Клинический разбор в общей медицине №1 2022

New coronavirus infection (COVID-19) and kidney-urinary tract diseases / pathological conditions 

D.I. Trukhan

Abstract
The main target of the new coronavirus infection (COVID19), spread by the SARS-CoV-2 virus, is the respiratory system. SARS-CoV-2 infection can cause kidney damage, and severe renal dysfunction is more common in patients with chronic comorbid/multimorbid disease, especially in patients with chronic kidney disease. A search was made for literature on the association of major diseases (pathological conditions) of the kidneys and urinary tract with the new coronavirus infection COVID-19 in electronic search engines PubMed, Scopus, eLIBRARY. The found literary sources indicate that the new coronavirus infection COVID-19 certainly has a specific effect on the urinary system in general, and in particular, on certain diseases of the kidneys and urinary tract. 
Key words: new coronavirus infection (COVID-19), acute kidney injury, acute renal failure, chronic kidney disease, chronic renal failure, cystitis, lower urinary tract symptoms, pyelonephritis, urolithiasis, glomerulonephritis, drug nephrotoxicity.
For citation: Trukhan D.I. New coronavirus infection (COVID-19) and kidney-urinary tract diseases / pathological conditions. Clinical review for general practice. 2022; 1: 6–15. DOI: 10.47407/kr2022.3.1.00111

Главной мишенью новой коронавирусной инфекции (COVID19), распространяемой вирусом SARS-CoV-2, является дыхательная система. Во временных методических рекомендациях Минздрава России «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» (15-я версия от 22.02.2022) отмечается, что основной и быстро достижимой мишенью SARS-CoV-2 являются альвеолярные клетки 2-го типа (AT2) легких, что определяет развитие диффузного альвеолярного повреждения, вместе с тем при развитии инфекционного процесса могут поражаться сосуды (эндотелий), а также миокард, почки и другие органы [1]. 
Специфическое вирусное и вызванное цитокиновым штормом (а в более поздние сроки, возможно, и аутоиммунное) повреждение эндотелия, получившее название SARS-CoV-2-ассоциированая эндотелиальная дисфункция, и даже эндотелиит, и синдром гиперкоагуляции – основа характерных для COVID-19 тромботической микроангиопатии преимущественно легких, реже – других органов (миокарда, головного мозга, почек и др.), и тромбоза крупных артерий и вен (нередко с тромбоэмболией). На основании исследований аутопсийного материала с учетом клинической картины заболевания и особенностей танатогенеза можно выделить, как минимум, следующие клинические и морфологические маски COVID-19, но с обязательным поражением легких: сердечную, мозговую, кишечную, почечную, печеночную, диабетическую, тромбоэмболическую (при тромбоэмболии легочной артерии), септическую (при отсутствии бактериального или микотического сепсиса), кожную [1]. 
Инфекция SARS-CoV-2 может вызывать поражение почек, а тяжелая почечная дисфункция чаще встречается у пациентов с хроническими сопутствующими коморбидными/мультиморбидными заболеваниями, особенно у пациентов с хроническим
заболеванием почек. Доказано, что ангиотензинпревращающий  фермент 2 (АПФ2) является основным рецептором SARS-CoV-2 в почках, что позволяет предполагать, что изменения, связанные с АПФ2, могут быть связаны с повреждением почек во время инфекции [2–4]. Вирус вызывает повреждение почек либо путем прямой инфекции, либо системными эффектами, включая иммунный клиренс хозяина и нарушения иммунной толерантности, эндотелий-опосредованный васкулит, образование тромбов, нарушение метаболизма глюкозы и липидов и гипоксию [4]. 
В настоящее время установлено, что поражение почек, вызванное SARS-CoV-2, является результатом действия множества факторов. Выделяют два главных  патофизиологических механизма повреждения почек при COVID-19: прямой цитопатический
эффект SARS-CoV-2 на почечный эпителий с развитием острого тубулонекроза и синдром цитокинового шторма, возникающий как следствие гиперактивации иммунной системы с развитием острого почечного и мультиорганного воспалительного повреждения, чему сопутствуют гипоксия, персистирующая гипотензия, рабдомиолиз, гиперактивация каскада коагуляции и нарушения микроциркуляции [5, 6]. 
У пациентов, пораженных COVID-19, было зафиксировано наличие генетического материала коронавируса в ткани почек, а также повышенная экспрессия АПФ2 (7,49±0,27, p<0,01) и фурина в 2,0 раза (8,59±0,65, p<0,01) по сравнению с контрольной группой (3,9±0,48, p<0,01 и 4,2±0,8, p<0,01 соответственно), что создает благоприятные условия для инвазии SARS-CoV-2 [7].
У пациентов с инфекцией SARS-CoV-2 поражение почек в основном проявляется повышением уровня креатинина в сыворотке, различной степенью протеинурии и гематурии и рентгенологическими аномалиями почек [4]. В 41 исследовании с участием 10 335 пациентов с COVID-19 уровень креатинина и мочевины в сыворотке в тяжелых случаях был намного выше, чем в нетяжелых, в сочетании с гематурией (относительный риск – ОР 1,59, 95% доверительный интервал – ДИ 1,15–2,19) и протеинурией (ОР 2,92, 95% ДИ 1,58–5,38) [8].

Острое повреждение почек при новой коронавирусной инфекции COVID-19 Острое повреждение почек (ОПП) – патологическое состояние, развивающееся в результате непосредственного острого воздействия ренальных и/или экстраренальных повреждающих факторов, продолжающееся до 7 сут и характеризующееся быстрым (часы-дни) развитием признаков повреждения или дисфункции почек различной степени выраженности [9].
ОПП по определению KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes, 2012) является клиническим синдромом, характеризующимся повышением концентрации креатинина в сыворотке на 0,3 мг/дл  (26,5 ммоль/л) в течение 48 ч, или 1,5-кратным увеличением в течение последних 7 дней, или диурез <0,5 мл/кг/ч в течение 6 ч. Характеризуется широким спектром расстройств – от временного повышения концентрации биологических маркеров повреждения почек до тяжелых метаболических и клинических расстройств (острая почечная недостаточность – ОПН), требующих заместительной почечной терапии. Термин «острая почечная недостаточность» в настоящее время не рекомендуется к широкому использованию, поскольку характеризует состояние выраженной дисфункции всех нефронов (что соответствует 3-й стадии ОПП), требующего начала заместительной почечной терапии, и не соответствует превентивной/профилактической парадигме современной медицины [9].
Частота ОПП варьирует в пределах от 5,1 до 27% случаев и является самостоятельным независимым фактором риска летального исхода, увеличивая его вероятность в 1,9–4,4 раза в зависимости от стадии. Данное осложнение наблюдается у 68% пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС). При потребности в искусственной вентиляции легких вероятность ОПП возрастает в 10,7 раза, а имеющееся исходное заболевание почек на фоне интоксикационного синдрома, вызванного COVID-19, может ускорить прогрессирование почечной недостаточности [1].
ОПП у госпитализированных пациентов с COVID-19 связана с более высокой смертностью и худшим прогнозом. Тем не менее у большинства пациентов с COVID-19 симптомы проявляются в легкой форме, и примерно у 5% могут развиться более тяжелые симптомы, включая гиповолемию и синдром полиорганной дисфункции [10]. ОПП у пациентов с коронавирусной инфекцией может быть результатом повреждений вследствие синдрома «цитокинового шторма» или иммуноопосредованным поражением почек [11]. 
ОПП распространено среди госпитализированных пациентов с коронавирусным инфекционным заболеванием 2019 г. (COVID-19), при этом частота ОПП колеблется от 0,5% до 80%. Вариабельность возникновения ОПП объясняется различиями в географическом положении, расовой/этнической принадлежности и тяжести заболевания. ОПН среди госпитализированных пациентов связана с увеличением продолжительности пребывания в стационаре и внутрибольничной летальностью. Даже пациенты с ОПП, дожившие до выписки из больницы, подвержены риску развития хронической болезни почек или терминальной стадии болезни почек [12].
Приведем результы метаанализов и систематических обзоров, в которых оцениваются частота развития ОПП при новой коронавирусной инфекции и прогностическое значение. ОПП проявляется как частое осложнение COVID-19, и пациенты с ОПП, инфицированные COVID-19, обычно имеют неблагоприятные исходы с точки зрения тяжести заболевания (ОР 8,45, 95% ДИ 5,56–12,56, p<0,00001) и смертности (ОР 13,52, 95% ДИ 5,43–33,67, p<0,00001) [13].
В метаанализе и систематическом обзоре китайских авторов [14] отмечается, что глобальные показатели заболеваемости ОПН в результате ОПП и необходимости проведения заместительной почечной терапии (ЗПТ) у пациентов с COVID-19 составили 20,40% (95% ДИ 12,07–28,74) и 2,97% (95% ДИ 1,91–4,04) соответственно среди пациентов без ЗПТ в анамнезе. Пациенты, у которых развилась ОПН во время госпитализации, были связаны с 8-кратным (ОР 9,03, 95% ДИ 5,45–14,94) и 16,6 раза (ОР 17,58, 95% ДИ 10,51–29,38) увеличением риска смерти или критического состояния.  В другом метаанализе 746 публикаций [15] показано, что общая частота ОПП составила 12,3% (95% ДИ от 7,3–20,0), а 77% пациентов с ОПП находились в критическом состоянии (95% ДИ от 58,9–89,0). Смертность среди пациентов с ОПП составила 67% (95% ДИ от 39,8–86,2), а риск смерти был в 13 раз выше по сравнению с пациентами без ОПП (ОР 13,3; 95% ДИ 6,1–29,2). Пациенты с ОПП, связанным с COVID-19, нуждались в ЗПТ в 23,4% случаев (95% ДИ 12,6–39,4), и эти случаи имели высокую смертность (89–100%).  Еще в одном метаанализе 618 исследований [16] общая частота ОПП у пациентов с COVID-19 составила 26% (95% ДИ 19–33). Частота ОПП была значительно выше среди пациентов с COVID-19 с ОРДС, чем у пациентов с COVID-19 без ОРДС (59% против 6%, p<0,001). Смертность среди пациентов с COVID-19 с ОПП была значительно выше (ОР 4,46; 95% ДИ 3,31–6, p<0,00001), чем у пациентов без ОПП.  В систематическом обзоре [17] совокупная частота ОПП среди пациентов с COVID-19 составила 19,45% (95% ДИ 14,63–24,77), в то время как объединенная частота ОПП у пациентов с COVID-19, нуждающихся в кислородотерапии, составила 39,04% (16,38–64,57). Совокупная доля пациентов с COVID+ была значительно ниже – 8,83% (95% ДИ 5,64–12,66). Общая смертность пациентов с COVID-19 составила 17,71% (95% ДИ 11,49–24,93), тогда как смертность среди пациентов с ОПП была выше – 54,24% (95% ДИ 44,70–63,63).  Считается, что ОПП возникает рано и параллельно с повреждением легких [18]. К независимым факторам риска ОПП у взрослых пациентов с COVID-19 относятся мужской пол, возраст, курение, ожирение, артериальная гипертензия, диабет, пневмопатия, сердечно-сосудистые заболевания, рак, хроническая болезнь почек (ХБП), искусственная вентиляция легких и использование вазопрессоров [19]. Отечественные авторы расширяют перечень независимых факторов риска ОПП и относят к ним возраст старше 65 лет, повышение уровней маркеров воспаления (С-реактивного белка и ферритина), D-димера и удлинение активированного частичного тромбопластинового времени [20].
ОПП, ведущее к летальному исходу, часто встречается у пациентов с COVID-19, вероятно, в результате прямой вирусной токсичности. Вирусная РНК-позитивность была обнаружена как в образцах мочи, так и в образцах кала, поэтому при выполнении трансуретральных или трансректальных процедур необходимы меры предосторожности. Так, в метаанализе 21 исследования с участием 3714 пациентов с COVID-19 [21] у 7,58% (95% ДИ 3,30–13,54) развилось острое повреждение почек с летальностью 93,27% (95% ДИ 81,46–100). У 5,74% (95% ДИ 2,88–9,44) пациентов с COVID-19 была положительная вирусная РНК в образцах мочи, но продолжительность выделения вируса с мочой была неизвестна. У 65,82% (95% ДИ 45,71–83,51) пациентов с COVID-19 была положительная вирусная РНК в образцах стула, которая была обнаружена в период от 2 до 47 дней с момента появления симптомов. 31,6% реципиентов почечного трансплантата с COVID-19 нуждались в неинвазивной вентиляции легких, а общая смертность составила 15,4%.  Отечественные авторы [22] отмечают, что средняя скорость клубочковой фильтрации по формуле CKD-EРI в группе пациентов с ОПП составила 46,9 мл/мин. Отрицательная динамика по данным компьютерной томографии у пациентов с ОПП наблюдалась в 54% случаев. В 91,8% результаты расчета концентрационных индексов позволили расценить ОПП как преренальное.

ХБП и хроническая почечная недостаточность (ХПН) при новой коронавирусной инфекции COVID-19 Приведем результаты метаанализов и систематических обзоров, в которых оценивается прогностическое значение наличия ХБП у пациентов с инфекцией COVID-19. В систематический обзор и метаанализ китайских авторов [23] были включены 3 867 367 пациентов из 12 исследований. Уровень смертности был значительно выше среди пациентов с ХБП с инфекцией COVID-19, чем среди пациентов с ХБП без инфекции COVID-19, на что указывает объединенный ОР 5,81 (95% ДИ 3,78–8,94, p<0,00001). Затем пациентов разделили на возрастные группы ≥70 и <70 лет, и анализ подгрупп показал, что среди пациентов с ХБП с инфекцией COVID-19 уровень смертности был выше в группе <70 лет (ОР 8,69, 95% ДИ 7,56–9,97, p<0,0001), чем в группе ≥70 лет (ОР 2,44, 95% ДИ 0,75–6,63, p=0,15).  В метаанализе и систематическом обзоре американских ученых [24] у пациентов с ХБП был значительно повышен риск тяжелого заболевания по сравнению с пациентами без ХБП с объединенным ОР 2,15 (95% ДИ 1,16–4,01, p=0,02). Пациенты с ХБП имели повышенный риск смерти по сравнению с пациентами без ХБП с объединенным ОР 5,58 (95% ДИ 3,27–9,54, p<0,00001). В метаанализе и систематическом обзоре 27 исследований [25] с участием 77 856 пациентов с инфекцией COVID-19 3922 пациента с ранее существовавшей ХБП были отнесены к группе ХБП, а 73 934 пациента были отнесены к группе без ХБП. Объединенный анализ показал, что пациенты с ХБП имели значительно более высокий риск общей смертности (ОР 2,25, 95% ДИ 1,91–2,66, p<0,001) и госпитализации (ОР 4,29, 95% ДИ 2,93–6,28, p<0,001) чем пациенты без ХБП.  Пациенты с ХБП имели более высокий риск критических состояний, чем пациенты без ХБП, при объединенном анализе исследований с многопараметрической корректировкой (скорректированный ОР 2,12, 95% ДИ 0,95–4,77, p=0,07) и при анализе всех включенных исследований (ОР 1,27, 95% ДИ 0,71–2,26, p=0,41), однако оба анализа не достигли статистической значимости.  Отмечено, что заболеваемость COVID-19 может быть выше у людей, получающих поддерживающий диализ, чем у людей с ХБП, которым не требуется заместительная почечная терапия, или у тех, кто перенес трансплантацию почки или поджелудочной железы/почки. У людей с ХБП и COVID-19 смертность может быть выше, чем у людей с ХБП без COVID-19 [26].
Еще в одном американском метаанализе [27], включавшем 29 исследований с 15 017 подтвержденными пациентами с COVID-19, общая распространенность ОПН составила 11,6%, сопутствующая ХБП – 9,7% и необходимость проведения непрерывной заместительной почечной терапии (НЗПТ) – 2,58%. Авторы обнаружили более высокий риск сопутствующей ХБП (ОР 1,70; 95% ДИ 1,21–2,40, p=0,002), ОПП (ОР 8,28; 95% ДИ 4,42–15,52, p<0,00001) и использование НЗПТ (ОР 16,90; 95% ДИ 9,00–31,74, p<0,00001) у пациентов с тяжелым течением COVID-19.  В метаанализе ученых из Таиланда [28] показано, что распространенность COVID-19 у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности и заместительной почечной терапией составляет 3,10% (95% ДИ 1,25–5,72), что выше, чем глобальная средняя распространенность 0,14%. Общая расчетная летальность COVID-19 у пациентов этой категории составила 18,06% (95% ДИ 14,09–22,32), что выше среднемирового показателя на уровне 4,98%. При исследовании факторов риска смертности у пациентов, находящихся на гемодиализе с COVID-19, китайские ученые [29] отметили, что пациенты мужского пола могут иметь более высокий риск развития тяжелой формы COVID-19. Сопутствующие заболевания, такие как респираторные заболевания, также могут сильно повлиять на клинический прогноз COVID-19. Клинические признаки – лихорадка, одышка, кашель и аномальные уровни тромбоцитов, лейкоцитов и альбумина – могут рассматриваться в качестве предикторов возможной смерти пациентов. Пациентам, находящимся на программном гемодиализе при COVID-19, дозировка и режим применения лекарственных препаратов должны тщательно подбираться [30].
Большое внимание курации пациентов с терминальной ХПН и находящихся на НЗПТ уделено во временных методических рекомендациях Минздрава России «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» (15-я версия от 22.02.2022) [1]. В них отмечено, что пациенты, получающие ЗПТ в виде программного гемодиализа по поводу терминальной стадии ХБП, в связи с невозможностью изоляции и необходимостью присутствия в диализных центрах для получения жизнеспасающей процедуры не менее чем 12 раз в месяц относятся к группе особо высокого риска инфицирования и неблагоприятного течения COVID-19. Более того, пациенты, получающие ЗПТ, вследствие терминальной стадии почечной недостаточности, имеют сахарный диабет, артериальную гипертензию, системные заболевания с поражением легких и почек, онкогематологические заболевания, иммунобактериальные поражения почек, иммунодефицит различного генеза, в том числе обусловленный уремией, нарушения нутриционного статуса. Данный спектр заболеваний значимо осложняет течение и отягощает прогноз новой коронавирусной инфекции. Также к особой группе относятся реципиенты трансплантированных органов, получающие химиотерапию. Пациенты с ХБП 4–5-й стадии, имеющие высокий риск прогрессирования почечной недостаточности, нуждаются в госпитализации в специализированный стационар с наличием возможности проведения заместительной почечной терапии. Обязательной госпитализации подлежат пациенты с ХБП 3Б стадии, получающие лечение диализом (перитонеальным, гемодиализом), пациенты с иммунопатологией почек на патогенетической иммуносупрессивной терапии (в особенности на анти-В-клеточной, цитостатической терапии и получающие высокие дозы кортикостероидов). Особенности лечения COVID-19 у пациентов с терминальной стадией ХПН подробно освещены во временных методических рекомендациях Минздрава России «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» (15-я версия от 22.02.2022) [1].
Анализ различных согласительных документов по оказанию урологической помощи в условиях пандемии COVID-19 продемонстрировал, что достигнут консенсус в отношении отсрочки радикальной простатэктомии, за исключением рака предстательной железы высокого риска, и отсрочки лечения рака мочевого пузыря низкой степени злокачественности, небольших образований почек до Т2 и семиномы I стадии. В соответствии с девятью рекомендациями, касающимися эндоурологии, обструктивные или инфицированные почки должны быть декомпрессированы, тогда как необструктивные камни и удаление стента должны быть перенесены на более поздний срок [31].
Специалисты в целом рекомендуют отложить проведение любых вмешательств на максимально возможные сроки за исключением жизнеугрожающих состояний, требующих немедленного оказания медицинской помощи [32]. Разработаны интраоперационные меры для снижения риска вирусной контаминации при выполнении лапароскопических и робот-ассистированных операций [33].
Рассмотрим особенности течения нозологических форм и синдромов при новой коронавирусной инфекции COVID-19. Цистит и симптомы нижних мочевых путей Немецкие урологи сообщили об увеличении частоты мочеиспускания у пациентов с COVID-19 [34]. При этом лабораторных признаков острого воспалительного процесса, локализованного в слизистой мочевого пузыря, – лейкоцитурии и бактериурии – не выявлялось.
Американские урологи отмечают, что наблюдали пациентов с подтвержденным COVID-19, у которых de novo развились тяжелые мочеполовые симптомы, в первую очередь частота мочеиспускания ≥13 эпизодов за 24 ч и никтурия ≥4 эпизодов за ночь. Эти сопутствующие мочевые симптомы были обозначены как ассоциированный с COVID-19 цистит (CAC). Отмечено, что тяжесть COVID-19 связана с воспалением, и в образцах мочи у пациентов с COVID-19, включая пациентов с CAC, обнаружили повышение провоспалительных цитокинов [35].
Авторами выдвинута гипотеза о том, что CAC с проявлением de novo тяжелых симптомов со стороны мочевыводящих путей может возникать при COVID-19 и вызван повышенным содержанием воспалительных цитокинов, которые высвобождаются в мочу и/или экспрессируются в мочевом пузыре. Наиболее важными следствиями этой гипотезы являются следующие положения: 1) врач, лечащий пациентов с COVID-19, должен знать о CAC; 2) симптомы мочеиспускания de novo должны быть включены в симптомокомплекс, связанный с COVID-19; и 3) вирусная инфекция COVID-19 может привести к дисфункции мочевого пузыря [35, 36].
В последнее десятилетие в урологической практике широко стал использоваться термин «симптомы нижних мочевых путей» (СНМП), являющийся буквальным переводом англоязычного термина «lower urinary tract symptoms» (LUTS). Согласно современным представлениям, все симптомы могут быть разделены на три группы – симптомы фазы «накопления» (ирритативные), фазы «опорожнения» (обструктивные) и  «постмиктурические» или «постмикционные» (симптомы после опорожнения) [37, 38]. В турецком исследовании показано, что СНМП, особенно симптомы накопления, могут быть одним из начальных симптомов COVID-19, и клиницисты должны оценивать СНМП с другими известными симптомами вируса, когда у пациента подозревают наличие COVID-19 [39].
Предполагается, что определенную роль в развитии СНМП играют биологически активные вещества, активацию которых вызывает коронавирус, а именно экспрессия АПФ2, цитокинов, активация толл-подобного рецептора 4 и др. Мочевые симптомы de novo или CAC развиваются на фоне полного отсутствия данных о наличии бактериального возбудителя в моче. Несмотря на необычность проявления коронавирусной инфекции, сходные механизмы повреждения уротелиальных клеток при вирусных и бактериальных инфекциях дают основание задуматься о применении патогенетически обоснованной профилактики развития воспалительной реакции в мочевыводящих путях, а также об отдаленных последствиях этого заболевания [40].
В следующем исследовании американской исследовательской группой выявлены пациенты после COVID-19  с новыми или ухудшающимися симптомами гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП), описанными ранее как цистит, связанный с COVID-19 (CAC). Общее число пациентов с de novo симптомами или ухудшением симптомов ГАМП через 10–14 нед после госпитализации с COVID-19 составило 350 человек. По мнению авторов, дальнейшие исследования помогут уточнить специфическую патофизиологию симптомов ГАМП в контексте постковидного синдрома [41].
Возможной причиной развития СНМП, недержания мочи и кала при COVID-19 может быть воспаление и демиелинизация nervus pudendus – полового (срамного) нерва [42].
Бразильские урологи отметили, что снижение интенсивности тренировок CrossFit во время карантина COVID-19 снизило распространенность недержания мочи среди спортсменок – 32% участников до пандемии COVID-19 и только 14% во время пандемии (ОР 0,32, 95% ДИ 0,19–0,53, p<0,01) [43].
При недержании мочи выбор лекарственного препарата должен осуществляться исходя из максимально позитивного лечебного эффекта при минимальных нежелательных побочных эффектах. Важные преимущества, которые непременно следует учитывать при назначении терапии больным с нарушениями функции нижних мочевыводящих путей, в том числе и как осложнений COVID-19, имеет троспия хлорид [44, 45].

Пиелонефрит
Большинство публикаций о связи пиелонефрита и новой коронавирусной инфекции COVID-19 относится к острому пиелонефриту. Бразильские урологи отметили, что во время пандемии COVID-19 пациенты с острым обструктивным пиелонефритом, поступившие позднее для обследования в отделение неотложной помощи, имели более высокую степень тяжести заболевания и большую продолжительность пребывания в стационаре по сравнению с группой пациентов до пандемии COVID-19 с той же патологией [46].
Немецкие урологи отметили [47], что количество обращений в отделение неотложной помощи по поводу пиелонефрита в эпоху COVID-19 было ниже (37,0%), чем в эпоху до COVID-19 (63,0%), скорость снижения составила 42,1% (p=0,003). Тяжелые неблагоприятные исходы заболевания чаще встречались в эпоху COVID-19 (20,5%), чем в эпоху до COVID-19 (6,6%, p=0,046).  У пациентов с COVID-19 в литературе описаны случаи редкого в клинической практике эмфизематозного пиелонефрита [48–50], а также сосуществование эмфизематозного пиелонефрита и цистита у пациента с COVID-19, осложненным спонтанным пневмомедиастинумом [51].

Мочекаменная болезнь
В большинстве публикаций о связи мочекаменной болезни (МКБ) и новой коронавирусной инфекции COVID-19 обсуждается вопрос о тактике лечения пациентов с МКБ.
Итальянские ученые отметили, что в период локдауна COVID-19 отмечалось снижение количества госпитализаций по поводу симптоматического мочеточникового камня [52]. В США первоначальный всплеск пандемии COVID-19 привел к меньшему количеству обращений в отделение неотложной помощи по поводу симптоматической МКБ [53]. Пандемия COVID-19 не привела к уменьшению числа пациентов с острой почечной коликой или к более тяжелому состоянию поступающих в отделение неотложной помощи [54].
Урологи из Египта и Саудовской Аравии отмечают, что экстренное вмешательство по поводу МКБ является обязательным, если существуют какие-либо тревожные признаки. Неотложные случаи, как правило, имеют более высокую частоту осложнений по сравнению со временем без COVID-19. При неэкстренном и несрочном случае необходимо принимать взвешенное решение о лечении, расставить приоритеты в лечении МКБ, а также взвесить преимущества и риски оперативного лечения [55]. На необходимость приоритизации пациентов и максимальной эффективности лечения указывают испанские урологи [56].
Урологи из Австралии и Новой Зеландии отмечают, что МКБ будет оставаться источником неотложных состояний, требующих неотложного вмешательства во время пандемии COVID-19. Тем не менее эти вмешательства можно ограничить декомпрессией чашечно-лоханочной системы в условиях сопутствующей обструкции или инфекции, проводимой под местной анестезией, чтобы ограничить использование ресурсов и свести к минимуму аэрозоль-генерирующие процедуры с отсрочкой окончательного лечения [57].
В консенсусе исследовательской группы TOWER Эндоурологического общества (The Endourological Society) отмечается, что в период пандемии COVID-19 консультации должны проводиться дистанционно, когда это возможно [58]. Инвазивные хирургические вмешательства у пациентов с МКБ следует проводить в ситуациях высокого риска (инфекция, почечная недостаточность и т. д.). Для предотвращения аэрозолизации спинальная анестезия предпочтительнее общей, когда это возможно. Лечение бессимптомных камней в почках следует отложить. Первичное окончательное лечение обструктивных или симптоматических камней (как почечных, так и мочеточниковых) предпочтительнее временного дренирования. Экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию следует продолжать при обструктивных камнях мочеточника. 
В исследовании турецких урологов [59] показано, что у большинства пациентов, инфицированных COVID-19, с почечной коликой и камнем дистального отдела мочеточника результаты можно получить с помощью анальгезирующего лечения и медикаментозной экспульсивной терапии. Пациентов с камнями дистального отдела мочеточника и персистирующей почечной коликой можно безопасно и эффективно лечить с помощью эндоскопического лечения камней мочеточника после принятия необходимых мер предосторожности. 

Гломерулонефрит
В настоящее время нет точных данных о риске инфицирования COVID-19 у пациентов с гломерулонефритом, и сообщения о пациентах с гломерулонефритами немногочисленны [60].
В многоцентровом ретроспективном когортном исследовании [61] оценивали спектр патологии почек при коронавирусной болезни 2019 г. (COVID-19). Авторами были оценены 284 биопсии почек у пациентов с COVID-19. Сравнение проводили с 63 575 нативными биопсиями за 5 лет до пандемии и 13 955 биопсиями аллотрансплантата для выявления заболеваний, которые увеличились у пациентов с COVID-19. Ведущим показанием для нативной биопсии было острое повреждение почек (45,4%), за которым следовала протеинурия с или без сопутствующего острого повреждения почек (42,6%). Наиболее частым диагнозом в нативных биопсиях была коллапсирующая гломерулопатия (25,8%), которая в 91,7% случаев была ассоциирована с генотипами APOL1 высокого риска. По сравнению с пятилетней базой данных биопсий у пациентов с COVID-19 также была повышена частота миоглобиновой цилиндровой нефропатии и пролиферативного гломерулонефрита с отложением моноклональных IgG (3,3% и 1,7% соответственно), при этом была снижена частота хронических состояний (включая сахарный диабет,  IgA-нефропатию и артерионефросклероз) в качестве первичного диагноза. При трансплантации ведущим показанием было острое повреждение почек (86,4%), для которого преобладающим диагнозом было отторжение (61,4%). Прямая вирусная инфекция SARS-CoV-2 не выявлена. В целях изучения влияние инфекции SARS-CoV-2 на пациентов с иммуноопосредованным гломерулонефритом, которые часто проходят иммунодепрессивную терапию, создан Международный регистр COVID-инфекции при гломерулонефрите (IRoc-GN), в который вошли 40 пациентов с гломерулонефритом и COVID-19, наблюдаемых в центрах Северной Америки и Европы [62]. Эту когорту сравнивали с 80 COVID-позитивными контрольными случаями из общей популяции без гломерулонефрита, совпадающими по времени заражения. Большинство (70%) больных гломерулонефритом и все пациенты из контрольной группы были госпитализированы. Пациенты с гломерулонефритом имели значительно более высокую смертность (15% против 5% соответственно) и острую почечную недостаточность (39% против 14%), чем контрольная группа, в то время как потребность в заместительной почечной терапии статистически не отличалась между двумя группами. Прием иммунодепрессантов или ингибиторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы при поступлении не увеличивал риск смерти или острого повреждения почек в когорте больных гломерулонефритом.  В когорте с гломерулонефритом более низкий сывороточный альбумин при поступлении и более короткая продолжительность гломерулярного заболевания были связаны с повышенным риском острого повреждения почек и необходимостью заместительной почечной терапии. Различий в исходах между пациентами с первичным гломерулонефритом и гломерулонефритом, связанным с системным аутоиммунным заболеванием (системной красной волчанкой или системным васкулитом), не было. По мнению авторов, из-за более высокой смертности и риска острого повреждения почек, чем в общей популяции без гломерулонефрита, пациентов с гломерулонефритом и COVID-19 следует тщательно наблюдать, особенно при низком уровне сывороточного альбумина. В систематическом обзоре из 15 статей [63] британскими авторами рассмотрены 29 случаев впервые возникшей или рецидивирующей внутренней патологии почек у детей или подростков (≤18 лет) после острой инфекции COVID-19. Нефротический синдром (как общее состояние) проявлялся в качестве наиболее часто наблюдаемого проявления (20 случаев) с ремиссией заболевания, отмеченной во всех случаях при лечении стероидами. Другие случаи включали многочисленные гломерулонефриты, такие как острый некротизирующий гломерулонефрит, поражение почек при микроскопическом полиангиите и коллапсирующая гломерулопатия (коллапсирующий вариант фокально-сегментарного гломерулосклероза), а также тромботические микроангиопатии. Ни в одном из включенных случаев не было зарегистрировано летальных исходов, хотя два пациента оставались зависимыми от диализа при выписке из больницы. В литературе описаны клинические случаи развития при COVID-19 пролиферативного гломерулонефрита с отложениями моноклональных иммуноглобулинов [64], острого некротизирующего гломерулонефрита с фибриноидным некрозом [65], полулунного (экстракапиллярного) гломерулонефрита при ANCA-ассоциированном васкулите [66], de novo ANCA-ассоциированного васкулита с гломерулонефритом [67], иммунокомплексного быстропрогрессирующего гломерулонефрита [68], мембранозной нефропатии (мембранозного гломерулонефрита) [69], нефритического синдрома de novo, индуцированного COVID-19 [70].
В объединенном анализе и систематическом обзоре малазийских исследователей [71] при изучении связи системной красной волчанки и COVID-19 отмечено, что пациенты с волчаночным нефритом были значительно более склонны к развитию тяжелого или критического заболевания (p=0,036) с ОР 5,40 (95% ДИ 1,120–26,045).
Дети с идиопатическим нефротическим синдромом, с иммуносупрессией или без нее не подвержены более высокому риску тяжелой инфекции SARS-CoV-2 [72].
В литературе достаточно много публикаций о связи гломерулонефрита (de novo и/или рецидивирующего) с вакцинацией против COVID-19 [73]. Вакцинация манифестирует скрытый гломерулонефрит [74] или приводит к последующей активации гломерулярных заболеваний [75].
Исследователи Mayo Clinic (США) описали 13 пациентов [76], у которых впервые развился гломерулонефрит (8 пациентов) или был отмечен его рецидив (5 пациентов) после вакцинации мРНК-вакциной COVID-19. Наиболее частым вариантом была IgA-нефропатия – мезангио-пролиферативный гломерулонефрит, характеризующийся очаговой или диффузной пролиферацией мезангиальных клеток и наличием субэндотелиальных и мезангиальных отложений иммунных комплексов. У 10 пациентов развилось ОПП. Еще в одном исследовании [77] приводится информация о развитии 6 случаев в одном центре de novo или рецидивирующего гломерулонефрита и острого тубулоинтерстициального нефрита после вакцинации против COVID-19. Пять из этих пациентов получили мРНК-вакцины (3 – Moderna, 2 – Pfizer-BioNTech), 
а 1 пациент получил векторную вакцину против аденовируса-26 (Johnson and Johnson/Janssen). В других описаниях указывается на случай обострения макрогематурии и IgA-нефропатии [78, 79], 
IgA-нефропатии в виде макроскопической гематурии  у 2 детей после введения вакцины Pfizer [80], IgA-нефропатии [81], ANCA-ассоциированного гломерулонефрита [82], гломерулонефрита, ассоциированного с  антинейтрофильными цитоплазматическими аутоантителами [83], ANCA-ассоциированного васкулита, проявляющегося рабдомиолизом и малоиммунным серповидным гломерулонефритом [84], почечным ограниченным ANCA-ассоциированным васкулитом [85] и коллапсирующим гломерулонефритом высокого риска, связанным с генотипом APOL-1, [86] после вакцинации против SARS-CoV-2. Канадские врачи опубликовали сообщение [87] о случае болезни минимальных изменений (БМИ) – непролиферативной гломерулопатии – с тяжелым ОПП после первой инъекции вакцины ChAdOx1 nCoV-19 (AZD1222) от Oxford-AstraZeneca. Учитывая высокое подозрение на быстро прогрессирующий гломерулонефрит, было начато эмпирическое лечение глюкокортикоидами (трехдневная пульс-терапия метилпреднизолоном с последующим назначением высоких доз преднизолона). Биопсия почки показала БМИ и острое повреждение канальцев. Функция почек и протеинурия впоследствии улучшились, и гемодиализ был прекращен через 38 дней после начала терапии. Авторы отмечают, что ранее были опубликованы сообщения о случаях развития БМИ после вакцины Pfizer-BioNTech против COVID-19.

Нефротоксичность лекарственной терапии COVID-19
Дополнительным фактором в поражении почек при COVID-19 может быть нефротоксичность проводимой лекарственной терапии. Из препаратов этиотропной терапии возможно развитие острой почечной недостаточности при использовании ремдесивира. Применение фавипиравира противопоказано при почечной недостаточности тяжелой степени и терминальной стадии почечной недостаточности (скорость клубочковой фильтрации – СКФ<30 мл/мин), с осторожностью использовать у пациентов с почечной недостаточностью средней степени тяжести (СКФ<60 мл/мин и ≥30 мл/мин). Развитие инфекции мочевыводящих путей возможно при использовании в патогенетической терапии барицитиниба, нетакимаба, сарилумаба, канакинумаба. Протеинурия отмечена в числе побочных эффектов нетакимаба, нефролитиаз – тоцилизумаба. Применение ряда препаратов у пациентов с почечной недостаточностью не изучалось, например тоцилизумаба (у пациентов с почечной недостаточностью умеренной и тяжелой степени) или сарилумаба (у пациентов с почечной недостаточностью тяжелой степени). Для препарата анакинра имеются указания о необходимости с осторожностью применять у пациентов с почечной недостаточностью средней степени тяжести (СКФ 30–59 мл/мин). А у пациентов с почечной недостаточностью тяжелой степени тяжести (СКФ<30 мл/мин) и терминальной стадией почечной недостаточности, включая пациентов на диализе, следует предусмотреть введение применяемой дозы через день. Применение лекарственных препаратов для лечения COVID-19 с вероятным нефротоксическим эффектом у пациентов с ХБП требует постоянного мониторинга функции почек (креатинин, мочевина, концентрация калия, натрия в крови).Таким образом, несмотря на то что клинические проявления новой коронавирусной инфекции COVID-19 преимущественно представлены симптомами поражения дыхательной системы, нефрологическим/урологическим проявлениям COVID-19 и/или осложнениям со стороны почек и мочевых путей следует уделять особое внимание, поскольку это имеет доказанное прогностическое значение, в том числе помогает правильно оценить тяжесть состояния больного.

Трухан Дмитрий Иванович – д-р мед. наук, доцент, проф. каф. поликлинической терапии и внутренних болезней, ФГБОУ ВО ОмГМУ. E-mail: dmitry_trukhan@mail.ru; ORCID 0000-0002-1597-1876
Dmitry I. Trukhan – D. Sci. (Med.), Prof., Omsk State Medical University. E-mail: dmitry_trukhan@mail.ru; ORCID 0000-0002-1597-1876

Статья поступила в редакцию / The article received: 03.03.2022
Статья принята к печати / The article approved for publication: 04.03.2022

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The author declares that there is not conflict of interests.