Клинический разбор в общей медицине №3 2022

Верный ответ: Д.
Отменить амоксициллин. Обсуждение По данным метаанализа, не выявлено различия в результатах антибактериальной терапии (АБТ) нетяжелой ВП относительно коротким (<7 дней) и более длительным (>7 дней) курсом. Критериями эффективности АБТ больных ВП считаются [1]: • стойкое снижение температуры тела ≤37,2 °С в течение не менее 48 ч; • отсутствие интоксикационного синдрома; • частота дыхания <20/мин (при отсутствии хронической дыхательной недостаточности); • отсутствие гнойной мокроты (за исключением пациентов с наличием хронического гнойного бронхита, бронхоэктазов); • количество лейкоцитов в крови <10×109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%. В подобных ситуациях длительность АБТ не превышает 7 дней. В то же время короткие кусы АБТ могут быть недостаточно эффективными у пациентов пожилого и старческого возраста, с хроническими сопутствующими заболеваниями, при медленном клиническом «ответе» на лечение, а также в случаях ВП, вызванной такими возбудителями, как Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa [1]. Как видно, клиническая симптоматика и данные лабораторного исследования пациентки свидетельствуют о достижении клинического эффекта АБТ, что, по современным рекомендациям [1], не требует продолжения АБТ или назначения другого антибактериального препарата. Сохранение отдельных клинико-лабораторных признаков ВП не является абсолютным показанием к продолжению АБТ или ее модификации. В подавляющем большинстве случаев их разрешение происходит самостоятельно или на фоне симптоматической терапии. Не следует продолжать (или менять) АБТ после 7 дней лечения при наличии у больных следующих признаков: • субфебрильная температура; • кашель при отсутствии гнойной мокроты; • аускультативные признаки (crepitacio redux); • астения (постинфекционная астения); • увеличение СОЭ (поздние сроки нормализации); • сохраняющаяся инфильтрация в легких при уменьшении исходной (более поздние сроки исчезновения инфильтрации). Наличие у обсуждаемой пациентки крепитации через 7 дней лечения при отсутствии признаков активного воспаления (интоксикация, лейкоцитоз), свидетельствует о сохраняющемся экссудате в альвеолах, обусловливающего крепитацию (crepitacio redux). При этом речь идет о пневмонии в фазе разрешения, не требующей продолжения АБТ и тем более назначения другого антибактериального препарата. На контрольной рентгенограмме в динамике (через 7 дней лечения) сохраняется инфильтрация в нижней доле левого легкого при значительном ее уменьшении по сравнении с исходной. Сроки рентгенологического разрешения легочной инфильтрации у больных ВП обычно отстают по времени от регрессии клинической симптоматики. В то же время длительность обратного развития инфильтративных изменений может различаться в широких пределах и определяется клинической ситуацией (возраст, наличие коморбидности, этиологический вариант ВП и др.). У больных моложе 50 лет полное исчезновение легочной инфильтрации при пневмококковой ВП происходит через 4 нед. У лиц старше 50 лет, с наличием сопутствующих заболеваний, при тяжелой ВП инфильтрация к 4 нед исчезает только у 20–30%. Сохраняющиеся повышенные показатели СОЭ при отсутствии лейкоцитоза и клинических признаков интоксикации также не является основанием для продолжения АБТ.


Дворецкий Леонид Иванович – д-р мед. наук, проф. каф. госпитальной терапии №2, ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет). E-mail: dvoretski@mail.ru; ORCID: 0000-0003-3186-0102
Leonid I. Dvoretsky – D. Sci. (Med.), Full Prof., Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). E-mail: dvoretski@mail.ru; ORCID: 0000-0003-3186-0102

Статья поступила в редакцию / The article received: 27.01.2022
Статья принята к печати / The article approved for publication: 07.04.2022