Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№01 2006
"Истерическая болезнь": современные аспекты нозологической специфичности и психосоматических соотношений №01 2006
Истерия представляет собой наиболее сложную и разноликую форму соматопсихической патологии, через призму которой преломляются многие теоретические и практические проблемы современной медицины, психологии, социологии и других смежных наук. В известной мере ее можно считать продуктом и барометром социальной эпохи, вектором развития многих естественно-научных дисциплин. Рассмотрение необычайно большой, трудно обозримой и весьма противоречивой литературы позволяет выделить три этапа в развитии учения об истерических состояниях: предыстория (с древних времен до середины XIX века), клинико-описательный (с 50-х годов XIX века и до начала двадцатого столетия), современный (характеризующийся динамическим и патогенетическим подходами).
Проведенное нами многолетнее клинико-динамическое и нейрофизиологическое изучение истерических состояний (неврозы, психопатии, реактивные психозы) позволило установить их нозологическое единство, представленное в рамках “истерической болезни” (В.Я.Семке, 1981). Оно обосновано общностью этиологических, патогенетических и предрасполагающих факторов, которые реализуются в ситуациях нарушенных интерперсональных отношений различной степени выраженности и значимости, приводящих к определенной форме истерической патологии – невротической, психотической, психопатической (табл. 1).
Тезис о нозологической самостоятельности “истерической болезни” подкрепляется общими закономерностями клинического формирования ее отдельных подгрупп – в направлении постепенного нарастания, утяжеления и стабилизации: истерические невротические реакции – невроз – невротическое развитие (с тенденцией к появлению на заключительном этапе “краевой” истерической психопатии); истерические психотические реакции – психозы – постреактивное развитие личности; истерические патохарактерологические реакции – патохарактерологическое развитие личности – психопатия. Наряду с общеспецифическими формами реагирования истерическим невротическим расстройствам более присущи психофизиологические механизмы “нозофилии”, “бегства в болезнь”; психотическим – “ухода из действительности” и диссоциации сознания; психопатическим – жажда внимания, имитации, шаблонов окружающей микросреды. Согласно Э.Кречмеру (1923 г.) истерик окружает себя стеной для обороны от внешнего мира, состоящей из инстинктивных реакций бегства и обороны, чтобы “обмануть угнетающий, устрашающий внешний мир, испугать его, утомить и сделать уступчивым”. Следует отметить, что наша позиция о нозологической целостности и самостоятельности “истерической болезни” нашла подтверждение в более поздних исследованиях Б.П.Калачева (1981–1983 гг.) по проблеме “реактивной болезни”, изучавшейся в судебно-психиатрической практике.
Патогенетический анализ
Мы рассматриваем истерию как заболевание, пусковым механизмом которого является психогенный фактор – разнообразные микросоциальные конфликтные ситуации семейной, производственной (или школьной), бытовой среды, сексуальная травматизация, а также их сочетанное воздействие; эмоциогенные влияния (острые, подострые и затяжные стрессовые воздействия) определяют весьма специфические многосторонние сдвиги в функциональном состоянии головного мозга. Среди патогенетических факторов, способствующих истерическому реагированию, существенное значение приобретает последовательное развертывание следующих моментов: личностная оценка возникшего микросоциального конфликта с включением механизмов суггестии и аутосуггестии, гиперэмоциональности, нозофилии, вытеснения и аффективной логики в мышлении, жажды внимания и диссоциации сознания; изменение корково-подкорковых соотношений и взаимодействия сигнальных систем; нарастание дисфункции иммунной системы, появление признаков вторичного иммунного дефицита; возбуждение лимбико-гипоталамических структур головного мозга с последующей иррадиацией процесса в соматическую сферу; возникновение выраженных вазовегетативных реакций, стойких эмоциональных сдвигов, усиление сексуальных нарушений; электрофизиологическая дезинтеграция функционального состояния головного мозга; динамические сдвиги в холинергических и серотонинергических системах. Кроме одинаковой направленности нейрофизиологических параметров во всех подгруппах истерии установлена общность клинических проявлений: впечатлительность, живость воображения, демонстративность, несоответствие внешнего выражения эмоций глубине переживания, их инфантильная окраска и гротескность, слабоволие, особая личностная реакция на болезнь в виде умения извлечь пользу из играемой “роли” при сохранении многоплановости отношений с людьми. Признавая ведущую роль психогенных воздействий, нельзя игнорировать значение предрасполагающих факторов – типологических (конституционально-биологические, психофизиологические), экзогенно-органических, соматогенных, социально-психологических (табл. 2).
Не все из сложных механизмов истерического реагирования до настоящего времени раскрыты полностью; данные о нозологической природе истерии могут быть получены на основании оценки ряда осевых генетических, клинических и средовых параметров заболевания – его конституционального фона, преморбидных особенностей больных и динамики личностных качеств, закономерностей течения и исхода (А.Б.Смулевич, 1999; 2000). Проведенный нами клинико-патогенетический анализ истерии подтвердил выдвинутое О.В.Кербиковым (1971 г.) положение о неоднородности патохарактерологических расстройств, необходимости различать врожденные и приобретенные формы.
С точки зрения мультифакториальной модели исследования представляется, что генетическая предрасположенность к истерическим расстройствам носит непрерывный (континуальный) характер, обусловливая фенотипическую вариабельность клинических проявлений – от малодифференцированных к стойким конституциональным формам патологии. Чем больше генетический вклад, тем ярче патохарактерологические отклонения индивида; чем он меньше, тем вариативнее формы истерической патологии; при этом если факторы социальной среды играют роль механизма, непосредственно вызывающего истерическое реагирование, то форма этого реагирования определяется генотипом.
Типологическая характеристика
Становление истерического синдрома следует оценивать в единстве эмоциональных и интеллектуальных процессов: эмоции определяют его появление (психогенез) и длительность протекания (“фиксация отдельных симптомов за счет кумуляции аффектогенных мотивов”), а уровень мыслительной деятельности – его формообразование (появление примитивных истерических реакций или же сложных, полиморфных картин). У истерических личностей интеллектуальная недостаточность (на фоне психического инфантилизма) проявляется в детскости, непосредственности суждений и решений (“патологический апрагматизм”, по Н.Петриловичу), наклонности к мистицизму, иррационализму, тяге к суевериям, спиритизму, верованию в экстрасенсорные “чудесные исцеления” (“магическое мышление”). Особенностями данного подтипа аутистического мышления (Э.Блейлер, 1927) являются: массовый характер распространения в периоды сложных социально-экономических катаклизмов, снижения материального и духовного уровней жизни населения, сложность дифференциальной диагностики от эндогенной патологии и психической нормы, трудность терапии и отсутствие четких программ превенции. Некоторая конституционально или органически обусловленная интеллектуальная обедненность, субъективизм и “эмоциональная логика” мышления ухудшают социализацию истерической личности. В любых ситуациях, отличающихся от привычного шаблона, или изменениях микросоциальной обстановки легко возникают состояния растерянности, недоумения и острые шоковые реакции. Наиболее примечательными личностными особенностями (в первую очередь среди больных истерическими психозами) являются гиперконформность, чрезмерная склонность слепо следовать чужому мнению, “признанному авторитету”, полная подчиняемость первичной группе, подмена трезвого учета действительности “предчувствием или интуицией”, смещение в мир фантазий. Из-за постоянного стремления “быть на виду” они, как правило, не выдерживают даже кратковременной изоляции от привычного, непосредственного окружения, позволяющего выполнить роль “незаурядной личности”, имеющей множество поклонников, последователей, почитателей.
С помощью социально-психологического (внутриличностный и межличностный) анализа были установлены две разновидности истерического реагирования – экспрессивная и импрессивная (В.Я. Семке, 1981). Экспрессивная форма реагирования характеризуется наклонностью к бурному, яркому выражению чувств, повышенной требовательностью, стремлением к самопоказу и самовосхвалению, неискренностью и высокомерием, “игрой на публику”, упорством в отстаивании эгоистических интересов. Для импрессивной формы свойственны чрезмерная впечатлительность, ранимость, легкая подверженность к переоценке жизненных трудностей.
Заслуга по введению в градацию истерической личности понятия “здоровый истерик” принадлежит S.Zisook, R.De Vaul (1978 г.): по сути речь идет о взглядах старых клиницистов (Гаупп, Гохе и др.) на истерию как на психическую форму реакции; по мнению последнего, “каждый человек расположен к истерии”, поскольку носит в себе старые инстинктивные формы. Многие исследователи не разделяют мнение K.Jaspers (1973 г.) об относительной независимости истерического характера от истерического способа реагирования, считая истерическую конституцию необходимым условием для возникновения истерической симптоматики (H.Gruhle, 1922; H.Ey, P.Bernard, Ch.Brisset, 1978; H.Kaplan, B.Sadock, 1981). Было введено понятие континуума “здоровье – болезнь” для истерических черт и разграничение на “здоровых истериков” и “больных истериков” (см. рисунок). В клиническом смысле такой переход от нормальных (“здоровых”) истерических проявлений к субнормальным характеризуется, по нашему мнению, рядом признаков: кратковременностью и изолированностью отдельных эмоционально-волевых реакций, носящих абортивную, рудиментарную (в виде “моносимптомов”, “микросимптомов”) и преходящую динамику; психологической “понятностью”; быстрой обратимостью. Не отрицая правомерности существующих дефиниций ранних проявлений пограничной патологии (“преневроз”, невротические реакции и т.п.), нам представляется наиболее адекватным обозначить их в качестве аномальных (дезадаптационных) личностных реакций (АЛР). При нарастании и утяжелении их симптоматики наблюдается “кристаллизация” болезненного реагирования с появлением признаков предболезни, а затем и формированием “стереотипа болезни”; тревожность и ригидность выступают в качестве основного фактора стабилизации АЛР и превращения их в стойкие патохарактерологические расстройства.
Акцентуированные истерические личности отличаются наличием отдельных характерологических черт, весьма выпуклых, рельефных и усиленных до такой степени, что привлекают внимание необычностью, демонстративностью, не подрывающих при этом социальную адаптацию. “Срывы” в поведении возникают и протекают довольно типично: на любое ущемление их прав легко дают реакции протеста, взрывы раздражения или крика, “истерики” от собственного бессилия. В случаях умелого управления их поведением весьма быстро расстаются с “непостижимым упрямством и своеволием”, охотно исполняют свои обязанности, сохраняя подкупающую общительность, мягкость, заразительную веселость. В целом преморбидная акцентуация истерических черт (по преимуществу генетически обусловленная) определяет избирательную непереносимость весьма типичных социально-психологических ситуаций: переживание “непонимания” со стороны близких, черствость или неприкрытое равнодушие, пренебрежение супруга, сексуальные конфликты, труднопреодолимые коллизии морального порядка и др. На этом фоне с большой легкостью реализуются истерические механизмы реагирования, создавая пеструю и сменяемую картину “истерической болезни”.
При типологической характеристике истерии нами использован структурный принцип, позволяющий установить связь между наиболее типичными личностными признаками, в первую очередь обеспечивающими эмоциональное реагирование – его интенсивность, внешнюю выразительность, подвижность, влияние на волевые процессы. В ходе типологического анализа истерической личности определены три ее подструктуры: конституционально-биологическая (генетическая предрасположенность, наличие психофизического инфантилизма и сексуальных дисфункций, особого нейроэндокринного фона), психофизиологическая (гиперэмотивность, внушаемость и самовнушаемость, визуализация представлений, “художественный” тип мышления) и социально-психологическая (эгоизм, эгоцентризм, гиперконформность, театральность, склонность к фантазированию).
Клиническая динамика
При “чисто истерическом” варианте динамики истерической психопатии решающую роль играют конституционально-генетические моменты (наследственная предуготованность, своего рода “истерический ген”), психофизический инфантилизм, тесная связь с возрастными кризисами. При абсолютной “чистоте” истерического синдрома целесообразно рассматривать его выраженность, глубину, динамику формирования: а) острый истерический пароксизм, возникающий внезапно, в развернутом виде, перекрывающий остальные психогенно-соматогенные проявления и нередко также остро завершающийся (период истерической продукции, “острая истерия” – по З.Фрейду); б) подострые истерические проявления; в) затяжные истерические симптомы, нередко в виде остаточных явлений “хронически протекающей истерии” З.Фрейда – удельный вес собственно истерических признаков в данном варианте близок к 100% и определяет основную линию истерического поведения за счет включения специфически патогенетических механизмов (“бегства в болезнь”, “условной приятности” болезненного симптома, “жажды внимания”, гиперэмотивности, суггестии и аутосуггестии, вытеснения и аффективной логики в мышлении), что предусматривает количественное и качественное определение “интенсивности” истерического симптома.
В случаях “сочетанного” варианта истерической психопатии неоднородность аномального склада личности (факультативные симптомокомплексы, включающие возбудимость, паранойяльность, ипохондричность и т.д.) наиболее отчетливо проявляется в периоды возрастных кризов (пубертатного, пресенильного) и сглаживается с их минованием. При этом многообразные факультативные личностные качества вновь уступают место облигатным, гомономным признакам, соподчиненным единым истерическим патогенетическим механизмам.
При “мозаичном” варианте истерической психопатии наблюдается примерно в одинаковой пропорции каждый из трех видов патогенного воздействия – конституционально-биологический, микросоциальный, экзогенно-органический. Выявляются сочетания депрессивного, ипохондрического, паранойяльного; астенического, психастенического, шизоидного; возбудимого, эпилептоидного, паранойяльного радикалов. Наибольший интерес вызывает так называемая шизоидная истерия: пациенты отличаются чрезмерной мечтательностью, экзальтированностью, безграничной потребностью “жертвенности”, с некоторой аутистической окраской эмоциональных переживаний, парадоксальными увлечениями и избирательными привязанностями; основу личностной структуры определяют повышенная тормозимость и большая обращенность к внутреннему миру переживаний.
Истерическим личностям присущи наклонность к визуализации представлений, неспособность контролировать свое воображение. A.Beck (1976 г.) определял истерию как “патологическое развитие процесса соматического фантазирования”. Указывая на значение “когнитивного искажения”, автор исследовал циклический механизм формирования физических ощущений в результате отождествления пациентами себя с лицом, имеющим сходные симптомы. Рассматриваемый в последние годы различными авторами синдром Мюнхгаузена (А.Б.Смулевич, В.Я.Гиндикин, А.С.Аведисова, 1984; В.В.Марилов, 2002; А.Б.Смулевич, В.И.Фролова, 2006), по нашему мнению, является соматогенно обусловленным вариантом истерических фантазий, при котором фабула измышлений ограничивается по преимуществу изображением “масок болезней” (В.Я.Семке, 1981, 2002). Движущим механизмом истерического реагирования при данном синдроме служит намерение избавиться от тягостной, непреодолимой действительности (“бегство в болезнь”), уйти от чрезмерного напряжения (механизм “нозофилии”), привлечь внимание к своему “невыносимо тяжелому существованию” (“жажда внимания”, “поиск признания”) и т.д. Стремление к разнообразным методам обследования, вплоть до оперативного вмешательства, пациенты проявляют при имитации гематологических, кожных, хирургических и других заболеваний. Возникающие при этом ипохондрические проявления развиваются по типично истерическим механизмам конверсии, суггестии, аутосуггестии. Степень социальной дезадаптации зависит от глубины и стойкости аномального личностного склада. В наиболее затяжных и рецидивирующих случаях с имитацией соматической патологии выявляется заметная психофизическая инфантильность больных, усугубляемая отрицательными микросоциальными воздействиями. В клинической картине экзацербаций обнаруживается гротескное заострение истерических черт в виде повышенной требовательности, эгоистичности, эгоцентричности, наклонности к фантазированию и псевдологии.
Таблица 1. Клинико-патогенетическая группировка истерических состояний
Таблица 2. Клинико-патогенетические взаимосвязи при истерических состояниях
Классификация состояний.
В целом “цепочка” личностной истерической характерологии представлена следующим образом: “здоровый истерик” – акцентуированная – невротическая – препсихопатическая – психопатическая личность. В клиническом плане истерия как самостоятельная нозологическая единица представляет собой плавный переход от непатологических (“аклинических”) и малодифференцированных, слабо выраженных форм патологии (психогенные, характерологические реакции) к стойким, конституционально обусловленным состояниям. Различия между невротической и психопатической истерической личностью выражаются не только в парциальности и обратимости личностных девиаций, но и в степени реагирования на ситуационные погрешности: при большей конституционально-биологической недостаточности резко сужается диапазон социальной недостаточности и возрастает число индивидуально непереносимых межличностных конфликтов.
Психосоматическое реагирование
При многообразии микросоциальных факторов, определяющих формирование личностных особенностей ребенка, особое значение имеют родительский стиль воспитания и особенности семейного функционирования (Э.Г.Эйдемиллер, В.Юстицкис, 1990, 1999; А.Б.Холмогорова, Н.Г.Гаранян, 1999; М.Ф.Белокрылова, В.Я.Семке, 2001), обусловливающие эмоциональную уязвимость ребенка и его низкую стрессоустойчивость. По нашим данным, как чрезмерная опека, так и депривация материнской любви могут стать факторами, подкрепляющими истерические формы реагирования и способствующими формированию зависимых отношений в семье, крайней степенью проявления которых являются так называемые симбиотические отношения, часто инициируемые объектом первичной привязанности (мать). Характеризуемые как регресс к “фазе нормального симбиоза” (M.Machler, F.Pine, A.Bergman, 1975), эти отношения представляют собой психологическое слияние, проявляющееся во взаимозависимости, тесном взаимодействии и взаимном самоотождествлении матери и ребенка, часто наблюдаются в семьях, в которых ребенок обнаруживает истерические черты. “Зависимый”, ограниченный в своих действиях чужим влиянием человек не может достичь полной автономии, целостности и индивидуализации. Он более уязвим к различного рода жизненным событиям, стрессам, поскольку используемые им механизмы защиты остаются незрелыми. Подчеркивается склонность к проявлению соматизированных и соматических расстройств у “истерических астеников” (K.Schneider, 1934) и лиц “психоинфантильного” склада (B.Lindberg, 1950), которых называют “телесно реагирующими истерическими астениками” (А.О. Фильц, 1988).
Соматизированные психические расстройства, возникающие по механизму истерической конверсии, включают многочисленные соматовегетативные расстройства, отличающиеся необычайностью, причудливостью проявлений и локализации, своеобразием манеры предъявления жалоб. Высокая коморбидность соматоформных и личностных расстройств (по данным W.Rief, W.Hiller, 1998 г., составляющая 61%, в том числе 13% – гистрионных) отражает актуальную проблему дифференциальной диагностики между соматизированными и конверсионными расстройствами, с одной стороны, и истерическим расстройством личности – с другой, а также возможности постановки двойного диагноза (А.Б.Холмогорова и соавт., 2000). Высока вероятность формирования при истерической болезни так называемого общего психосоматического синдрома (В.Бройтигам и др., 1999) Различают три компонента “общего психосоматического синдрома”: соматический (разнообразные по силе, интенсивности, продолжительности и характеру болевые ощущения, дисфункции органов, парестезии, удушье), неврологический (живость рефлексов, незначительный тремор языка, клонус стоп и симптом Хвостека), психический (внутреннее беспокойство, тревога, расстройства сна, озабоченность своим здоровьем, склонность к рефлексии, лабильность настроения, повышенная истощаемость, нарушения концентрации внимания, снижение инициативы (W.Poldinger, 1977). проявляющегося либо нарушениями в определенных органах – “органный”, либо полиморфной симптоматикой за счет вовлечения нескольких органов или систем – “общий” (С.В.Харитонов, В.Я.Семке, В.Н.Покачалова, 1991). Основным симптомокомплексом в рамках психосоматического реагирования является психовегетативный. Так, преморбидные особенности личности у женщин с “функциональными” Исследования в области ультраструктурной и молекулярной патологии опровергают возможность существования функциональных нарушений без структурных изменений, показывая, что клинико-функциональные признаки болезни следуют за ними и являются свидетельством несостоятельности организма в борьбе с болезнью (Д.С.Саркисов, 1994). Допуская, что истинные причины подобных расстройств при недостаточном уровне современной медицинской диагностики остаются недосягаемыми
(Х.-Х.Абхольц, 1997), многие исследователи продолжают изучать условия формирования, специфику и динамику “функциональных” нарушений., расстройствами сердечно-сосудистой системы (традиционно оцениваемыми врачами общемедицинской сети как “нейроциркуляторная дистония”Данная проблема рассмотрена нами подробно в методических рекомендациях: Семке В.Я., Белокрылова М.Ф., Аксенов М.М. Диагностические критерии функциональных расстройств сердечно-сосудистой системы. Томск, 2001. 20 с.) чаще представлены демонстративными чертами (М.Ф.Белокрылова, 2000). Отмечено преобладание истерического радикала в структуре личности пациентов с паническими расстройствами, гипервентиляционным синдромом. Комплексное клиническое обследование больных с пограничными психическими расстройствами подтверждает клинический полиморфизм психосоматических соотношений, взаимосвязанный с половым диморфизмом и психологическими особенностями личности, в 52,4% случаев доминируют демонстративные черты (Н.П.Гарганеева, 2002).
Таблица 3. Комплексное терапевтическое воздействие на основные звенья патогенеза истерических состояний
| Стадии динамики | Нейрофизиологические корреляты |
Терапевтическое воздействие | |||
| объект | вид | цель | эффект | ||
| затяжная | Преобладание процессов возбуждения, слабость процессов торможения во второй сигнальной системе
Гиперреактивность и лабильность корковых нейронов Нерегулярность, неравномерность и хаотичность биопотенциалов, явления тахиаритмии, недостаточность a-ритма Остро развившиеся эмоциональные расстройства, вегетативные сдвиги | Острые, подострые стрессовые воздействия
Неблагополучная микросреда Затяжные психогении | Психотерапевти- ческий комплекс
Социотерапия Рациональная психотерапия Гипносуггестивная терапия Наркопсихотерапия | Выяснение психогенеза клинических проявлений
Определение индивидуально- непереносимых конфликтов Разрешение “конфликта эмоций и жизненных впечатлений” Преодоление истерических механизмов реагирования “Разрыхление” и переделка патологического стереотипа поведения | Целенаправленное изменение отношения личности к психотравмирующей ситуации
Коррекция межличностных отношений Создание психологической экологической ниши Снятие эмоциональной напряженности, нормализация системы эмоционально-волевого реагирования |
| подострая | Слабость процессов
возбуждения и торможения в коре Снижение активности подкорковых структур Низкий уровень биопотенциалов, явления асимметрии Возрастание концентрации ацетилхолина в крови и активности холинэстераз, снижение уровня серотонина в крови Зафиксированные выраженные эмоциональные, вазовегетативные расстройства (“патологизация” почвы) | Социально-
психологическая структура Конституционально- биологическая основа | Аутотренинг
Психоортопедия Трудотерапия Общеукрепляющая, сомато-, физио-, гормоно-, рефлексотерапия, ЛФК Устранение соматогенного Психотропные препараты (малые транквилизаторы, антидепрессанты, психостимуляторы) | Произвольная регуляция
нарушений в вегетативной нервной системе Формирование компенсаторных механизмов Реадаптация, ресоциализация личности нарушений влияния с учетом возрастных особенностей, механизмов, способствующих фиксации симптомов Нормализация функционального состояния корково- подкорковых отношений Направленная регуляция хемореактивных систем | Нивелировка
характерологических девиаций Выработка позитивных личностных качеств Стремление к реализации жизненных планов Коррекция вазовегетативных Укрепление воли, мобилизация резервных волевых ресурсов Рациональное трудоустройство Восстановление социального статуса Снятие астении, минимизация микроорганической симптоматики Облегчение психотерапевтической работы Устранение вазовегетативных нарушений, астенических, депрессивных нарушений Купирование стойких ипохондрических, обсессивно-фобических, депрессивных состояний |
| острая | Глубокое торможение высших
психических функций, активация подкорковых Крайняя неустойчивость параметров возбудимости Холинергическая декомпенсация, низкий уровень серотонина в крови и экскреции 5-ОИУК с мочой Стойкие, глубокие изменения в эмоциональной сфере и вегетативной нервной системе | ||||
Онтогенетический аспект
Первые попытки оценить истерию с эволюционных позиций относятся к началу двадцатого столетия: L.Schnyder (1909 г.) предлагает отнести истерию взрослых к детскому типу, в детской психике есть основные черты истерического психоневроза. Позднее E.Kraepelin (1913 г.) различал “истерию развития”, возникающую у детей после наказания и болезней. N.Petrilowitsch (1960 г.) описал при “блазированном” (тщеславно-высокомерном) подтипе истерической психопатии в периоды созревания и инволюции декомпенсации с преобладанием конверсионных и истеродепрессивных расстройств. Сведения об эволютивной динамике истерических проявлений касаются особенностей истерии на разных возрастных ступенях – в детском, зрелом и позднем периодах.
Для истерического невроза в детско-подростковом возрасте характерны острое начало, слабая выраженность ведущих синдромов, кратковременность протекания; в зрелом – возрастание удельного веса псевдосоматических, депрессивных, вазовегетативных расстройств, сексуальных дисфункций; в позднем – возрастающая зависимость динамики от соматогений и эндокринно-вегетативных пертурбаций. Проблема особенностей истерии в пожилом возрасте по-прежнему остается темой актуальной и дискуссионной (Б.А.Волель, Т.П.Яньшина, 2005; J.Pellerin, C.Pinquier, C.Potart, 2003).
Полисиндромальная картина “инволюционной истерии” имеет два варианта динамики – по типу невротического “срыва” в ходе инволюции и истерического патохарактерологического развития у акцентуантов. Истерический невроз в старческом возрасте возникает преимущественно у акцентуированных личностей, долго не воспринимающих “амплуа” пожилого человека и неожиданно обнаруживающих свою несостоятельность в ситуации социального и биологического старения. Для клинической динамики истерической психопатии в позднем возрасте наряду с общеспецифическими вариантами, свойственными подростковому и зрелому возрастам, установлены три новые формы проявления, практически не описанные ранее в литературе. Во-первых, выявление “латентной” психопатии за счет обнаружения прежде компенсированных истерических механизмов или же благодаря новому формированию патохарактерологического развития в инволюционном периоде. Во-вторых, трансформация психопатического склада (путем смены форм поведения в пределах сохраняющейся истерической структуры или же перемещения в иной психопатический круг). В-третьих, “поздняя депсихопатизация” (вариант динамики, к сожалению, мало обсуждаемый специалистами, занимающимися проблемами пограничной психиатрии): речь идет о нивелировке истерических качеств на фоне слабо выраженных сосудистых изменений при благоприятных социально-психологических условиях. В целом же истерические компоненты личности оказывают наибольшую стойкость к действию органического процесса: истерический способ реагирования остается самым долговечным во всей “жизненной кривой” стареющих психопатов и проявляется даже в случаях с выраженными интеллектуально-мнестическими расстройствами.
Превентивный подход и реабилитационная тактика
Патогенетическое понимание сущности истерической болезни дает возможность проведения превентивных и реадаптационных мероприятий, направленных на укрепление, усиление и предупреждение патологических сдвигов.
Возможности и перспективы патогенетического лечения пациентов с истерическими состояниями зависят от уровня и специфики регионального пограничного психиатрического и валеопсихологического сервиса и опираются на следующие основные принципы терапевтического вмешательства (табл. 3):
- Обязательный анализ клинических и нейрофизиологических параметров, отражающих степень эмоционального реагирования и функциональное состояние головного мозга больных истерией (электрофизиологическое, иммунологическое, биохимическое, экспериментально-психологическое, генетическое обследования, топоселективное картирование, выявление функциональной асимметрии мозга).
- Строгая индивидуализация (клиническая и нейрофизиологическая) каждого случая истерических нарушений. Этот принцип совпадает с мнением В. фон Гольста (1901 г.) о том, что “ни в одной области практической медицины не бывают столь малоуместными шаблонные правила терапии, как в борьбе с истерическими расстройствами”.
- Соблюдение этапности, последовательности комплекса психотерапевтических и медикаментозных мероприятий с целью ресоциализации больных – с оценкой типологии личностной структуры и продолжительности нейродинамических сдвигов.
- Обеспечение комплексного влияния на отдельные звенья патогенеза истерии – систему межличностных отношений, социально-психологическую иежличностных отношений, социально-психологическую и конституционально-биологическую основу личности.
- Дифференцированный подход к устранению имеющейся истерической симптоматики с использованием психотропных средств, направленных на укрепление слабых звеньев нейрофизиологического аппарата, предупреждение обострений и декомпенсаций.
- Учет сопутствующих и предрасполагающих патогенных, соматогенных и экзогенно-органических факторов, способствующих фиксации отдельных болезненных проявлений, с последовательной коррекцией выявленных расстройств.
- Оценка клинической динамики и прогноза истерической патологии через определение возрастной, эволютивной стадии.
Для профилактики истерии важно предусмотреть последовательное восстановление социального взаимодействия (в семье, школе, на производстве), коррекцию дефектов воспитания и создание позитивных мотиваций; существенное значение имеет хотя бы временная изоляция детей и подростков с формирующейся истерической патохарактерологической структурой от лиц с аномальной гомономной формой поведения. Для достижения лечебного эффекта оказывается необходимым поддерживающее социотерапевтическое воздействие до полного устранения невротической и патохарактерологической истерической симптоматики. В зрелом возрасте находят применение варианты “социотерапии” (О.В. Кербиков) в комбинации с биологическими методами. В позднем возрасте на фоне психогений (переживание биологического увядания, снижение активности, потеря близких, страх одиночества, тяжелого заболевания, смерти) и хронических соматогений требуется комплексное лечение: психофармакотерапия, наряду с применением разнообразных вариантов психотерапии (компенсирующая, корригирующая, разъяснительная, гипносуггестивная, аутогенная), проведение общеукрепляющего лечения, направленного на изменение микросоциальной обстановки.
В заключение добавим, что далеко не все дискуссионные проблемы истерии на настоящем этапе развития научной мысли достигли желаемой ясности и разрешенности. Предстоит проделать серьезные шаги на пути дальнейшего раскрытия механизмов истерического реагирования и патогенетических основ “истерической болезни”, поиска критериев раннего прогноза и адекватных реабилитационных программ.
Примечание редакции. Предлагаемая читателям работа представляется в порядке дискуссии. Авторская концепция истерической болезни, трактуемой как самостоятельная нозологическая форма необязательно соответствует позиции редакционной коллегии и экспертов журнала.
Список исп. литературыСкрыть список1. Абхольц Х.-Х. Функциональные нарушения. Общепрактическая и семейная медицина. Минск: Беларусь, 1997; с. 353–65.
2. Белокрылова М.Ф. Психосоматические расстройства сердечно-сосудистой системы (клинические, социально-психологические и реабилитационные аспекты). Автореф. дис. … д-ра мед. наук. Томск, 2000.
3. Белокрылова М.Ф., Семке В.Я. Привязанность. Зависимость. Симбиоз. Томск: МГП “РАСКО”, 2001.
4. Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина: Краткий учебник/пер. с нем. М.: ГЭОТАР-Медицина, 1999.
5. Волель Б.А., Яньшина Т.П. Инволюционная истерия в рамках динамики расстройств личности. Журн. психиат. и неврол. 2005; 8: 18–23.
6. Гарганеева Н.П. Клинико-патогенетические закономерности формирования психосоматических соотношений при заболеваниях внутренних органов и пограничных психических расстройствах. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Томск, 2002.
7. Гольст В. Заметки по диагнозу и терапии истерии. Журн. невропатол. и психиат. 1901; 2: 345–60.
8. Кербиков О.В. К вопросу о понятии и классификации психопатий. Проблемы судебной психиатрии. М., 1971; вып. 19: 9–18.
9. Кербиков О.В. Избранные труды. М., 1971.
10. Кречмер Э. Строение тела и характер. Пер с нем. М. Л., 1923.
11. Ромасенко Л.В. Истерия и ее патоморфоз. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 1993.
12. Саркисов Д.С. Существуют ли так называемые функциональные болезни? Клин. мед. 1994; 2: 71–4.
13. Семке В.Я. Об имитации геморрагических расстройств при истерии (к вопросу о нозологической специфике синдрома Мюнхгаузена). Тер. арх. 1981; 9: 95–8.
14. Семке В.Я. Клинический и нейродинамический аспекты изучения истерии. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 1981.
15. Семке В.Я., Нохрина Л.Я. Динамика основных форм неврозов. Журн. невропатол. и психиат. 1986; 11: 1662–7.
16. Семке В.Я. Истерические состояния. М.: Медицина, 1988.
17. Семке В.Я. Старые и новые спорные проблемы истерии. Актовая речь. Томск, 1997.
18. Семке В.Я., Семке А.В., Аксенов М.М. Здоровье личности и психотерапия: руководство для врачей, психологов и педагогов. Томск: “Твердыня”, 2002.
19. Семке В.Я. Психогении современного общества. Томск: Изд-во Том. ун-та, 2003.
20. Смулевич А.Б., Гиндикин В.Я., Аведисова А.С. Соматизированные психические расстройства в течении психических заболеваний и пограничных состояний, некоторые аспекты клинической систематики, организации медицинской помощи и терапии (Обзор зарубежной литературы). Журн. невропатол. и психиат. 1984; 11: 1722–30.
21. Смулевич А.Б. Расстройства личности (психопатии). Руководство по психиатрии. Под ред. акад. РАМН А.С.Тиганова. М.: Медицина, 1999; т. 1, гл. 2: 558–602.
22. Смулевич А.Б. Психопатологические образования и расстройства личности (к проблеме динамики психопатий). Журн. психиат. и неврол. 2000; 6: 8–13.
23. Смулевич А.Б., Фролова В.И. Ипохондрия циркумскрипта (к проблеме коэнестезиопатической паранойи). Журн. психиат. и неврол. 2006; 3: 4–9.
24. Фильц А.О. Истерическая психопатия. Типологические аспекты (Обзор зарубежной литературы). Журн. невропатол. и психиат. 1988; 3: 131–7.
25. Харитонов С.В., Семке В.Я., Покачалова В.Н. Общий психосоматический синдром. Барнаул–Томск, 2000.
26. Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г. Культура, эмоции и психическое здоровье. Вопр. психол. 1999; 2: 61–74.
27. Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г., Довженко Т.В., Воликова С.В., Петрова Г.А., Юдеева Т.Ю. Концепции соматизации: история и современное состояние. Социальн. и клин. психиат. 2000; 4: 81–97.
28. Эйдемиллер Э.Г., Юстицкис В. Психология и психотерапия семьи. СПб.: ЗАО Изд-во “Питер”, 1999; с. 212–26.
29. Beck AT. Cognitive Therapy and the Emotional Disorders. New York: International Universities Press, 1976.
30. Ey H, Bernard P, Brisset Ch. Manuel de psychiatrie. 4-th ed. Paris, 1978.
31. Gruhle HW. Psychiatrie fur Arzte. Berlin, 1922.
32. Jaspers K. Allgemeine Psychopathologie. Berlin, 1973.
33. Kaplan HJ, Sadock BJ. Modern Synopsis of Comprehensive Textbook of Psychiatry. Baltimore, 1981; p. 483–4.
34. Kraepelin E. Uber Hysterie. Ztschr Ges Neurol Psychiat 1913; 18 (3): 261–79.
35. Lindberg BJ. Psycho-infantilism. Acta psychiat. Copenhagen, 1950.
36. Mahler MS, Pine F, Bergman A. The psychological birth of the human infant. New York: Basic Books, 1975.
37. Pellerin J, Pinguier C, Potart C. Hysteria and aging. Psychol Neuropsychiatr Vieil 2003; 1 (2): 89–97.
38. Petrilowitsch N. Abnorme Personlichkeiten. Basel-New York, 1960.
39. Schnyder L. Definition et nature de l’hysterie. Rev Med Suisse rom 1909; 29: 177–89.
40. Zisook S, De Vaul RA. The hysterical personality. I. The healthy hysteric. Brit J Med Psychol 1978; 51 (4): 368–78.