Всемирная психиатрия

Концепция доказательной медицины (ДМ), которая возникла в начале 1990-х годов на базе Университета МакМастера (Канада) и распространилась в Великобритании и Северной Америке, провозгласила стремление поставить медицину на более прочный научный фундамент.

Абстракт
Существует большое количество исследований, сообщающих о высоких показателях психотических расстройств среди мигрантов и этнических меньшинств, особенно в Северной Европе. В связи с растущей миграцией и, как следствие, культурного разнообразия во многих частях мира, эти результаты представляют собой важную социальную проблему и проблему общественного здравоохранения. В этой статье мы оценили текущее состояние дел, проанализировали данные об изменении частоты психозов и предложили объяснения, включая соответствующие теории и модели. Мы обсудили, в частности: а) значительные отличия распространенности психотических расстройств в этнических группах, и б) доказательства, указывающие на социальные риски, объясняющие такую вариативность, на экологическом и индивидуальном уровнях. Далее мы изложили предлагаемую нами модель социального развития, которая подразумевает более высокий уровень системных и социальных рисков в течение всей жизни, в частности, угрозы, враждебность и насилие, и, таким образом, объясняет более высокий уровень психозов у некоторых мигрантов и этнических меньшинств. Основываясь на этом анализе, вопрос решения существующей социальной проблемы и общественного здравоохранения должен решаться на нескольких уровнях, включая социальную политику, общественные инициативы и реформу служб охраны психического здоровья.

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) является, вероятно, самым распространенным психическим расстройством, возникающим в результате воздействия травматического события. После того, как оно было официально введено в DSM-III в 1980 г., существенно возросла осведомленность о его причинах, механизмах развития и лечении. Тем не менее, несмотря на значительный прогресс в понимании, текущее определение этого расстройства по-прежнему остается предметом споров. DSM-5 и МКБ-11 определяют расстройство по-разному, что отражает разногласия по поводу того, должна ли концепция ПТСР охватывать широкий спектр психологических явлений, возникающих вследствие травмы, или же она должна быть сфокусирована непосредственно на феномене травматических воспоминаний. Это несоответствие в объяснении природы ПТСР препятствует возможности установления биомаркеров и специфических механизмов травматического стресса. В данной работе представлен современный обзор существующих определений ПТСР, имеющиеся сведения о его распространенности и факторах риска, основные объяснительные модели расстройства, а также доказательные методы лечения. Основной вывод состоит в том, что, хотя когнитивно-поведенческая терапия, сфокусированная на травме, является наиболее признанным методом лечения ПТСР, в последние десятилетия она переживает застой, и лишь две трети пациентов с ПТСР демонстрируют адекватный отклик на данное лечение. Кроме того, большинство людей с ПТСР не имеют доступа к доказательным методам лечения, и ситуация обстоит еще хуже в странах с низким и средним уровнем дохода. Определение процессов, которые могли бы помочь устранить эти серьезные препятствия на пути к улучшению состояния людей с ПТСР, остается нерешенной проблемой. 

Ключевые слова: Посттравматическое стрессовое расстройство, травма, DSM-5, МКБ-11, когнитивно-поведенческая терапия, определение, доказательные методы лечения, доступ к лечению 

В психотерапии понятие точности относится к тому, насколько по назначению применяются методы лечения, включая в себя приверженность лечению (то, насколько предписанные вначале лечения интервенции были проведены) и компетентность (квалификация, с которой они были применены).

Пятифакторная модель (ПФМ) общей структуры личности состоит из пяти крупных доменов: нейротизма (или эмоциональной нестабильности vs эмоциональной стабильности), экстраверсии (противоположный полюс – интроверсия), открытости новому опыту (или оригинальности), дружелюбия (противоположный полюс – антагонизм) и сознательности (или сдержанности vs расторможенности).

Сетевой подход к психопатологии недавно вызывал энтузиазм в исследовательском сообществе. Во многом это связано с продвижением сетевых методов как обещающих поспособствовать улучшению клинической профилактики и совершенствованию стратегий вмешательств за счёт объяснения динамической причинно-следственной структуры психических расстройств1.

После более чем 20 лет исследований, изучавших методы, эффективность и результативность когнитивной коррекции при тяжелых психических расстройствах, данный вид терапии при шизофрении был признан основанным на доказательствах и начинает внедряться в клиническую практику.

До сих пор неясно, что такое психические расстройства и каковы причинные пути, которые приводят к ним. Это делает трудным решить, какими должны быть цели и результаты психотерапии. В данной статье, описаны основные типы целей и результаты, а также представлен краткий обзор некоторых из основных результатов исследования этих типов. Они включают редукцию симптомов, личные цели и результаты с точки зрения пациента, улучшение качества жизни, промежуточные результаты в зависимости от теоретических концепций психотерапевта, отрицательные результаты, которые следует избегать и экономические показатели. Наряду с превалированием систем DSM и МКБ для диагностики, большинство исследований были сфокусированы на редукции симптомов. Такое значительное количество работ с сотнями рандомизированных исследований показали, что для большинства психических расстройств существует эффективная психотерапия. Также есть исследование, показывающее, что психотерапия может привести к улучшению качества жизни при большей части психических расстройств. Однако существует сравнительно мало исследований по результатам, определенным пациентами, промежуточным показателям, отрицательным результатам и экономическим показателям. Пациенты, родственники, психотерапевты, работодатели, медицинские работники и общество в целоv – каждый имеет их собственные точки зрения на цели и результаты психотерапии. Точка зрения пациента должна иметь больший приоритет, а также необходима стандартизация измерений результатов в исследованиях.

Ключевые слова: психотерапия, результаты, цели, редукция симптомов, качество жизни, результаты, определенные пациентом, промежуточные результаты, когнитивно-поведенческая психотерапия.

Господство модели латентных заболеваний в DSM и МКБ привело к тому, что, как отмечает Cuijpers1, все внимание сконцентрировано на облегчении симптомов в качестве основной цели и результата психотерапевтических вмешательств.

P. Cuijpers1 связывает фокус на симптоматическом улучшении, имеющийся в психотерапевтических исследованиях, с влиянием диагностических систем, таких как DSM и МКБ, которые основаны на оценке совокупности симптомов. Однако диагностические системы приходят и уходят, развиваясь, как правило, по восходящей спирали. 

Обозревая основные темы и итоги исследований психотерапии, Cuijpers1 отмечает упор на уменьшение симптомов, улучшении качества жизни и промежуточных исходах, которые основываются на теоретических заключениях. Существуют критичные неудовлетворенные потребности, которые включают малое внимание к виденью исхода пациентом, негативные исходы (ухудшение симптомов) и экономические исходы (соотношение цены-пользы).

Cuijpers1 подчеркивает, что остается много неотвеченных вопросов в отношении психотерапии, несмотря на значительный прогресс в исследовании психического здоровья. Он настаивает на важности изучения ее за пределами уменьшения симптомов и исследовании всего спектра исходов терапии.

После десятилетий исследований не было сформировано единого мнения о том, какими должны быть цели и результаты психотерапии1. Однако несмотря на то, что это может показаться довольно разочаровывающим результатом тяжелой и многолетней работы, мы не должны отчаиваться. Исследования в области психотерапии прошли долгий путь, было разработано много эффективных методов лечения. В настоящее время задача состоит в том, чтобы использовать эти методы лечения таким образом, чтобы каждый пациент получил от них оптимальную пользу.

Доказательством интеллектуальной смелости P. Cuijpers’а является то, что он открывает свою статью1 заявлением, что мы на самом деле не знаем, что мы имеем в виду, говоря «психическое расстройство», и что мы не уверены в том, что действительно представляет собой психотерапевтическое вмешательство или что делает его эффективным.

Обзор P. Cuijpers1 о целях и исходах психотерапии при психических расстройствах важен для руководства по психологическим интервенциям Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ). В 2007 году ВОЗ утвердила формализованный методологический подход для разработки руководств.

В своей статье Cuijpers1 точно описывает нынешнюю ситуацию в области новейших психотерапевтических подходов у совершеннолетних пациентов с психическими расстройствами. Как он отмечает: формулировка наиболее значимых целей и результатов в таких случаях зависит от лица, которому задается вопрос. Исходя из моего личного опыта изматывающей тяжелой депрессии, я склонен принимать сторону пациента при рассмотрении данной темы.

На сегодняшний день существует не так много лонгитюдных исследований, посвященных вопросу влияния статуса национального меньшинства, проживающего в неблагополучном районе, на риск неблагоприятном исхода при психических расстройствах. Не изучены механизмы, которые могут привести к такому риску. Мы исследовали, как статус меньшинства влияет на течение и исход четырех психических расстройств в этнически гомогенной выборке молодых пуэрториканцев. Мы изучили модели риска для большого депрессивного расстройства (БДР), генерализованного тревожного расстройства (ГТР), симптомов тревоги и депрессии (СТД) и психологического дистресса у пуэрториканских детей и подростков (5-13 лет), а затем у них же в более взрослом возрасте (15-29 лет). Исследование проводилось в двух городах: в одном из них (на острове Пуэрто-Рико) дети воспитывались в качестве национального большинства, а в другом (Нью-Йорк, район Южный Бронкс) – в статусе национального меньшинства. Исходно исследование проводилось на стратифицированной выборке из 2491 молодых пуэрториканцев из двух городов. После первичной оценки (Волна 1), каждый из юных участников вместе с опекуном ежегодно обследовались в течение двух лет, таким образом, были получены результаты для трех временных точек (Волны 1-3). С апреля 2013 по август 2017 участников приглашали на интервью в рамках Волны 4, таким образом, в исследовании приняли участие 2004 человека в возрасте от 15 до 29 лет (чувствительность с поправкой на пригодность = 82,8%). Влияние статуса национального меньшинства на течение БДР, ГТР, СТД и психологического дистресса оценивалось с помощью квази-экспериментального дизайна. Потенциальные механизмы, лежащие в основе наблюдаемых отношений исследовались при помощи  анализа медиации. Данные от 1863 молодых людей пуэрториканского происхождения (после исключения тех, у кого выявлены БДР и ГТР на этапе Волн 1-3) указывают на связь статуса национального меньшинства с более высокой частотой возникновения ГТР и СТД за последний год и психологического дистресса – за последние 30 дней в исследовании Волны 4, а также, пограничную тенденцию к возникновению БДР, сохранившуюся также после коррекции. Различия частично объясняются влиянием социальной поддержки детей, их отношениями со сверстниками, а также межнациональными конфликтами, дискриминацией в регионе проживания и несправедливым отношением в более взрослом возрасте. Опыт взросления в статусе национального меньшинства, исходя из контекста, значимо повышает риски психических расстройств, с соответствующей разницей в социальных отношениях и опосредующим эти отношения высоким социальным стрессом. Наши результаты позволяют сделать вывод, что в предотвращении риска расстройств настроения у молодых людей, относящихся к национальным меньшинствам, более эффективными стали бы мероприятия не индивидуальные, а направленные на сообщество в целом.

Ключевые слова: статус национального меньшинства, социальный контекст, депрессия, тревога, психологический дистресс, молодежь, социальная поддержка, межкультурный конфликт, дискриминация на уровне сообщества, Boricua Youth Study

Роль питания в психическом здоровье становится все более признанной. Наряду с обычным приемом пищи, рацион питания также может включать «пищевые добавки», среди которых полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК), витамины, минералы, антиоксиданты, аминокислоты и пре/пробиотики. В последнее время появилось большое количество мета-анализов изучения пищевых добавок при лечении психических расстройств. Чтобы подготовить мета-обзор этих важнейших данных, мы собрали и оценили все мета-анализы рандомизированных контролируемых исследований (РКТ), в которых сообщается об эффективности и безопасности пищевых добавок при частых и тяжелых психических расстройствах. Наш системный поиск выявил 33 мета-анализа плацебо-контролируемых РКТ с первичным анализом, включающих данные о результатах о 10951 человек. Наиболее убедительные доказательства были найдены в отношении ПНЖК (особенно эйкозапентаеновой кислоты) при использовании в качестве дополнительного средства в лечении депрессии. Более новые данные свидетельствуют о том, что ПНЖК также могут быть полезны при синдроме дефицита внимания/гиперактивности, в то время как доказательств эффективности при лечении шизофрении не получено. Добавки на основе фолата широко исследовались как адъювантная терапия при лечении депрессии и шизофрении, с положительным эффектом при высоких дозах метилфолата в РКТ при лечении большого депрессивного расстройства. Появились новые данные в пользу того, что N-ацетилцистеин является полезным вспомогательным средством при расстройствах настроения и шизофрении. Все пищевые добавки имели хорошие профили безопасности, без признаков серьезных побочных эффектов или противопоказаний к применению вместе с психиатрическими препаратами. В заключении, врачи должны быть проинформированы о пищевых добавках с установленной эффективностью для лечения определенных состояний (таких как эйкозапентаеновая кислота при депрессии), но также должны быть осведомлены о тех пищевых добавках, которые пока не имеют должной доказательной базы. Будущие исследования должны быть направлены на изучение основных механизмов действия, а также на то, какие лица могут извлечь наибольшую пользу из этих пищевых добавок.

Ключевые слова: пищевые добавки, полиненасыщенные жирные кислоты, омега-3, эйкозапентаеновая кислота, метилфолат, витамин D, N-ацетилцистеин, депрессия, шизофрения, синдром дефицита внимания/гиперактивности, адъювантное лечение.

Несмотря на впечатляющий прогресс, достигнутый в разработке эмпирически обоснованных психологических методов лечения, в реальности их не получает значительная доля людей с проблемами в сфере психического здоровья. Огромное значение имеет поиск путей сокращения этого разрыва в лечении. Поскольку вмешательства, осуществляемые при помощи приложений для смартфонов, рассматриваются как возможное решение этой проблемы, необходим доступ к современному руководству по доказательной базе и клиническому применению данных вмешательств. Мы провели мета-анализ 66 рандомизированных контролируемых исследований вмешательств, осуществляемых при помощи приложений для смартфонов, направленных на решение проблем, связанных с психическим здоровьем. Данные вмешательства значительно превзошли результаты в контрольных группах в улучшении депрессивных симптомов (g=0,28, n=54) и симптомов генерализованного тревожного расстройства (g=0,30, n=39), уровня стресса (g=0,35, n=27), качества жизни (g=0,35, n=43), общего психического дистресса (g=0,40, n=12), симптомов социальной тревоги (g=0,58, n=6) и положительного аффекта (g=0,44, n=6), причем большинство эффектов были устойчивыми даже после корректировки с учетом различных возможных факторов, приводящих к систематическим ошибкам (тип контрольной группы, оценка риска систематической ошибки исследования).  Вмешательства, осуществляемые при помощи смартфонов, не показали существенного преимущества по сравнению с контрольными группами в отношении панических симптомов (g=-0,05, n=3), симптомов посттравматического стресса (g=0,18, n=4) и отрицательного аффекта (g=-0,08, n=5). Большие размеры эффекта в отношении различных исходов были обнаружены в  исследованиях, в которых использовались приложения на основе когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), предлагалось профессиональное сопровождение, и использовались напоминания о необходимости участия в терапии. Вмешательства, осуществляемые при помощи смартфонов, значимо не отличались от других активных вмешательств (очная терапия, компьютеризированные вмешательства), хотя количество исследований было небольшим (n≤13). Таким образом, была подтверждена эффективность вмешательств, осуществляемых при помощи приложений для смартфонов, при ряде распространенных проблем, связанных с психическим здоровьем. Хотя приложения для психического здоровья не предназначены для замены профессиональной клинической помощи, настоящие результаты подчеркивают их потенциал для осуществления экономически эффективных, легко доступных и низкоинтенсивных вмешательств для тех, кто не может получить стандартное психологическое лечение.

Ключевые слова: Вмешательства, осуществляемые при помощи приложений для смартфонов, проблемы, связанные с психическим здоровьем, депрессия, тревога, общий психиатрический дистресс, положительный аффект, психологическое лечение

состояние, которое связано с выраженными нарушениями функционирования и качества жизни, психическими и физическими заболеваниями, несчастными случаями. Поэтому в клинической практике необходимы эффективные подходы к лечению этого состояния. В связи с этим в данной статье рассматриваются важнейшие аспекты оценки бессонницы и доступные варианты лечения. Терапия включает в себя как немедикаментозное лечение, прежде всего когнитивно-поведенческую терапию, так и различные фармакологические методы лечения: бензодиазепины, z-препараты, агонисты мелатониновых рецепторов, селективные антагонисты гистамина H1, антагонисты орексина, антидепрессанты, антипсихотики, антиконвульсанты и неселективные антигистаминные препараты. Обзор имеющихся исследований показывает, что для некоторых из наиболее часто используемых методов лечения бессонницы отсутствуют двойные слепые рандомизированные контролируемые исследования со строгим дизайном. Тем не менее, существует целый ряд вмешательств с доказанным в исследованиях подобного качества терапевтическим эффектом, и чьи профили риска/пользы хорошо охарактеризованы. Эти интервенции могут служить основой для систематического, научно обоснованного лечения бессонницы в клинической практике. Мы приводим обзор доказательной базы, подчеркивая области, где необходимы дополнительные исследования, с целью предоставления ресурса для улучшения качества помощи многим пациентам с бессонницей.

Ключевые слова: бессонница, когнитивно-поведенческая терапия, фармакотерапия, бензодиазепины, z-препараты, антагонисты орексина, агонисты мелатониновых рецепторов, антидепрессанты, антипсихотики, антиконвульсанты

Традиционно этиологию психических расстройств связывают с сочетанным влиянием генетических факторов риска и факторов окружающей среды. Поскольку влияние окружающей среды трудно детально оценить, большое внимание уделяется генетике. Однако, несмотря на возрастающие масштабы генетических исследований психических расстройств, очевидно, что структурные различия ДНК не могут объяснить все аспекты этих заболеваний.

С 2000 года наблюдается экспоненциальный рост числа публикаций, посвященных терапевтически резистентным психическим расстройствам. Не совсем ясно, обусловлено ли это в большей степени клинической потребностью, регуляторными органами, занимающимися выделением более однородных групп пациентов, или финансовыми ограничениями, определяющими стоимость терапии первой линии.

Подавляющее большинство специалистов в области психического здоровья положительно относится к недобровольной госпитализации лиц с психическими расстройствами в случаях наличия определенных законом критериев к таковой1. 

Опыт и симптоматика психических расстройств подвержены влиянию культуры и социальной среды не только у пациентов и их семей, но также у отдельных лиц из системы здравоохранения.

Около десяти лет я принимаю участие в развитии науки и практики психологических интервенций, которые применяются при психических расстройствах1,2. Эти разработки, известные под общим названием «трансдиагностический подход», недавно были оспорены в этом журнале в рамках систематического обзора3.

Нет никаких сомнений в том, что трансдиагностические исследования в психиатрии в последние годы набирают силу. Однако то, что подразумевается под трансдиагностическими исследованиями и каково их влияние на современную психиатрическую практику, недостаточно ясно. 

Связь между творчеством и психопатологией является давней темой исследований1. Креативность определяется, как способность производить что-то новое, оригинальное, полезное и ценное, например, в области искусства, науки или техники.

Расстройства пищевого поведения (РПП) в основном относят к поведенческим нарушениям, однако, специалисты приходят к единодушному мнению, что они являются вторичными эпифеномами по отношению к более глубокому психопатологическому ядру, а именно аномальному беспокойству по поводу своей внешности и веса1. 

В 2015 году было подсчитано, что во всем мире 47 миллионов человек страдают деменцией, и, по оценкам, это число увеличится  до 75 миллионов к 2030 году и до 132 миллионов к 2050 году.

Виктимизация от буллинга (ВБ) – фактор риска развития психотического опыта и психотических расстройств1,2. Мы использовали данные из TRAILS (TRacking Adolescents’ Individual Lives Survey, Анкетирование по Отслеживанию Жизней Подростков), лонгитюдного когортного исследования датских детей препубертатного возраста3. В нем изучалось соотношение между оценкой полигенного риска шизофрении (SCZ-PRS) и ВБ, а также возможная роль ВБ как посредника для эффекта генетического риска шизофрении на развитие психотических симптомов в последующей жизни.

В целях успешной реализации Плана действий ВПА на 2017-2020 годы ведется работа по нескольким направлениям. В то время как права человека и социальное развитие занимают главное и центральное место в нашей деятельности, данный период также является для ВПА периодом перемен и укрепления организационной структуры.

Секция WPA по расстройствам пищевого поведения занимается вопросами профилактики этих расстройств, оценкой их психопатологии, психиатрических и соматических коморбидных состояний, определением путей оказания специализированной помощи, организацией комплексных междисциплинарных подходов к их лечению, продвижением информации о научно обоснованных методах лечения и стратегий, способствующих поддержке лиц, осуществляющих уход за пациентами,  для улучшения приверженности лечению и повышению его эффективности.

Эволюционная психиатрия касается применения принципов эволюционной биологии для понимания психического здоровья, психологической дисфункции и психических расстройств. Она не является ни разделом психиатрии, ни отдельной областью клинической практики.

11-й пересмотр Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-11) была адаптирована 72ой Всемирной ассамблеей здравоохранения, прошедшей в Женеве 25 мая 2019 года.