Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2019

В этом выпуске журнала Green и др.1 представляют отличный обзор нарушений социальных и несоциальных когнитивных функций при шизофрении. Они поднимают несколько ключевых вопросов, которые нуждаются в дальнейшей теоретической и методологической разработке.
Одним из таких вопросов является характер взаимоотношений между несоциальными и социальными когнициями как в целом, так и при шизофрении в частности. Green и др. фокусируются на них как на отдельных конструктах с различными психологическими и неврологическими коррелятами. Безусловно, существует достаточно доказательств значимых отличий между несоциальными и социальными когнитивными функциями, а также надежными данными о вовлеченности различных нейронных систем, которые часто нацелены одна против другой. Кроме того, есть доказательство того, что дефицит в социальных и несоциальных когнитивных функциях объясняет по крайней мере некоторую независимую дисперсию функциональных исходов при шизофрении. В то же время существует корреляция (от средней к сильной) между несоциальными и социальными когнициями при шизофрении2. Более того, есть интересные данные, которые показывают, что социальные когниции ответственны, по крайней мере частично, за связь между несоциальными когнициями и функциональным исходом. Это позволяет предположить, что некоторые дефициты несоциальных когниций служат строительными блоками (или барьерами) для социальных когнитивных функций и что одновременное лечение обоих дефицитов может давать более синергичный эффект, чем считалось ранее.
Эта мысль о том, как различные нарушения взаимосвязаны и могут опосредовать друг друга, распространяется на растущую работу по мотивации, обсуждаемую Green и др. Авторы отмечают доказательства того, что нарушения в мотивации или убежденность в неспособности человека успешно использовать некоторые когнитивные функции могут частично опосредовать связь между несоциальными когнициями и жизненным функционированием. Такие результаты приводят к вопросам, как, например: «В какой мере жизнь с когнитивным дефицитом снижает мотивацию и создает негативные убеждения?», «Какие компоненты мотивационных нарушений не связаны с дефицитом когнитивных функций?», «Могут ли более комплексные подходы к лечению, воздействующие одновременно не несколько уровней нарушений, показать больше доказательств эффективности?»
Второй вопрос – положение когнитивных функций при шизофрении в сравнении с более широкой психопатологией. Green и др. рассматривают когнитивный дефицит как «ключевую особенность» шизофрении, которая является центральной для понимания многих аспектов риска и жизненного функционирования в этом состоянии. Тем не менее, этот дефицит не является основной особенностью с позиции селективности к шизофрении. Становится все более очевидным, что многие формы психопатологии связаны с нарушениями когнитивных функций. Green и др. отмечают это, но больше внимания уделяют различиям между расстройствами, чем сходствам. Можно утверждать, что наиболее убедительные доказательства указывают на сходные профили когнитивных нарушений при различных расстройствах психотического спектра, включая шизофрению, шизоаффективное расстройство, биполярное расстройство с психозом и даже психотическую депрессию3-5. Тяжесть этого дефицита отличается в зависимости от расстройства, от наиболее тяжелого при шизофрении, но общая картина часто удивительно схожа3,4. Более того, есть данные, что когнитивные нарушения (по крайней мере некоторых когнитивных функций) есть при множестве других психопатологий, включая непсихотическое депрессивное расстройство6 и синдром дефицита внимания с гиперактивностью7.
По сути утверждается, что нарушения в когнитивных доменах, таких как исполнительские функции, рабочая память или когнитивный контроль, могут формировать общий фактор риска развития психического заболевания, возможно, являясь частью «p-фактора» общего риска для психопатологии8. Если когнитивные нарушения, особенно в областях, считающихся критическими для поведенческой и эмоциональной регуляции, являются частью более общего фактора риска для психопатологии, нам необходимо переосмыслить их роль в развитии психотических расстройств. Это не сделает когнитивный дефицит менее важным для понимания этиологии, течения или исхода шизофрении, но это предполагает изменение нашего мышления о причинных факторах и лечебных вмешательствах, которые могут быть гораздо более широко применимыми при разных формах психопатологии.
Третий вопрос – как лучше справляться с дефицитом как социальных, так и несоциальных когниций при шизофрении. Green и др. дают хороший обзор соответствующей литературы, выделяя области как многообещающие, так и проблемные. Они отмечают, что подходы к восстановлению когниций показали умеренные размеры эффекта для улучшения как социальной, так и несоциальной сферы, причем последняя, по-видимому, наиболее полезна, когда когнитивный тренинг сочетается с психиатрической реабилитацией. Однако можно также читать эту литературу в гораздо менее позитивном свете. Недавние метаанализы когнитивной реабилитации для несоциальных когниций показали очень скромные размеры эффекта9, и даже величина эффекта d Коэна, равная 0,60 или 0,70, вероятно, слишком скромна, чтобы оказывать значимое и продолжительное влияние на жизнь людей с шизофренией.
Green и др. отмечают особенности когнитивных нарушений при шизофрении, которые должны заставить нас усомниться в том, что мы сфокусированы на лечении людей с установленным диагнозом или даже продромальными симптомами. В частности, когнитивные нарушения могут предшествовать возникновению психоза и даже могут проявляться в раннем детстве. Представляется крайне маловероятным, что мы сможем добиться значительных успехов в улучшении когнитивного функционирования людей, чьи траектории развития были нарушены в результате длительной и ранней когнитивной дисфункции. Вместо этого нам, возможно, придется подумать о подходах к вмешательству, которые могут применяться гораздо раньше в жизни, начиная, вероятно, в детстве, чтобы помочь людям вернуться к более типичной траектории развития, которая может предотвратить определенные функциональные нарушения, часто связанные с шизофренией.
Сложность такого подхода всегда была связана с тем, что у нас нет достаточно эффективного способа выявления детей с риском психоза в будущем. Тем не менее, именно здесь вступает в игру предположение о том, что по крайней мере некоторые виды когнитивных нарушений могут быть гораздо более широкими факторами риска психопатологии. Нам не нужно заботиться о выявлении детей, которые специфически находятся в риске психоза, если мы считаем, что нарушения в таких областях, как когнитивный контроль, исполнительское функционирование или рабочая память, служат более общими факторами риска для психопатологии.
По-прежнему крайне важно учитывать баланс между риском и выгодой даже с общими факторами риска. Однако, если мы сможем разработать неинвазивные способы улучшения этих когнитивных доменов в детстве или подростковом возрасте, нас меньше будет волновать, оказывают ли такие мероприятия защитный эффект в отношении именно психоза, т.к. будет общий эффект снижения риска развития психопатологии, независимо от ее вида, либо будет наблюдаться общее улучшение функционирования среди тех, у кого психопатология все же разовьется.
Хотя некоторые могут расценить это предположение как наивное или нереалистичное, я бы сказал, что нам необходимо рассмотреть принципиально новые подходы к лечению или профилактике когнитивных нарушений, связанных со всеми формами психических заболеваний, поскольку годы исследований и бесчисленные исследования лечения так и не нашли путей, которые достаточно полезны людям с тяжелыми психиатрическими симптомами. Для нас пришло время «выйти за рамки» и использовать те данные, которые говорят нам об источниках развития когнитивного дефицита для нахождения такого времени вмешательства, которое приведет к положительным и значимым результатам.

Перевод: Пикиреня В.И. (Минск)                                                                                                                                                                                    
Редактура: к.м.н. Федотов И.А. (Рязань)

Barch DM. Nonsocial and social cognitive function in psychosis: interrelationships, specificity and innovative approaches. World Psychiatry 2019;18(2):117-118.

DOI: 10.1002/wps.20653