Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2019

Перевод: Т.И. Шишковская (Москва)
Редактура: к.м.н. В.В. Руженкова (Белгород)

Alegria M. et al. The effect of minority status and social context on the development of depression and anxiety: a longitudinal study of Puerto Rican descent youth //World Psychiatry. 2019;18(3):298-307.

На сегодняшний день существует не так много лонгитюдных исследований, посвященных вопросу влияния статуса национального меньшинства, проживающего в неблагополучном районе, на риск неблагоприятном исхода при психических расстройствах. Не изучены механизмы, которые могут привести к такому риску. Мы исследовали, как статус меньшинства влияет на течение и исход четырех психических расстройств в этнически гомогенной выборке молодых пуэрториканцев. Мы изучили модели риска для большого депрессивного расстройства (БДР), генерализованного тревожного расстройства (ГТР), симптомов тревоги и депрессии (СТД) и психологического дистресса у пуэрториканских детей и подростков (5-13 лет), а затем у них же в более взрослом возрасте (15-29 лет). Исследование проводилось в двух городах: в одном из них (на острове Пуэрто-Рико) дети воспитывались в качестве национального большинства, а в другом (Нью-Йорк, район Южный Бронкс) – в статусе национального меньшинства. Исходно исследование проводилось на стратифицированной выборке из 2491 молодых пуэрториканцев из двух городов. После первичной оценки (Волна 1), каждый из юных участников вместе с опекуном ежегодно обследовались в течение двух лет, таким образом, были получены результаты для трех временных точек (Волны 1-3). С апреля 2013 по август 2017 участников приглашали на интервью в рамках Волны 4, таким образом, в исследовании приняли участие 2004 человека в возрасте от 15 до 29 лет (чувствительность с поправкой на пригодность = 82,8%). Влияние статуса национального меньшинства на течение БДР, ГТР, СТД и психологического дистресса оценивалось с помощью квази-экспериментального дизайна. Потенциальные механизмы, лежащие в основе наблюдаемых отношений исследовались при помощи  анализа медиации. Данные от 1863 молодых людей пуэрториканского происхождения (после исключения тех, у кого выявлены БДР и ГТР на этапе Волн 1-3) указывают на связь статуса национального меньшинства с более высокой частотой возникновения ГТР и СТД за последний год и психологического дистресса – за последние 30 дней в исследовании Волны 4, а также, пограничную тенденцию к возникновению БДР, сохранившуюся также после коррекции. Различия частично объясняются влиянием социальной поддержки детей, их отношениями со сверстниками, а также межнациональными конфликтами, дискриминацией в регионе проживания и несправедливым отношением в более взрослом возрасте. Опыт взросления в статусе национального меньшинства, исходя из контекста, значимо повышает риски психических расстройств, с соответствующей разницей в социальных отношениях и опосредующим эти отношения высоким социальным стрессом. Наши результаты позволяют сделать вывод, что в предотвращении риска расстройств настроения у молодых людей, относящихся к национальным меньшинствам, более эффективными стали бы мероприятия не индивидуальные, а направленные на сообщество в целом.

Ключевые слова: статус национального меньшинства, социальный контекст, депрессия, тревога, психологический дистресс, молодежь, социальная поддержка, межкультурный конфликт, дискриминация на уровне сообщества, Boricua Youth Study

За последнее столетие миграция между регионами, странами и континентами беспрецедентно возросла1,2. Важным эффектом миграционного процесса является формирование национальных меньшинств в регионах, которые ранее были этнически гомогенными. Существует обширная литература о разных аспектах существования в статусе национального меньшинства, написанная социологами, политологами, психологами, экономистами и специалистами в области общественного здоровья3-5. Ученые едины во мнении, что национальные меньшинства чаще подвергаются насилию и дискриминации, чаще попадают в неблагоприятную экономическую ситуацию и отличаются в целом худшим состоянием здоровья6-10. Кроме того, политики и лидеры мнений среди национального большинства нередко поддерживают негативные стереотипы в отношении меньшинств, что способствует их дегуманизации и жестокому обращению со стороны окружающих11-13. 
Вследствие дискриминации любое увеличение риска развития психических и поведенческих расстройствам также может стать негативным стереотипом в отношении национального меньшинства14,15. Например, тех, кто вследствие психогенной депрессии пропускает работу, могут охарактеризовать как ленивых. Психогенно-спровоцированную тревогу, которая может проявляться раздражительностью и злобой, могут расценить как угрожающее поведение16. Однажды утвердившись, эти стереотипы могут в дальнейшем служить универсальным объяснением, почему представители меньшинств не могут добиться успеха, и ратифицировать дискриминацию со стороны большинства. 
Ассоциация между статусом национального меньшинства и проблемами в сфере психического здоровья отражена в эпидемиологических обзорах17-20. Например, в ранее проводившихся исследованиях на выборке молодых иммигрантов была показана связь между стрессом культурной адаптации и, с одной стороны, интернализованными симптомами, а с другой – субъективным ухудшением самочувствия21,22.  Однако у этих работ несколько значимых ограничений: в выборки были включены только школьники, их состав был этнически и расово гетерогенным (включал, например, азиатов и латиноамериканцев), не регистрировался исход во взрослом возрасте, не сравнивался контекст в отношении к национальному большинству. Кроме того, в имеющейся литературе не исследовались механизмы, лежащие в основе выявленных взаимоотношений. Эти отношения могу определяться как селекционными эффектами (поскольку мигрируют с большей вероятностью здоровые представители), так и связью статуса национального меньшинства с другими переменными, которые могут повышать или снижать риск, как, например, бедность. Насколько нам известно, проведено недостаточно проспективных исследований, которые проясняют механизмы, лежащие в основе связи между статусом меньшинства и риском для психического здоровья. 
В настоящем исследовании мы изучали вопрос, влияет ли, и каким образом, взросление в статусе этнического меньшинства на дифференциальный риск тревоги и депрессии в четырех проявлениях: а) наличие или отсутствие большого депрессивного расстройства (БДР); б) наличие или отсутствие генерализованного тревожного расстройства (ГТР); в) уровень симптомов тревоги и депрессии (СТД) и г) выраженность психологического дистресса. На тревоге и депрессии мы сосредоточились потому, что именно эти психические расстройства являются наиболее распространенными23, а также показана их связь со стрессом24,25.
Наша гипотеза состояла в том, что риск психических заболеваний повышает не принадлежность к этнической группе per se (например, принадлежность к латиноамериканцам), а когнитивный и аффективный опыт личности в статусе национального меньшинства26,27, который сказывается на характере социальных взаимодействий. Среди характерных для национальных меньшинств обстоятельств, которые могут вести к психопатологии – подверженность дискриминации4,28-30, расизму31-34 и приписывание им более низкого социального статуса35. Особенно это показательно в случаях, когда имеет место кумуляция эффектов пережитого насилия (в условиях города или местной группы) и других стрессоров27. Более высокий риск психического расстройства в контексте такого негативного опыта может происходить из физиологических механизмов ответа на стресс36-38 и частого ощущения неуверенности в социальных ситуациях, что формирует привычку к сверхбдительности39. Статус меньшинства может трансформировать опыт социальных взаимодействий и преумножить влияние стрессоров, происходящих из социального неблагополучия27,40-42, приводя, таким образом, к негативному влиянию на психическое здоровье34,35.
Стремясь разобраться в механизмах, которые связывают взросление в статусе национального меньшинства с психическими расстройствами и отдельными психиатрическими симптомами, данная работа заполняет существующие пробелы в исследованиях в трех областях. Во-первых, это одно из немногих лонгитюдиных исследований, которые отслеживают траектории развития симптомов тревоги и депрессии в молодом возрасте на примере гомогенной подгруппы латиноамериканцев (а именно пуэрториканцев). Во-вторых, оно включает две крупных общепопуляционных выборки, не привязанных к школам. В третьих, оно предполагает сравнение траекторий развития у пуэрториканцев, которые воспитывались в статусе национального меньшинства и национального большинства. 
Пуэрто-Рико – остров в Карибском море с населением около 3,4 миллионов, считался территорией США с 1898 года, когда в качестве военной награды был изъят из владений Испании43. Хотя с 1917 года пуэрториканцы имеют американское гражданство, они продолжают говорить на испанском языке, и могут пользоваться всеми правами и гарантиями американской конституции44, только если проживают на территории США43. Учитывая низкий уровень жизни (43,5% населения острова живет за чертой бедности)45,46 и низкую социальную мобильность, с 1950-х годов обычным явлением стала миграция пуэрториканцев в континентальную Америку. В 1950-1960 годы местом скопления пуэрториканцев стал Нью-Йорк, а именно Южный Бронкс, где по настоящее время проживает самая крупная популяция пуэрториканцев вне самого острова47,48. С этого же времени Южный Бронкс, как и Пуэрто-Рико, отличается высоким уровнем бедности, безработицы и преступности. В 2010 году по результатам переписи населения Южный Бронкс был назван самым бедным районом в США, где за чертой бедности проживает 28,4% населения49,50. Также по данным 2010 года сорок процентов детей в Южном Бронксе проживают в условиях бедности50, по сравнению с 56,3% в Пуэрто-Рико51.
Приведем пять причин, по которым для исследования была выбрана именно популяция пуэрториканцев. Во-первых, они могут беспрепятственно перемещаться между островом и континентальной Америкой, что снижает вероятность асимметричной выборки, состоящей из наиболее здоровых представителей52. В то же время, вне зависимости от того, родились они на острове или в США, к ним относятся как и к другим этническим меньшинствам латиноамериканского происхождения2. Во-вторых, дизайн нашего исследования позволяет оценить эффект воспитания в родной стране или в эмиграции на риск определенного состояния в этнически гомогенной субгруппе53. Например, если распространенность расстройства в поколениях (например, в Южном Бронксе, где большинство молодых людей относятся ко второму и последующим поколениям) в группе мигрантов увеличивается или уменьшается, этот эффект позволяет предположить отчетливое взаимодействие средовых, культурных и факторов социального контекста с факторами генетической предрасположенности и считать их вероятной причиной изменений в распространенности расстройств54. 
В-третьих, у каждой этнической подгруппы опыт миграции и дискриминации отличается. Мы сосредоточились на одной подгруппе (пуэрториканцах) с высоким риском психопатологии55, чтобы не смешивать всех латиноамериканцев, поскольку это замаскировало бы важные отличия, специфичные для подгрупп56. Тот факт, что психические расстройства наиболее распространены у пуэрториканцев по сравнению с другими латиноамериканцами, проживающими в США57, но сравнительно мало распространены в Пуэрто-Рико58, позволяет предположить, что одним из факторов здесь является статус национального меньшинства. В-четвертых, проблемным моментом, приводящим к искажению результатов в исследовании статусуа национального меньшинства становится социальный статус; здесь этого не происходит, поскольку в целом обе группы имеют низкий социальный статус59. В-пятых, поскольку две трети психических расстройств развиваются в детском и подростковом возрасте60, изучение этого критического периода позволит нам разобраться в психопатологии развития молодых людей, которые воспитываются в статусе национального меньшинства, а также поможет отследить механизмы, опосредующие отклонения в развитии. Важно отметить, что, хотя мы фокусируемся в данном исследовании на пуэрториканцах, ключевые детерминанты и механизмы риска у национальных меньшинств других этнических групп могут быть схожими. 
Для определения механизмов, посредством которых статус национального меньшинства мог бы повлиять на риск развития психической патологии, мы опирались на интегративную модель Garcia-Coll для детей национальных меньшинств27, которая выделяет четыре класса механизмов: средовой и социальный контекст, культурный контекст и стресс меньшинств, взаимоотношения с родителями и сверстниками, индивидуальные/семейные факторы уязвимости. Под «средовым и социальным контекстом» мы подразумеваем как объективные характеристики района, которые могут влиять на риск тревоги и депрессии61-70, так и субъективный опыт проживания в этом районе. Мы также учитываем культурный контекст и стресс меньшинств, связанный с реакцией молодых людей на район проживания и его население. Существуют объективные данные о том, что детский опыт, сопровождающий проживание в группе этнического меньшинства в районах с низким социально-экономическим статусом (например, незнакомые люди воспринимают такого ребенка как источник опасности) повышают уровень физиологических стрессовых реакций и вероятность восприятия нейтрального отношения со стороны окружающих как враждебного71. Наша модель также включает отношения с родителями и сверстниками (например, поддержка, родительская забота) и культурные факторы, которые могут влиять на поведение в обществе (например, межкультурный конфликт, вопросы национальной идентичности) и опосредовать риски. Кроме того, мы изучили факторы социальной интеграции, которые, предположительно, выступают как защитные по отношению к негативному опыту в статусе национального меньшинства и облегчают включение в общественные взаимодействия, как, например, взаимоотношения молодых людей с родителями26, социальная поддержка со стороны родителей72, доброжелательные отношения со сверстниками26,27. Четвертая группа факторов учитывает, что определенные семейные и индивидуальные факторы уязвимости, например, семейный анамнез БДР и тревоги, а также подверженность неблагоприятным воздействиям, могут резко увеличивать риск БДР, ГТР и психологического дистресса у подростков и молодых людей37,38,73.

МЕТОДЫ

Участники
Участники исследования набирались из Boricua Youth Study *(Boricua Youth Study, BYS – эпидемиологическое исследование, посвященное оценке психического здоровья в выборке из пуэрториканской молодежи. Направлено на понимание жизненного опыта пуэрториканцев в США и Пуэрто-Рико. Первое исследование начато в 2001 г. – прим. редактора), лонгитюдного исследования, в котором сбор данных проводился в четыре волны, на случайной выборке пуэрториканцев (в возрасте от 5 до 13 лет на момент Волны 1). Дизайн исследования предполагает его репрезентативность относительно пуэрториканской молодежи, проживающей в Южном Бронксе (в качестве национального меньшинства) и в столичном районе Сан-Хуан в Пуэрто-Рико (в качестве национального большинства), согласно Переписи Населения США от 2000 года. В исследование включались дети (в том числе проживающие в одном доме, вплоть до трех) пуэрториканского происхождения, то есть, по крайней мере, один из биологических родителей идентифицировал себя как пуэрториканец74-76: всего до 2491 человек (1353 из Пуэрто-Рико и 1138 из Южного Бронкса) в Волну 1. 
После первичного обследования каждый ребенок и один из родителей в течение двух лет ежегодно проходили повторную оценку, итоговый набор данных включал три точки (Волны 1-3, 2001-2004 год). С апреля 2014 г. по август 2017 г. участников приглашали поучаствоватьна интервью Волны 4, в итоге участие в исследовании приняли 2004 человека от 15 до 29 лет (чувствительность с поправкой на пригодность = 82,8%). 
Из обследования Волны 4 исключались молодые люди, которые, со слов родственников, имели когнитивные или неврологические нарушения, умершие или находящиеся в тюрьме на момент сбора данных (30 участников из Южного Бронкса и 40 из Пуэрто-Рико). Наиболее частым поводом для исключения из исследования была смерть участника. Также из исследования были исключены участники, у которых отсутствовали данные первичного обследования или имелся диагноз БДР или ГТР с детского возраста согласно оценкам Волн 1-3 по данным Диагностического Интервью для Детей IV (Diagnostic Interview Schedule for Children-IV, DISC-IV)77 (N=68). 

Измерения

Демографические данные (возраст и пол участника, возраст матери, образование родителей, доход семьи) собраны со слов родителей во время исследования Волны 1. 
Для изучения объективный данных о средовом контексте во время Волны 3 использовались данные Переписи населения за 2000 г. и American Community Survey (Исследование Американского сообщества): на уровне блока группы данных Переписи рассчитывалась доля живущих за чертой бедности, семей, где детей до 18 лет воспитывают матери-одиночки, переехавших менее 5 лет назад; жителей латиноамериканского происхождения. С данными переписи сопоставлялись данные полиции о преступности в районе, в качестве показателя преступности использовалась частота убийств. Именно этот показатель был выбран в связи с тем, что другие (нападения, грабежи, изнасилования) подвержены вариациям в обращениях жертв и имеют разное определение в разных городах. 
Субъективная характеристика средового контекста получена со слов детей и их родителей. Мы оценивали четыре показателя: характеристика района со слов родителей, наблюдение за порядком на территории района со слов родителей, опыт, связанный с насилием, со слов детей, наблюдение родителей за детьми со слов родителей. Характеристика района включала имеющиеся с точки зрения родителей проблемы, такие как безработица, преступность и загрязнение среды. Под наблюдением за порядком на территории района имелась в виду склонность жителей обращать внимание и вмешиваться в ситуации, связанные с угрозой безопасности или проблемным поведением, которое может повлиять на детей. Подверженность насилию – континуальная величина, которая оценивалась на основе самоотчета детей о вовлеченности в события, связанные с насилием (для каждого события ребенок должен был ответить на вопрос, становился ли он/она непосредственным свидетелем насилия, видел или слышал, что подобные события происходили с кем-то, рассчитывалась взвешенная сумма, в которой больше баллов начислялось за случаи прямого взаимодействия, и этот показатель в дальнейшем использовался для анализа). Показатель родительского наблюдения отражал, как родители, по собственным оценкам, следят за ребенком (непосредственно видят его, договариваются об определенном времени возвращения домой). 
Культурный контекст в исследовании Волны 3 оценивался по двум переменным: уровень культурной адаптации со слов детей (например, предпочтительный язык общения, этническая принадлежность близких друзей, национальная гордость) и семейственность со слов родителей (культурная ценность, которая придается отношениям в рамках семьи и совместному времяпрепровождению). Стресс меньшинств в исследовании Волны 3 мы характеризовали с использованием модуля культурного стресса, включающего три переменных: дискриминация в районе проживания – со слов родителей и детей, семейный культурно обусловленный стресс – со слов родителей, социальный культурно обусловленный стресс (проблемы из-за недостаточного владения английским языком, пуэрториканского происхождения, ощущение своей чуждости в Пуэрто-Рико или в США).
Социальный контекст, в котором воспитывались дети, в ходе Волны 3 оценивался на основании теплоты в отношениях с матерью, качества детско-родительских отношений и уровня социальной поддержки со слов родителей, а также уровня социальной поддержки и качества отношений со сверстниками со слов детей. 
Также учитывались дополнительные психологические факторы риска: депрессия у матери (со слов родителей, на протяжении последнего года до момента опроса), психопатологическая отягощенность в целом со слов родителей (депрессия, суицидальные попытки, злоупотребление психоактивными веществами), перенесенные стрессовые события со слов детей (например, смерть близких). 
В качестве потенциальных опосредующих факторов рассматривались также некоторые культуральные переменные, которые оценивались в позднем подростковом или раннем взрослом возрасте в рамках Волны 4. Сюда относятся две характеристики социального контекста по оценкам детей (семейственность и национальная идентичность) и шесть характеристик для оценки стресса, также со слов детей (несправедливое обращение, культуральный стресс, межкультурный конфликт, стресс меньшинств, сверхбдительность, дискриминация в районе проживания). 
В качестве переменных, отражающих исход, в исследовании Волны 4 мы использовали наличие диагноза БДР и ГТР на протяжении жизни и за последний год, наличие СТР на протяжении жизни, а также симптомы психологического дистресса за последние 30 дней. Диагнозы БДР и ГТР основывались на результатах Комплексного Международного Диагностического Интервью (Composite International Diagnostic Interview, CIDI)79. СТР на протяжении жизни оценивались как сумма баллов по разделам тревоги и депрессии в CIDI. Симптомы психологического дистресса за последние 30 дней оценивались по шкале К-1080.  

Статистический анализ

Нескорректированную распространенность БДР, ГТР, СТР и симптомов психологического дистресса среди молодежи Южного Бронкса и Пуэрто-Рико мы оценивали в Волну 4. 
В дальнейшем мы оценивали скорректированные различия с учетом данных о равновесности выборки, полученных из Boricua Youth Study, и затем скорректировали наши данные на основании имеющихся цифр весовой склонности. Вес выборки рассчитывался с вероятностью что семьи и отдельные участники, будут отобраны согласно определенному плану выборки для соответствующего региона, а в дальнейшем стратифицированы для отражения возрастной и половой структуры пуэрториканской молодежи с опорой на данные американской Переписи населения за 2000 год; также учитывались отказ от участия в исследовании и отсев участников в Волне 4. С учетом этих данных выборки были в дальнейшем реструктуризированы, так чтобы от обоих регионов в исследовании участвовали примерно равные и взвешенные выборки. В последней корректировке использовалась прогнозируемая вероятность (или показатель склонности) жизни в Пуэрто-Рико или Южном Бронксе с использованием базового возраста молодежи, пола, материнского возраста и образования матери для учета базовых различий. Этот подход имитирует случайное назначение участников для проживания в одном или другом месте. Для оценки изначальных различий между этими группами мы использовали регрессионную модель в отношении каждой из переменных с использованием характеристик, полученных при первичном обследовании. Мы подобрали линейные взвешенные модели для непрерывный исходов и логит-модели к бинарным исходам, логит-модели для бинарных результатов и использовали устойчивые к гетероскедастичности кластерные стандартные ошибки для учета корреляций в семьях и между соседями. 
Потенциальные механизмы выявленных различий мы определяли с помощью интегративной модели Garcia-Coll27. Как уже говорилось, мы сосредоточились на четырех возможных механизмах: средовой и социальный контекст (объективные характеристики и субъективный опыт проживания в конкретном районе), культурный контекст и факторы стресса меньшинств (культурный стресс, культурная адаптация, опыт дискриминации), взаимоотношения с родителями и сверстниками (социальная поддержка, родительская забота), личные и семейные факторы уязвимости (психические отклонения у родителей, подверженность ребенка неблагоприятному воздействию)37,38,73. 
Для исследования потенциальных механизмов, обусловливающих различия пациентов из разных регионов, использовался анализ медиации, в качестве первого этапа выступал путевой анализ для сужения спектра возможных медиаторов. Чтобы оценить прямой эффект статуса меньшинства и все непрямые/опосредованные эффекты Мы оценивали в каждом случае и для каждого исхода опосредованный эффект, а также применяли контрфактуальный подход для оценки прямого эффекта статуса меньшинства и всех непрямых/опосредованных эффектов. Для стратификации и генерации повторной выборки по сравнению с данными изначального исследования, мы реструктурировали выборку бустрэп-методом, а в дальнейшем использовались условно предсказанные данные, чтобы обойти ограничения вычислительных методов, связанные с симуляцией одновременно условно предсказанной и бустрэп-выборки. Дальнейшие подробности вычислений и методов анализа доступны по запросу. 

РЕЗУЛЬТАТЫ

В целом, 2004 юных участника исследования (921 из Южного Бронкса, 1083 из Пуэрто-Рико) и 1080 опекунов (490 из Южного Бронкса и 690 из Пуэрто-Рико) прошли интервью Волны 4. Среди соответствующих критериям включения участников Волны 1, полноценное обследование прошли 82,8% молодых людей и 73,6% из опекунов. Из исследования были исключены 68 участников, которые соответствовали критериям депрессивного или тревожного расстройства на момент обследований Волн 1-3, а также 73 участника, у которых отсутствовали данные первичного обследования, в результате выборка составила 1863 человека.
Как показано в Таблице 1, нескорректированная распространенность БДР, ГТР, СТД и психологического дистресса в Южном Бронксе была выше, чем в Пуэрто-Рико (пять из шести отличий были статистически значимы, одно не достигло статистически значимого уровня), несмотря на то, что уровни распространенности БДР и ГТР в исследованиях Волн 1-3 были примерно одинаковы (данные доступны по запросу). Уровни риска тревожных и депрессивных расстройств варьировались от 3,3 (ГТР за последний год) до 1,4 (БДР на протяжении жизни). В таблице 1 также отражено, что на момент первичного осмотра участники обеих групп имели сходное распределение по возрасту, полу, возрасту матери, однако отличались по уровню образования матери (в случае детей из Южного Бронкса он был ниже). 
После корректировки по оценкам склонности выборки остались в целом уравновешенными, однако в отношении распространенности БДР на протяжении жизни (p=0,059) и БДР за последний год (p=0,084) результат не достиг статистически значимого уровня. Однако, учитывая тенденцию к различиям в зависимости от места жительства в этом случае, мы все-таки включили их в последующий анализ медиации, чтобы не упустить из вида возможные эффекты небольшого размера83. 
Чтобы определить, объясняет ли стресс меньшинств более высокий риск тревоги и депрессии, мы протестировали целый ряд медиационных моделей, согласно протоколу, изложенному выше. Как показано в таблице 2, из 35 переменных 23 отмечалась значимо зависели от места проживания. Условия, в которых воспитывались дети из Южного Бронкса в младшем школьном и раннем подростковом возрасте, значимо отличались от условий для детей из Пуэрто-Рико: они чаще переезжали и часто проживали с матерью-одиночкой. Также родители из Южного Бронкса сообщали о худших условиях в районе проживания: средовых характеристиках и уровне контроля безопасности, а сами такие родители больше непосредственно следили за детьми. Совпало с характеристикой родителей и мнение детей: проживающие в Южном Бронксе чаще сообщали о столкновении с насилием. Как дети, так и родители в Южном Бронксе отметили низкий уровень социальной поддержки. Кроме того, у детей из Южного Бронкса отношения со сверстниками были хуже. Родители, проживающие в Южном Бронксе, сообщали о более низком уровне семейственности, более высоком уровне дискриминации и семейного культурного стресса. В раннем взрослом возрасте респонденты из Южного Бронкса чаще сталкивались с межкультурными конфликтами, дискриминацией по месту жительства, стрессом меньшинств и несправедливым обращения, чем участники из Пуэрто-Рико. Также они сообщали о более низких уровнях семейственности и слабой национальной идентичности, по сравнению с пуэрториканскими респондентами. 
В Таблице 3 отражены все значимые опосредующие факторы, выявленные в исследовании Волны 3. Отношения между статусом национального меньшинства и более высокими уровнями психологического дистресса, выявленные в исследованиях Волны 4, частично опосредованы большей мобильностью резидентов (медиационный эффект 0,31, 95% CI: 0,03-0,63) и частым столкновением с насилием (медиационный эффект: 0,14, 95% СШ: 0,02-0,29) для проживающих в Южном Бронксе. Меньшая социальная поддержка от семьи и друзей в случае жителей Южного Бронкса опосредовала связь между статусом национального меньшинства и диагнозом БДР, СТД и психологическим дистрессом за последний год по результатам исследования Волны 4. 
По данным Волны 4 мы провели дополнительный анализ медиации. Как показано в Таблице 4, межкультурный конфликт (неприятие американского образа жизни участниками латиноамериканского/пуэрториканского происхождения) опосредовал больший риском ГТР на протяжении жизни (медиационный эффект 0,11, 95% CI: 0,04-0,25) и за последний год (медиационный эффект: 0,18, 95% CI: 0,06-0,39) для жителей Южного Бронкса. Фактически, более выраженный межкультурный конфликт и дискриминация в районе проживания со слов детей позволили объяснить различия в показателях исхода в Волне 4 между респондентами из Южного Бронкса и Пуэрто-Рико. Увеличение стресса меньшинства (восприятие негативного отношения соседей / отношение к меньшинствам), более слабая этническая идентичность и более несправедливое отношение (восприятие негативного отношения соседей / отношение к себе) среди молодежи Южного Бронкса частично объясняют влияние статуса меньшинства на некоторых, но не все, из рассмотренных результатов.
Наконец, мы исследовали сочетанные эффекты одновременно нескольких опосредующих факторов волны 4 на отношения между местом проживания с одной стороны, и ГТР, СТД и психологическим дистрессом – с другой. Для распространенности ГТР на протяжении жизни, 21% от общего эффекта места проживания был обусловлен одновременным влиянием межкультурного конфликта и дискриминации в районе проживания. Для ГТР за последний год 30% эффекта были опосредованы взаимодействием таких факторов, как межкультурный конфликт, стресс меньшинств и дискриминация в районе проживания. И для ГТР на протяжении жизни, и за последний год, самым массивным был эффект дискриминации в районе проживания. Для СТД и психологического дистресса различия в зависимости от места проживания не проявлялись, если анализ учитывал все пять опосредующих факторов, при этом по большей части эффект создавали межкультурный конфликт и дискриминация по месту проживания. 
Среди условий проживания в Южном Бронксе мы также выявили протективные факторы, без влияния которых эффект статуса национального меньшинства предположительно был бы больше. Например, высокие уровни культурной адаптации, о которых молодые люди сообщали в исследовании Волны 3, в период Волны 4 снижали вероятность диагноза БДР за последний год  (b=–0,37, p<0,05) и демонстрировали положительную корреляцию со статусом национального меньшинства (a=1,88, p<0,001). Непосредственный эффект статуса национального меньшинства увеличился, когда мы включили в анализ уровень культурной адаптации в качестве опосредующего фактора. Подобные протективные эффекты наблюдались для более низкого уровня убийств в окрестностях и большей доли домохозяйств, возглавляемых женщинами, по данным от молодежи в Южном Бронксе. Дальнейшие сведения доступны по запросу. 

ОБСУЖДЕНИЕ

По нашим данным, данное исследование – единственное за последнее время, которое включает четыре волны сбора данных на этнически гомогенной выборке из молодых людей, проживающих в разных условиях (одни составляют национальное меньшинство, а другие – большинство) и изучает потенциальный эффект статуса национального меньшинства и социального контекста на развитие интернализированных симптомов и расстройств в молодом возрасте. Кроме того, это первое крупное лонгитюдное исследование, в котором сделана попытка лучше понять природу высокого риска психических отклонений у молодых людей, принадлежащих к этническому меньшинству, в период взросления. 
Мы исследовали вопрос, существует ли и насколько велик вклад статуса национального меньшинства в формирование риска БДР, ГТР, СТД и психологического дистресса. Важность исследования в том, что риск расстройств в этом случае скорее не индивидуальный, а обусловлен средовым и социальным контекстом. Результаты исследования показывают, что дети, которые воспитывались в Южном Бронксе в статусе национального меньшинства, чаще сталкиваются с этой проблемой, чем их сверстники, которые выросли в статусе национального большинства в Пуэрто-Рико, несмотря на высокий уровень бедности в обоих регионах. 
Наши данные подтверждают результаты других работ, предполагавших, что социальный стресс вследствие дискриминации и восприятия своего статуса в обществе как низкого, играет роль в развитии симптомов депрессии и тревоги в отдаленном периоде85. Однако наше исследование смещает фокус с индивидуального риска на социальный контекст, как перспективный объект вмешательства. Риск интернализированных расстройств повышается именно потому, что такие дети с ранних лет сталкиваются с предвзятым отношением вследствие негативного образа мигранта, хуже взаимодействуют со сверстниками и получают меньше социальной поддержки. 
Выявленные особенности можно применить для реорганизации принимающей среды для мигрантов в детском возрасте: они подчеркивают важность позитивного отношения к молодым людям, поскольку в таких условиях они могут добиться успеха, несмотря на бедность в регионе. Опыт отстранения, а не интеграции людей с иной культурой, языком/акцентом и физическими особенностями, чья адаптация по политическим, экономическим или социальным причинам затруднена, наносит ущерб обществу и создает высокий риск психических расстройств в дальнейшем. 
Наши результаты подчеркивают важность отношений в обществе и социальной поддержки в детском возрасте, поскольку с этими факторами могут быть связаны менее благоприятные исходы, связанные со статусом национального меньшинства. Подтверждают это предположение и результаты более ранних исследований, которые показали, что отвержение в среде сверстников вносит вклад в формирование интернализированных симптомов, в то время как позитивные отношения в семье снижают риск такого исхода86,87. Молодые люди, происходящие из среды мигрантов, часто оказываются в ситуации, когда они не знают, кому можно доверять, таким образом, у них формируется склонность расценивать социальную обстановку как более угрожающую и соответствующе реагировать, что снижает вероятность благополучных отношений со сверстниками88. Несмотря на то, что ранее было выявлено позитивное влияние культурной динамики на психическое здоровье латиноамериканской молодежи, культурного ресурса не всегда достаточно, чтобы защитить юношей от последствий дискриминации в среде сверстников89. Низкое качество отношений со сверстниками у молодежи из Южного Бронкса может отражать недостаточно развитые социальные связи в конкретном сообществе или изоляцию индивидов, часто сталкивающихся с жестоким отношением90. 
Также наши результаты позволяют сделать вывод, что неблагополучные исходы по психическому здоровью опосредует опыт столкновения с насилием в месте проживания и частые переезды. Сообщество, в котором распространено насилие, создает среду, в которой люди боятся выходить из дома и взаимодействовать с окружающими91. Это, в свою очередь, ограничивает возможность общаться со сверстниками и интегрироваться в социум. Немаловажно, что частота убийств в Южном Бронксе была ниже, чем в Пуэрто-Рико, и, если бы не это обстоятельство, можно предположить, что распространенность неблагоприятных исходов в Южном Бронксе была бы еще выше. Прочие факторы, характеризующие район проживания (например, уровень контроля безопасности), могут иметь протективное значение в юном возрасте, однако не оказывают значительного влияния на исходы по психическому состоянию у взрослых. Также и родительский контроль становится менее важным с возрастом, когда дети становятся более независимыми, и родители уже не способны обезопасить их от негативного отношения. 
Межкультурный конфликт между подростками и их родителями выступал как значимый опосредующий фактор в формировании риска психических расстройств на всем протяжении исследования, повышая риск интернализированных симптомов92. Когда ребенок латиноамериканского происхождения воспитывается в среде, требующей адаптации к американским нормам, может возникнуть конфликт с родителями и другими членами семьи, которые предпочли бы сохранить пуэрториканские нормы и ценности. Культурная адаптация может помочь молодым людям приспособиться к нормам и ценностям, актуальным в данном социальном контексте, располагая к интеграции в общество и большей социальной мобильности, однако в то же время создает напряженные отношения в семье. Однако, отношения между культурной адаптацией и психическим здоровьем трудно установить в их связи с условиями проживания, поскольку сущность адаптации в Пуэрто-Рико и США может отличаться. Как молодежь адаптируется в родной стране и в эмиграции и как этот процесс видоизменяется на разных этапах развития ребенка, помогут понять дальнейшие исследования. 
В рамках нашей экологической перспективы, воспринимаемая дискриминация (дискриминация по месту проживания, стресс меньшинств, несправедливое отношение) и культурные факторы (национальная идентичность, межкультурный конфликт), выявленные в исследовании Волны 4, также объясняют различия в риске тревоги и депрессии в зависимости от места проживания. Связь между дискриминацией и  интернализированными симптомами, возможно, объясняется физиологическими реакциями в ответ на стресс (активация гипоталамо-гипофизарной оси, повышенный уровень кортизола в крови40), которые наблюдаются также при тревоге и депрессии93.  Хотя одновременный сбор данных об исходе и опосредующих факторах вызывает вопрос о направлении взаимосвязей между ними– например, молодые люди, которые в опросе Волны 4 продемонстрировали симптомы тревоги и депрессии, могут чаще сталкиваться с дискриминацией – более частое выявление этого паттерна среди респондентов из Южного Бронкса наводит на соответствующие размышления. Таким образом, опыт дискриминации также вносит вклад в формирование психопатологического риска в ситуации национального меньшинства. 
Также наши результаты предполагают, что поддержка родственников и сверстников действует как буферный механизм, сглаживающий влияние токсичного опыта дискриминации и опасений быть отверженным в случае национальных меньшинств91,94. Они могут давать индивиду ощущение собственной нужности, принадлежности к сообществу, и противодействовать в этом смысле негативному опыту. Внимания требуют также культурные факторы, поскольку межкультурный конфликт внутри семьи может нивелировать ее положительные свойства, важные в условиях ограниченной общественной поддержки. Для латиноамериканской молодежи семья часто служит единственным источником связей, идентичности и принадлежности к культуре, а разрыв семейных связей может привести к тому, что молодой человек будет чувствовать себя покинутым и ненужным95-97. 
Нужно признать, что у исследования есть определенные ограничения. В первую очередь, это невозможность отделить эффекты статуса меньшинства от эффектов проживания в определенной местности, таким образом, необходимо подтверждение результатов на примере других регионов. Несмотря на то, что мы скорректировали выборки по возрасту, большой возрастной диапазон (15-29 лет) на момент Волны 4 может маскировать немаловажные взаимодействия возрастного фактора со статусом национального меньшинства – этот вопрос будет изучен в последующих работах. Кроме того, на состояние участников могли повлиять социоэкономические изменения, происходившие в тот момент в стране. В период исследования в Пуэрто-Рико усугубился финансовый кризис, в Южном Бронксе, в связи с возросшей стоимостью жилья и проводимой программой реновации, увеличилась социальная мобильность. На момент Волны 4 исследования 90,9% выборки из Пуэрто-Рико продолжали проживать на острове, 85,8% выборки из Южного Бронкса также проживали в пределах 100 км от этого района.  
Выявленные нами закономерности указывают на важность корректирующих воздействий в случае подростков их эмигрантской среды, сталкивающихся с опытом неприятия и дискриминации98. Они также подчеркивают важность социальной поддержки и отношений со сверстниками, что предполагает возможность вмешательства, направленного на борьбу с эпидемией тревоги и депрессии среди молодежи, которое осуществлялось бы не на уровне индивида, а на уровне сообщества91,99. Именно подходы общественного здравоохранения, а не клинической медицины, могли бы справиться с отвержением таких социальных групп, которое создает напряженную обстановку в обществе и дополнительные риски в сфере психического здоровья. 

Благодарности
Исследование поддержано US National Institutes of Health (грант № R01MH098374, R01MH56401, R01DA033172, R03AA020191, R01MD009719, K23MH112841 and T32MH019733) Содержание данной статьи отражает взгляды ее авторов и может не совпадать с мнением NIH. Активное участие в написании статьи принимали N. Ali и S. McPeck из Disparities Research Unit of the Massachusetts General Hospital. Авторы также хотели бы поблагодарить всех ассистентов, участвовавших в сборе и обработке данных, и участников исследования, потративших время на участие в опросах. 

DOI:10.1002/wps.20671