Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2019

Нет никаких сомнений в том, что трансдиагностические исследования в психиатрии в последние годы набирают силу. Однако то, что подразумевается под трансдиагностическими исследованиями и каково их влияние на современную психиатрическую практику, недостаточно ясно. Само прилагательное «трансдиагностический» отсутствует в английских словарях, и даже медицинские онлайн-словари рекомендуют искать слова «транс» и «диагностический» отдельно. Слово «трансдиагностический» – это не только неологизм, но и исключительно психиатрический термин. Хотя диагнозы повсеместно используются в медицинских исследованиях и практике, нет консолидированных примеров трансдиагностических исследований в других областях медицины.
Недавно в соответствии с современными рекомендациями по доказательной медицине был проведен систематический обзор1, чтобы оценить реальное значение трансдиагностических исследований в психиатрии. Хотя термин «трансдиагностический» исторически был введен применительно к когнитивно-поведенческой психотерапии и методами лечения расстройств пищевого поведения2, в этом обзоре1 не ставилось никаких ограничений в отношении какого-либо априорного определения трансдиагностического исследования. Напротив, обзор был сфокусирован на статьях, освещающих любые темы, касающиеся проблемы трансдиагностики: методы лечения (45%), когнитивные и психологические процессы (28%), нейронауки (13%), классификации (4%) и прогностические исследования (10%).
Чтобы обеспечить систематический подход и избежать искажений из-за априорных концептуальных схем трансдиагностического исследования, в рамках обзора был проведен эпистемологический тест и эмпирически включены и проанализированы статьи, в названии которых фигурировало слово «трансдиагностический». Концептуальные обзоры высокого уровня, в которых косвенно использован трансдиагностический подход, такие как проект Исследовательские критерии доменов (Research Domain Criteria, RDoC), Иерархическая таксономия психопатологии (Hierarchical Taxonomy of Psychopathology, HiTOP), концепция p-фактора (ни одна из них еще не заменила современные системы классификации в клинической практике) и клиническая постадийная модель, которые недавно были представлены и всесторонне обсуждались в этом3-5 и других6 журналах, не были главной целью систематического обзора1.
Основным выводом из этого обзора было то, что термин «трансдиагностический» в психиатрии трактуется весьма свободно и нестандартно, зачастую охватывая несколько различных и часто непоследовательных концепций1. 
К примеру, можно было ожидать, что исследования, которые именуются трансдиагностическими, в какой-то степени решают вопросы, связанные с диагностикой психических расстройств. Как ни парадоксально, некоторые из рассмотренных исследований были по сути несовместимы с трансдиагностической концепцией, поскольку были посвящены изучению симптомов, а не расстройств или не содержали никакой информации о диагностике вообще1.
Также показательно, что сами авторы не имеют единого мнения о цели трансдиагностических исследований. Некоторые из них утверждают, что трансдиагностические исследования – это фундаментальное направление, способное принести огромную пользу для совершенствования психиатрической классификации и диагностики7, в то время как другие утверждают, что трансдиагностический подход скорее способствует развитию общей теории психопатологии8. Также обращает на себя внимание тот факт, что до публикации этого систематического обзора1 эмпирическим ограничениям и качеству отчетности по трансдиагностическим исследованиям не уделялось внимания: оценка и признание специфических ограничений определенной области знаний важны в той же, если не в большей степени, как и указание на успехи.
Вполне возможно, что в некоторых случаях трансдиагностический подход будет необходим для совершенствования психиатрической классификации и медицинской помощи7. Не вызывает сомнений то, что пока исследования будут вольно и непоследовательно называться трансдиагностическими, не предоставляя какой-либо информации о диагностике, маловероятно, что трансдиагностические исследования будут иметь какое-либо реальное значение для клиницистов, пациентов и медицинской практики. Аналогичным образом, плохая отчетность о количестве и типе (транс)диагностических спектров препятствует оценке, уточнению и возможной интеграции категориальных и дименсиональных подходов к психиатрической классификации.
Авторы обзора признают, что применение трансдиагностических категориальных подходов, также учитывающих дименсии, возможно как в общей медицине, так и в психиатрии1, но это требует прозрачного представления результатов. Например, крупнейшее трансдиагностическое исследование, опубликованное на сегодняшний день, показало, что таким образом можно диагностировать все психические расстройства, описанные в МКБ-109. Кроме того, хотя трансдиагностические методы лечения могут демонстрировать превосходную клиническую и экономическую эффективность, доступность и высокий уровень удовлетворенности пациентов по сравнению с конкретными диагностическими вмешательствами8, показано, что для проверки сопоставимой или превосходящей эффективности требуется проведение надежных сравнительных исследований, которые редко встречаются в современных публикациях1.
С учетом этой информации в систематическом обзоре предложены шесть эмпирических рекомендаций по проведению трансдиагностических исследований: TRANSD1. Рекомендации TRANSD прагматичны и направлены на повышение качества оценки и отчетности по трансдиагностическим исследованиям. Важно отметить, что они не дают априорного ограничительного определения трансдиагностическим схемам; как таковые, они могут применяться и стимулировать критические исследования в любых областях.
Первая рекомендация состоит в том, чтобы иметь ясное определение «золотого стандарта» (МКБ, DSM и др.), включающего конкретные диагностические классификации, официальные коды, первичные и вторичные диагнозы, диагностические интервью. Во-вторых, первичные результаты, дизайн исследования и определение трансдиагностической конструкции должны быть представлены в аннотации и основном тексте статьи. В-третьих, должна быть разъяснена концептуальная основа трансдиагностического подхода – междиагностическая (например, сравнение различные категориальных диагнозов МКБ и DSM друг с другом), выходящая за пределы текущих классификаций (использование диагностической информации, выходящей за пределы МКБ/DSM, тестирование новых диагностических классификаций, таких как биотипы), другие (с объяснением концептуальных основ). В-четвертых, должны быть приведены диагностические категории, диагностические спектры и неклинические примеры, на которых трансдиагностическая конструкция тестируется, а затем подтверждается. В-пятых, преимущества трансдиагностического подхода должны быть показаны путем сопоставления ​​с конкретным диагностическим подходом посредством проведения специального сравнительного анализа. В-шестых, возможность экстраполяции трансдиагностической конструкции должна быть продемонстрирована с помощью внешних проверочных исследований.
Есть надежда, что эти рекомендации улучшат прозрачность и последовательность следующего поколения трансдиагностических исследований, способствуют преодолению существующих ограничений и улучшению психиатрической помощи.

Перевод: Павлова-Воинкова Е.Е. (Санкт-Петербург)
Редактура: к.м.н. Бойко А.С. (Томск)

Fusar-Poli P. TRANSD recommendations: improving transdiagnostic research in psychiatry. World Psychiatry 2019; 18(3): 361-362

DOI:10.1002/wps.20681