периоде, когда происходит становление социального доверия и принадлежности к социальным группам и когда появляется большинство проблем с психическим здоровьем. Например, социальный статус коррелировал с депрессией среди подростков, чьи родители имели наиболее низкий уровень образования7. Более того, социальное неравенство может усугубляться другими особенностями группы, например этнической принадлежностью или гендерным признаком.
На национальном или региональном уровне неоматериальная гипотеза предполагает, что больший уровень неравенства доходов существует одновременно с широким кругом материальных ограничений, которые оказывают воздействие на здоровье43. Они включают недостаток средств на жилье, обучение и общественный транспорт, равно как и борьбу с загрязнением окружающей среды, доступность здоровой пищи и медицинской помощи. Тем самым больший уровень неравенства ведет к ухудшению физического здоровья (например, из-за меньших государственных расходов на здравоохранение в наиболее неравных социальных группах), что в свою очередь приводит к увеличению частоты депрессии.
Эта гипотеза подтверждается Muramatsu22, который выявил значимую корреляцию между неравенством и депрессией среди тех, кто имел больше заболеваний. Однако стоит отметить противоположный вывод Zimmerman и соавт. о том, что наиболее неравные государства фактически выделяют не меньше средств на здравоохранение34. Также Fone и соавт.36 утверждают, что неоматериальная гипотеза, вероятно, неприменима к географически небольшим областям (например, на локальном уровне), так как решения о выделении средств для важнейших социальных служб обычно не принимаются на этих уровнях.
Для всех потенциальных механизмов важно учитывать ряд других факторов, которые могут оказывать моделирующее влияние на связь между неравенством доходов и депрессией, отраженную в доступных исследованиях. Первый – географический фактор. Из шести исследований, в которых не было выявлено взаимосвязи, в пяти исследованиях был проведен анализ на уровне округов. Эффекты на национальном уровне, по-видимому, оказались более заметными в исследованиях, включенных в этот обзор. Согласно Ahern и Galea12, как минимум частично это обусловлено характером разделения территории. Например, если на локальном уровне присутствуют сильные различия в доходах групп, влияние неравенства доходов будет более выражено на данном локальном уровне. Однако часто локальные уровни содержат однородные группы по уровню доходов и эффект может быть менее выражен.
В схожем ключе, Fone и соавт.36 выявили, что в Уэльсе потеря источника дохода была более значима, чем неравенство доходов для развития психических расстройств на локальном уровне. Но эффект неравенства доходов становится более заметным на более крупных региональных уровнях. Более того, Chen и Crawford44 сообщили, что при сравнении округов и штатов в США связь «неравенство доходов – здоровье» была более выражена на уровне штатов, чем округов (хотя это было достоверно по данным медицинского страхования, но не по самоотчетам по здоровью). Таким образом, можно говорить о различных механизмах, действующих на разных географических уровнях или единицах анализа.
Второй важный аспект – это уровень национального развития, например, измеряемый с помощью индекса человеческого развития (HDI). В одном исследовании выявили возможную взаимосвязь с HDI страны, а именно – что связь «неравенство–депрессия» была более выражена в странах с высоким HDI14. В странах с высоким уровнем доходов и низким уровнем бедности неравенство доходов может иметь значение. Однако в странах с низким или средним уровнем доходов и высоким уровнем бедности последствия материальной нищеты и абсолютного уровня доходов могут быть более выражены.
Третий аспект – влияние неравенства доходов на группы с низким и высоким уровнем доходов. Внутри стран влияние неравенства доходов на депрессию кажется более выраженным среди групп с низким уровнем доходов12. Это соответствует гипотезе о роли возрастающей социальной мобильности, ограничения которой более ярко ощущаются в группах с низким уровнем доходов. Некоторые авторы предложили гипотезу о том, что неравенство также опасно для групп с высоким уровнем доходов3. Kawachi и соавт.45 утверждают, что богатые в обществе с высоким уровнем неравенства не могут избежать «болезней бедности», включая преступления, жестокость и воздействие некоторых инфекционных заболеваний.
Четвертым аспектом являются культурные различия между странами. Несмотря на то что это сложно выяснить эмпирическим путем, Steptoe и соавт.25 рассмотрели результаты мультистранового исследования, учитывая культурные различия в рамках понятий по оси индивидуализма и коллективизма. Вероятность высоких показателей по депрессивным симптомам была ниже в культурах с более выраженным индивидуализмом, со снижением на 26% вероятности повышенных симптомов с изменением каждой единицы в рамках шкалы индивидуализма-коллективизма.
Пятый фактор – политический и исторический контекст, в рамках которого измерялись депрессия и социальное неравенство. Например, в ЮАР после отмены апартеида были надежды на быстрые социальные улучшения. Для части людей изменения произошли, но те, кто остается за чертой бедности, подвержены чувствам фрустрации, отчуждения, разочарования и гнева, что проявляется в частых протестах населения относительно обеспечения и оказания услуг4. Таким образом, политика и исторический контекст могут усиливать влияние неравенства доходов на депрессию.
Шестым аспектом является этап жизни или стадия развития. Согласно одному исследованию, социальный класс в детстве является более прогнозируемым по самооценке здоровья, чем социальный класс во взрослом возрасте16. Распространенность депрессии существенно различается на протяжении жизни46, и раннее воздействие социального неравенства может повлиять на психическое здоровье в будущем. В большинстве исследований, включенных в этот обзор, недостаточно указаний об этапе жизни или возрастных рамках, даже при оценке влияния неравенства на определенные возрастные группы, например в случае изучения депрессии у подростков.
Седьмой аспект – гендерный признак. В одном исследовании23 было выявлено влияние неравенства на депрессию у девочек подростков, но не у мальчиков. Это было подтверждено Hiilamo47 в исследовании, проведенном в Финляндии, в котором изучались бедность на уровне муниципалитетов и назначение антидепрессантов с 1995 по 2010 года, и была выявлена положительная связь для молодых женщин.
Заключительный фактор – дизайн исследований. Например, в противоположность сведениям о том, что связь между неравенством и депрессией менее выражена в локальных, гомогенных популяциях, Fiscella и Franks16 выявили положительную связь с депрессией на локальном уровне. Эти данные могут быть связаны с дизайном исследования, в котором использовались долгосрочные многоуровневые методы и были собраны исходные данные о неравенстве доходов по округам, индивидуальных доходах, возрасте, поле, самооценке здоровья, степени выраженности симптомов депрессии и тяжести по соматической заболеваемости.
Обсуждение
В настоящей работе мы представили, насколько нам известно, наиболее полный обзор данных о связи между неравенством доходов и депрессией. Несмотря на относительно небольшую доказательную базу (особенно по странам с доходами ниже среднего уровня) и методологические ограничения доступных исследований, мы сообщаем о достоверной количественной связи между неравенством доходов и депрессией. Несмотря на то что абсолютный размер эффекта был относительно невелик (коэффициент риска 1,19), перевод указанного риска в психическое здоровье населения, вероятно, будет значительным.Кроме того, мы отмечаем, что основным результатом исследований, которые мы включали, было наличие депрессии как категории. Это достаточно грубый показатель психического здоровья населения, и связи между неравенством доходов и настроением, скорее всего, будут более значимы, когда настроение будет рассмотрено в виде дименсий, с возможностью оценить влияние степени неравенства на распределение аффективных симптомов.
Если наши выводы о причинно-следственной связи верны, то мы должны ожидать ухудшения психического здоровья населения во всем мире в предстоящие годы. Неравенство доходов продолжает расти в большинстве стран, что еще больше затрудняет достижение целевых показателей устойчивого развития Организации Объединенных Наций (ООН) в области психического здоровья48. Ухудшение состояния проблем с психическим здоровьем особенно вероятно в отношении находящихся в неблагоприятном положении, уязвимых групп населения (такие как женщины, подростки, пожилые люди и группы с низким уровнем дохода), которые уже несут непропорционально тяжелое бремя подобных проблем.
Гетерогенность результатов исследований среди популяций и с течением времени неудивительна. Мы попытались очертить комплексность потенциальных механизмов и путей и их изменение под влиянием ряда контекстуальных факторов. Данные механизмы действуют на разных экологических уровнях, но окончательные пути, как с любыми психическими расстройствами, исключительно индивидуальны и зависят от ряда дистальных и проксимальных детерминант.
Хотя мы подтвердили необходимость изучить эти механизмы посредством тщательно спроектированных исследований, такое изучение, вероятно, будет сложным, затратным по времени и дорогим. Таким образом, мы предполагаем, что имеющихся результатов достаточно для принятия упреждающих мер с целью прекращения потенциально разрушительного действия неравенства доходов на психическое здоровье населения.
Возможные меры по снижению глобального бремени депрессии
Наша экологическая модель предполагает комплекс возможных мер, которые выглядят многообещающими(рис. 3). Очевидно, что на национальном или региональном уровне потенциально наиболее привлекательна экономическая политика, направленная на справедливое распределение доходов, например универсальный базовый доход и прогрессивное налогообложение49. Более того, развитие социальной политики, направленной на сокращение гендерного неравенства, которое систематически ставит женщин в невыгодное положение, и неравенства доходов, например внедрение всеобщего медицинского страхования и расширение возможностей для получения образования, может уменьшить влияние неоматериальных механизмов на популяции с низким уровнем доходов.
Помимо политических мер, предложенные нами механизмы дают возможности для применения краткосрочных мер для смягчения негативных последствий неравенства доходов для человека. Проект Disease Control Properties50 рекомендовал ряд мер по предотвращению, лечению и оказанию медицинской помощи в области психического здоровья. Большая часть этих мер может быть обеспечена обществом и стандартными медицинскими учреждениями, с применением распределения задач с теми, кто предоставляет неспециализированную помощь. Надлежащие примеры должны включать меры по развитию жизнеустойчивости с раннего возраста и до подросткового периода (например, мероприятия по воспитанию и развитию жизненных навыков), равно как обучение раннему выявлению и самопомощи при расстройствах настроения и тревожных расстройствах, например посредством обеспечения доступа к цифровым приложениям (программам), с эмпирически доказанной эффективностью, особенно с советами51.
Недавний систематический обзор продемонстрировал эффективность психотерапии, проводимой неспециалистами среди малообеспеченных52. Методы лечения могут быть видоизменены в контексте высокого уровня неравенства в обществе с акцентом на механизмы, связанные с когнитивным сравнением, приводящим к чувству социального поражения и бесполезности. Например, меры с акцентом на деморализацию53,54 могут быть особенно важны в неравноправном обществе и группах. Психотерапия третьей волны, которая включает работу с повышением самооценки, может также противостоять чувству социального поражения и бесполезности, связанной с депрессией и суицидальностью55. Такие виды терапии в настоящее время адаптируются для применения в условиях крайней нищеты56.
Мероприятия с использованием социальных сетей для развития социального капитала также выглядят перспективно для мобилизации отдельных подгрупп и снижения риска социальной изоляции. Пилотные программы в Мексике и ЮАР показали обнадеживающие результаты по снижению уровня тревоги, депрессии и ощущения социальной изоляции у подростков и беременных женщин с ВИЧ/СПИД57-60. Marshall и соавт.35 сообщают, что социальные взаимодействия и социальные сети среди подгрупп в районах со смешанным уровнем доходов уменьшают влияние неравенства доходов на депрессию.
Другие исследования указывают на роль социальных взаимодействий, культурных предубеждений и систем верований в поддержании и сохранении условий неравенства доходов61,62. Таким образом, важно развивать меры, нацеленные на социальные и культурные аспекты неравенства (например, разработка таких институтов, как школы и учреждения здравоохранения) для увеличения социального капитала. Во всех мероприятиях необходимо уделять особое внимание равному охвату населения. Это согласуется с переходом от культурной компетентности к «структурной компетентности», которая подчеркивает необходимость того, что те, кто оказывает помощь в области психического здоровья, должны быть осведомлены о среде и ресурсах своих пациентов и активно использовать эти сведения с целью уменьшения воздействия социальных и структурных детерминант психических расстройств63.
Ограничения исследования
Существуют ограничения, которые следует отметить. Во-первых, предвзятость публикаций, а именно склонность журналов к публикации положительных результатов, что может переоценивать силу или стабильность связи между неравенством и депрессией. Во-вторых, наблюдалась гетерогенность в способах оценки депрессии, так в некоторых исследованиях не использовались проверенные оценочные инструменты, а также разные размеры выборки и стратегии отбора, что оказывало влияние на оценку распространенности депрессии64. В-третьих, в большинстве исследований выборка не была поделена по социально-демографическим показателям, таким как пол, возраст и абсолютный уровень дохода, что ограничивало возможность более глубокой оценки спорного вопроса, равномерно ли распределены негативные эффекты неравенства доходов среди населения и, особенно, затронуты ли определенные уязвимые социальные группы65.Что касается мета-анализа, мы не смогли использовать нескорректированные данные всех исследований. Вероятно, исследования, в которых неравенство скорректировано по этим данным, может отразить взаимосвязь иначе, чем результаты по нескорректированным данным. Кроме того, определение неравенства в каждом исследовании было различным, основываясь на относительном уровне неравенства в данной выборке. Например, уровни неравенства в данных по ЮАР были в среднем выше по сравнению с европейскими странами. Поэтому наши выводы отражают скорее закономерности относительного неравенства доходов регионального и национального уровня, чем эффект абсолютного неравенства (например, разделение всех выборок по одному уровню коэффициента Gini, который был бы уравнивающим для всех, и учитывая, что неравенство по определению является относительной мерой).
В мета-анализе также отмечалась высокая гетерогенность. По мере роста пула исследований, изучающих неравенство доходов и психическое здоровье, можно будет проводить больше внутригрупповых анализов с исследованиями, которые используют сопоставимый дизайн и выборки, чтобы уменьшить неоднородность.
Направления для будущих исследований
Будущие обзорные исследования должны быть направлены на раскрытие механизмов, лежащих в основе связи между неравенством и депрессией, в частности для объяснения неоднородности результатов в зависимости от контекста. Такая научная работа должна включать проспективные исследования в разнородных странах, в частности в спектре стран с доходами ниже среднего уровня, в которых происходят быстрые социально-экономические изменения, таких как страны BRICS. В частности, Бразилия и ЮАР имеют высокие уровни неравенства, и, согласно нашему мета-анализу, там были выявлены сравнимо высокие эффекты влияния неравенства доходов на депрессию (коэффициенты риска 1,38 и 1,33 соответственно).Будущие исследования должны включать в себя изучение последствий изменений в неравенстве доходов (на различных географических уровнях и анализ в подгруппах населения) с течением времени, с внедрением оценок предполагаемых индивидуальных и региональных механизмов; и оценку результатов мероприятий, направленных на предлагаемые пути коррекции этих влияний. Кроме того, для понимания возможных структурных различий, политических или социально-культурных факторов, которые уменьшают распространенность депрессии, следует продолжить изучение исследований, по результатам которых в странах с высоким уровнем неравенства доходов не отмечается рост масштабов депрессии.
Важно методологически учитывать исторические, политические и культурные факторы, которые могут оказывать влияние на связь между неравенством доходов и депрессией в развивающихся странах. Создание сложных моделей для доказанных факторов может пролить больший свет на точные механизмы, которые могут работать в соответствующих условиях.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Специалисты в области психического здоровья, вне зависимости от их политических убеждений, должны тщательно оценивать представленные в этом обзоре факты, чтобы сформировать свою позицию в отношении дискуссионного вопроса влияния неравенства доходов на депрессию.Они должны объединяться с другими заинтересованными сторонами в правительстве и гражданском обществе, которые выступают за более справедливое и равное распределение доходов, поскольку социальное неравенство является одним из основных социальных факторов, определяющих «плохое» психическое здоровье. В то же время, необходимо обращать внимание на необходимость увеличения инвестиций в проверенные целевые мероприятия по профилактике и лечению депрессии.
БЛАГОДАРНОСТИ
Работа выполнена при поддержке: V. Patel – Wellcome Trust Principal Research Fellowship и US National Institute of Mental Health (NIMH) (U19MH113211); B.A. Kohrtis – US NIMH (гранты K01MH104310 и R21MH111280); V. Patel и C. Lund – UK Aid – части PRogramme for Improving Mental health carE (PRIME). Взгляды, представленные в работе, могут не совпадать с взглядами авторов.
DOI:10.1002/wps.20492
Список исп. литературыСкрыть список1. Davies J, Lluberas R, Shorrocks A. Credit Suisse Global Wealth Databook 2016. Zurich: Credit Suisse Research Institute, 2016.
2. Inequality.org. Income inequality in the United States. https://inequality.org/facts/income-inequality/
3. Pickett KE, Wilkinson RG. Income inequality and health: a causal review. Soc Sci Med 2015;128:316-26.
4. Burns JK, Tomita A, Lund C. Income inequality widens the existingincome-related disparity in depression risk in post-apartheid South Africa: evidence from a nationally representative panel study. Health Place 2017;45:10-6.
5. Ribeiro WS, Bauer A, Andrade MC et al. Income inequality and mentalillness-related morbidity and resilience: a systematic review and metaanalysis. Lancet Psychiatry 2017;4:554-62.
6. Wilkinson R, Pickett K. Inequality and mental illness. Lancet Psychiatry 2017;4:512-3.
7. McLaughlin KA, Costello EJ, Leblanc W et al. Socioeconomic status and adolescent mental disorders. Am J Publ Health 2012;102:1742-50.
8. Kohrt BA, Rasmussen A, Kaiser BN et al. Cultural concepts of distressand psychiatric disorders: literature review and research recommendations for global mental health epidemiology. Int J Epidemiol 2013;43:365-406.
9. Cochrane Community. Review Manager (RevMan). https://gradepro.org/.
10. Egger M, Smith GD, Phillips AN. Meta-analysis: principles and procedures. BMJ 1997;315:1533-7.
11. Viera AJ. Odds ratios and risk ratios: what’s the difference and why does it matter? South Med J 2008;101:730-4.
12. Ahern J, Galea S. Social context and depression after a disaster: the role of income inequality. J Epidemiol Community Health 2006;60:766-70.
13. Chiavegatto Filho AD, Kawachi I, Wang YP et al. Does income inequality get under the skin? A multilevel analysis of depression, anxiety and mental disorders in Sao Paulo, Brazil. J Epidemiol Community Health 2013;67:966-72.
14. Cifuentes M, Sembajwe G, Tak S et al. The association of major depressive episodes with income inequality and the human development index. SocSci Med 2008;67:529-39.
15. Fan AZ, Strasser S, Zhang XY et al. State-level socioeconomic factors areassociated with current depression among US adults in 2006 and 2008. J Publ Health Epidemiol 2011;3:462-70.
16. Fiscella K, Franks P. Individual income, income inequality, health, and mortality: what are the relationships? Health Serv Res 2000;35:307.
17. Godoy RA, Reyes-Garcıa V, McDade T et al. Does village inequality in modern income harm the psyche? Anger, fear, sadness, and alcohol consumptionin a pre-industrial society. Soc Sci Med 2006;63:359-72.
18. Kahn RS, Wise PH, Kennedy BP et al. State income inequality, householdincome, and maternal mental and physical health: cross sectional nationalsurvey. BMJ 2000;321:1311.
19. Ladin K, Daniels N, Kawachi I. Exploring the relationship between absolute and relative position and late-life depression: evidence from 10 European countries. Gerontologist 2010;50:48-59.
20. Messias E. Income inequality, illiteracy rate, and life expectancy in Brazil Am J Publ Health 2003;93:1294-6.
21. Muntaner C, Li Y, Xue X et al. County level socioeconomic position, work organization and depression disorder: a repeated measures crossclassified multilevel analysis of low-income nursing home workers. Health Place 2006;12:688-700.
22. Muramatsu N. County-level income inequality and depression amongolder Americans. Health Serv Res 2003;38:1863-84.
23. Pabayo R, Dunn EC, Gilman SE et al. Income inequality within urban settingsand depressive symptoms among adolescents. J Epidemiol Community Health 2016;70:997-1003.
24. Pabayo R, Kawachi I, Gilman SE. Income inequality among American states and the incidence of major depression. J Epidemiol CommunityHealth 2014;68:110-5.
25. Steptoe A, Tsuda A, Tanaka Y. Depressive symptoms, socio-economic background, sense of control, and cultural factors in university students from 23 countries. Int J Behav Med 2007;14:97-107.
26. Vilhjalmsdottir A, Gardarsdottir RB, Bernburg JG et al. Neighborhood income inequality, social capital and emotional distress among adolescents: a population-based study. J Adolesc 2016;51:92-102.
27. Choi H, Burgard S, Elo IT et al. Are older adults living in more equal counties healthier than older adults living in more unequal counties?
A propensity score matching approach. Soc Sci Med 2015;141:82-90.
28. Goodman E, Huang B, Wade TJ et al. A multilevel analysis of the relation of socioeconomic status to adolescent depressive symptoms: does school context matter? J Pediatr 2003;143:451-6.
29. Henderson C, Liu X, Roux AV et al. The effects of US state income in equality and alcohol policies on symptoms of depression and alcohol dependence. Soc Sci Med 2004;58:565-75.
30. Fernandez-Niño JA, Manrique-Espinoza BS, Bojorquez-Chapela I et al. Income inequality, socioeconomic deprivation and depressive symptoms among older adults in Mexico. PLoS One 2014;9:e108127.
31. Adjaye-Gbewonyo K, Avendano M, Subramanian SV et al. Income inequality and depressive symptoms in South Africa: a longitudinal analysis of the National Income Dynamics Study. Health Place 2016;42:37-46.
32. Sturm R, Gresenz CR. Relations of income inequality and family income to chronic medical conditions and mental health disorders: national survey. BMJ 2002;324:20.
33. Rai D, Zitko P, Jones K et al. Country- and individual-level socioeconomic determinants of depression: multilevel cross-national comparison. Br J Psychiatry 2013;202:195-203.
34. Zimmerman FJ, Bell JF. Income inequality and physical and mental health: testing associations consistent with proposed causal pathways.
J Epidemiol Community Health 2006;60:513-21.
35. Marshall A, Jivraj S, Nazroo J et al. Does the level of wealth inequality within an area influence the prevalence of depression amongst older people? Health Place 2014;27:194-204.
36. Fone D, Greene G, Farewell D et al. Common mental disorders, neighbourhood income inequality and income deprivation: small-area multilevel analysis. Br J Psychiatry 2013;202:286-93.
37. Buttrick NR, Oishi S. The psychological consequences of income inequality. Soc Pers Psychol Compass 2017;11:e12304.
38. Walker R, Kyomuhendo GB, Chase E et al. Poverty in global perspective: is shame a common denominator? J Soc Policy 2013;42:
215-33.
39. Kawachi I, Kennedy BP, Glass R. Social capital and self-rated health: a contextual analysis. Am J Publ Health 1999;89:1187-93.
40. Ichida Y, Kondo K, Hirai H et al. Social capital, income inequality and selfrated health in Chita peninsula, Japan: a multilevel analysis of older people in 25 communities. Soc Sci Med 2009;69:489-99.
41. Durkheim E. Suicide: a study in sociology. New York: Free Press, 1966.
42. Merton RK. Social theory and social structure. New York: Simon andSchuster, 1968.
43. Lynch JW, Smith GD, Kaplan GA et al. Income inequality and mortality: importance to health of individual income, psychosocial environment, or material conditions. BMJ 2000;320:1200.
44. Chen Z, Crawford CA. The role of geographic scale in testing the income inequality hypothesis as an explanation of health disparities. Soc Sci Med 2012;75:1022-31.
45. Kawachi I, Berkman L. Social cohesion, social capital, and health. In: Berkman LF, Kawachi I (eds). Social epidemiology. New York: Oxford University Press, 2000:174-90.
46. Whiteford HA, Degenhardt L, Rehm J et al. Global burden of disease attributable to mental and substance use disorders: findings from the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2013;382:1575-86.
47. Hiilamo H. Is income inequality ‘toxic for mental health’? An ecological study on municipal level risk factors for depression. PLoS One 2014;9:e92775.
48. United Nations. Transforming our world: the 2030 Agenda for Sustainable Development. New York: United Nations, 2015.
49. Piketty T. Capital in the twenty-first century. Cambridge: Belknap Press, 2014.
50. Patel V, Chisholm D, Dua T et al (eds). Mental, neurological, and substance use disorders: disease control priorities, 3rd ed. Washington: World Bank Publications, 2016.
51. Naslund JA, Aschbrenner KA, Araya R et al. Digital technology for treating and preventing mental disorders in low-income and middle-income countries: a narrative review of the literature. Lancet Psychiatry 2017;4:486-500.
52. Singla DR, Kohrt BA, Murray LK et al. Psychological treatments for the world: lessons from low-and middle-income countries. Ann Rev Clin Psychol 2017;13:149-81.
53. Noordhof A, Kamphuis JH, Sellbom M et al. Change in self-reported personality during major depressive disorder treatment: a reanalysis of treatment studies from a demoralization perspective. Personal Disord (in press).
54. Griffith JL. Hope modules: brief psychotherapeutic interventions to counterde moralization from daily stressors of chronic illness. Acad Psychiatry (in press).
55. Hayes SC. Acceptance and commitment therapy, relational frame theory, and the third wave of behavioral and cognitive therapies. Behav Ther 2004;35:639-65.
56. Ramaiya MK, Fiorillo D, Regmi U et al. A cultural adaptation of dialectical behavior therapy in Nepal. Cogn Behav Pract 2017;24:428-44.
57. McClure CM, McFarland M, Legins KE. Commentary: innovations in programmingfor HIV among adolescents: towards an AIDS-free generation. JAIDS 2014;66:S224-7.
58. The SHM Foundation. Zumbido health. http://shmfoundation.org/
59. The SHM Foundation. Project Kopano. https://shmfoundation.org/
60. The SHM Foundation. Project Khulama. https://shmfoundation.org/
61. Bowles S, Durlauf SN, Hoff K (eds). Poverty traps. Princeton: Prince ton University Press, 2006.
62. Hoff KR, Pandey P. Belief systems and durable inequalities: an experimental investigation of Indian caste. Washington: World Bank Publications, 2004.
63. Metzl JM, Hansen H. Structural competency: theorizing a new medicaleng agement with stigma and inequality. Soc Sci Med 2014;103:126-33.
64. Steel Z, Marnane C, Iranpour C et al. The global prevalence of common mental disorders: a systematic review and meta-analysis 1980–2013. Int J Epidemiol 2014;43:476-93.
65. Kawachi I, Subramanian SV, Almeida-Filho N. A glossary for health inequalities. J Epidemiol Community Health 2002;56:647-52.