Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2019
Эффективность вмешательств, осуществляемых при помощи приложений для смартфонов, при решении проблем, связанных с психическим здоровьем: мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований №03 2019
Номера страниц в выпуске:333-344
Несмотря на впечатляющий прогресс, достигнутый в разработке эмпирически обоснованных психологических методов лечения, в реальности их не получает значительная доля людей с проблемами в сфере психического здоровья. Огромное значение имеет поиск путей сокращения этого разрыва в лечении. Поскольку вмешательства, осуществляемые при помощи приложений для смартфонов, рассматриваются как возможное решение этой проблемы, необходим доступ к современному руководству по доказательной базе и клиническому применению данных вмешательств. Мы провели мета-анализ 66 рандомизированных контролируемых исследований вмешательств, осуществляемых при помощи приложений для смартфонов, направленных на решение проблем, связанных с психическим здоровьем. Данные вмешательства значительно превзошли результаты в контрольных группах в улучшении депрессивных симптомов (g=0,28, n=54) и симптомов генерализованного тревожного расстройства (g=0,30, n=39), уровня стресса (g=0,35, n=27), качества жизни (g=0,35, n=43), общего психического дистресса (g=0,40, n=12), симптомов социальной тревоги (g=0,58, n=6) и положительного аффекта (g=0,44, n=6), причем большинство эффектов были устойчивыми даже после корректировки с учетом различных возможных факторов, приводящих к систематическим ошибкам (тип контрольной группы, оценка риска систематической ошибки исследования). Вмешательства, осуществляемые при помощи смартфонов, не показали существенного преимущества по сравнению с контрольными группами в отношении панических симптомов (g=-0,05, n=3), симптомов посттравматического стресса (g=0,18, n=4) и отрицательного аффекта (g=-0,08, n=5). Большие размеры эффекта в отношении различных исходов были обнаружены в исследованиях, в которых использовались приложения на основе когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), предлагалось профессиональное сопровождение, и использовались напоминания о необходимости участия в терапии. Вмешательства, осуществляемые при помощи смартфонов, значимо не отличались от других активных вмешательств (очная терапия, компьютеризированные вмешательства), хотя количество исследований было небольшим (n≤13). Таким образом, была подтверждена эффективность вмешательств, осуществляемых при помощи приложений для смартфонов, при ряде распространенных проблем, связанных с психическим здоровьем. Хотя приложения для психического здоровья не предназначены для замены профессиональной клинической помощи, настоящие результаты подчеркивают их потенциал для осуществления экономически эффективных, легко доступных и низкоинтенсивных вмешательств для тех, кто не может получить стандартное психологическое лечение.
Ключевые слова: Вмешательства, осуществляемые при помощи приложений для смартфонов, проблемы, связанные с психическим здоровьем, депрессия, тревога, общий психиатрический дистресс, положительный аффект, психологическое лечение
Ключевые слова: Вмешательства, осуществляемые при помощи приложений для смартфонов, проблемы, связанные с психическим здоровьем, депрессия, тревога, общий психиатрический дистресс, положительный аффект, психологическое лечение
Перевод: Шуненков Д.А. (Иваново)
Редактура: к.м.н. Федотов И.А. (Рязань)
Jake Linardon, Pim Cuijpers, Per Carlbring, Mariel Messer, Matthew Fuller-Tyszkiewicz. The efficacy of app-supported smartphone interventions for mental health problems: a meta-analysis of randomized controlled trials. World Psychiatry 2019;18:325-326.
Несмотря на впечатляющий прогресс, достигнутый в разработке эмпирически обоснованных психологических методов лечения, в реальности их не получает значительная доля людей с проблемами в сфере психического здоровья. Огромное значение имеет поиск путей сокращения этого разрыва в лечении. Поскольку вмешательства, осуществляемые при помощи приложений для смартфонов, рассматриваются как возможное решение этой проблемы, необходим доступ к современному руководству по доказательной базе и клиническому применению данных вмешательств. Мы провели мета-анализ 66 рандомизированных контролируемых исследований вмешательств, осуществляемых при помощи приложений для смартфонов, направленных на решение проблем, связанных с психическим здоровьем. Данные вмешательства значительно превзошли результаты в контрольных группах в улучшении депрессивных симптомов (g=0,28, n=54) и симптомов генерализованного тревожного расстройства (g=0,30, n=39), уровня стресса (g=0,35, n=27), качества жизни (g=0,35, n=43), общего психического дистресса (g=0,40, n=12), симптомов социальной тревоги (g=0,58, n=6) и положительного аффекта (g=0,44, n=6), причем большинство эффектов были устойчивыми даже после корректировки с учетом различных возможных факторов, приводящих к систематическим ошибкам (тип контрольной группы, оценка риска систематической ошибки исследования). Вмешательства, осуществляемые при помощи смартфонов, не показали существенного преимущества по сравнению с контрольными группами в отношении панических симптомов (g=-0,05, n=3), симптомов посттравматического стресса (g=0,18, n=4) и отрицательного аффекта (g=-0,08, n=5). Большие размеры эффекта в отношении различных исходов были обнаружены в исследованиях, в которых использовались приложения на основе когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), предлагалось профессиональное сопровождение, и использовались напоминания о необходимости участия в терапии. Вмешательства, осуществляемые при помощи смартфонов, значимо не отличались от других активных вмешательств (очная терапия, компьютеризированные вмешательства), хотя количество исследований было небольшим (n≤13). Таким образом, была подтверждена эффективность вмешательств, осуществляемых при помощи приложений для смартфонов, при ряде распространенных проблем, связанных с психическим здоровьем. Хотя приложения для психического здоровья не предназначены для замены профессиональной клинической помощи, настоящие результаты подчеркивают их потенциал для осуществления экономически эффективных, легко доступных и низкоинтенсивных вмешательств для тех, кто не может получить стандартное психологическое лечение.
Ключевые слова: Вмешательства, осуществляемые при помощи приложений для смартфонов, проблемы, связанные с психическим здоровьем, депрессия, тревога, общий психиатрический дистресс, положительный аффект, психологическое лечение
Ожидается, что терапия проблем, связанных с психическим здоровьем, значительно изменится в течение следующих нескольких десятилетий в результате широкого распространения интернета и приложений для мобильных устройств, а также их использования для проведения психологических вмешательств1,2. Прогнозируется, что это изменение позволит устранить многие барьеры, стоящие на пути людей, ищущих или получающих лечение в рамках настоящей модели оказания медицинской помощи (например, недостаточное число подготовленных специалистов, географические ограничения, отсутствие анонимности), тем самым значительно повысив доступность психологической терапии3,4.
В частности, вмешательства, осуществляемые при помощи смартфонов, обладают многими преимуществами по сравнению с другими вмешательствами, осуществляемыми при помощи цифровых средств (например, компьютеров), включая их способность позволить пользователям выполнять упражнения и отслеживать симптомы in situ, в режиме реального времени и непосредственно до и после ключевых событий, а также их конфиденциальность и способность быть доступными в любое время и в любом месте5. Тем не менее, отмечаются возможные риски, связанные с вмешательствами, осуществляемыми при помощи приложений для смартфонов, важнейшим из которых является легкость, с которой пользователи могут получить доступ к потенциально неэффективным или вредным вмешательствам6. Таким образом, практикующие врачи и население в целом нуждаются в современном руководстве по доказательной базе и клиническому применению вмешательств, осуществляемых при помощи приложений для смартфонов.
В двух недавних мета-анализах была предварительно подтверждена эффективность вмешательств, осуществляемых при помощи смартфонов, для лечения распространенных и дорогостоящих проблем, связанных с психическим здоровьем, таких как депрессивные и тревожные симптомы. Firth et al.7,8 выявили небольшое количество рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), в которых изучалась эффективность вмешательств, осуществляемых при помощи приложений для смартфонов, при симптомах тревоги (n=9) и депрессии (n=18) как на клинических, так и неклинических выборках. Было установлено, что вмешательства, осуществляемые при помощи смартфонов, оказались значительно более эффективными в снижении симптомов тревоги и депрессии, чем в группах ожидания (g=0,45 и g=0,56) и активного контроля (группы наблюдения/плацебо) (g=0,19 и g=0,21). Авторы не обнаружили никаких доказательств того, что различные особенности вмешательства (например, обратная связь в приложении, функции мониторинга настроения, теоретическая направленность) значительно связаны с размерами эффекта, хотя наблюдались бо’льшие эффекты в случаях, когда не предоставлялась очная обратная связь7. Предварительные результаты этих мета-анализов свидетельствуют о том, что вмешательства, осуществляемые при помощи приложений для смартфонов, обладают потенциалом в плане терапии и профилактики некоторых распространенных и тяжело протекающих проблем, связанных с психическим здоровьем.
С момента публикации тех двух мета-анализов, которые включали данные РКИ, опубликованные до мая 2017 года, было проведено около 50 РКИ, оценивающих эффективность влияния приложений для смартфонов на состояние психического здоровья. Поскольку большинство РКИ, посвященных приложениям для смартфонов, были опубликованы в течение последних нескольких лет, а мероприятия, проводимые с помощью смартфонов, привлекают огромное внимание общественности, науки и средств массовой информации9, мы ожидаем, что в ближайшем будущем будет проведено и опубликовано значительное число дополнительных РКИ.
Именно поэтому своевременно, уместно и необходимо провести обновленный мета-анализ, анализирующий эффективность вмешательств, осуществляемых при помощи приложений для смартфонов, не только в отношении симптомов тревоги и депрессии, но и в отношении других распространенных, дорогостоящих и важных результатов подобных вмешательств на психическое здоровье, не изученных в предыдущих мета-анализах, включая уровни стресса, специфические симптомы тревоги (например, социальная тревога, посттравматический стресс) и общее благополучие/качество жизни.
Цели настоящего мета-анализа заключались в оценке эффективности влияния вмешательств, осуществляемых при помощи приложений для смартфонов, на различные параметры психического здоровья, а также в изучении того, насколько различные характеристики, связанные с вмешательством (теоретическая направленность, предлагалось ли профессиональное сопровождение, направлялись ли напоминания о необходимости участия) и выборка (степень проблемы психического здоровья),влияли на наблюдаемые размеры эффекта.
Мы провели поиск по четырем основным онлайн-базам данных (Medline, PsycINFO, Cochrane databases, Web of Science) в декабре 2018 года, используя ключевые слова (“смартфон*”, ИЛИ “мобильный телефон”, ИЛИ “сотовый телефон,” ИЛИ “мобильное приложение*”, ИЛИ “iphone” ИЛИ “android”, ИЛИ “мобильная медицина (mhealth)”, ИЛИ “мобильник”, ИЛИ “мобильное устройство”, ИЛИ “мобильные медицинские услуги”, ИЛИ “планшет”) И («рандомизированное*», ИЛИ “исследование*”, ИЛИ “allocat*”) И (“тревога”, ИЛИ “агорафобия”, ИЛИ “фобия*”, ИЛИ “паника”, ИЛИ “посттравматический стресс”, ИЛИ “психическое здоровье”, ИЛИ “психическое заболевание*”, ИЛИ “депресс*”, ИЛИ “аффективное расстройство*”, ИЛИ “биполярное”, ИЛИ “расстройство настроения*”, ИЛИ “психоз”, ИЛИ “психотический”, ИЛИ “шизофре*”, ИЛИ “общее благополучие”, ИЛИ “благополучие”, ИЛИ “качество жизни”, ИЛИ “самоповреждение”, ИЛИ “самовредительство” ИЛИ “стресс*”, ИЛИ “дистресс*”, ИЛИ “настроение”, ИЛИ “образ тела”, ИЛИ “расстройство пищевого поведения*”). Также были просмотрены списки литературы включенных исследований и предыдущих обзоров для выявления любых других подходящих исследований.
Протокол для этого анализа был зарегистрирован через PROSPERO (CRD42019122136). Было три небольших отклонения от первоначального протокола. Во-первых, мы приняли апостериорное решение включить, нежели исключить исследования, в которых изучались вмешательства, осуществляемые при помощи приложений для смартфонов, содержащие более широкую программу лечения (например, аддитивные или вспомогательные элементы). Во-вторых, мы не проводили мета-анализ прямых сравнений приложений, основанных на КПТ, с приложениями, не основанными на КПТ, поскольку было недостаточно соответствующих исследований. В-третьих, мы включили дополнительный модератор, т. е. было ли вмешательство, осуществляемое при помощи смартфона, непосредственно направлено на конкретный исследуемый симптом.
Включенные исследования являлись англоязычными РКИ, которые изучали эффекты вмешательств, осуществляемые при помощи приложений для смартфонов, в сравнении с контрольным состоянием или активным вмешательством, и предоставили данные результатов, необходимые для расчета размера эффекта.
Как опубликованные, так и неопубликованные РКИ были доступны для включения. При условии, что вмешательство, осуществляемое при помощи смартфонов, было направлено на улучшение психического здоровья или общего благополучия, никаких ограничений на выборки не применялось. Были также включены исследования вмешательств, выполненных только частично с помощью смартфонов, таких как имеющие вспомогательные элементы (приложение для смартфонов + стандартная терапия против одной стандартной терапии) или смешанные программы вмешательства (когда участники могли получить доступ к вмешательству на основе приложений через смартфоны или компьютеры).
Контрольные условия были классифицированы как группы ожидания, только оценки, стандартного лечения, предоставления информационных и образовательных ресурсов (например, ссылки на веб-сайты, рекомендации по здоровью) или группы наблюдения/плацебо (например, игровые приложения, прослушивание музыки). Активные вмешательства были классифицированы как стандартная очная терапия, компьютеризированные вмешательства через интернет, фармакотерапия и самонаблюдение.
Исследования были исключены, если: а) вмешательство, осуществляемое при помощи смартфонов, не касалось психического здоровья или благополучия (например, были исключены вмешательства, направленные на снижение веса, увеличение физической активности, контроль диабета, отказ от курения или от употребления алкоголя); б) компьютеризированное вмешательство, лечение воздействием виртуальной реальности или вмешательство с использованием только текстовых сообщений; и в) не было соответствующего условия сравнения (например, было исключено испытание с двумя параллельными группами, сравнивающее два приложения) или не были приведены данные результатов. С авторами связывались в случае, когда исследование не включало данные для расчета размера эффекта, и если они не предоставляли данные, то исследование исключалось.
JL проверил все записи, и для потенциально подходящих РКИ были получены полные тексты. Два независимых эксперта (JL и MM) изучили полные тексты и выбрали подходящие РКИ.
Мы также закодировали характеристики участников (целевая выборка, средний возраст); характеристики вмешательства, осуществляемого при помощи смартфонов (название, теоретическая направленность, содержит ли приложение элементы осознанности (mindfulness components)); условие сравнения; показатели результата; и другие характеристики исследования (размер выборки, предлагалось ли профессиональное сопровождение, направлялись ли напоминания о необходимости участия, продолжительность последующей оценки).
Для расчета обобщенного размера эффекта размер эффекта каждого исследования взвешивался по его обратной дисперсии. Положительное значение g указывает на то, что вмешательство, осуществляемое при помощи смартфона, показало лучшие результаты, чем вмешательство в группе сравнения. Размеры эффекта от 0,8 рассматривались как значительные, размеры эффекта от 0,5– как умеренные, а размеры эффектов от 0,2– как небольшие12. Если были представлены данные как из анализа всех рандомизированных пациентов, так и из анализа только завершивших курс терапии, то первые были извлечены и проанализированы.
Мы выбрали и проанализировали влияние на следующие исходы, связанные с психическим здоровьем, поскольку достаточное количество исследований (≥3) сообщило об этих исходах и позволило провести мета-анализ: депрессивные симптомы; симптомы генерализованной тревоги; специфические симптомы тревоги (симптомы социальной тревоги, панические симптомы, симптомы посттравматического стресса); уровни стресса; качество жизни/общее благополучие; общий психологический дистресс; положительный и отрицательный аффект. Если использовалось несколько мер измерения анализируемой переменной, то перед обобщением размеров эффекта вычислялось среднее значение размеров эффекта на основании каждой меры.
Для анализа была использована программа Comprehensive Meta-Analysis («Комплексный мета-анализ») версии 3.013. Мы использовали модели случайных эффектов, так как ожидали значительную неоднородность среди исследований. Неоднородность определялась путем вычисления статистики I2, которая количественно определяет неоднородность, выявленную статистикой Q, и сообщает, сколько от общей дисперсии (0-100%) относится к дисперсии между исследованиями14. Также были рассчитаны 95% доверительные интервалы (CIs) для статистики I2.
Для выявления источников неоднородности были проведены анализы данных в подгруппах согласно смешанной модели эффектов, в которой исследования внутри подгрупп обобщались с помощью модели случайных эффектов, в то время как тесты на существенные различия между подгруппами проводились с помощью модели постоянных эффектов.
Систематическая ошибка публикации была проверена путем процедуры обрезки и заполнения15, а также использования теста ранговой корреляции Begg и Mazumdar.
На рисунке 1 представлена блок-схема поиска литературы. Из, в общей сложности, 3136 просмотренных аннотаций, в исследование были включены 66 РКИ, в которых изучались 77 вмешательств, осуществляемых при помощи смартфонов. Были изучены различные приложения для смартфонов, большинство из которых были основаны на когнитивных и/или поведенческих принципах (n=35) и/или на принципах принятия или осознанности (acceptance or mindfulness) (n=38).
Во многих исследованиях в качестве критерия включения использовались некоторые признаки проблем в сфере психического здоровья (n=38), которые чаще всего заключались в повышенном уровнем (либо на диагностическом, либо подпороговом уровне) депрессии (n=14), тревоги (n=9) или стресса (n=8). В нескольких исследованиях (n=28) в качестве критерия включения не использовались какие-либо признаки проблем в сфере психического здоровья (например, выборка общего населения, студенческие выборки), а скорее, эти исследования были нацелены на общее благополучие в этих выборках.
Качество РКИ различалось. В пятидесяти исследованиях (75,7%) сообщалось о соответствующем формировании последовательности распределения; в 24 (36,4%) использовалось отвечающее требованиям сокрытие отнесения больных к той или иной группе; в четырех (6,1%) сообщалось об «ослеплении» экспертов и в 62 (93,9%) использовались опросники для самоотчета (так что прямое взаимодействие с экспертом не требовалось); и в 37 исследованиях (56,1%) сообщались данные, необходимые для расчета размера эффекта на основе анализа всех рандомизированных пациентов. Семнадцать исследований (25,7%) соответствовали всем четырем критериям, 16 (24,2%) соответствовали трем критериям, 27 (40,9%) соответствовали двум критериям и шесть исследований (9,1%) соответствовали одному из критериев.
Эффективность вмешательств, осуществляемых при помощи смартфонов, при депрессивных симптомах
Вмешательства, осуществляемые при помощи смартфонов в сравнении с контрольными группами
Влияние на депрессивные симптомы оценивалось в качестве исхода в 47 исследованиях (71,2%), а в 11 исследованиях (содержащих 16 сравнений) использовались приложения, которые были специально разработаны для воздействия на депрессивные симптомы.
Обобщенный размер эффекта для 54 сравнений между вмешательствами, осуществляемыми при помощи смартфонов, и контрольными условиями на депрессивные симптомы составил: g=0,28 (95% CI: 0,21-0,36), с умеренной неоднородностью (см. Таблицу 1 и Рисунок 2). Обобщенный размер эффекта оказался несколько больше при корректировке с учетом систематической ошибки публикации (g=0,41, тест Begg и Mazumdar: p=0,087) и при анализе только исследований с низким риском систематической ошибки (g=0,43).
В случае использования в качестве контроля групп наблюдения / плацебо обобщенный размер эффекта был небольшим, но все еще статистически значимым (g=0,12), и оказался больше, когда в качестве контроля использовались группа ожидания (g=0,32) или предоставления информационных ресурсов (g=0,39).
В предыдущих анализах мы включили несколько исследований, в которых с одной и той же контрольной группой сравнивалась группа вмешательства (или наоборот). Эти сравнения не являлись независимыми друг от друга, что, возможно, искусственно уменьшило оценку неоднородности и повлияло на обобщенный размер эффекта. В связи с этим мы провели анализы чувствительности, в которых в анализ было включено только сравнение с наименьшим размером эффекта, а затем повторили это снова для сравнения с наибольшим размером эффекта. Эти анализы чувствительности обеспечили включение в мета-анализ только одного сравнения из каждого исследования. Эти анализы чувствительности показали, что обобщенный размер эффекта практически не отличается от общего эффект (Таблица 1).
В исследованиях, в которых предлагалось профессиональное сопровождение (например, регулярные поддерживающие текстовые сообщения, телефонные звонки или персонализированная обратная связь от терапевтов или исследовательского персонала), обнаружились бо’льшие размеры эффекта в сравнении с исследованиями, в которых такое сопровождение отсутствовало. Больший размер эффекта наблюдался в исследованиях с продолжительностью последующего наблюдения от 7 до 11 недель, чем в исследованиях с продолжительностью 2-6 или ≥12 недель. Никакие другие характеристики исследований не были значительно связаны с размерами эффекта.
Вмешательства, осуществляемые при помощи смартфонов, в сравнении с другими активными вмешательствами
Обобщенный размер эффекта для 12 сравнений между вмешательствами, осуществляемыми при помощи смартфонов, и другими активными вмешательствами составил: g=0,13 (95% CI: -0,07 до 0,34), с умеренной неоднородностью. При анализе исследований с низким риском систематической ошибки значимых размеров эффекта обнаружено не было.
Аддитивные эффекты вмешательств, осуществляемых при помощи смартфонов
В четырех исследованиях изучалось, превосходит ли добавление вмешательства, осуществляемого при помощи смартфонов, к стандартному вмешательству (очной терапии, компьютеризованному, фармакотерапевтическому) только лишь стандартное вмешательство. Обобщенный размер эффекта для четырех сравнений между вмешательством, осуществляемым при помощи смартфонов, + стандартное вмешательство в сравнении с только стандартным вмешательством составил: g=0,26 (95% CI: -0,09 до 0,61).
Эффективность вмешательств, осуществляемых при помощи смартфонов, при симптомах генерализованной тревоги
Вмешательства, осуществляемые при помощи смартфонов, в сравнении с контрольными группами
Влияние на симптомы генерализованной тревоги оценивалось в качестве исхода в 29 исследованиях (43,9%), а в восьми исследованиях (содержащих 12 сравнений) использовались приложения, которые были специально разработаны для воздействия на симптомы генерализованной тревоги.
Обобщенный размер эффекта для 39 сравнений составил: g=0,30 (95% CI: 0,20-0,40), с высокой неоднородностью (см. Таблицу 1 и Рисунок 3). Он оставался статистически значимым во всех анализах чувствительности. Тест Begg и Mazumdar показал отсутствие статистической значимости (p=0,217).
Вмешательства, осуществляемые при помощи смартфонов, в сравнении с другими активными вмешательствами.
Обобщенный размер эффекта для четырех сравнений составил: g=0,09 (95% CI: –0,21 до 0,39), с умеренной неоднородностью.
Эффективность влияния вмешательств, осуществляемых при помощи смартфонов, на уровни стресса
Уровень стресса оценивался в 22 исследованиях (33,3%). Обобщенный размер эффекта для 27 сравнений составил: g=0,35 (95% CI: 0,21-0,48), с высокой неоднородностью (Таблица 2). Обобщенный размер эффекта оставался статистически значимым во всех анализах чувствительности. Тест Begg и Mazumdar показал отсутствие статистической значимости (p=0,392).
При анализе данных в подгруппах было выявлено четыре статистически значимых модификатора эффекта. Бóльшие размеры эффекта были обнаружены в исследованиях, в которых в качестве критерия включения использовались повышенные уровни стресса, в которых использовались приложение на основе КПТ, в которых предлагалось профессиональное сопровождение и в которых была более длительная продолжительность последующей оценки (≥ 7 недель) по сравнению с исследованиями с более короткой продолжительностью.
Обобщенный размер эффекта для двух сравнений между вмешательствами, осуществляемыми при помощи смартфонов, и другими активными вмешательствами составил: g=0,21 (95% CI: от -0,46 до 0,88), с высокой неоднородностью.
При анализе данных в подгруппах было выявлено два статистически значимых модификатора. Бóльшие размеры эффекта были обнаружены в исследованиях, в которых использовались напоминания о необходимости участия в терапии, и в которых предлагалось профессиональное сопровождение.
Обобщенный размер эффекта для шести сравнений между вмешательствами, осуществляемыми при помощи смартфонов, и другими активными вмешательствами составил: g=0,02 (95% CI: от -0,14 до 0,17). При анализе только исследований с низким риском систематической ошибки наблюдался отрицательный, статистически не значимый размер эффекта.
Вмешательства, осуществляемые при помощи смартфонов, были значительно более эффективными, чем контрольные условия, в улучшении общего психологического дистресса (g=0,40), симптомов социальной тревоги (g=0,58) и положительного аффекта (g=0,44). Достоверных групповых различий по паническим симптомам (g=-0,05), симптомам посттравматического стресса (g=0,18) и отрицательному аффекту (g=-0,08) не наблюдалось, хотя количество соответствующих исследований было небольшим.
Мы обнаружили доказательства того, что вмешательства, осуществляемые при помощи смартфонов, эффективны при ряде распространенных проблем, связанных с психическим здоровьем. Они значимо превзошли условия контрольных групп в улучшении депрессивных симптомов, тревожных симптомов (генерализованной тревоги и социальной тревоги), уровней стресса, общего психического дистресса, качества жизни и положительного аффекта, с размерами эффекта от g=0,28 до g=0,58. Важно отметить, что эти эффекты оставались устойчивыми даже после проведения различных анализов чувствительности, учитывающих распространенные в РКИ факторы, приводящие к систематическим ошибкам: тип контрольной группы, оценка риска систематической ошибки исследования и систематическая ошибка публикации57,58.
Статистически значимые размеры эффекта наблюдались как в симптоматических (например, люди, отвечающие диагностическим критериям или сообщающие о симптомах в сфере психического здоровья), так и в бессимптомных (например, студенты университетов, общая популяция) выборках, что еще больше подчеркивает потенциал, который приложения для смартфонов могут привнести в существующие модели психиатрической помощи. Например, вмешательства, осуществляемые при помощи смартфонов, могут в конечном итоге выступать недорогим, легко доступным и удобным для пользователя вариантом для универсальных, специфичных или специально рекомендованных профилактических программ59. Также такие вмешательства могут вписываться в поэтапную модель оказания помощи, в рамках которой в качестве первого шага в лечении предлагаются низкоинтенсивные вмешательства, а для тех, кто на них не реагирует, предназначены более интенсивные ресурсы60.
Исследования, в которых предлагалось профессиональное сопровождение (например, поддерживающие текстовые сообщения, персонализированная обратная связь, телефонные звонки) и напоминания о необходимости участия, закономерно ассоциировались с бо’льшими размерами эффекта в отношении ряда исходов, связанных с психическим здоровьем; тем не менее, вмешательства, осуществляемые при помощи смартфонов, по-прежнему значительно превосходили условия контрольных групп даже в подмножестве исследований, в которых не предполагались сопровождение или напоминания. Тот факт, что сопровождение терапевта и напоминания о необходимости терапии повышают эффективность вмешательств, осуществляемых при помощи смартфонов, согласуется с данными, полученными в серии мета-анализов основанных на интернет-коммуникации и компьютеризированных психологических вмешательств61-64. Тем не менее, участие терапевта может быть дорогостоящим и, таким образом, ограничивать возможности приложений для смартфонов в плане охвата миллионов людей во всем мире, нуждающихся в лечении (и которые не могут получить доступ к нему).
Было высказано предположение о том, что цифровые вмешательства могут стать более выигрышными при использовании системы поддержки от других пользователей или автоматизированной поддержки, в отличии от системы поддержки, осуществляемой специалистом38,65. При разработке автоматизированных систем поддержки можно руководствоваться принципами машинного обучения, чтобы пользователи могли получать указания или подсказки в соответствии с их собственными потребностями и в режиме реального времени66. В РКИ компьютеризированных методов терапии было показано, что автоматизированная (и персонализированная) поддержка приводит к клиническим исходам, эквивалентным поддержке, осуществляемой человеком67, что позволяет предположить, что разработка и тестирование автоматизированных систем поддержки для смартфонных приложений может являться важным направлением будущих исследований.
Мы также исследовали, была ли связана с размерами эффекта теоретическая направленность вмешательств, осуществляемых при помощи смартфонов. В то время как вмешательства, содержащие элементы, основанные на терапии осознанностью и принятия (mindfulness- or acceptance-based components), не были связаны с размерами эффекта, вмешательства на основе КПТ приводили к большему эффекту при тревоге и стрессе. Однако на данном этапе выводы, касающиеся относительной эффективности различных теоретических направленностей были бы преждевременными, поскольку было проведено слишком мало прямых сравнений различных вмешательств, осуществляемых при помощи смартфонов, а в тех, где сравнивались вмешательства, основанные на КПТ с основанными на других видах терапии, не сообщалось о различиях в уровне улучшения симптомов68-70.
При любом исходе вмешательства, осуществляемые при помощи смартфонов, значимо не отличались от других активных вмешательств. Эти результаты, хотя и предварительные, согласуются с сообщениями, касающимися терапии, основанной на интернет-коммуникации71, и указывают на дальнейшие перспективы клинического применения приложений для психического здоровья. Тем не менее, стоит отметить, что число прямых сравнительных исследований было небольшим, поэтому эти анализы, возможно, обладают недостаточной мощностью. Возможно, что проблемой исследований, в которых вмешательства, осуществляемые при помощи смартфонов, не превзошли по результативности контрольные группы (паника, посттравматический стресс и отрицательный аффект), также являлась мощность исследования. С другой стороны, возможно, что качество контента смартфонных приложений для этих конкретных симптомов требует улучшения72.
Необходимо учитывать ограничения настоящего мета-анализа. Во-первых, не были оценены возможные негативные последствия вмешательств, осуществляемых при помощи смартфонов (например, ухудшение состояния)73, поскольку они не были отражены во включенных исследованиях. Эти возможные негативные влияния должны быть изучены в будущих исследованиях74. Во-вторых, мы не анализировали долгосрочные последствия вмешательств, осуществляемых при помощи смартфонов, из-за больших различий исследований в сроках последующего наблюдения и процедурах выхода из исследования. Таким образом, неясно, сохраняются ли улучшения в психическом здоровье после окончания периода проведения исследования. Оценка долгосрочной эффективности вмешательств, осуществляемых при помощи смартфонов, является важной целью для будущих исследований, особенно с учетом того, что в ходе исследований вмешательств, осуществляемых через Интернет, были отмечены многообещающие долгосрочные эффекты75. В-третьих, почти во всех включенных исследованиях исходы оценивались при помощи опросников для самоотчета. Предыдущий метаанализ продемонстрировал, что в исследованиях психотерапевтических вмешательств инструменты рейтинговой клинической оценки показывают значительно бо’льшие размеры эффекта, чем инструменты самоотчета76. Таким образом, возможно, что наши оценки размера эффекта были немного занижены.
Таким образом, мы нашли доказательства эффективности вмешательств, осуществляемых при помощи смартфонов. Они значительно превзошли (с размерами эффекта от небольших до умеренных) показатели контрольных групп в улучшении ряда исходов, связанных с психическим здоровьем, причем эффекты остаются устойчивыми даже после корректировки на различные факторы в РКИ, которые могут приводить к систематическим ошибкам. Наибольшие эффекты были обнаружены в исследованиях, в которых предлагалось профессиональное сопровождение и использовались напоминания о необходимости участия; также вмешательства, осуществляемые при помощи смартфонов, существенно не отличались от других активных вмешательств по любому результату.
Хотя приложения для психического здоровья предназначены не для замены профессиональной клинической помощи, настоящие результаты подчеркивают их потенциал для осуществления экономически эффективных, легко доступных и низкоинтенсивных вмешательств для миллионов людей во всем мире, которые не могут получить стандартное психологическое лечение.
DOI:10.1002/wps.20673
Редактура: к.м.н. Федотов И.А. (Рязань)
Jake Linardon, Pim Cuijpers, Per Carlbring, Mariel Messer, Matthew Fuller-Tyszkiewicz. The efficacy of app-supported smartphone interventions for mental health problems: a meta-analysis of randomized controlled trials. World Psychiatry 2019;18:325-326.
Несмотря на впечатляющий прогресс, достигнутый в разработке эмпирически обоснованных психологических методов лечения, в реальности их не получает значительная доля людей с проблемами в сфере психического здоровья. Огромное значение имеет поиск путей сокращения этого разрыва в лечении. Поскольку вмешательства, осуществляемые при помощи приложений для смартфонов, рассматриваются как возможное решение этой проблемы, необходим доступ к современному руководству по доказательной базе и клиническому применению данных вмешательств. Мы провели мета-анализ 66 рандомизированных контролируемых исследований вмешательств, осуществляемых при помощи приложений для смартфонов, направленных на решение проблем, связанных с психическим здоровьем. Данные вмешательства значительно превзошли результаты в контрольных группах в улучшении депрессивных симптомов (g=0,28, n=54) и симптомов генерализованного тревожного расстройства (g=0,30, n=39), уровня стресса (g=0,35, n=27), качества жизни (g=0,35, n=43), общего психического дистресса (g=0,40, n=12), симптомов социальной тревоги (g=0,58, n=6) и положительного аффекта (g=0,44, n=6), причем большинство эффектов были устойчивыми даже после корректировки с учетом различных возможных факторов, приводящих к систематическим ошибкам (тип контрольной группы, оценка риска систематической ошибки исследования). Вмешательства, осуществляемые при помощи смартфонов, не показали существенного преимущества по сравнению с контрольными группами в отношении панических симптомов (g=-0,05, n=3), симптомов посттравматического стресса (g=0,18, n=4) и отрицательного аффекта (g=-0,08, n=5). Большие размеры эффекта в отношении различных исходов были обнаружены в исследованиях, в которых использовались приложения на основе когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), предлагалось профессиональное сопровождение, и использовались напоминания о необходимости участия в терапии. Вмешательства, осуществляемые при помощи смартфонов, значимо не отличались от других активных вмешательств (очная терапия, компьютеризированные вмешательства), хотя количество исследований было небольшим (n≤13). Таким образом, была подтверждена эффективность вмешательств, осуществляемых при помощи приложений для смартфонов, при ряде распространенных проблем, связанных с психическим здоровьем. Хотя приложения для психического здоровья не предназначены для замены профессиональной клинической помощи, настоящие результаты подчеркивают их потенциал для осуществления экономически эффективных, легко доступных и низкоинтенсивных вмешательств для тех, кто не может получить стандартное психологическое лечение.
Ключевые слова: Вмешательства, осуществляемые при помощи приложений для смартфонов, проблемы, связанные с психическим здоровьем, депрессия, тревога, общий психиатрический дистресс, положительный аффект, психологическое лечение
Ожидается, что терапия проблем, связанных с психическим здоровьем, значительно изменится в течение следующих нескольких десятилетий в результате широкого распространения интернета и приложений для мобильных устройств, а также их использования для проведения психологических вмешательств1,2. Прогнозируется, что это изменение позволит устранить многие барьеры, стоящие на пути людей, ищущих или получающих лечение в рамках настоящей модели оказания медицинской помощи (например, недостаточное число подготовленных специалистов, географические ограничения, отсутствие анонимности), тем самым значительно повысив доступность психологической терапии3,4.
В частности, вмешательства, осуществляемые при помощи смартфонов, обладают многими преимуществами по сравнению с другими вмешательствами, осуществляемыми при помощи цифровых средств (например, компьютеров), включая их способность позволить пользователям выполнять упражнения и отслеживать симптомы in situ, в режиме реального времени и непосредственно до и после ключевых событий, а также их конфиденциальность и способность быть доступными в любое время и в любом месте5. Тем не менее, отмечаются возможные риски, связанные с вмешательствами, осуществляемыми при помощи приложений для смартфонов, важнейшим из которых является легкость, с которой пользователи могут получить доступ к потенциально неэффективным или вредным вмешательствам6. Таким образом, практикующие врачи и население в целом нуждаются в современном руководстве по доказательной базе и клиническому применению вмешательств, осуществляемых при помощи приложений для смартфонов.
В двух недавних мета-анализах была предварительно подтверждена эффективность вмешательств, осуществляемых при помощи смартфонов, для лечения распространенных и дорогостоящих проблем, связанных с психическим здоровьем, таких как депрессивные и тревожные симптомы. Firth et al.7,8 выявили небольшое количество рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), в которых изучалась эффективность вмешательств, осуществляемых при помощи приложений для смартфонов, при симптомах тревоги (n=9) и депрессии (n=18) как на клинических, так и неклинических выборках. Было установлено, что вмешательства, осуществляемые при помощи смартфонов, оказались значительно более эффективными в снижении симптомов тревоги и депрессии, чем в группах ожидания (g=0,45 и g=0,56) и активного контроля (группы наблюдения/плацебо) (g=0,19 и g=0,21). Авторы не обнаружили никаких доказательств того, что различные особенности вмешательства (например, обратная связь в приложении, функции мониторинга настроения, теоретическая направленность) значительно связаны с размерами эффекта, хотя наблюдались бо’льшие эффекты в случаях, когда не предоставлялась очная обратная связь7. Предварительные результаты этих мета-анализов свидетельствуют о том, что вмешательства, осуществляемые при помощи приложений для смартфонов, обладают потенциалом в плане терапии и профилактики некоторых распространенных и тяжело протекающих проблем, связанных с психическим здоровьем.
С момента публикации тех двух мета-анализов, которые включали данные РКИ, опубликованные до мая 2017 года, было проведено около 50 РКИ, оценивающих эффективность влияния приложений для смартфонов на состояние психического здоровья. Поскольку большинство РКИ, посвященных приложениям для смартфонов, были опубликованы в течение последних нескольких лет, а мероприятия, проводимые с помощью смартфонов, привлекают огромное внимание общественности, науки и средств массовой информации9, мы ожидаем, что в ближайшем будущем будет проведено и опубликовано значительное число дополнительных РКИ.
Именно поэтому своевременно, уместно и необходимо провести обновленный мета-анализ, анализирующий эффективность вмешательств, осуществляемых при помощи приложений для смартфонов, не только в отношении симптомов тревоги и депрессии, но и в отношении других распространенных, дорогостоящих и важных результатов подобных вмешательств на психическое здоровье, не изученных в предыдущих мета-анализах, включая уровни стресса, специфические симптомы тревоги (например, социальная тревога, посттравматический стресс) и общее благополучие/качество жизни.
Цели настоящего мета-анализа заключались в оценке эффективности влияния вмешательств, осуществляемых при помощи приложений для смартфонов, на различные параметры психического здоровья, а также в изучении того, насколько различные характеристики, связанные с вмешательством (теоретическая направленность, предлагалось ли профессиональное сопровождение, направлялись ли напоминания о необходимости участия) и выборка (степень проблемы психического здоровья),влияли на наблюдаемые размеры эффекта.
МЕТОДЫ
Стратегия поиска и отбор исследованийМы провели поиск по четырем основным онлайн-базам данных (Medline, PsycINFO, Cochrane databases, Web of Science) в декабре 2018 года, используя ключевые слова (“смартфон*”, ИЛИ “мобильный телефон”, ИЛИ “сотовый телефон,” ИЛИ “мобильное приложение*”, ИЛИ “iphone” ИЛИ “android”, ИЛИ “мобильная медицина (mhealth)”, ИЛИ “мобильник”, ИЛИ “мобильное устройство”, ИЛИ “мобильные медицинские услуги”, ИЛИ “планшет”) И («рандомизированное*», ИЛИ “исследование*”, ИЛИ “allocat*”) И (“тревога”, ИЛИ “агорафобия”, ИЛИ “фобия*”, ИЛИ “паника”, ИЛИ “посттравматический стресс”, ИЛИ “психическое здоровье”, ИЛИ “психическое заболевание*”, ИЛИ “депресс*”, ИЛИ “аффективное расстройство*”, ИЛИ “биполярное”, ИЛИ “расстройство настроения*”, ИЛИ “психоз”, ИЛИ “психотический”, ИЛИ “шизофре*”, ИЛИ “общее благополучие”, ИЛИ “благополучие”, ИЛИ “качество жизни”, ИЛИ “самоповреждение”, ИЛИ “самовредительство” ИЛИ “стресс*”, ИЛИ “дистресс*”, ИЛИ “настроение”, ИЛИ “образ тела”, ИЛИ “расстройство пищевого поведения*”). Также были просмотрены списки литературы включенных исследований и предыдущих обзоров для выявления любых других подходящих исследований.
Протокол для этого анализа был зарегистрирован через PROSPERO (CRD42019122136). Было три небольших отклонения от первоначального протокола. Во-первых, мы приняли апостериорное решение включить, нежели исключить исследования, в которых изучались вмешательства, осуществляемые при помощи приложений для смартфонов, содержащие более широкую программу лечения (например, аддитивные или вспомогательные элементы). Во-вторых, мы не проводили мета-анализ прямых сравнений приложений, основанных на КПТ, с приложениями, не основанными на КПТ, поскольку было недостаточно соответствующих исследований. В-третьих, мы включили дополнительный модератор, т. е. было ли вмешательство, осуществляемое при помощи смартфона, непосредственно направлено на конкретный исследуемый симптом.
Включенные исследования являлись англоязычными РКИ, которые изучали эффекты вмешательств, осуществляемые при помощи приложений для смартфонов, в сравнении с контрольным состоянием или активным вмешательством, и предоставили данные результатов, необходимые для расчета размера эффекта.
Как опубликованные, так и неопубликованные РКИ были доступны для включения. При условии, что вмешательство, осуществляемое при помощи смартфонов, было направлено на улучшение психического здоровья или общего благополучия, никаких ограничений на выборки не применялось. Были также включены исследования вмешательств, выполненных только частично с помощью смартфонов, таких как имеющие вспомогательные элементы (приложение для смартфонов + стандартная терапия против одной стандартной терапии) или смешанные программы вмешательства (когда участники могли получить доступ к вмешательству на основе приложений через смартфоны или компьютеры).
Контрольные условия были классифицированы как группы ожидания, только оценки, стандартного лечения, предоставления информационных и образовательных ресурсов (например, ссылки на веб-сайты, рекомендации по здоровью) или группы наблюдения/плацебо (например, игровые приложения, прослушивание музыки). Активные вмешательства были классифицированы как стандартная очная терапия, компьютеризированные вмешательства через интернет, фармакотерапия и самонаблюдение.
Исследования были исключены, если: а) вмешательство, осуществляемое при помощи смартфонов, не касалось психического здоровья или благополучия (например, были исключены вмешательства, направленные на снижение веса, увеличение физической активности, контроль диабета, отказ от курения или от употребления алкоголя); б) компьютеризированное вмешательство, лечение воздействием виртуальной реальности или вмешательство с использованием только текстовых сообщений; и в) не было соответствующего условия сравнения (например, было исключено испытание с двумя параллельными группами, сравнивающее два приложения) или не были приведены данные результатов. С авторами связывались в случае, когда исследование не включало данные для расчета размера эффекта, и если они не предоставляли данные, то исследование исключалось.
JL проверил все записи, и для потенциально подходящих РКИ были получены полные тексты. Два независимых эксперта (JL и MM) изучили полные тексты и выбрали подходящие РКИ.
Оценка качества и получение данных
Качество исследований оценивалось с использованием четырех критериев инструмента Кокрейновского сотрудничества для оценки систематической ошибки10: соответствующее формирование последовательности распределения, сокрытие отнесения больных к той или иной группе в зависимости от условий; «ослепление» экспертов или использование опросников для самоотчета; и работа с неполными данными о результатах (риск оценивался как низкий, когда данные о результатах, используемые для расчета размера эффекта, были основаны на анализе всех рандомизированных пациентов). JL провел оценку качества, а MM оценил случайные 40% исследований, при этом между экспертами наблюдался хороший уровень согласованности мнений (kappa = 0,77; 0,69; 1,00 и 0,91, соответственно). Разногласия разрешались путем подробного обсуждения.Мы также закодировали характеристики участников (целевая выборка, средний возраст); характеристики вмешательства, осуществляемого при помощи смартфонов (название, теоретическая направленность, содержит ли приложение элементы осознанности (mindfulness components)); условие сравнения; показатели результата; и другие характеристики исследования (размер выборки, предлагалось ли профессиональное сопровождение, направлялись ли напоминания о необходимости участия, продолжительность последующей оценки).
Мета-анализ
Для каждого сравнения между вмешательством, осуществляемым при помощи смартфонов, и условием контроля или активного вмешательства вычислялся размер эффекта путем деления разницы между двумя групповыми средними на общее среднеквадратичное отклонение (после эксперимента). Стандартизованная разность средних (d) затем была преобразована g-Хеджеса для коррекции систематической ошибки малой выборки11. Если средние и стандартные отклонения не указывались, размеры эффекта вычислялись с использованием уравнений преобразования из тестов на проверку достоверности (например, статистики t).Для расчета обобщенного размера эффекта размер эффекта каждого исследования взвешивался по его обратной дисперсии. Положительное значение g указывает на то, что вмешательство, осуществляемое при помощи смартфона, показало лучшие результаты, чем вмешательство в группе сравнения. Размеры эффекта от 0,8 рассматривались как значительные, размеры эффекта от 0,5– как умеренные, а размеры эффектов от 0,2– как небольшие12. Если были представлены данные как из анализа всех рандомизированных пациентов, так и из анализа только завершивших курс терапии, то первые были извлечены и проанализированы.
Мы выбрали и проанализировали влияние на следующие исходы, связанные с психическим здоровьем, поскольку достаточное количество исследований (≥3) сообщило об этих исходах и позволило провести мета-анализ: депрессивные симптомы; симптомы генерализованной тревоги; специфические симптомы тревоги (симптомы социальной тревоги, панические симптомы, симптомы посттравматического стресса); уровни стресса; качество жизни/общее благополучие; общий психологический дистресс; положительный и отрицательный аффект. Если использовалось несколько мер измерения анализируемой переменной, то перед обобщением размеров эффекта вычислялось среднее значение размеров эффекта на основании каждой меры.
Для анализа была использована программа Comprehensive Meta-Analysis («Комплексный мета-анализ») версии 3.013. Мы использовали модели случайных эффектов, так как ожидали значительную неоднородность среди исследований. Неоднородность определялась путем вычисления статистики I2, которая количественно определяет неоднородность, выявленную статистикой Q, и сообщает, сколько от общей дисперсии (0-100%) относится к дисперсии между исследованиями14. Также были рассчитаны 95% доверительные интервалы (CIs) для статистики I2.
Для выявления источников неоднородности были проведены анализы данных в подгруппах согласно смешанной модели эффектов, в которой исследования внутри подгрупп обобщались с помощью модели случайных эффектов, в то время как тесты на существенные различия между подгруппами проводились с помощью модели постоянных эффектов.
Систематическая ошибка публикации была проверена путем процедуры обрезки и заполнения15, а также использования теста ранговой корреляции Begg и Mazumdar.
Результаты
Характеристики включенных исследованийНа рисунке 1 представлена блок-схема поиска литературы. Из, в общей сложности, 3136 просмотренных аннотаций, в исследование были включены 66 РКИ, в которых изучались 77 вмешательств, осуществляемых при помощи смартфонов. Были изучены различные приложения для смартфонов, большинство из которых были основаны на когнитивных и/или поведенческих принципах (n=35) и/или на принципах принятия или осознанности (acceptance or mindfulness) (n=38).
Во многих исследованиях в качестве критерия включения использовались некоторые признаки проблем в сфере психического здоровья (n=38), которые чаще всего заключались в повышенном уровнем (либо на диагностическом, либо подпороговом уровне) депрессии (n=14), тревоги (n=9) или стресса (n=8). В нескольких исследованиях (n=28) в качестве критерия включения не использовались какие-либо признаки проблем в сфере психического здоровья (например, выборка общего населения, студенческие выборки), а скорее, эти исследования были нацелены на общее благополучие в этих выборках.
Качество РКИ различалось. В пятидесяти исследованиях (75,7%) сообщалось о соответствующем формировании последовательности распределения; в 24 (36,4%) использовалось отвечающее требованиям сокрытие отнесения больных к той или иной группе; в четырех (6,1%) сообщалось об «ослеплении» экспертов и в 62 (93,9%) использовались опросники для самоотчета (так что прямое взаимодействие с экспертом не требовалось); и в 37 исследованиях (56,1%) сообщались данные, необходимые для расчета размера эффекта на основе анализа всех рандомизированных пациентов. Семнадцать исследований (25,7%) соответствовали всем четырем критериям, 16 (24,2%) соответствовали трем критериям, 27 (40,9%) соответствовали двум критериям и шесть исследований (9,1%) соответствовали одному из критериев.
Эффективность вмешательств, осуществляемых при помощи смартфонов, при депрессивных симптомах
Вмешательства, осуществляемые при помощи смартфонов в сравнении с контрольными группами
Влияние на депрессивные симптомы оценивалось в качестве исхода в 47 исследованиях (71,2%), а в 11 исследованиях (содержащих 16 сравнений) использовались приложения, которые были специально разработаны для воздействия на депрессивные симптомы.
Обобщенный размер эффекта для 54 сравнений между вмешательствами, осуществляемыми при помощи смартфонов, и контрольными условиями на депрессивные симптомы составил: g=0,28 (95% CI: 0,21-0,36), с умеренной неоднородностью (см. Таблицу 1 и Рисунок 2). Обобщенный размер эффекта оказался несколько больше при корректировке с учетом систематической ошибки публикации (g=0,41, тест Begg и Mazumdar: p=0,087) и при анализе только исследований с низким риском систематической ошибки (g=0,43).
В случае использования в качестве контроля групп наблюдения / плацебо обобщенный размер эффекта был небольшим, но все еще статистически значимым (g=0,12), и оказался больше, когда в качестве контроля использовались группа ожидания (g=0,32) или предоставления информационных ресурсов (g=0,39).
В предыдущих анализах мы включили несколько исследований, в которых с одной и той же контрольной группой сравнивалась группа вмешательства (или наоборот). Эти сравнения не являлись независимыми друг от друга, что, возможно, искусственно уменьшило оценку неоднородности и повлияло на обобщенный размер эффекта. В связи с этим мы провели анализы чувствительности, в которых в анализ было включено только сравнение с наименьшим размером эффекта, а затем повторили это снова для сравнения с наибольшим размером эффекта. Эти анализы чувствительности обеспечили включение в мета-анализ только одного сравнения из каждого исследования. Эти анализы чувствительности показали, что обобщенный размер эффекта практически не отличается от общего эффект (Таблица 1).
Анализ данных в подгруппах
Для проверки того, были ли различные характеристики участников или исследований достоверно связаны с обобщенным размером эффекта, были проведены анализы данных в подгруппах (Таблица 1).В исследованиях, в которых предлагалось профессиональное сопровождение (например, регулярные поддерживающие текстовые сообщения, телефонные звонки или персонализированная обратная связь от терапевтов или исследовательского персонала), обнаружились бо’льшие размеры эффекта в сравнении с исследованиями, в которых такое сопровождение отсутствовало. Больший размер эффекта наблюдался в исследованиях с продолжительностью последующего наблюдения от 7 до 11 недель, чем в исследованиях с продолжительностью 2-6 или ≥12 недель. Никакие другие характеристики исследований не были значительно связаны с размерами эффекта.
Вмешательства, осуществляемые при помощи смартфонов, в сравнении с другими активными вмешательствами
Обобщенный размер эффекта для 12 сравнений между вмешательствами, осуществляемыми при помощи смартфонов, и другими активными вмешательствами составил: g=0,13 (95% CI: -0,07 до 0,34), с умеренной неоднородностью. При анализе исследований с низким риском систематической ошибки значимых размеров эффекта обнаружено не было.
Аддитивные эффекты вмешательств, осуществляемых при помощи смартфонов
В четырех исследованиях изучалось, превосходит ли добавление вмешательства, осуществляемого при помощи смартфонов, к стандартному вмешательству (очной терапии, компьютеризованному, фармакотерапевтическому) только лишь стандартное вмешательство. Обобщенный размер эффекта для четырех сравнений между вмешательством, осуществляемым при помощи смартфонов, + стандартное вмешательство в сравнении с только стандартным вмешательством составил: g=0,26 (95% CI: -0,09 до 0,61).
Эффективность вмешательств, осуществляемых при помощи смартфонов, при симптомах генерализованной тревоги
Вмешательства, осуществляемые при помощи смартфонов, в сравнении с контрольными группами
Влияние на симптомы генерализованной тревоги оценивалось в качестве исхода в 29 исследованиях (43,9%), а в восьми исследованиях (содержащих 12 сравнений) использовались приложения, которые были специально разработаны для воздействия на симптомы генерализованной тревоги.
Обобщенный размер эффекта для 39 сравнений составил: g=0,30 (95% CI: 0,20-0,40), с высокой неоднородностью (см. Таблицу 1 и Рисунок 3). Он оставался статистически значимым во всех анализах чувствительности. Тест Begg и Mazumdar показал отсутствие статистической значимости (p=0,217).
Анализ данных в подгруппах
Наблюдалось четыре статистически значимых модификатора эффекта. Бóльшие размеры эффекта были обнаружены в исследованиях, в которых использовались приложения на основе КПТ, напоминания о необходимости участия в терапии, предлагалось профессиональное сопровождение и с более длительной продолжительностью последующей оценки (7-11 недель) по сравнению с более короткой продолжительностью (2-6 недель).Вмешательства, осуществляемые при помощи смартфонов, в сравнении с другими активными вмешательствами.
Обобщенный размер эффекта для четырех сравнений составил: g=0,09 (95% CI: –0,21 до 0,39), с умеренной неоднородностью.
Эффективность влияния вмешательств, осуществляемых при помощи смартфонов, на уровни стресса
Уровень стресса оценивался в 22 исследованиях (33,3%). Обобщенный размер эффекта для 27 сравнений составил: g=0,35 (95% CI: 0,21-0,48), с высокой неоднородностью (Таблица 2). Обобщенный размер эффекта оставался статистически значимым во всех анализах чувствительности. Тест Begg и Mazumdar показал отсутствие статистической значимости (p=0,392).
При анализе данных в подгруппах было выявлено четыре статистически значимых модификатора эффекта. Бóльшие размеры эффекта были обнаружены в исследованиях, в которых в качестве критерия включения использовались повышенные уровни стресса, в которых использовались приложение на основе КПТ, в которых предлагалось профессиональное сопровождение и в которых была более длительная продолжительность последующей оценки (≥ 7 недель) по сравнению с исследованиями с более короткой продолжительностью.
Обобщенный размер эффекта для двух сравнений между вмешательствами, осуществляемыми при помощи смартфонов, и другими активными вмешательствами составил: g=0,21 (95% CI: от -0,46 до 0,88), с высокой неоднородностью.
Эффективность вмешательств, осуществляемых при помощи смартфонов, на общее благополучие/качество жизни
Показатели общего благополучия/качества жизни были оценены в 36 исследованиях (54,5%). Обобщенный размер эффекта для 43 сравнений составил: g=0,35 (95% CI: 0,29-0,42), с низкой неоднородностью (Таблица 2). Обобщенный размер эффекта оставался статистически значимым во всех анализах чувствительности. Тест Begg и Mazumdar показал отсутствие статистической значимости (p=0,622).При анализе данных в подгруппах было выявлено два статистически значимых модификатора. Бóльшие размеры эффекта были обнаружены в исследованиях, в которых использовались напоминания о необходимости участия в терапии, и в которых предлагалось профессиональное сопровождение.
Обобщенный размер эффекта для шести сравнений между вмешательствами, осуществляемыми при помощи смартфонов, и другими активными вмешательствами составил: g=0,02 (95% CI: от -0,14 до 0,17). При анализе только исследований с низким риском систематической ошибки наблюдался отрицательный, статистически не значимый размер эффекта.
Эффективность вмешательств, осуществляемых при помощи смартфонов, при других исходах
В таблице 3 представлены результаты мета-анализа, сравнивающего вмешательства, осуществляемые при помощи смартфонов, с контрольными группами по “другим” исходам.Вмешательства, осуществляемые при помощи смартфонов, были значительно более эффективными, чем контрольные условия, в улучшении общего психологического дистресса (g=0,40), симптомов социальной тревоги (g=0,58) и положительного аффекта (g=0,44). Достоверных групповых различий по паническим симптомам (g=-0,05), симптомам посттравматического стресса (g=0,18) и отрицательному аффекту (g=-0,08) не наблюдалось, хотя количество соответствующих исследований было небольшим.
ОБСУЖДЕНИЕ
В данном мета-анализе изучалась эффективность вмешательств, осуществляемых при помощи смартфонов, для решения ряда проблем, связанных с психическим здоровьем. Мы обнаружили 66 РКИ, в которых исследовалось влияние нескольких вмешательств, осуществляемых при помощи смартфонов, на большом числе различных клинических и неклинических групп. Важно отметить, что большинство РКИ были опубликованы в течение последних двух лет, что свидетельствует о бурном развитии этой области исследований.Мы обнаружили доказательства того, что вмешательства, осуществляемые при помощи смартфонов, эффективны при ряде распространенных проблем, связанных с психическим здоровьем. Они значимо превзошли условия контрольных групп в улучшении депрессивных симптомов, тревожных симптомов (генерализованной тревоги и социальной тревоги), уровней стресса, общего психического дистресса, качества жизни и положительного аффекта, с размерами эффекта от g=0,28 до g=0,58. Важно отметить, что эти эффекты оставались устойчивыми даже после проведения различных анализов чувствительности, учитывающих распространенные в РКИ факторы, приводящие к систематическим ошибкам: тип контрольной группы, оценка риска систематической ошибки исследования и систематическая ошибка публикации57,58.
Статистически значимые размеры эффекта наблюдались как в симптоматических (например, люди, отвечающие диагностическим критериям или сообщающие о симптомах в сфере психического здоровья), так и в бессимптомных (например, студенты университетов, общая популяция) выборках, что еще больше подчеркивает потенциал, который приложения для смартфонов могут привнести в существующие модели психиатрической помощи. Например, вмешательства, осуществляемые при помощи смартфонов, могут в конечном итоге выступать недорогим, легко доступным и удобным для пользователя вариантом для универсальных, специфичных или специально рекомендованных профилактических программ59. Также такие вмешательства могут вписываться в поэтапную модель оказания помощи, в рамках которой в качестве первого шага в лечении предлагаются низкоинтенсивные вмешательства, а для тех, кто на них не реагирует, предназначены более интенсивные ресурсы60.
Исследования, в которых предлагалось профессиональное сопровождение (например, поддерживающие текстовые сообщения, персонализированная обратная связь, телефонные звонки) и напоминания о необходимости участия, закономерно ассоциировались с бо’льшими размерами эффекта в отношении ряда исходов, связанных с психическим здоровьем; тем не менее, вмешательства, осуществляемые при помощи смартфонов, по-прежнему значительно превосходили условия контрольных групп даже в подмножестве исследований, в которых не предполагались сопровождение или напоминания. Тот факт, что сопровождение терапевта и напоминания о необходимости терапии повышают эффективность вмешательств, осуществляемых при помощи смартфонов, согласуется с данными, полученными в серии мета-анализов основанных на интернет-коммуникации и компьютеризированных психологических вмешательств61-64. Тем не менее, участие терапевта может быть дорогостоящим и, таким образом, ограничивать возможности приложений для смартфонов в плане охвата миллионов людей во всем мире, нуждающихся в лечении (и которые не могут получить доступ к нему).
Было высказано предположение о том, что цифровые вмешательства могут стать более выигрышными при использовании системы поддержки от других пользователей или автоматизированной поддержки, в отличии от системы поддержки, осуществляемой специалистом38,65. При разработке автоматизированных систем поддержки можно руководствоваться принципами машинного обучения, чтобы пользователи могли получать указания или подсказки в соответствии с их собственными потребностями и в режиме реального времени66. В РКИ компьютеризированных методов терапии было показано, что автоматизированная (и персонализированная) поддержка приводит к клиническим исходам, эквивалентным поддержке, осуществляемой человеком67, что позволяет предположить, что разработка и тестирование автоматизированных систем поддержки для смартфонных приложений может являться важным направлением будущих исследований.
Мы также исследовали, была ли связана с размерами эффекта теоретическая направленность вмешательств, осуществляемых при помощи смартфонов. В то время как вмешательства, содержащие элементы, основанные на терапии осознанностью и принятия (mindfulness- or acceptance-based components), не были связаны с размерами эффекта, вмешательства на основе КПТ приводили к большему эффекту при тревоге и стрессе. Однако на данном этапе выводы, касающиеся относительной эффективности различных теоретических направленностей были бы преждевременными, поскольку было проведено слишком мало прямых сравнений различных вмешательств, осуществляемых при помощи смартфонов, а в тех, где сравнивались вмешательства, основанные на КПТ с основанными на других видах терапии, не сообщалось о различиях в уровне улучшения симптомов68-70.
При любом исходе вмешательства, осуществляемые при помощи смартфонов, значимо не отличались от других активных вмешательств. Эти результаты, хотя и предварительные, согласуются с сообщениями, касающимися терапии, основанной на интернет-коммуникации71, и указывают на дальнейшие перспективы клинического применения приложений для психического здоровья. Тем не менее, стоит отметить, что число прямых сравнительных исследований было небольшим, поэтому эти анализы, возможно, обладают недостаточной мощностью. Возможно, что проблемой исследований, в которых вмешательства, осуществляемые при помощи смартфонов, не превзошли по результативности контрольные группы (паника, посттравматический стресс и отрицательный аффект), также являлась мощность исследования. С другой стороны, возможно, что качество контента смартфонных приложений для этих конкретных симптомов требует улучшения72.
Необходимо учитывать ограничения настоящего мета-анализа. Во-первых, не были оценены возможные негативные последствия вмешательств, осуществляемых при помощи смартфонов (например, ухудшение состояния)73, поскольку они не были отражены во включенных исследованиях. Эти возможные негативные влияния должны быть изучены в будущих исследованиях74. Во-вторых, мы не анализировали долгосрочные последствия вмешательств, осуществляемых при помощи смартфонов, из-за больших различий исследований в сроках последующего наблюдения и процедурах выхода из исследования. Таким образом, неясно, сохраняются ли улучшения в психическом здоровье после окончания периода проведения исследования. Оценка долгосрочной эффективности вмешательств, осуществляемых при помощи смартфонов, является важной целью для будущих исследований, особенно с учетом того, что в ходе исследований вмешательств, осуществляемых через Интернет, были отмечены многообещающие долгосрочные эффекты75. В-третьих, почти во всех включенных исследованиях исходы оценивались при помощи опросников для самоотчета. Предыдущий метаанализ продемонстрировал, что в исследованиях психотерапевтических вмешательств инструменты рейтинговой клинической оценки показывают значительно бо’льшие размеры эффекта, чем инструменты самоотчета76. Таким образом, возможно, что наши оценки размера эффекта были немного занижены.
Таким образом, мы нашли доказательства эффективности вмешательств, осуществляемых при помощи смартфонов. Они значительно превзошли (с размерами эффекта от небольших до умеренных) показатели контрольных групп в улучшении ряда исходов, связанных с психическим здоровьем, причем эффекты остаются устойчивыми даже после корректировки на различные факторы в РКИ, которые могут приводить к систематическим ошибкам. Наибольшие эффекты были обнаружены в исследованиях, в которых предлагалось профессиональное сопровождение и использовались напоминания о необходимости участия; также вмешательства, осуществляемые при помощи смартфонов, существенно не отличались от других активных вмешательств по любому результату.
Хотя приложения для психического здоровья предназначены не для замены профессиональной клинической помощи, настоящие результаты подчеркивают их потенциал для осуществления экономически эффективных, легко доступных и низкоинтенсивных вмешательств для миллионов людей во всем мире, которые не могут получить стандартное психологическое лечение.
DOI:10.1002/wps.20673
Список исп. литературыСкрыть список1. Fairburn CG, Patel V. The impact of digital technology on psychological treatments and their dissemination. Behav Res Ther 2017;88:19-25.
2. Patel V, Prince M. Global mental health: a new global health field comes of age. JAMA 2010;303:1976-7.
3. Kazdin AE. Addressing the treatment gap: a key challenge for extending evidence-based psychosocial interventions. Behav Res Ther 2017;88:7-18.
4. Kazdin AE. Expanding mental health services through novel models of intervention delivery. J Child Psychol Psychiatry 2019;60:455-72.
5. Stolz T, Schulz A, Krieger T et al. A mobile app for social anxiety disorder: a three-arm randomized controlled trial comparing mobile and PC-based guided self-help interventions. J Consult Clin Psychol 2018;86:493-504.
6. Loucas CE, Fairburn CG, Whittington C et al. E-therapy in the treatment and prevention of eating disorders: a systematic review and meta-analysis. Behav Res Ther 2014;63:122-31.
7. Firth J, Torous J, Nicholas J et al. The efficacy of smartphone-based mental health interventions for depressive symptoms: a meta-analysis of randomized controlled trials. World Psychiatry 2017;16:287-98.
8. Firth J, Torous J, Nicholas J et al. Can smartphone mental health interventions reduce symptoms of anxiety? A meta-analysis of randomized controlled trials. J Affect Disord 2017;218:15-22.
9. Torous J, Staples P, Onnela J-P. Realizing the potential of mobile mental health: new methods for new data in psychiatry. Curr Psychiatry Rep 2015; 17:61-8.
10. Higgins J, Green S. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions. Chichester: Wiley, 2011.
11. Hedges LV, Olkin I. Statistical methods for meta-analysis. New York: Academic Press, 1985.
12. Cohen J. A power primer. Psychol Bull 1992;112:155-9.
13. Borenstein M, Hedges LV, Higgins JP et al. Introduction to meta-analysis. Chichester: Wiley, 2009.
14. Higgins J, Thompson SG. Quantifying heterogeneity in a meta-analysis. Stat Med 2002;21:1539-58.
15. Duval S, Tweedie R. Trim and fill: a simple funnel-plot–based method of testing and adjusting for publication bias in meta-analysis. Biometrics 2000; 56:455-63.
16. Bakker D, Kazantzis N, Rickwood D et al. A randomized controlled trial of three smartphone apps for enhancing public mental health. Behav Res Ther 2018;109:75-83.
17. Teng M-H, Hou Y-M, Chang S-H et al. Home-delivered attention bias modification training via smartphone to improve attention control in subclinical generalized anxiety disorder: a randomized, controlled multi-session experiment. J Affect Disord 2018;246:444-51.
18. Krafft J, Potts S, Schoendorff B et al. A Randomized controlled trial of multiple versions of an acceptance and commitment therapy matrix app for well-being. Behav Modif 2017;43:1-27.
19. Versluis A, Verkuil B, Spinhoven P et al. Effectiveness of a smartphone-based worry-reduction training for stress reduction: a randomized-controlled trial. Psychol Health 2018;33:1079-99.
20. Kauer SD, Reid SC, Crooke AH et al. Self-monitoring using mobile phones in the early stages of adolescent depression: randomized controlled trial. J Med Internet Res 2012;14:e67.
21. Krzystanek M, Borkowski M, Skałacka K et al. A telemedicine platform to improve clinical parameters in paranoid schizophrenia patients: results of a one-year randomized study. Schizophr Res 2018;204:389-96.
22. Faurholt-Jepsen M, Frost M, Ritz C et al. Daily electronic self-monitoring in bipolar disorder using smartphones – the MONARCA I trial: a randomized, placebo-controlled, single-blind, parallel group trial. Psychol Med 2015;45: 2691-704.
23. Enock PM, Hofmann SG, McNally RJ. Attention bias modification training via smartphone to reduce social anxiety: a randomized, controlled multisession experiment. Cogn Ther Res 2014;38:200-16.
24. Oh SJ, Seo S, Lee JH et al. Effects of smartphone-based memory training for older adults with subjective memory complaints: a randomized controlled trial. Aging Ment Health 2018;22:526-34.
25. Ivanova E, Lindner P, Ly KH et al. Guided and unguided acceptance and commitment therapy for social anxiety disorder and/or panic disorder pro- vided via the Internet and a smartphone application: a randomized controlled trial. J Anxiety Disord 2016;44:27-35.
26. Dennis-Tiwary TA, Denefrio S, Gelber S. Salutary effects of an attention bias modification mobile application on biobehavioral measures of stress and anxiety during pregnancy. Biol Psychol 2017;127:
148-56.
27. Lüdtke T, Pult LK, Schröder J et al. A randomized controlled trial on a smartphone self-help application (Be Good to Yourself) to reduce depressive symptoms. Psychiatry Res 2018;269:753-62.
28. Arean PA, Hallgren KA, Jordan JT et al. The use and effectiveness of mobile apps for depression: results from a fully remote clinical trial. J Med Internet Res 2016;18:e330.
29. Carissoli C, Villani D, Riva G. Does a meditation protocol supported by a mobile application help people reduce stress? Suggestions from a controlled pragmatic trial. Cyberpsychol Behav Soc Netw 2015;18:46-53.
30. Flett JM, Hayne H, Riordan BC et al. Mobile mindfulness meditation: a randomised controlled trial of the effect of two popular apps on mental health. Mindfulness 2019;10:863.
31. Mistretta EG, Davis MC, Temkit M et al. Resilience training for work-related stress among health care workers: results of a randomized clinical trial comparing in-person and smartphone-delivered interventions. J Occup Environ Med 2018;60:559-68.
32. Birney AJ, Gunn R, Russell JK et al. MoodHacker mobile web app with email for adults to self-manage mild-to-moderate depression: randomized controlled trial. JMIR Mhealth Uhealth 2016;4:e8.
33. Hirsch A, Luellen J, Holder JM et al. Managing depressive symptoms in the workplace using a web-based self-care tool: a pilot randomized controlled trial. JMIR Res Protoc 2017;6:e51.
34. Kuhn E, Kanuri N, Hoffman JE et al. A randomized controlled trial of a smartphone app for posttraumatic stress disorder symptoms. J Consult Clin Psychol 2017;85:267-73.
35. Lee RA, Jung ME. Evaluation of an mHealth App (DeStressify) on university students’ mental health: pilot trial. JMIR Ment Health 2018;5:e2.
36. Moell B, Kollberg L, Nasri B et al. Living smart – a randomized controlled trial of aguided online course teaching adults with ADHD or sub-clinical ADHD to use smartphones to structure their everyday life. Internet Interv 2015;2:24-31.
37. Guo Y, Xu Z, Qiao J et al. Development and feasibility testing of an mHealth (Text Message and WeChat) intervention to improve the medication adherence and quality of life of people living with HIV in China: pilot randomized controlled trial. JMIR Mhealth Uhealth 2018;6:e10274.
38. Boettcher J, Magnusson K, Marklund A et al. Adding a smartphone app to internet-based self-help for social anxiety: a randomized controlled trial. Comput Human Behav 2018;87:98-108.
39. Cox CE, Hough CL, Jones DM et al. Effects of mindfulness training programmes delivered by a self-directed mobile app and by telephone compared with an education programme for survivors of critical illness: a pilot randomised clinical trial. Thorax 2018;2:1-10.
40. Roepke AM, Jaffee SR, Riffle OM et al. Randomized controlled trial of superbetter, a smartphone-based/internet-based self-help tool to reduce depressive symptoms. Games Health J 2015;4:235-46.
41. Proudfoot J, Clarke J, Birch M-R et al. Impact of a mobile phone and web program on symptom and functional outcomes for people with mild-to- moderate depression, anxiety and stress: a randomised controlled trial. BMC Psychiatry 2013;13:312.
42. Howells A, Ivtzan I, Eiroa-Orosa FJ. Putting the ‘app’ in happiness: a randomised controlled trial of a smartphone-based mindfulness intervention to enhance wellbeing. J Happiness Stud 2016;17:163-85.
43. Kollei I, Lukas CA, Loeber S et al. An app-based blended intervention to reduce body dissatisfaction: a randomized controlled pilot study. J Consult Clin Psychol 2017;85:1104-8.
44. Kahn JR, Collinge W, Soltysik R. Post-9/11 veterans and their partners improve mental health outcomes with a self-directed mobile and web-based wellness training program: a randomized controlled trial. J Med Internet Res 2016;18:e255.
45. Bostock S, Crosswell AD, Prather AA et al. Mindfulness on-the-go: effects of a mindfulness meditation app on work stress and well-being. J Occup Health Psychol 2018;24:127-38.
46. Ebert DD, Buntrock C, Lehr D et al. Effectiveness of web- and mobile-based treatment of subthreshold depression with adherence-focused guidance: a single-blind randomized controlled trial. Behav Ther 2018;49:71-83.
47. Ebert DD, Heber E, Berking M et al. Self-guided internet-based and mobile-based stress management for employees: results of a randomised controlled trial. Occup Environ Med 2016;73:315-23.
48. Horsch CH, Lancee J, Griffioen-Both F et al. Mobile phone-delivered cognitive behavioral therapy for insomnia: a randomized waitlist controlled trial. J Med Internet Res 2017;19:e70.
49. Ebert DD, Lehr D, Heber E et al. Internet- and mobile-based stress management for employees with adherence-focused guidance: efficacy and mechanism of change. Scand J Work Environ Health 2016;5:382-94.
50. Harrer M, Adam SH, Fleischmann RJ et al. Effectiveness of an Internet- and app-based intervention for college students with elevated stress: randomized controlled trial. J Med Internet Res 2018;20:e136.
51. Heber E, Lehr D, Ebert DD et al. Web-based and mobile stress management intervention for employees: a randomized controlled trial. J Med Internet Res 2016;18:e21.
52. Tighe J, Shand F, Ridani R et al. Ibobbly mobile health intervention for suicide prevention in Australian Indigenous youth: a pilot randomised controlled trial. BMJ Open 2017;7:e013518.
53. Hall BJ, Xiong P, Guo X et al. An evaluation of a low intensity mHealth enhanced mindfulness intervention for Chinese university students: a randomized controlled trial. Psychiatry Res 2018;270:394-403.
54. Nobis S, Lehr D, Ebert DD et al. Efficacy of a web-based intervention with mobile phone support in treating depressive symptoms in adults with type 1 and type 2 diabetes: a randomized controlled trial. Diabetes Care 2015;38:776-83.
55. Pham Q, Khatib Y, Stansfeld S et al. Feasibility and efficacy of an mHealth game for managing anxiety: “flowy” randomized controlled pilot trial and design evaluation. Games Health J 2016;5:50-67.
56. Villani D, Grassi A, Cognetta C et al. Self-help stress management training through mobile phones: an experience with oncology nurses. Psychol Serv 2013;10:315-22.
57. Cristea IA. The waiting list is an inadequate benchmark for estimating the effectiveness of psychotherapy for depression. Epidemiol Psychiatr Sci 2019;28:278-9.
58. Cuijpers P, Cristea I. How to prove that your therapy is effective, even when it is not: a guideline. Epidemiol Psychiatr Sci 2016;25:428-35.
59. Bakker D, Kazantzis N, Rickwood D et al. Mental health smartphone apps: review and evidence-based recommendations for future developments. JMIR Ment Health 2016;3:e7.
60. van Straten A, Hill J, Richards D et al. Stepped care treatment delivery for depression: a systematic review and meta-analysis. Psychol Med 2015; 45:231-46.
61. Andersson G, Cuijpers P. Internet-based and other computerized psychological treatments for adult depression: a meta-analysis. Cogn Behav Ther 2009;38:196-205.
62. Kuester A, Niemeyer H, Knaevelsrud C. Internet-based interventions for posttraumatic stress: a meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Psychol Rev 2016;43:1-16.
63. Heber E, Ebert DD, Lehr D et al. The benefit of web-and computer-based interventions for stress: a systematic review and meta-analysis. J Med Internet Res 2017;19:e32.
64. Baumeister H, Reichler L, Munzinger M et al. The impact of guidance on Internet-based mental health interventions – a systematic review. Internet Interv 2014;1:205-15.
65. Spijkerman M, Pots WTM, Bohlmeijer ET. Effectiveness of online mindfulness-based interventions in improving mental health: a review and meta- analysis of randomised controlled trials. Clin Psychol Rev 2016;45:102-14.
66. Klasnja P, Hekler EB, Shiffman S et al. Microrandomized trials: an experimental design for developing just-in-time adaptive interventions. Health Psychol 2015;34:1220-8.
67. Kelders SM, Bohlmeijer ET, Pots WTM et al. Comparing human and automated support for depression: fractional factorial randomized controlled trial. Behav Res Ther 2015;72:72-80.
68. Mak WW, Tong AC, Yip SY et al. Efficacy and moderation of mobile app- based programs for mindfulness-based training, self-compassion training, and cognitive behavioral psychoeducation on mental health: randomized controlled noninferiority trial. JMIR Ment Health 2018;5:e60.
69. Levin ME, Haeger J, An W et al. Comparing cognitive defusion and cognitive restructuring delivered through a mobile app for individuals high in self-criticism. Cogn Ther Res 2018;42:1-12.
70. Ly KH, Truschel A, Jarl L et al. Behavioural activation versus mindfulness- based guided self-help treatment administered through a smartphone application: a randomised controlled trial. BMJ Open 2014;4:e003440.
71. Carlbring P, Andersson G, Cuijpers P et al. Internet-based vs. face-to-face cognitive behavior therapy for psychiatric and somatic disorders: an updated systematic review and meta-analysis. Cogn Behav Ther 2018;47:1-18.
72. Van Singer M, Chatton A, Khazaal Y. Quality of smartphone apps related to panic disorder. Front Psychiatry 2015;6:96.
73. Rozental A, Magnusson K, Boettcher J et al. For better or worse: an individual patient data meta-analysis of deterioration among participants receiving Internet-based cognitive behavior therapy. J Consult Clin Psychol 2017;85:160-77.
74. Rozental A, Castonguay L, Dimidjian S et al. Negative effects in psychotherapy: commentary and recommendations for future research and clinical practice. BJPsych Open 2018;4:307-12.
75. Andersson G, Rozental A, Shafran R et al. Long-term effects of internet- supported cognitive behaviour therapy. Expert Rev Neurother 2018;18:21-8.
76. Cuijpers P, Li J, Hofmann SG et al. Self-reported versus clinician-rated symptoms of depression as outcome measures in psychotherapy research on depression: a meta-analysis. Clin Psychol Rev 2010;30:768-78.