Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2018

Перед теми, кто в 2018 г. высказывается об использовании антипсихотических препаратов, стоят две основные проблемы. Первая произрастает из завышенных ожиданий. Переход от заточения психотических пациентов в психиатрических лечебницах к лечению в условиях, не предусматривающих изоляцию от общества, изменил жизнь многих пациентов в странах Западной Европы. Несомненно, антипсихотики поспособствовали осуществлению этого перехода. Более того, имеются неоспоримые доказательства эффективности антипсихотиков при острых психотических состояниях и в течение некоторого времени после острого периода.
Однако по мере улучшения качества помощи пациентам возросли и ожидания по поводу их реконвалесценции. Эти тенденции сопровождались стремлением пациентов и их родственников принимать больше участия в составлении плана лечения. В некоторых странах опекуны пациентов были включены в процесс принятия решений1. В других же мнением пациентов пренебрегали до такой степени, что им приходилось в буквальном смысле «кричать из-за кулис» о своих проблемах. Один из таких примеров – сайт «Mad in America» (https://www.mad-inamerica.com): беглого взгляда достаточно, чтобы заставить любого психиатра задуматься, почему антипсихотики вызывают столько негодования у тех, кому они должны помогать.
В этом контексте необходимо задуматься о назначении антипсихотиков превентивно, вне острого периода. Препараты, предназначенные для профилактического использования, должны быть максимально безопасными и хорошо переносимыми; иметь четкие «за» и «против», как, например, статины. В последние годы все чаще обсуждается вопрос соотношения риска и пользы назначения антипсихотиков с целью профилактики2. Статья Correl и соавт.3 – второй по счету ответ психофармакологического сообщества, не столь категоричный, как предыдущий4. Correl и соавт. соглашаются с тем, что большинство антипсихотиков повышают риск возникновения ожирения и метаболического синдрома. Статья наводит на мысль, но не озвучивает известный парадокс, который мы видим как клиницисты: несмотря на негативное воздействие на соматическое здоровье, смертность среди пациентов, принимающих антипсихотическую терапию (по крайней мере, среди тех, кто получает низкие и средние дозы), все же ниже, чем у тех, кто ее не принимает5. К счастью, на сегодняшний день мы способны минимизировать метаболические побочные явления, назначая антипсихотики с меньшим влиянием на увеличение массы тела.
Что касается вызывающей обеспокоенность проблемы влияния антипсихотиков на мозговые структуры, здесь все не так утешительно. Correl и соавт. полностью отрицают факт, что длительное применение антипсихотиков ассоциировано с уменьшением объема серого вещества, игнорируя исследования на обезьянах и грызунах, согласно которым прием антипсихотиков приводит к уменьшению объемов головного мозга4. Этот вопрос остается без ответа и нуждается в тщательном исследовании, а не в успокаивающих заверениях. 
Вторая проблема традиционной практики заключается в том, что с 70-х годов прошлого века, когда было предложено превентивное использование антипсихотиков, в знаниях о психозах произошел прорыв. Тогда шизофрению считали отдельным нейродегенеративным заболеванием. Сейчас мы знаем, что шизофрения представляет собой крайний полюс континуума психозов и что решающую роль в появлении продуктивных симптомов играет дисрегуляция дофамина6. Раньше считалось, что блокада дофамина вызывает «поломку» главным образом в D2-рецепторе, но сегодня известно, что у большинства пациентов на передний план выходят пресинаптические нарушения: синтез чрезмерного количества дофамина в стриатуме. Антипсихотики блокируют эффекты высвобожденного дофамина и таким образом купируют нарушения восприятия, которые обусловлены повышенным салиенсом. Они мало влияют на кристаллизованный бред, не корректируют негативные симптомы и когнитивные нарушения; более того, есть сведения о том, что высокие дозы ухудшают функционирование в этих сферах.
Также сейчас мы знаем, что многие средовые факторы риска психоза (например, жестокое обращение в детстве, миграция) повышают выработку дофамина в стриатуме и что люди с шизофренией демонстрируют больший выброс дофамина в ответ на бытовые проблемы6,7. Кроме того, по мере развития заболевания стресс, вызванный самими психотическими переживаниями (например, убежденность, что пациенту могут навредить), и последствия психотического состояния (например, недобровольная госпитализация), вероятно, приводят к дальнейшему выбросу дофамина и, следовательно ненормальному салиенсу и утяжелению психоза6. Помощь пациентам должна включать в себя минимизацию стресса, поиск социальной ниши для пациента с целью снижения выброса дофамина. Пациентам должны быть доступны психологические вмешательства, например применение когнитивно-поведенческой терапии и когнитивной ремедиации, возможно, и недавно появившейся аватар-терапии и, наконец, что не менее важно, физическая активность. К сожалению, часто пациенты ведут свое существование в неблагоприятных жилищных условиях, в неблагополучных районах, в окружении наркозависимых, либо находятся в тюрьме или вовсе не имеют постоянного места жительства – т. е. оказываются в таких ситуациях, где, например, даже нам, психиатрам, сложно было бы справиться, не говоря уже о людях с повышенной чувствительностью к стрессу.
Благодаря достижениям в области генетики шизофрении нам известно об общих генах для шизофрении и биполярного аффективного расстройства, депрессии, посттравматического стрессового расстройства и тревожных расстройств8. Это не должно было удивить клиницистов, которые наверняка замечали, что их пациенты с шизофренией также страдают от расстройств настроения, а тревога и депрессия нарушают их трудоспособность наравне с продуктивными симптомами. Нормотимики, антидепрессанты и психологические вмешательства могут улучшить состояние и уменьшить вероятность развития психоза. 
Имеющиеся данные о пользе применения антипсихотиков на настоящий момент охватывают лишь двухлетний период, но их использование в долгосрочной перспективе требует дальнейшего исследования. Фармацевтические компании приложили много усилий для обоснования необходимости приверженности терапии антипсихотиками. Меньше внимания уделялось умеренному и рациональному назначению антипсихотиков. В конечном счете, многие пациенты получают чрезмерные дозы дофаминовых блокаторов в течение длительного времени. Correl и соавт. отмечают, что многие пациенты в ремиссии способны быть в стабильном состоянии на фоне приема дозы, меньшей, чем они получали в острый период (не более чем на 50%). Необходима разработка клинических рекомендаций, касающихся того, когда и в каком темпе нужно снижать дозу антипсихотика и в каких случаях его можно в конечном счете отменить.
В своем пилотном исследовании, посвященном профилактическому применению антипсихотиков, Leff и Wing9 выявили, что это применимо к пациентам с умеренным, но не с очень хорошим прогнозом выздоровления. Аналогично этому, Correl и соавт. осознают, что абсолютное меньшинство пациентов с шизофренией (возможно, не более 20%) сможет когда-нибудь вовсе отказаться терапии в силу более легкого течения расстройства. 
Leff и Wing9 также отметили, что пациентам с очень плохим прогнозом также не имеет смысла назначать антипсихотики долгосрочно. Причина терапевтической резистентности таких пациентов состоит в том, что у них не отмечается повышенной выработки дофамина в стриатуме6. Стало быть, существует два способа лечения резистентных пациентов. Первый – для тех, кто никогда не отвечал на антипсихотики, т. е., вероятно, дисрегуляция дофамина не играла роли в развитии психоза. Второй – для тех, кто когда-то отвечал на терапию дофаминоблокаторами, но потерял эту способность, возможно, из-за развития сверхчувствительности к дофамину. Correll и соавт. игнорируют данные о том, что длительное применение дофаминоблокаторов у животных приводит к увеличению числа D2-рецепторов; следовательно, сверхчувствительность к дофамину приводит к тому, что антипсихотические средства теряют свою эффективность2. Тем не менее эти авторы цитируют сообщения о том, что частичные агонисты дофамина, вероятно, реже вызывают формирование сверхчувствительности. Стоит еще раз подчеркнуть, что эта проблема требует дальнейшего исследования.
Наконец, мы, психиатры, должны обратиться к нашим пациентам и сообществам людей, критикующих антипсихотическое лечение. У врачей и пациентов могут быть разные приоритеты, пациенты могут считать, что оставаться стройными важнее, чем полностью избавиться от голосов в голове, или могут предпочесть быть достаточно внимательными на работе, чем избавиться от путаницы мыслей. При отсутствии диалога пациенты могут, в конечном счете, разочароваться в психиатрии и присоединиться к альтернативным сообществам вроде «Hearing Voices Network».

Перевод: Пальчикова Е.И. (Санкт-Петербург)
Редактура: к.м.н. Резников М.К. (Воронеж)
(World Psychiatry 2018;17(2):161-162)

DOI:10.1002/wps.20517