Психиатрия Всемирная психиатрия
№01 2019

Около половины всех психических расстройств проявляются к 14 годам1. У подростков депрессия является основной причиной инвалидности, тревога занимает седьмое место, а самоубийство является третьей по распространенности причиной смерти1. По оценкам, 10–20% подростков во всем мире страдают психическими расстройствами2, которые связаны со здоровьем и социальными проблемами, такими как низкий уровень успеваемости, злоупотребление психоактивными веществами и экономические трудности3. Следовательно, подростковый возраст является критическим периодом для вмешательства.
Подростки, живущие в странах с низким и средним уровнем дохода (СНСД), могут особенно подвергаться риску психических расстройств, когда они подвергаются неблагоприятным воздействиям, таким как крайняя нищета и насилие4. Несмотря на достигнутые успехи, доступ к основанным на фактических данных психологическим методам лечения подростков в странах с низким и средним уровнем дохода низок4.
Появляется все больше литературы об эффективности психосоциальных вмешательств для молодых людей в странах с низким и средним уровнем дохода. Недавний систематический обзор и мета-анализ данных об отдельных участниках из 3143 детей, затронутых конфликтом, завербованных в одиннадцать рандомизированных контролируемых испытаний, показал, что целенаправленные психосоциальные вмешательства могут быть эффективными для уменьшения симптомов посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) и для увеличения надежды, преодоления, социальной поддержки и снижения функциональных нарушений5.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) стремится повысить количество и качество услуг по охране психического здоровья. В рамках Программы действий в области психического здоровья (mhGAP) ВОЗ разрабатывает и проверяет эффективность кратких трансдиагностических психологических вмешательств, в том числе для подростков, которые могут быть осуществлены подготовленными и контролируемыми неспециалистами в различных сферах, включая здравоохранение, защиту и образование6,7.
Опираясь на текущую работу по разработке и тестированию потенциально масштабируемых психологических вмешательств для взрослых8, ВОЗ разработала групповой курс для подростков (приблизительно от 10 до 14 лет), проявляющих скрытые (внутренние) проблемы (например, симптомы депрессии или тревоги). Курс называется «Образование подростков в сфере работы с эмоциями» (EASE).
Центральное место в разработке EASE занимала способность решать коморбидные эмоциональные проблемы за одно вмешательство и способствовать расширению масштабов в странах с низким и средним уровнем дохода с использованием специально обученных неспециалистов. Формирующий процесс разработки EASE включал описательный обзор, определение стратегий, поддерживаемых эмпирически, которые чаще всего использовались в эффективных вмешательствах в соответствии с базой данных PracticeWise9, и обширные консультации экспертов (концептуальные записи о разработке EASE предоставляется по запросу).
EASE направлена на смягчение симптомов интернализированных расстройств, таких как депрессия и тревога, путем предоставления четырех основных эмпирически поддерживаемых стратегий, проводимых лицом к лицу в течение семи групповых сессий с подростками и трех групповых сессий с их опекунами. 
Сессии с подростками проводятся в порядке увеличения сложности, поэтому каждая сессия рассматривает и репетирует ранее проведенные сессии, при этом поощряется практика между сессиями. Сессии рассчитаны на 90 минут. Они включают в себя рисунки, истории и мероприятия, способствующие вовлечению подростков.
Первая сессия направлена на установление взаимоотношений с участниками и развитие сплоченности группы. Предусмотрено психообразование, информирование участников о трудностях и эмоциональных переживаниях. Участников также учат тому, как правильно определять свои собственные эмоции («Понимание моих чувств»), что рассматривается как основа для базовой эмоциональной регуляции. На второй сессии рассматриваются проблемы физического возбуждения, связанные со стрессом, тревогой и гневом, и проводится обучение замедленному дыханию («Успокоение моего тела») для содействия уменьшению возбуждения.
Участникам рекомендуется участвовать в проводимых активностях, чтобы улучшить свое настроение в сессиях 3 и 4 («Изменение моих действий»). Основанная на бихевиоральной активации, эта стратегия направлена на устранение симптомов пассивности и помогает вовлекать подростков в более сложные виды деятельности.
Сессии 5 и 6 продвигают навыки самостоятельного решения проблем с помощью простой техники, называемой «Управление моими проблемами». В эти сессии включены вопросы, побуждающие участников обращаться за социальной поддержкой. Наконец, сессия 7 посвящена профилактике рецидивов и помогает участникам подготовиться к самостоятельному использованию изученных стратегий в будущем.
Учитывая трудности с привлечением работающих лиц или лиц, осуществляющих активный уход, а также в контексте краткого вмешательства, в курс включены только три двухчасовых групповых сеанса по уходу. Они стремятся использовать существующие сильные стороны и продвигать адаптивные методы воспитания, чтобы улучшить отношения между опекуном и ребенком, повысить уверенность при реагировании на подростковый дистресс.
На первом занятии лица, обеспечивающие уход, получают базовое психообразование и навыки, позволяющие им лучше реагировать и обеспечивать успокоение своему ребенку, когда он испытывает чувство стресса. Обучают и практикуют техники идентификации эмоций, активного слушания и медленного дыхания. Второе занятие посвящено позитивным методам воспитания детей, включая похвалу, повышение уверенности их ребенка и прекращение физической дисциплины. Наконец, самообслуживание опекуна (например, сон, питание, стратегии снижения стресса) рассматривается на третьем занятии. Это занятие направлено на повышение способности лица, осуществляющего уход, справляться с проблемами, связанными с окружающей средой, и воспитанием подростка, испытывающего значительные страдания. Кроме того, на этом занятии проходит обучение профилактике рецидивов. Практика и применение полученных навыков и знаний рекомендуется между сессиями. Кроме того, на всех сессиях опекуны, информируются о темах, которые преподаются на сессиях подростков.
Помимо сессий для опекунов и подростков преподаватели сессий обучаются определению маркеров угроз благополучию подростков в домашней обстановке, их мониторингу и дальнейшим действиям после выявления.
Способность эффективно осуществлять и расширять это вмешательство в странах с низким и средним уровнем дохода имеет решающее значение. Обеспечение ответственного подхода (например, постоянная супервизия и поддержка) к разделению задач с привлечением неспециалистов делает EASE более доступным и масштабируемым. Ожидается, что лица, проводящие эти вмешательства, будут иметь, по крайней мере, среднее образование, но не обязательно – опыт в области охраны психического здоровья. Они пройдут восемь-десять дней обучения базовым навыкам охраны психического здоровья, навыкам консультирования и управления группами, а также интервенции EASE и будут проходить еженедельную супервизию. Аналогичные подходы к распределению задач использовались в исследованиях, демонстрирующих эффективность среди взрослых10.
Доступ к эффективному психологическому вмешательству для подростков имеет важное значение для обеспечения здорового развитии. EASE – это короткое трансдиагностическое вмешательство, направленное на смягчение симптомов эмоционального расстройства у подростков раннего возраста. Если оно окажется эффективным, оно может быть расширено во многих ситуациях. Эффективность EASE в настоящее время проверяется с помощью рандомизированных контролируемых испытаний в Ливане, Иордании, Пакистане и Танзании.

Заметки
K.S. Dawson и S. Watts – совместные первые авторы. Разработка и тестирование EASE поддерживается European Commission, Elhra, Jacobs Foundations, Oak Foundation, War Child Holland и ВОЗ. Только авторы несут ответственность за мнения, выраженные в настоящем письме, и они необязательно представляют мнения, решения или политику учреждений, с которыми они связаны.

Перевод: Симонов Р.В. (Санкт-Петербург)                                                                                                                                                                                     
Редактура: к.м.н. Руженкова В.В. (Белгород)

(World Psychiatry 2019;18(1):105-107) 

DOI: 10.1002/wps.20594