Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2018

Множество мыслей приходит на ум при обращении к недавнему спору о соотношении «риск–польза» поддерживающего лечения антипсихотиками пациентов с шизофренией.
Во-первых, представляется сложным объяснить, почему одно из лучших задокументированных открытий в исследовании лечения в психиатрии, а именно – тот факт, что продолжительное применение антипсихотиков способствует профилактике рецидива у трех пролеченных больных на одного излеченного1 (показатель, который может быть предметом зависти для остальных медицинских специальностей), ставится под вопрос по результатам исследований с субоптимальной методологической скромностью2.
Во-вторых, возникает вопрос, почему исторические гипотезы вроде «психоза гиперчувствительности»3, которые никогда не были доказаны, внезапно переживают второе рождение.
В-третьих, интересно отметить, как выдающиеся исследователи, изучая определенную тему и основываясь на одном и том же наборе данных, приходят, по крайней мере подсознательно, к противоречащим друг другу заключениям, с одной стороны, оправдывая рациональное применение антипсихотиков4, а с другой – высказывая предупредительную критику5.
Наконец, я нахожу обескураживающим  то обстоятельство, что тщательно разработанные клинические испытания, соответствующие как требованиям академической психофармакологии, так и правилам регистрирующих органов, все еще обсуждаются со скептицизмом, связанным с почти параноидным стремлением обеспечить качество, поскольку они «спонсируются производителями».
Позвольте мне внести ясность: я полностью поддерживаю разрушение иконоборческой парадигмы в том случае, если это основано на доказательствах. Ведущими принципами научного исследования являются воспроизведение или фальсифицирование. Однако мне, по моему скромному опыту, не удалось получить обоснованных данных из значительного количества клинических исследований, что ставит под вопрос тот факт, что применение нейролептиков способствует профилактике рецидива при шизофрении. Излишне упоминать о том, что это не делает очевидной необходимость корректировки более тонких деталей профилактики рецидива. Совсем недавно требования к результатам лечения вышли за пределы одной только профилактики рецидива психотических симптомов. Это приводит меня от более общих моментов к вопросам, которых более конкретно касается обзор, выполненный Correll с соавт.6. В то время как авторы приводят продуманное, рациональное и наиболее клинически полезное обсуждение темы, два вопроса, по моему мнению, заслуживают отдельного рассмотрения. Один из них касается оценки исходов, а другой – психосоциальных исходов.
Я предпочел бы разработать методологию оценки с трех позиций: диагноз, мониторинг безопасности и количественное определение психосоциальных исходов. Что касается первого пункта, то здесь необходимо признать: шизофрения до сих пор является расплывчатой концепцией. Несмотря на усилия составителей DSM-5 и готовящейся к публикации МКБ-11, гетерогенность синдрома, прослеживаемая как в психопатологических проявлениях, так и в нейробиологических основах, оставляет нас с определенной степенью диагностической неопределенности. Очевидно, что такая неоднородность сказывается на качестве клинических исследований, предоставляя нам определенную степень вариабельности даже при рассмотрении таких четко очерченных исходов, как рецидив симптомов. Это указывает на то, что, как и практически во всех остальных областях медицины, мы опираемся на данные, собранные на основании средних значений, что позволяет нам лишь частично предсказать индивидуальные исходы. Несмотря на то что к персонифицированной медицине стремятся многие, и в нашей области в том числе, это еще не стало клинической реальностью, хотя все же есть свет в конце туннеля7.
Проблемой, кажущейся несколько более легкой для разрешения, является надежность оценки безопасности и переносимости. Многие исследователи все еще опираются на спонтанные отчеты о нежелательных реакциях. Эти данные весьма ненадежны, особенно если речь идет о коммуникативных и когнитивных нарушениях. Стандартизированные шкалы для оценки нежелательных реакций, такие как, например, шкала для оценки двигательных побочных эффектов со стороны экстрапирамидной системы, должны быть внедрены в клинические испытания, особенно в фазы II и III. Выраженное расхождение между оценками, произведенными по шкалам или по субъективным ощущениям, уже довольно полно описано в отношении тех же нежелательных реакций со стороны двигательной сферы8.
В данном контексте я также хотел бы подчеркнуть сложности достоверного документирования психосоциальных исходов, начиная с трудностей, возникающих при субъективной или объективной оценке качества жизни пациента, страдающего от искажения реальности. Это представляется еще более сложным ввиду влияния социокультурного и геополитического разнообразия в рамках мультицентровых и зачастую международных клинических исследований. Это применимо и к оценке других психосоциальных исходов, таких как процент безработицы, который сильно варьирует в зависимости от региональных особенностей. Даже внутри одной страны участие в исследовании пациентов с разным социально-экономическим профилем значительно усложняет интерпретацию результатов.
Наконец, я хотел бы подчеркнуть важность стигматизации и дискриминации с двух разных точек зрения, а именно: с точки зрения психотического рецидива, с одной стороны, и побочных эффектов медикаментозного лечения – с другой. Что касается последнего, наиболее опытные специалисты в нашей области еще помнят пациентов с тяжелым паркинсонизмом и акатизией, которые если не полностью устранимы, то как минимум значительно менее выражены на фоне приемов антипсихотиков нового поколения. Помимо субъективного дискомфорта, испытываемого пациентами, которые столкнулись с побочными эффектами со стороны двигательной системы, снижается и стигматизация пациентов, получающих лечение, так как внешние двигательные проявления менее заметны.
С другой, но сходной позиции, стигма и дискриминация могут быть последствиями собственно психотических симптомов, поскольку негативное впечатление, возникающее в результате влияния необычного, эксцентричного, а иногда даже опасного поведения на психосоциальную реинтеграцию, недостаточно принимается во внимание. Хорошо задокументированным является тот факт, что снижение дозы антипсихотика до критического уровня или отмена препарата увеличивают риск остаточных симптомов и/или рецидива9. В идеальном мире общество находило бы приемлемым определенный уровень выраженности симптоматики, при условии что сам пациент при этом не испытывает субъективного страдания, но пока, к сожалению, мы не живем в этом идеальном мире и по-прежнему симптомы болезни, с которыми сталкиваются пациенты с шизофренией, служат причиной значительной стигматизации и дискриминации, что нельзя не учитывать.
В целом, я полностью согласен с Correll и соавт. в том, что значительная часть имеющихся данных все еще свидетельствует в пользу рационального и обоснованного поддерживающего лечения антипсихотиками у большинства пациентов, страдающих шизофренией. Вовлечение пациентов и значимых для них фигур в процесс лечения является непременным условием. Кроме того, регулярная оценка соотношения «риск–польза» и коррекция дозы, основанная на наблюдении за симптомами и уровнями переносимости и безопасности, являются очевидным требованием. Несмотря на то что пока у нас нет инструментов, которые позволяли бы обеспечить персонифицированную медицинскую помощь, индивидуальный подход, основанный на вышеупомянутых аспектах, позволяет оптимизировать ведение каждого пациента с этим тяжелым расстройством психики.

Перевод: Чибикова Е.Ю. (Самара)
Редактура: к.м.н. Федотов И.А. (Рязань)
(World Psychiatry 2018;17(2):169-170)

DOI:10.1002/wps.20542