Психиатрия Всемирная психиатрия
№01 2018

Исследование по раннему выявлению и лечению психозов входит в свое третье десятилетие. Его результаты все больше реализуются в клинической практике1,2, а пробный синдром, смоделированный по описанию «ослабленных психотических симптомов – attenuated psychotic symptoms» (APS) в группе ультравысокого риска, был включен в Секцию 3 («Состояния, требующие дальнейшего изучения») в DSM-5.
Большое количество доказательств свидетельствуют о том, что: а) симптоматические критерии риска психоза – в частности, критерии APS и «острых транзиторных психотических симптомов – brief intermittent psychotic symptoms» (BIPS), а также базовый симптоматический критерий «расстройство мышления – cognitive disturbances» (COGDIS) связаны со значительно повышенным риском психоза в клинической выборке, даже в сравнении с пациентами без критериев риска психоза из того же учреждения1, и b) специфические психологические и фармакологические мероприятия уменьшают частоту перехода в психоз у взрослых пациентов с критериями риска психоза в сравнении с контрольными состояниями и улучшают психосоциальное функционирование, хотя и не в значительно большей степени, чем при контрольных состояниях2.
Но все же указанный превентивный подход продолжают критиковать при рассмотрении через призму эпидемиологических данных3. В связи с этим внимание, главным образом, фокусируют на критериях APS4. Главная причина несоответствия клинической и эпидемиологической точек зрения, скорее всего, происходит из различий в оценке. До недавнего времени эпидемиологические исследования в большей степени использовали самоотчетные анкеты или стандартизированные непрофессиональные интервью для оценки «психозоподобных переживаний – psychotic-like experiences» (PLEs)4,5, которые обычно приравниваются критиками к ослабленным психотическим симптомам3. Все же исследования путем анкетирования в значительной степени переоценивают распространенность PLEs даже по сравнению с исследованиями путем непрофессиональных интервью5, и еще в большей степени по сравнению с клинической оценкой APS с использованием инструментов оценки риска психоза6.
Следовательно, PLEs не является приемлемой заменой для APS/BIPS, рассматриваемых в клинических исследованиях, а вывод – основанный на неверном допущении о равенстве этих явлений, – что психотические переживания являются «трансдиагностическим признаком психопатологии» и «показателем тяжести непсихотических состояний»3, должен рассматриваться как необоснованный, если относиться к APS/BIPS, оцененным в клинических исследованиях риска психоза.
Ко всему прочему, эпидемиологические исследования обычно оценивают наличие PLEs, но не их течение или частоту, как следствие, игнорируя ключевые условия критериев APS/BIPS. Действительно, первое достаточно репрезентативное популяционное исследование (N=2683) взрослых людей (16–40 лет), у которых критерии риска психоза4 были оценены обученными клиницистами с использованием общепринятых инструментов раннего выявления, задокументировало, что, хотя 11,96% (N=321) испытуемых отмечали какие-либо APS/BIPS в течение жизни и 7,53% (N=202) – какие-либо текущие, только 0,56% (N=15) удовлетворяли критериям APS (включая начало или ухудшение симптомов в течение последних 12 мес и их появление как минимум еженедельно за последний месяц). Лицо, удовлетворяющее критериям APS, также соответствовало критериям BIPS (включая начало симптомов в течение последних 3 мес и их появление ежемесячно на несколько минут)4.
Следовательно, факт, что ослабленные психотические явления могут иногда происходить у людей из общей популяции, не имеющих психического расстройства в прошлом или настоящем, не исключает значимости критериев APS, обозначая его как отдельный и довольно редкий синдром при удовлетворении дополнительных условий течения и частоты. Такие условия обычно являются частью определений психических расстройств, если они основаны на явлениях, которые могут иногда также происходить в повседневной жизни, например такие, как пониженное настроение, грусть и безнадежность, или эйфория, или страх.
Другой чертой, которой критерии риска психоза похожи на психические расстройства, является их частое возникновение вместе с другими расстройствами, в частности, депрессивным и тревожным расстройствами, с распространенностью 29–94% в клинической практике1,2 и 45% в общей популиции4. Возражение, что APS – это только показатель тяжести непсихотических расстройств3, не соответствует факту, что депрессия и тревожность часто происходят из других психических и соматических расстройств7, включая неаффективные психозы8.
В действительности, анализ психиатрических коморбидностей в течение разных стадий шизофрении подтвердил частую сочетаемость тревоги или депрессивного расстройства в течение всего заболевания, включая продромальный период8. На основании этих данных был сделан вывод, что депрессивные и некоторые тревожные симптомы являются «внутренними для заболевания и привносят худший исход»8. Следовательно, сочетание критериев риска психоза и других психических расстройств вполне могли бы быть «обобщены как базовые различия в тяжести комплексной психопатологии», причем депрессия и/или тревожность в большей степени, чем менее частые APS/BIPS, служат трансдиагностическими маркерами тяжести.
Необходимо провести продольные когортные исследования с использованием валидного психопатологического обследования, которое вполне сравнимо с клиническим, чтобы лучше осветить взаимодействие и последовательность во времени критериев риска психоза и непсихотических психических расстройств.
В частности, в качестве критики подхода к риску психоза с эпидемиологической точки зрения3, подход со стороны основных симптомов – особенно COGDIS, который недавно был предложен для оценки риска психоза вместе с APS и BIPS в контексте рекомендации Европейской психиатрической ассоциации1, – обычно остается неупомянутым. COGDIS и APS в равной степени привычны в клинической1,9 и общественной выборках4, часто сочетаются и вместе приводят к значительно повышенному риску психоза, но не других психических расстройств в клинической выборке. Все же, из-за их явного достоинства1,4,10, основные когнитивные симптомы не могут быть отнесены к «второстепенным психотическим симптомам» или к «психотическим переживаниям», и, как следствие, критика, основанная на данных по PLEs, не может быть распространена на них.
В заключение, сейчас является неоспоримым, что необходимо проведение в большем количестве как эпидемиологических, так и клинических исследований для улучшения прогнозирования и предупреждения психоза1,2 и для того, чтобы разобраться в динамической взаимосвязи между критериями риска психоза и психическими расстройствами, большая часть последней критики подхода со стороны риска психоза3 отражает предубеждения и заблуждения в понимании эпидемиологических и клинических данных, а также не согласуется с современными доказательствами.

Перевод: Шишорин Р.М. (Москва)
Редактура: к.м.н. Федотов И.А. (Рязань)
(World Psychiatry 2018;17(1):107-108)

DOI:10.1002/wps.20498