Всемирная психиатрия

Изучение последствий жестокого обращения с детьми имеет важное значение для повышения качества клинических, правовых и законотворческих решений в отношении данной группы детей. Решения о признании ребенка подвергшимся жестокому обращению, изъятие ребенка из дома, разработка особых мероприятий для обеспечения специфических психологических потребностей данных детей, а также оценки эффективности этих мер – все это указывает на необходимость формирования продуманной и основательной базы доказательных данных по роли последствий жестокого обращения с детьми. «Без строгости в дизайне и методе исследования может получиться миф, который будет продвигаться в информационном пространстве в качестве руководства по социальным мерам воздействия». 

С начала 1950х годов эффективная медикаментозная и психологическая терапия в сочетании с антипсихиатрическим давлением вызвали весьма убедительное видение деинституционализированной психиатрии, в которой основная часть психиатрической помощи должна была производится в сообществе. Считалось, что небольших психиатрических отделений в больницах общего профиля было бы достаточно для оказания помощи, хотя некоторые пациенты нуждаются в длительной госпитализации, поскольку они утратили свои социальные навыки и связи с семьей.

На сегодняшний день накоплен значительный объем данных, свидетельствующих о взаимосвязи различных видов неблагоприятных событий в детском возрасте с расстройствами психотического спектра - от отдельных переживаний до развернутой клинической картины. Недавно эта сфера пополнилась результатами исследований кумулятивного эффекта, взаимодействий с другими факторами, специфических воздействий, а также предполагаемых биологических и психологических механизмов. В настоящей статье проводится обобщение указанных результатов и обсуждение сохраняющих актуальность методологических проблем и пробелов, которые, хоть и несколько приуменьшают, но не обесценивают полностью значимость выводов о причинной роли негативных воздействий на ребенка. Рассматриваются новые работы, связанные с кумулятивным, синергетическим и специфическими эффектами, а также с потенциальными механизмами. Кроме того, в статье обсуждается возможное влияние этого направления исследований на понимание психотических расстройств. В качестве обобщения имеющихся данных сделан вывод о том, что негативные воздействия в детском возрасте, в особенности множественные воздействия, связанные с проявлениями враждебности и угрозами, вносят вклад в развитие психотических расстройств у некоторых индивидов.
Ключевые слова: негативные воздействия в детском возрасте, насилие над ребенком, психотические переживания, психотическое расстройство, кумулятивный эффект, взаимодействие ген-среда, защитные факторы.

(World Psychiatry 2016; 15: 93–102) 

В последние десятилетия на изучении синдрома эмоционального выгорания было сконцентрировано множество исследований. Были разработаны критерии, имеются различные теоретические модели; исследования, произведенные во множестве стран, способствовали лучшему пониманию причин и следствий этой профессиональной дисфории. Большая часть из этих исследований была посвящена профессиям в сфере социальных услуг, а в частности, услуг здравоохранения. Данное исследование эмоционального выгорания врачей-психиатров отражает большую часть обширной литературы по этому поводу, касательно как причин, так и исходов эмоционального выгорания. Но оно также выделило некоторые специфические стрессорные агенты, с которыми сталкиваются психиатры, когда работают с особо трудными и буйными пациентами. Актуальность этого исследования для врачей-психиатров заключается в поиске взаимосвязи эмоционального выгорания и психических заболеваний, в попытках переосмыслить эмоциональное выгорание как просто истощение, а также в относительном недостатке оценочных исследований возможных воздействий для лечения и/или профилактики данного синдрома. Принимая во внимание, что целью лечения эмоционального выгорания является возможность человека вернуться к своей работе с прежней успешностью, психиатрия может произвести несоизмеримый вклад в определение тактик лечения данного синдрома, которые будут максимально эффективны для достижения этой цели. 
Ключевые слова: выгорание, удовлетворенность работой, работники психиатрической службы, здравоохранение, депрессия, истощение, цинизм, оценка эмоционального выгорания, лечение эмоционального выгорания

(World Psychiatry 2016; 15: 103-111)

С самого начала необходимо отметить, что практикующие психиатры и другие специалисты в области психического здоровья по всему миру совершили неотъемлемый вклад в разработку классификации психических и поведенческих расстройств в МКБ-11, составленной Департаментом Психического Здоровья и Злоупотребления Наркотическими Веществами Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ). 

Определение тревожного расстройства, вызванного разлукой (ТРВР), претерпело значительные изменения в DSM-5, наиболее важным из которых является устранение возрастного ограничения (18 лет в DSM-IV) для постановки диагноза. Однако возможны разногласия среди некоторых врачей и исследователей, касающиеся применения этого диагноза к пациентам взрослого возраста. Рассмотрим аргументы «за» и «против» этого изменения в надежде вызвать обсуждения и исследования, направленные на достижение консенсуса по данному вопросу.

Хотя термин "нарциссизм" широко используется в психиатрическом дискурсе, его точное значение неясно. Термин наиболее часто используется уничижительно по отношению к лицам с излишним тщеславием или острой потребностью в одобрении и похвале. Существует континуум нарциссизма, и точка перехода от здоровой самооценки к патологическому нарциссизму представляется весьма условной. Еще одна трудность заключается в том, что некоторые люди, которые имеют проявления патологического нарциссизма, в то же время могут иметь части личности, которые характеризуются щедростью по отношению к другим. 

Проблема стационарной помощи пациентам с психическими расстройствами уже не так актуальна, как раньше. Это является закономерным благодаря переводу стационарных больных на амбулаторное обслуживание и закрытию большого числа психиатрических больниц во многих странах Запада. Тем не менее, игнорирование данной проблемы недопустимо.

Большое количество исследований указывает, что слабо выраженные продуктивные психотические симптомы («психотические переживания») могут быть выявлены в общей популяции и, скорее всего, отражают поведенческие проявления распространенного многофакторного (генетического и негенетического) риска психоза. Психотические переживания – трансдиагностический феномен: большая часть индивидов с этими нарушениями имеют диагноз непсихотического расстройства, при котором психотические переживания являются предиктором большей тяжести заболевания и более плохого ответа на терапию. Некоторые люди с распространенными психическими расстройствам и психотическими нарушениями попадают в поле зрения медицинских служб как соответствующие критериям «высокого клинического риска». Лечение трансдиагностических проявлений психоза у индивидов с распространенными психическими расстройствами, попадающими под критерии «высокого клинического риска» может улучшить течение заболевания (что, однако не следует понимать как «профилактику шизофрении»). Подпороговые психотические нарушения у около 80% индивидов являются транзиторными, в то время как примерно у 20% разовьются постоянные психотические нарушения, а у 7% – психотическое расстройство, с частотой перехода около 0,5-1% в год. Хронификация симптомов связана, с одной стороны, со средовыми влияниями – в особенности, детской психической травмой и,  с другой, с динамическими взаимосвязями между самими психотическими переживаниями (например, взаимосвязями между галлюцинациями и бредом) и между уровнями симптомов (например, между аффективными и психотическими симптомами, или между подпороговыми негативными симптомами и выраженными негативными нарушениями). Изучение психотических переживаний помогает понять механизмы, которыми средовые и генетические факторы формируют трансдиагностическую экспрессию предрасположенности к психозу, которые чаще транзиторны, но могут со временем хронифицироваться и дать начало психотическому расстройству.
Ключевые слова: Психотические переживания, расширенный психотический фенотип, состояния ультра-высокого риска, генетический риск, социально-средовые факторы, нейрокогниция, абберантные отклонения, сетевые модели тяжести

(World Psychiatry 2016; 15: 118–124)

В своей статье van Os и Reininghaus настаивают на существовании «расширенного и трансдиагностического фенотипа» психоза в общей популяции. Авторы утверждают, что исследования выявили феноменологическое и временноеединство психотического восприятия с психотическими расстройствами, а также коморбидность и перекрывание психотических переживаний (бреда и галлюцинаций) с аффективными и тревожными симптомами и расстройствами.

В статье van Os и Reininghaus’ о  трансдиагностическом «расширенном фенотипе психоза» авторы пытаются ввести исчерпывающие границы для нозологии и патогенеза психических и, особенно, психотических расстройств. Сюда они включают гены, взаимодействие генов со средой, подчеркивают роль детской травмы (к которой возвращаются после периода скептицизма о психоаналитической теории и сомнений о предписании независимой причинной роли ретроспективно установленным событиям) и дименсиональный подход к фенотипическим проявлениям. Также авторами представлена теория симптоматических дименсий и их комбинаций, которые охватывают несколько категориальных единиц «психотических расстройств».

В своем подробной и хорошо обоснованной статье  van Os и Reininghaus определяют и обосновывают важные проблемы интеллектуальных построений, лежащих в основе психиатрии. В частности, обозревая недавние значительные продвижения в нашем понимании психотических состояний, авторы поднимают важные вопросы о взаимосвязях между психиатрическими феноменами и определенными диагностическими категориями. Авторы предлагают решения, которые включают в себя радикальное ремоделирование этих взаимоотношений. Я с одобрением отношусь к их позиции и аргументам, поэтому данный комментарий, по сути, сводится к внесению дополнительного концептуального контекста и изложению основ для дальнейшей исследовательской стратегии.

Van Os and Reininghaus предоставили убедительный обзор данных, свидетельствующий о том, что психоз может быть воспринят как крайнее выражение непрерывно распределенных количественных признаков в общей популяции, где малые психотические симптомы, похожие на те, что наблюдаются у больных индивидуумов, но менее серьезные, могут быть обнаружены у 7% людей из общей популяции. 

Термин "психотические переживания" в целом отсылает нас к подпороговым формам галлюцинаций и бредовых идей. Тем не менее, данное обозначение используется противоречиво, иногда указывая на психотические симптомы (т.е. те, которые достигли уровня позитивных симптомов), в других случаях - на подпороговые и пороговые позитивные симптомы. Van Os и Reininghaus используют термин «субклинические психотические переживания», для обсуждения своих взглядов на психотические переживания наряду с расширенным фенотипом психоза. 

Без сомнений, некоторые люди переживают психопатологический опыт, особенно в детстве или юности, однако серьезное психическое заболевание развивается у меньшей части из них. Мы полностью согласны в этом с van Os и Reininghaus, хотя распространенность психопатологических переживаний в популяции до сих пор не ясна, поскольку сильно зависит от методологических аспектов, таких как определение такого опыта, описываемой частоты (в течение года или всей жизни), репрезентативности работы и возраста исследуемой группы, метода оценки (часто самозаполняемые опросники или стандартизированные интервью, проводятся непрофессионалами, что не позволяет проверить альтернативные объяснения психопатологических переживаний или оценить степень достоверности влияющих факторов, таких как злоупотребление марихуаной.

Термин «психоз», введенный два века назад, трактовали по-разному, но как правило, объясняли нарушенным восприятием реальности с бредом, галлюцинациями и/или нарушениями мышления. Есть ряд ограничений в нынешней трактовке психозов, включая: а) нечеткие границы между расстройствами (например, между  биполярным аффективным расстройством, шизоаффективным расстройством и шизофренией); б) большая и необъяснимая клиническая гетерогенность в отдельных психических расстройствах; в) частое совместное обнаружение симптомов расстройств настроения и психотических симптомов; и г) недостаточно описанные связи между субклиническими психотическими феноменами у населения в целом и психотическими расстройствами у индивидуумов.

Целью данного исследования была детализация характера и соотношений обращаемости за психиатрической и непсихиатрической помощью до совершения самоубийства. Были проанализированы данные записей Офиса Главного Коронера Онтарио о каждом человеке, погибшим в результате самоубийства в Торонто с 1998 по 2011 года. Были проанализированы данные о 2 835 смертях в результате суицида, полученные из информационной базы по обращаемости за медицинской помощью в течение 12 месяцев до самоубийства административной системы здравоохранения. Выделены на основе наличия и типа предшествующего обращения за психиатрической помощью и описаны подгруппы погибших в результате самоубийства. Проведен сравнительный анализ этих групп по  социально-демографическим, клиническим и суицидологическим показателям. Рассчитаны периоды времени от последнего обращения за психиатрической помощью до времени смерти, с помощью регрессионной модели пропорциональных рисков Кокса проанализированы ковариаты. Среди погибших от суицида 91,7% обращались за медицинской помощью в течение года до смерти, при  этом 66,4% обращались за психиатрической помощью и 25,3% – за непсихиатрической. Наиболее распространенным типом обращения за психиатрической помощью было посещение поликлинического учреждения общего типа (54,0%), с последующим амбулаторным посещением психиатра (39,8%), посещение отделения неотложной помощи (31,1%) и госпитализация в психиатрический стационар (21,0%). Среднее время от последнего обращения за психиатрической помощью до смерти равнялось 18 дням (Q25-Q75=5–63). Обращение за психиатрической помощью достоверно ассоциировалось с женским полом, возрастом от 25 до 64 лет, отсутствием психосоциального стрессора, диагнозом шизофрении или биполярного расстройства, наличием в прошлом попытки самоубийства, самоотравлением как способом суицида и отсутствием предсмертной записки. Значительные различия между подгруппами лиц, умерших в результате самоубийства, на основе наличия и характера их обращений за медицинской помощью, предполагают необходимость создания целевых стратегий предупреждения самоубийств, основанных на социологических и клинических данных. Преобладание обращений за психиатрической помощью в амбулаторных условиях, часто незадолго до времени смерти, усиливает важность сосредоточения усилий на внедрении способов оценки риска и клинических протоколов в повседневную работу учреждений первичной и специализированной, а не только неотложной медицинской помощи.
Ключевые слова: Самоубийство, обращаемость за медицинской помощью, популяционный анализ, первичная амбулаторная медицинская помощь, психиатрическая помощь, стратегии предупреждения самоубийств

(World Psychiatry 2016; 15: 135-145) 

В проспективном долгосрочном цюрихском исследовании мы заново оценили предполагаемую связь между психическими проблемами у женщин и изменениями на протяжении стадий менопаузы. Было обследовано 168 женщин из общей популяции Швейцарии в возрасте от 21 до 50 лет. У женщин в возрасте 50 лет частота проявления приливов и ночной потливости в сочетании с  нарушениями сна встречались значительно более часто у женщин в пери- и постменопаузальном периоде. Симптомы раздражительности и нервозности были увеличены только у женщин в перименопаузальный период, но это обстоятельство связано только с показателями черт нейротизма в возрасте 30 лет. Переходы в пери- или постменопаузальный период не были связаны ни с клиническими проявлениями критериев большого депрессивного эпизода, ни с критериями тревожных расстройств (DSM). Также отсутствовали взаимосвязи периода менопаузы и психопатологических синдромов, что было подтверждено исследованием по SCL-90-R. Не было выявлено корреляции при оценке продолжительности репродуктивного периода или возраста наступления менопаузы. Предшествующие проблемы с психическим здоровьем в возрасте между 21 и 41 годом, повышенные показатели черт нейротизма в возрасте 30 лет и одновременное наличие психосоциального дистресса достоверно сильно коррелировали с психическими расстройствами в возрасте от 41 до 50 лет. В зависимости от точки отсчета, которая была выбрана, случайно разделенные исходы длительной депрессии создавали ложные связи с менопаузальными изменениями. Мы пришли к заключению, что проблемы психических расстройств в возрасте между 41 и 50 годами, вероятно, не связаны напрямую с менопаузальными изменениями, и что ранее опубликованные данные о взаимосвязи могут быть ошибочными из-за неточного разделения, погрешностей в отчетности, нераскрытых многочисленных корректировок и псевдовзаимосвязей.
Ключевые слова: менопауза, депрессия, психопатология, ложный результат, нейротизм, психосоциальный дистресс

(World Psychiatry 2016; 15: 146-154) 

У больных шизофренией продолжительность жизни снижена на 20 лет среди мужчин и 15 лет среди женщин по сравнению с остальным населением. Примерно 60% избыточной смертности является следствием соматических заболеваний с превалированием поражений сердечно-сосудистой системы. CHANGE - рандомизированное мультицентровое исследование c параллельными группами и слепым контролем, направленное на проверку гипотезы о превосходстве дополнительных коррекций помимо стандартного лечения по сравнению с исключительно медикаментозным лечением, в ходе которого исследовалась эффективность вмешательств, направленных на снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний, и, тем самым, на снижение смертности. В исследовании приняли участие 428 пациентов с расстройствами шизофренического спектра и абдоминальным ожирением. Они были рандомизированы и разбиты на три группы в соотношении 1:1:1: обучение здоровому образу жизни и тренировкам (коучинг) + комплексный уход + медикаментозное лечение (N=138); уход + лечение (N=142); только стандартное лечение (N=148). Первым оцениваемым результатом был 10-летний риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, оцениваемый после лечения и стандартизированный к возрасту 60 лет. При последующем наблюдении, средний 10-летний риск развития сердечно - сосудистых заболеваний составил 8,4 ± 6,7% в группе с коучингом, 8,5 ± 7,5% в группе с уходом и 8,0 ± 6,5% при стандартном лечении (р=0.41). По результатам исследования, мы не обнаружили никаких значимых эффектов от  вторичных средств по снижению сердечно-сосудистого риска, включавших кардиореспираторные нагрузки, физическую активность, снижение веса, диету и отказ от курения. Таким образом, испытание CHANGE не оправдало превосходство эффекта тренировок и здорового образа жизни или ухода за больным по сравнению с медикаментозным лечением, направленным на снижение сердечно-сосудистого риска у больных с расстройствами шизофренического спектра и абдоминальным ожирением.
Ключевые слова:  шизофрения, абдоминальное ожирение, CHANGE исследование, коучинг, уход , риск сердечно-сосудистых заболеваний, кардиореспираторные нагрузки, физическая активность.

(World Psychiatry 2016; 15: 155-165) 

Сахарный диабет II типа (СД2Т) значительно повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и может пагубно влиять на здоровье людей с тяжелыми психическими расстройствами (ТПР), т. е. шизофренией, биполярным расстройством или большим депрессивным расстройством. Целями данного мета-анализа стали: а) описание частотности СД2Т у людей с ТПР б) анализ влияния демографических факторов, особенностей болезни и лечения, а также методов оценки риска СД2Т в) описание уровня заболеваемости СД2Т на основании исследований, сравнивающих людей с определенными ТПР и популяцию в целом. Распространенность СД2Т, скорректированная методом обрезки и заполнения (trim and fill),   на выборке из 438245 человек с ТПР составила 11,3% (95% CI: 10.0%-12.6%). У не принимавших антипсихотики пациентов распространенность СД2Т составила 2.9% (95% CI: 1.7%-4.8%). Значительной разницы в диагностических подгруппах выявлено не было. Сравнительный мета-анализ установил, что у людей с множественными эпизодами ТПР (N=133,470) вероятность СД2Т значительно выше, чем у соответствующей контрольной группы (N=5,622,664): относительный риск, RR=1.85, 95% CI: 1.45-2.37, p<0.001. Распространенность СД2Т достоверно выше в каждой из трех главных диагностических подгрупп в сравнении с соответствующей контрольной группой. СД2Т у женщин с ТПР встречается чаще, чем у мужчин (RR=1.43, 95% CI: 1.20-1.69, p<0.001). Мультивариантный мета-регрессионный анализ показал, что единственным значительным фактором повышения риска СД2Т являются множественные эпизоды ТПР в сравнении с первым эпизодом заболевания (r2=0.52, p<0.001). Распространенность СД2Т выше среди пациентов, принимающих антипсихотики, за исключением арипипразола и амисульприда. Для лечения и диагностики СД2Т необходимы регулярный скрининг и мультидисциплинарный подход.  При выборе терапевтической стратегии следует принимать во внимание риск возникновения СД2Т при лечении определенными антипсихотиками.
Ключевые слова: Сахарный диабет, тяжелое психическое расстройство, шизофрения, биполярное расстройство, большое депрессивное расстройство, антипсихотики

(World Psychiatry 2016; 15: 166–174)

Наконец в лечение пациентов с тяжелыми психическими заболеваниями начинают включать отказ от курения. Почему это потребовало так много времени? Отчасти, из-за широко распространенных убеждений, что курение благоприятно для таких пациентов, плюс опасения, что отказ от курения может усугубить основное психическое заболевание. Отчасти, изменения происходят в результате появления новых данных о различных эффектах табакокурения в целом, а также высоких пошлинах, что оказывает влияние на людей с расстройствами поведения.

Физическая активность должна рассматриваться в широком диапазоне от почти полного отсутствия движений (например, малоподвижный или сидячий образ жизни), легкой физической активности (например, ходьба) до умеренно интенсивной физической активности (например, физические упражнения, занятия спортом, езда на велосипеде до работы). Несмотря на то, что именно умеренно интенсивная физическая активность и упражнения часто ассоциируются с лучшим качеством психического здоровья, мы не можем исключить позитивное влияние и менее интенсивных форм активности. Также следует учитывать, что  разные люди могут предпочитать существенно отличающиеся друг от друга виды физической активности. Частично улучшение психического здоровья может быть связано с тем, что людям просто нравится и хочется заниматься чем-то конкретным. Поэтому мы не должны быть слишком категоричны в отношении предписываемого для улучшения психического состояния вида физической активности.

Несмотря на то, что многие методы нейровизуализации улучшили наше понимание патофизиологических процессов, приводящих к возникновению психоза, на практике полученные знания используются редко. Чтобы адекватно оценить клиническую пользу применения нейровизуализации для прогноза манифестации психоза, требуется длительное изучение происходящих в мозге изменений в течение определенного времени с использованием стандартных критериев для оценки полученных результатов. Но подобная работа требует значительных усилий, как от участников, так и от исследователей.

Во всем мире психические расстройства относятся к числу основных причин нетрудоспособности. Это отчасти объясняется сохраняющимися проблемами в определении биологических маркеров, которые могут эффективно помочь в диагностике и лечении людей с этими расстройствами.