Клинический разбор в общей медицине

Ноотропные препараты известны еще с 1963 г., когда в Бельгии был синтезирован пирацетам. С тех пор ноотропы прочно обосновались в лекарственном арсенале неврологов, но какие позиции сегодня занимают эти лекарственные средства? На наши вопросы ответил профессор кафедры нервных болезней и нейрохирургии ИКМ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет), доктор медицинских наук Владимир Владимирович Захаров.

Резюме. Статья посвящена проблемам применения прямых пероральных антикоагулянтов (ПОАК) в подгруппах пациентов, имеющих определенные характеристики. Приводятся современные данные о эффектах приема ПОАК у таких пациентов при проведении антикоагулянтной терапии для профилактики тромбоэмболических осложнений как у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП), так и венозными тромбоэмболическими осложнениями (ВТЭО). Отмечается недостаточная изученность эффектов ПОАК в таких популяциях пациентов, т.е. у лиц очень пожилого возраста, имеющих нарушение функции почек, а также у пациентов с ожирением, что обусловлено включением небольшого числа пациентов с такими характеристики в крупные рандомизированные клинические исследования. В статье отдельно рассматриваются как фармакологические особенности применения ПОАК у пациентов с указанными характеристиками, так и возможное изменения клинической эффективности и безопасности их использования в клинической практике. Приводятся данные о трех доступных в Российской Федерации ПОАК, т.е. апиксабана, ривароксабана и дабигатрана. Представленные в статье данные анализа клинических исследований позволяют предположить в целом о приемлемости использования ПОАК у пациентов с выраженным ожирением для лечения и профилактики развития ВТЭО, а также о преимуществах приема апиксабана по сравнению с другими ПОАК у пациентов с ФП и сопутствующим ожирением. Рассматриваются проблемы использования ПОАК у пациентов с нарушением функции почек. Указывается на ограниченность доказательной информации о пациентах с выраженным снижением функции почек. Приводимые данные об эффектах приема ПОАК у лиц очень пожилого возраста указывают на преимущества приема апиксабана в такой популяции пациентов с ФП, в первую очередь по показателям безопасности.

Ключевые слова: прямые пероральные антикоагулянты, особые группы пациентов, апиксабан, ривароксабан, дабигатран, ожирение, нарушение функции почек, пожилой возраст.

History of combined protection: 25 years of using the fixed-dose combination of amlodipine and bisoprolol in clinical practice

Abstract The paper discusses the role of Concor AM, the fixed-dose combination of amlodipine and bisoprolol, which has been used in clinical practice for treatment of patients with cardiovascular diseases for 25 years. The data are provided on the benefits of using Concor AM in treatment of patients with arterial hypertension and coronary artery disease. Evidence is discussed that illustrated the advantages of using such fixed-dose combination compared to the combination use of amlodipine and bisoprolol in the form of the so-called free combination. The evidence also includes the results of the recently completed randomized clinical trial that involved comparative analysis of the use of Concor AM and irbesartan monotherapy as part of the initial strategy for antihypertensive therapy. The role of each component of Concor AM in modern therapy for patients with cardiovascular diseases is considered.
Key words: amlodipine, bisoprolol, combination therapy, arterial hypertension.
For citation: Gilyarevsky S.R., Golshmid M.V., Bendeliani N.G., Kuzmina I.M. History of combined protection: 25 years of using the fixed-dose combination of amlodipine and bisoprolol in clinical practice. Clinical review for general practice. 2022; 3: 22–28. DOI: 10.47407/kr2022.3.3.00131

Аннотация Ревматоидный артрит (РА) – хроническое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с прогрессирующим поражением преимущественно периферических суставов с частыми внесуставными проявлениями, среди которых поражение сердца, по данным вскрытия, отмечается до 60% случаев. При этом клинические изменения со стороны сердца, как правило, минимальные и редко выходят на первый план в общей картине основной болезни. В настоящем обзоре рассмотрены поражения оболочек сердца, патология коронарных артерий, вторичный амилоидоз сердца при РА. При поражении суставов, когда заметно снижается физическая активность, сердечная патология часто маскируется, что требует от врача более внимательного и тщательного обследования больного. Кроме того, врач получит информацию о стратификации кардиоваскулярного риска при РА, научится выделять группы пациентов с РА, предрасположенных к развитию сердечно-сосудистых осложнений, сможет разработать комплекс профилактических и лечебных мероприятий, направленных на снижение риска индивидуально для каждого больного; создать систему динамического контроля и наблюдения за развитием сердечно-сосудистой патологии у данной категории больных и целенаправленно лечить коморбидных пациентов. Ключевые слова: ревматоидный артрит, поражение сердца, перикардит, миокардит, эндокардит, вальвулит, артериит, сердечно-сосудистый риск, стратификация кардиоваскулярного риска, коморбидность. Для цитирования: Громова М.А., Цурко В.В., Кисляк О.А. и др. Сложности оценки поражений сердца и стратификации кардиоваскулярного риска у больных с ревматоидным артритом. Клинический разбор в общей медицине. 2022; 3: 29–42. DOI: 10.47407/kr2022.3.3.00132

Аннотация
 Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК), ассоциированные с приемом пероральных антикоагулянтов прямого действия, или, как их еще называют, новых оральных антикоагулянтов (НОАК), – серьезная медицинская проблема, актуальность которой будет только возрастать с учетом постоянного расширения использования антикоагулянтов. Особенно важно, что большая часть пациентов, получающих НОАК, – лица пожилого возраста с множественной сопутствующей патологией, в том числе заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), что позволяет отнести их к категории пациентов, имеющих высокий риск ЖКК и, следовательно, нуждающихся в назначении гастропротекторов для защиты слизистой оболочки (СО) ЖКТ и профилактики ЖКК. Учитывая, что один из механизмов развития ЖКК на фоне терапии НОАК связан с их способностью ингибировать заживление СО ЖКТ, а сами НОАК являются факторами агрессии для СО ЖКТ и могут приводить к синдрому повышенной эпителиальной проницаемости, то для защиты СО ЖКТ и профилактики ЖКК у пациентов, получающих НОАК, использование гастро- и энтеропротектора ребамипида представляется целесообразным и, вероятно, патогенетически обоснованным. Инициированное в Российском геронтологическом научно-клиническом центре рандомизированное исследование РЕГАТА предоставит дополнительную информацию по применению ребамипида у пациентов с фибрилляцией предсердий, получающих различные НОАК. Ключевые слова: пероральные антикоагулянты прямого действия, желудочно-кишечный тракт, желудочно-кишечные кровотечения, синдром повышенной эпителиальной проницаемости, ребамипид, протекция. Для цитирования: Воробьёва Н.М., Малая И.П., Лелькова А.М., Ткачёва О.Н. Возможности защиты желудочно-кишечного тракта при применении пероральных антикоагулянтов прямого действия у пациентов с фибрилляцией предсердий. Клинический разбор в общей медицине. 2022; 3: 43–49. DOI: 10.47407/kr2022.3.3.00133

И.А. Вейцман, С.И. Мазепа

 ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России, Барнаул, Россия inna_veits@mail.ru

 Аннотация
 В последние годы в научной литературе все больше внимания уделяется роли химических веществ (агентов), негативно влияющих на эндокринную систему. Эндокринные разрушители, или дизрапторы, определяются как «экзогенные химические вещества или смесь химических веществ, которые мешают любому аспекту действия гормонов». Попадая в организм человека, эти вещества могут вызывать негативные последствия. В тезисах представлен обзор литературы, описывающей взаимосвязь эндокринных дизрапторов и нейроэндокринных опухолей. Ключевые слова: эндокринные разрушители, дизрапторы, нейроэндокринные опухоли, онкология. Для цитирования: Вейцман И.А., Мазепа С.И. Влияние эндокринных дизрапторов на развитие нейроэндокринных опухолей (обзор литературы). Клинический разбор в общей медицине. 2022; 3: 50–53. DOI: 10.47407/kr2022.3.3.00134

Аннотация
Сахарный диабет (СД) является наиболее распространенным заболеванием эндокринной системы, с которым сталкиваются врачи всех специальностей, и характеризуется высокой инвалидизацией и смертностью пациентов вследствие микро- и макрососудистых осложнений, обусловленных прежде всего хронической гипергликемией. Достижение целевых показателей гликемии улучшает течение СД и прогноз заболевания в отношении развития осложнений. Приоритетным направлением в лечении СД является обучение пациентов и самоконтроль гликемии с использованием современных средств измерения глюкозы, в том числе глюкометра Contour Plus One. Ключевые слова: сахарный диабет, глюкометр, самоконтроль глюкозы крови, Контур Плюс Уан. Для цитирования: Авзалетдинова Д.Ш., Моругова Т.В., Моругова И.В. и др. Самоконтроль гликемии – что полезно знать клиницисту. Клинический разбор в общей медицине. 2022; 3: 54–57. DOI: 10.47407/kr2022.3.3.00135

Аннотация Общая вариабельная иммунная недостаточность (ОВИН) относится к группе первичных иммунодефицитов с преимущественной недостаточностью синтеза антител и наиболее часто встречающимся диагнозом среди клинически значимых случаев первичных иммунодефицитов у взрослых. Основным лабораторным критерием этого заболевания считается гипогаммаглобулинемия (снижение иммуноглобулина – IgG менее 4,5 г/л при снижении уровня IgA, с/без снижения уровня IgM). Клинические проявления ОВИН разнообразны: инфекционный синдром (хронические инфекции нижних дыхательных путей и ЛОР-органов, инфекционная диарея, септический артрит), аутоиммунный синдром (цитопении, системные ревматические заболевания), неинфекционная патология желудочно-кишечного тракта (синдромы, подобные целиакии или воспалительным заболеваниям кишечника, нодулярная гиперплазия слизистой), интерстициальные заболевания легких, патологическая незлокачественная лимфопролиферация (лимфаденопатия, гепатоспленомегалия), онкологические заболевания, образование неказеозных гранулем во внутренних органах. Из-за отсутствия типичной клинической картины диагноз ОВИН у взрослых часто устанавливают с многолетним опозданием, особенно если в клинической картине доминируют неинфекционные проявления. В статье представлен клинический случай, когда у пациентки на протяжении ескольких лет основным симптомом была рецидивирующая лимфаденопатия. После обследования у разных специалистов ее направили к иммунологу на основании выявленной гипопротеинемии и резкого снижения γ-фракции глобулинов. При иммунологическом исследовании обнаружены агаммаглобулинемия и выраженный дисбаланс субпопуляций Т-лимфоцитов (существенное снижение количества CD4+ клеток и повышение CD8+ клеток). Обсуждается клиническая значимость нарушений Т-лимфоцитов при ОВИН, необходимость лечения препаратами внутривенных Ig в адекватных дозах. Ключевые слова: первичный иммунодефицит, общая вариабельная иммунная недостаточность, гранулематозный некротический лимфаденит, субпопуляции Т-лимфоцитов, внутривенные иммуноглобулины. Для цитирования: Москалец О.В. Общая вариабельная иммунная недостаточность: сложности своевременной диагностики (клинический случай). Клинический разбор в общей медицине. 2022; 3: 60–63. DOI: 10.47407/kr2022.3.3.00137

Аннотация Приводится описание больного лимфомой Ходжкина с поражением легких. Заболевание дебютировало респираторной клинической симптоматикой и рентгенологическими признаками легочной инфильтрации с распадом при отсутствии периферической лимфоаденопатии. Диагноз был установлен при морфологическом исследовании резецированного пораженного участка легкого. Выполненная позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией всего тела, позволила уточнить распространенность опухолевого процесса (выявление метаболически активных периферических – шейных и подмышечных и внутригрудных лимфоузлов). Обсуждается диагностическое значение морфологических и лучевых методов исследования в диагностике лимфомы Ходжкина. Ключевые слова: лимфома Ходжкина, поражение легких, позитронно-эмиссионная томография. Для цитирования: Дворецкий Л.И., Дубровская Н.В. Поражение легких при лимфоме Ходжкина. Клинический разбор в общей медицине. 2022; 3: 64–68. DOI: 10.47407/kr2022.3.3.00138

Аннотация
Термин «постхолецистэктомический синдром» (ПХЭС) включает гетерогенную группу симптомов и изменений у пациентов, ранее перенесших холецистэктомию. У пациентов с ПХЭС могут отмечаться боли в животе, желтуха или диспептические симптомы. Многие из этих жалоб могут быть связаны с осложнениями, включая повреждение желчных протоков, желчные свищи и оставленные камни в желчных протоках. Поздние осложнения включают рецидивирующие камни в желчных протоках и стриктуры желчных протоков. С ростом числа холецистэктомий, выполняемых в эпоху лапароскопии, число пациентов с ПХЭС также увеличивается. В статье подробно разбирается клинический случай формирования рубцовых изменений холедоха, правого и левого печеночных протоков, которые привели к холестазу и холангиту, а также формированию за 2 года после холецистэктомии к формированию цирроза печени. 
Ключевые слова: желчнокаменная болезнь, холецистэктомия, постхолецистэктомический синдром, холестаз, холангит, цирроз печени.
Для цитирования: Плотникова Е.Ю., Баранова Е.Н., Краснов К.А. Формирование цирроза печени после холецистэктомии (клинический разбор). Клинический разбор в общей медицине. 2022; 3: 69–72. DOI: 10.47407/kr2022.3.3.00139

Аннотация Гепатобластома является редкой злокачественной опухолью. В Республике Казахстан ежегодно выявляется 1 случай гепатобластомы на 1 млн детского населения до 15 лет, что соответствует 5–6 случаям в год. В 90% случаях опухоль выявляется в возрасте до 5 лет и имеет два возрастных пика заболеваемости: первый – при рождении или в 1-й месяц жизни, второй приходится на 16–18-й месяцы жизни. Случаи с участием пациентов старше 5 лет очень редки. В данной статье описан случай диагностирования гепатобластомы в нетипичном для этого типа злокачественного новообразования возрасте. Представлен обзор эпидемиологии, возможных факторов риска возникновения заболевания, клинических проявлений, диагностики и методов лечения гепатобластомы. Ключевые слова: гепатобластома, злокачественная опухоль, новообразования печени, альфа-фетопротеин. Для цитирования: Туякова Т.Б., Рахметова В.С., Абай Г.А. Клинический случай: гепатобластома печени в нетипичном для гепатобластомы возрасте. Клинический разбор в общей медицине. 2022; 3: 73–76. DOI: 10.47407/kr2022.3.3.00140

Аннотация
Красная кайма губ – это особенное анатомическое образование, находящееся на границе кожи и слизистой оболочки полости рта. Являясь «переходной зоной», она имеет свои морфофункциональные особенности. На красной кайме губ отсутствуют слюнные железы, имеется малое количество сальных желез, что способствует пересыханию поверхности. Это может приводить к формированию микротравм. Сопутствующие заболевания, дефицит витаминов группы А, В могут приводить к нарушению защитных свойств и ухудшению регенерации. С возрастом толщина губ значительно уменьшается. Кроме того, эта зона достаточно активно подвергается воздействию раздражающих и травмирующих факторов различного характера, которые способствуют развитию хронических воспалительных процессов. При продолжительном существовании воспалительного процесса на губах возможно развитие очагов озлокачествления. В настоящее время сильно увеличилась частота злокачественных поражений губ. Существует ряд нозологий, которые наиболее часто приводят к перерождению тканей. Предраковые заболевания красной каймы требуют особого внимания со стороны специалистов, работающих с этой зоной для предупреждения тяжелых последствий. В статье описан редкий случай развития облигатного предрака красной каймы губ у молодого пациента. Разобраны клинические особенности ограниченного предракового гиперкератоза, проведен дифференциальный диагноз, описаны методы диагностики и лечения.
Ключевые слова: красная кайма губ, предрак, озлокачествление, ограниченный предраковый гиперкератоз.
Для цитирования: Глебова Л.И., Задионченко Е.В., Кандалова О.В. Случай ограниченного предракового гиперкератоза красной каймы нижней губы у молодого пациента. Клинический разбор в общей медицине. 2022; 3: 77–80. DOI: 10.47407/kr2022.3.3.00141

Для цитирования: Дворецкий Л.И. Клиническая задача для самоконтроля. Пациентка 47 лет с левосторонней внебольничной пневмонией (выбор тактики ведения). Клинический разбор в общей медицине. 2022; 3: 81–82. DOI: 10.47407/kr2022.3.3.00142

Верный ответ: Д.
Отменить амоксициллин. Обсуждение По данным метаанализа, не выявлено различия в результатах антибактериальной терапии (АБТ) нетяжелой ВП относительно коротким (<7 дней) и более длительным (>7 дней) курсом. Критериями эффективности АБТ больных ВП считаются [1]: • стойкое снижение температуры тела ≤37,2 °С в течение не менее 48 ч; • отсутствие интоксикационного синдрома; • частота дыхания <20/мин (при отсутствии хронической дыхательной недостаточности); • отсутствие гнойной мокроты (за исключением пациентов с наличием хронического гнойного бронхита, бронхоэктазов); • количество лейкоцитов в крови <10×109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%. В подобных ситуациях длительность АБТ не превышает 7 дней. В то же время короткие кусы АБТ могут быть недостаточно эффективными у пациентов пожилого и старческого возраста, с хроническими сопутствующими заболеваниями, при медленном клиническом «ответе» на лечение, а также в случаях ВП, вызванной такими возбудителями, как Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa [1]. Как видно, клиническая симптоматика и данные лабораторного исследования пациентки свидетельствуют о достижении клинического эффекта АБТ, что, по современным рекомендациям [1], не требует продолжения АБТ или назначения другого антибактериального препарата. Сохранение отдельных клинико-лабораторных признаков ВП не является абсолютным показанием к продолжению АБТ или ее модификации. В подавляющем большинстве случаев их разрешение происходит самостоятельно или на фоне симптоматической терапии. Не следует продолжать (или менять) АБТ после 7 дней лечения при наличии у больных следующих признаков: • субфебрильная температура; • кашель при отсутствии гнойной мокроты; • аускультативные признаки (crepitacio redux); • астения (постинфекционная астения); • увеличение СОЭ (поздние сроки нормализации); • сохраняющаяся инфильтрация в легких при уменьшении исходной (более поздние сроки исчезновения инфильтрации). Наличие у обсуждаемой пациентки крепитации через 7 дней лечения при отсутствии признаков активного воспаления (интоксикация, лейкоцитоз), свидетельствует о сохраняющемся экссудате в альвеолах, обусловливающего крепитацию (crepitacio redux). При этом речь идет о пневмонии в фазе разрешения, не требующей продолжения АБТ и тем более назначения другого антибактериального препарата. На контрольной рентгенограмме в динамике (через 7 дней лечения) сохраняется инфильтрация в нижней доле левого легкого при значительном ее уменьшении по сравнении с исходной. Сроки рентгенологического разрешения легочной инфильтрации у больных ВП обычно отстают по времени от регрессии клинической симптоматики. В то же время длительность обратного развития инфильтративных изменений может различаться в широких пределах и определяется клинической ситуацией (возраст, наличие коморбидности, этиологический вариант ВП и др.). У больных моложе 50 лет полное исчезновение легочной инфильтрации при пневмококковой ВП происходит через 4 нед. У лиц старше 50 лет, с наличием сопутствующих заболеваний, при тяжелой ВП инфильтрация к 4 нед исчезает только у 20–30%. Сохраняющиеся повышенные показатели СОЭ при отсутствии лейкоцитоза и клинических признаков интоксикации также не является основанием для продолжения АБТ.


Дворецкий Леонид Иванович – д-р мед. наук, проф. каф. госпитальной терапии №2, ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет). E-mail: dvoretski@mail.ru; ORCID: 0000-0003-3186-0102
Leonid I. Dvoretsky – D. Sci. (Med.), Full Prof., Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). E-mail: dvoretski@mail.ru; ORCID: 0000-0003-3186-0102

Статья поступила в редакцию / The article received: 27.01.2022
Статья принята к печати / The article approved for publication: 07.04.2022