Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2018

Только в психиатрии, спустя более полувека после открытия, может подвергаться сомнению один из самых выдающихся прорывов в фармакологии за всю историю медицины. Когда H. Laborit, французский военно-морской хирург, находившийся в Тунисе, случайным образом понял, что хлорпромазин, соединение, синтезированное химиком Р. Charpentier, может использоваться для лечения шизофрении, и обратил на это внимание психиатров больницы Святой Анны J. Delay и P. Deniker, произошла цепь событий, изменивших курс психиатрии и ознаменовавших начало эры психофармакологии1. Появление этого антипсихотического прототипа было сопоставимо по значимости с открытием инсулина или леводопы для других терапевтических специальностей.
В последующие годы многочисленные исследования выдающихся ученых подтверждали эффективность хлорпромазина и других антипсихотиков, которые купировали острую психотическую симптоматику шизофрении и предотвращали ее возобновление2. Вместе с тем неврологические побочные эффекты антипсихотиков были распространены и не до конца понятны, во многих случаях они поддавались коррекции путем изменения дозы антипсихотика или добавления к терапии других лекарственных средств. Препараты второго поколения («атипичные»), в свою очередь, продемонстрировали сопоставимую или (в случае клозапина) большую эффективность с меньшей выраженностью неврологических, но большей выраженностью метаболических эффектов. Однако в обоих случаях, при правильном применении, терапевтическая польза от антипсихотиков превосходит их побочные эффекты3. 
В дополнение к подавлению симптомов, долгосрочные исследования пациентов с первым психотическим эпизодом или на ранних стадиях болезни позволили предположить, что нейролептики, благодаря своей способности сокращать длительность и количество психотических эпизодов, могут повлиять на клинический исход, описанный Kraepelin и названный «ранним слабоумием»4. Другими словами, предполагалось, что антипсихотики могут не только купировать симптомы, но и уменьшать прогрессирование шизофрении. Если бы предположения подтвердились, то это означало бы, что в психиатрии появилось лечение, способное изменить курс болезни, чего не удалось достигнуть в случае с другими болезнями мозга, такими как болезнь Альцгеймера, Паркинсона или Гентингтона.
Доказательства этого желательного терапевтического эффекта несколько косвенные, но, тем не менее, убедительные, и состоят они в следующем.
Исследования лечения пациентов с первым эпизодом закономерно обнаруживали связь между длительностью психоза до лечения и исходом болезни5. В частности, в этих исследованиях было обнаружено, что чем дольше психотические симптомы оставались без лечения, тем хуже был исход болезни. Что примечательно, это соотношение сохранялось при исследовании исходов различными способами, включая сроки и степень восстановления после первого эпизода, сроки и вероятность возникновения повторного эпизода и долгосрочные исходы, оценивавшиеся комплексно в течение максимум пяти лет после начала лечения первого эпизода. Кроме того, исследования эффективности поддерживающей терапии продемонстрировали профилактическую роль антипсихотиков в предотвращении повторного эпизода и доказали, что лечение может способствовать уменьшению прогрессирования болезни и формированию более благополучных исходов.
Кроме того, многочисленные исследования мозговых структур (посмертные и нейровизуализация) продемонстрировали структурные изменения в различных анатомических образованиях у больных шизофренией по сравнению с контрольной группой. Эти изменения, прежде всего, включают в себя уменьшение объема серого вещества (например, в гиппокампе, височной и лобной коре, верхней височной извилине, таламусе) и увеличение объема ликворосодержащих структур (например, желудочковой системы, подпаутинного пространства), а также аномалии формы и нейроонтогенетические аномалии, такие как полость прозрачной перегородки («пятый желудочек»), агенезия мозолистого тела и гетеротопия серого вещества. Если какие-то из этих патоморфологических особенностей представляют атрофический процесс, связанный с прогрессированием болезни, то они и являются целью терапевтического вмешательства. Различные исследования продемонстрировали, что изменения объема серого вещества сопоставимы с изменениями в определенных анатомических областях, также выявлена связь с применением атипичных антипсихотиков и уменьшением истончения кортикальных структур6. Несмотря на то что корреляция антипсихотического лечения и изменения объема серого вещества не могут расцениваться как нейропротективный или изменяющий течение болезни эффект антипсихотика, есть основания для такой интерпретации.
Наконец, с момента внедрения антипсихотиков в клиническую практику частота встречаемости феноменологических форм болезни изменилась. Исторически считалось, что менее тяжелые формы шизофрении характеризуются кристаллизованным бредом, галлюцинациями и аффективными симптомами, что относится к параноидной форме, а более тяжелые формы болезни включают в себя негативные, гебефренические и двигательные симптомы и квалифицируются как гебефреническая или кататоническая форма шизофрении. Однако по мере применения антипсихотиков встречаемость пациентов с негативными, гебефреническими или кататоническими симптомами сократилась4.
Приведены сведения об очевидной пользе от применения антипсихотиков как в острый период, так и с профилактической целью, а также о возможной способности антипсихотиков изменять течение заболевания. В таком случае не понятно, почему до сих пор есть сомнения в их эффективности. В действительности, сложно вообразить, что другие классы препаратов, используемые в иных областях медицины, могли бы вызывать сомнения в их эффективности при долгосрочном применении, при наличии весомых доказательств их эффективности. Классические «разоблачающие» исследования, такие как Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST)7 и Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT)8, представляли собой либо строгую проверку клинических знаний, либо сравнительные исследования эффективности. Учитывая количество и качество исследований, множество метаанализов, я удивляюсь, почему до сих пор пишутся такие обзорные статьи об антипсихотиках, как у Correl и соавт.9.
Я убежден, что устойчивый скептицизм и искаженные представления о клинических эффектах нейролептиков происходят главным образом из-за клейма психического заболевания и предубеждения относительно психиатрии как медицинской специальности, сфокусированной на наблюдении и уходе10. Стигма, исторически связанная с психическим заболеванием, в настоящее время укрепляется благодаря непрофессиональным и профессиональным объединениям, которые выступают против использования антипсихотиков на идеологических основаниях и отрицают их эффективность. Это идеологические представители антипсихиатрии или антимедицины, оперирующие необоснованными убеждениями. Некоторые не имеющие соответствующего образования люди бросают вызов понятию психического заболевания, валидности психиатрических нозологий и доказательствам, поддерживающим терапевтическую обоснованность антипсихотического лечения. Некоторые профессионалы мотивированы корыстными спорами о медицинском и психосоциологическом подходах. Последние стремятся отрицать или преуменьшать доказательства того, что расстройства психики имеют биологические основания и эффективно лечатся соответствующими методами (лекарства, мозговая стимуляция), в пользу психологических объяснений и психотерапевтических подходов.
Безусловно, оправданно и уместно требовать веских доказательств эффективности и безопасности медицинского вмешательства для обоснования его клинического использования, но и перемещать порог доказательств выше и выше из-за идеологических взглядов – тоже пагубно и лицемерно. Пока мы находимся в поиске и надеемся на будущие научные прорывы, которые приведут к использованию более эффективных лекарств, мы должны призывать быть благодарными за то, что мы имеем, и наилучшим для наших пациентов образом использовать то, что есть 11.

Перевод: Пальчикова Е.И. (Санкт-Петербург)
Редактура: к.м.н. Резников М.К. (Воронеж)
(World Psychiatry 2018;17(2):163-165)

DOI:10.1002/wps.20543